Initial Assessment and Management

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
 Initial Assesment and
Management

KASUS
Seorang laki-laki usia 40 tahun datang ke
rumah sakit anda dengan penurunan
kesadaran dan multiple injury setelah
kecelakaan lalu lintas sekitar 1 jam yang
lalu.
Apa yang harus kita lakukan???
APA INTI PENILAIAN
AWAL ?
 PRIMARY SURVEY (ABCDE) &
RESUSITASI
SECONDARY SURVEY
PENANGANAN DEFINITIF (MENETAP)
 TAHAPAN PENGELOLAAN

PRA RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT
TAHAP PRA RUMAH SAKIT

Prinsip utama : tidak boleh membuat keadaan

menjadi lebih parah (do no further harm)
Ideal UGD yg datang ke penderita bukan
sebaliknya
Ambulans yg datang punya peralatan lengkap
Petugas punya sertifikat pelatihan khusus
Koordinasi antara paetugas lapangan & rumah
sakit
YG HARUS DILAKUKAN PARAMEDIK
DILAPANGAN:

Menjaga Airway & Breathing

Kontrol perdarahan dan syok
Imobilisasi penderita
Kirim ke RS terdekat yg cocok
TAHAP RUMAH SAKIT

PADA TRIASE PERHATIKAN CONTROL

SERVIKAL

Bila 1 penderita, cari masalah

penderita ( selection of problems)
Jika banyak penderita, cari penderita
yg paling bermasalah (selection 0f
patients)
 PertolongaN Gangguan Mati dalam
A = Airway Sumbatan 3-5
B = Breathing Henti nafas 3-5
C = Circulation Shock berat 1-2 jam

Coma 1 minggu
D = Disability
SEBELUM MEMEGANG PENDERITA
HARUS :

Aman diri (APD)

3A Aman Lingkungan
Aman Pasien
Alat proteksi diri :

Sarung tangan
Kaca mata
Apron
Masker
Cek Kesadaran

ABCD menunjukan respon baik/sadar

Pemeriksaan selanjutnya

ABCD respon tidak baik/ pasien tidak

sadar lakukan Primary survey
Adalah menilai secara cepat
fungsi vital penderita
berdasarkan prioritas, diikuti
resusitasi dan stabilisasi
 Yang harus dilakukan :

A = AIRWAY (+ control cervikal)

B = BREATHING & VENTILASI
C = CIRCULATION dgn control perdarahan
D = DISABILITY (status neurologis )
E = EXPOSURE ( enviromental control/ buka
baju penderita, cegah hipotermia)
 A = AIRWAY +
CONTROL SERVICAL

Pegang kepala (fiksasi)

Pasang neck collar ( curiga fr cervikal)
Letakan diatas Long Spine board
Curiga Fr. CERVIKAL Bila :

o Trauma Kapitis dengan penurunan kesadaran

o Multi Trauma
o Terdapat Jejas diatas Clavicula kearah cranial
o Biomekanika Trauma mendukung
Curiga Fr. Tulang BASIS CRANII Bila :

o Perdarahan dari lubang hidung /telinga

o Racoon Eyes
o Battle Sign
 SUMBATAN JALAN NAPAS

Stridor (Crowing) sumbatan oleh benda

padat/oedema laring/faring intubasi atau
surgical airway

Gargling sumbatan oleh benda cair suction

Snoring sumbatan oleh pangkal lidah jatuh

kebelakang pemasangan Oro/Nasopharingeal
airway
MEMBUKA JALAN NAFAS
a. Tanpa Alat
Head tilt - Chin lift atau Jaw thrust
Pasien TRAUMA tidak sadar Buka Airway
dengan Chin Lift atau Jaw Thrust

Pasien NON TRAUMA tidak sadar Buka Airway

dengan Head Tild Chin Lift
 Mempertahankan jalan nafas agar tetap terbuka
b. Dengan alat memasang pipa (Oro/Naso
Pharingeal airway)

Tujuannya:
mempertahankan jalan
nafas agar tetap terbuka
dengan menahan pangkal
lidah tidak jatuh ke
belakang yang dapat
menutup jalan nafas
terutama untuk pasien-
pasien tidak sadar
Mempertahankan jalan nafas agar tetap terbuka
b. Dengan alat memasang pipa (Oro/Naso
Pharingeal airway)
 Airway definitif

Indikasi Intubasi :
Apnea / Hypoxia
Inability to protect airway
(GCS < 8)
Facial or cervical trauma /
burns
Persistent shock
 Airway definitif
Teknik intubasi
Surgical airway
krikotiroidotomi
trakeostomi
 Membersihkan Jalan Nafas
a. Tanpa Alat

Sapuan Jari (Finger

sweep):
Jalan nafas yang
tersumbat karena
benda asing dalam
rongga mulut bagian
belakang (hipofaring)
 Membersihkan Jalan Nafas
b. Dengan Menggunakan Alat

1). Pengisapan benda cair (suctioning)

Penghisapan tidak boleh lebih dari 5 detik.
2). Membersihkan benda asing padat dalam
jalan nafas laringoscope, magill forcep
B = BREATHING +
VENTILASI
3 HAL YG DILAKUKAN PADA BREATHING

o Nilai apakah breathing baik

o Ventilasi tambahan ( tidak adekuat)
o Oksigen
 Nilai Pernapasan

Beri O2 bila ada masalah dgn ABCD

Terapi Oksigen:
a. Nasal kanula 24-32% 2-4 lit/mt
b. Simlpe face mask 35-60% 6-8 lit/mt
c. Partial Rebreather 35-80% 6-10 lit/mt
d. Non rebreather 50-95% 8-12 lit/mt
e. Venturi 24-50% 4-10 lit/mt
 Bila napas tidak adekuat beri ventilasi tambahan
dgn Baging/ Bag valve mask/Ventilator

O2 < 50%
Bag valve mask:
a. Tanpa oksigen 21%
(udara)
b. Dengan oksigen tanpa
reservoir 40% 8-10
lit/mt O2 > 90%
c. Dengan oksigen dan
reservoir 100% 8-10
lit/mt
( AMBU BAG )
 BREATHING

"Bagging" : lebih baik berdua

Bagaimana mencari penyebab gangguan
pada breathing ???
 LAKUKAN PEMERIKSAAN Sbb:

INSPEKSI: buka baju pasien, ada jejas ?, nilai

pergerakan dada (simetris/tdk)
AUSKULTASI : ke 2 sisi dada, dari sisi dada yg sehat
suara paru ?, dengar bunyi jantung
PERKUSI : Ke 2 sisi dada normal sonor, abnormal
hipersonor / dullnes ?
PALPASI : ada krepitasi ? Flail Chest ? Fr. Iga
4 Masalah yg mengancam BREATHING
serta tindakannya

1. Tension Pneumothoraks
Px sangat sesak/syok
Trachea bergeser kearah yg
sehat(deviasi trachea)
Distensi vena jugularis

Needle Thoracosintesis di ICS

2 Mid Clavicula
WSD
4 Masalah yg mengancam BREATHING
serta tindakannya

2. Open Pneumotoraks
Luka tembus rongga dada
Sucking Chest Wound pada
luka

Tutup luka dgn kassa 3

sisi yg kedap udara
WSD
4 Masalah yg mengancam BREATHING
serta tindakannya

3. Massive Hematothoraks
Perdarahan dalam rongga
thoraks > 1500 CC /200 cc/jam
Syok,anemis
Ispeksi tdk simetris
Auskultasi bising napas
Perkusi redup (dull)

Lapor dokter segera pasang

Chest Tube untuk WSD/Nilai
Thoracotomi
4 Masalah yg mengancam BREATHING
serta tindakannya

4. Flail Chest dgn Contusio Paru

3 atau > tulang rusuk
berdekatan patah (anterior &
lateral)
Palpasi bunyi crepitasi
Flail Segmen besar
menimbulkan respiratori
distress

Perlu difinitif dan beri

analgetik
 C = CIRCULATION DGN
CONTROL PERDARAHAN &
PERBAIKAN VOLUME
o Kenali Syok :
Kulit pucat, akral dingin, nadi cepat/kecil

o Perdarahan Ekternal :
Balut tekan (jangan Tourniquet)
Jangan di klem
 C = CIRCULATION DGN CONTROL
PERDARAHAN & PERBAIKAN VOLUME

o Perdarahan Internal :
Rongga thoraks
Rongga abdomen
Fr. Pelvis
Fr. Tulang panjang
Pedarahan retroperitoneal (robekan vena
cava/aorta/ruptur ginjal
o Perbaikan Volume

Resusitasi Cairan
Pasang Infus 2 Jalur dgn jarum besar (G 16)
cairan Ringer Lactat (cairan kristaloid) hangat
diguyur
Alur pikir penderita trauma yg mengalami
syok:

Syok hemoragik (trauma)

Pasang Infus
Balut Tekan bila perdarahan eksternal
Bila Internal cari pada 5 tempat !
Evaluasi respon penderita terhadap pemberian
cairan
 D = DISABILITY (DEFISIT
NEUROLOGIS)

Yang dinilai :
Tingkat Kesadaran
Ukuran pupil dan reaksi pupil
Kekuatan otot motorik bandingkan kedua
sisinya
Resusitasi
 D = DISABILITY (DEFISIT
NEUROLOGIS)

Teknik penilaian :
Sapa atau penggil korban dengan suara yang
keras pak!, Pak!...Apa anda baik baik saja ?
Tepuk atau goyang tubuh korban
Interpretasi :
Berespon (sadar)
Tidak bersepon (kemungkinan kesasadaran
menurun)
 Disability/Kesadaran
TEKNIK PENILAIAN : AVPU
- ALERT = SADAR NORMAL
- VERBAL RESPON = BERESPON DENGAN
PANGGILAN / SUARA
- PAIN RESPON = BERESPON DENGAN
RANGSANGAN NYEI
- UNRESPON = TIDAK SADAR / KOMA
 GLASGOW COMA SCALE

JENIS PEMERIKSAAN
NILAI
RESPON BUKA MATA (EYE) E
Spontan
4
Terhadap suara
3
Terhadap nyeri
2
Tidak ada
1
Respon motorik Terbaik (Motoric) M
Ikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 4
Fleksi abnormal (dekotrikasi) 3
Ekstensi abnormal (desereberasi) 2
Tidak ada (flacid) 1
Respon Verbal (Verbal) V
Berorientasi baik 5
4
Berbicara mengacay (bingung)
3
Kata kata tidak teratur
2
Suara tidak jelas/mengerang/merintih
1
Tidak ada
 E = EXPOSURE (control lingkungan)

Gunting Pakaian dan lihat jejas

Lakukan Posisi Log Roll (nilai bagian belakang)
Catat kelainan yg ditemukan terutama yg
mengancam
Cegah hipotermia
Pakaikan selimut hangat
INGAT: setiap selesai melakukan tindakan
evaluasi ulang !!!RE-EVALUASI ABCDE
 ABC-NYA PENDERITA STABIL
DILAKUKAN SETELAH PRIMARY SURVEY
SELESAI DAN MASALAH TERATASI PASIEN
SUDAH STABIL
PEMERIKSAAN TELITI KEPALA SAMPAI KAKI
BERTUJUAN MENCARI CEDERA YANG
MENGANCAM JIWA ATAU DAPAT MENYEBABKAN
KECATATAN
SEGERA KEMBALI KE PRIMARY SURVEY JIKA ABC
MEMBURUK
 ANAMNESA

MUNGKIN DARI PENDERITA SENDIRI TIDAK MUNGKIN,

SERING DARI PETUGAS LAPANGAN ATAU KELUARGA
RIWAYAT PERLUKAAN
RIWAYAT AMPLE
- A = ALLERGIC/RIWAYAT ALERGI
- M = MEDICATION/OBAT YANG TELAH ATAU SEDANG
DIKONSUMSI OLEH KORBAN
- P = PAST ILLNES
(PENY.DAHULU)/PREGNANCY(KEHAMILAN)
- L = LAST MEAL/MAKANAN YANG DIKONSUMSI TERAKHIR
- E = EVENT/ENVIRONMENT (LINGKUNGAN) YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PERLUKAAN
 PEMERIKSAAN FISIK

DILAKUKAN PEMERIKSAAN LENGKAP HEAD TO TOE

SECARA TELITI
PEMERIKASAAN ISPEKSI, PALPASI, PERKUSI DAN
AUSKULTASI

PADA TAHAP INI DAPAT DILAKUKAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG. MIS : ROETGEN, CT-SCAN, EKG, LAB, DLL
 Kasus 1
Seorang laki-laki 30 tahun kecelakaan
motor. Tidak menggunakan helm. Korban
datang dalam keadaan tidak sadar, sesak,
suara nafas terdengar gurgling, dan
didapatkan saturasi oksigen 85%
Apa yang anda lakukan sebagai dokter
yang menerima pasien ini?
 Jawaban
Lakukan initial assesment
Primary survey:
A : pasang collar neck, buka jalan nafas
dengan jaw trust, bersihkan jalan nafas
dengan suction, pertahan jalan nafas dengan
OPA
B : oksigenasi dengan NRM 10 L/i, liat
respon dengan saturasi, cari masalah lain
dengan periksa thoraks
C : cek nadi dan tek.darah, pasang infus
RL hangat, cari sumber perdarahan
D : cek AVPU, GCS dan pupil
E : buka baju korban, ekplorasi keadaan
lain yang mengancam, cegah hipotermi
dengan gunakan selimut
 Suara gurgling sudah hilang, saturasi oksigen
menjadi 84%, ditemukan jejas pada dada kanan
disertai krepitasi suara nafas hipersonor didada
kanan, fremitus meningkat, nadi 108x/I, TD :
100/60, os hanya berespon jika dirangsang nyeri
dengan membuka mata dan menjauhkan tubuh
dan mengaduh, pupil isokor, reflek cahaya +/+,
tidak ditemukan luka berat ditempat lain.
Apa kemungkinan diagnosis pasien dan
bagaimana tatalaksananya?
 Jawaban
Reevaluasi primary survey
A: pertahankan kepatenan jalan nafas
B: terdapat tanda tension pneumothorak,
lakukan needle torakocentesis pada sela
iga 2 midklavikula sinistra, evaluasi,
perbaiki oksigenasi
C: pasang infus RL hangat, evaluasi
respon
D : Pain respon dengan GCS E2M4V3,
pupil baik
E : terdapat jejas pada dada kiri
pemeriksaan tambahan : Ro Thorak,
Darah Rutin
Jika Kondisi Stabil lanjutkan secondary
survey dan konsulkan dengan dokter
bedah
 Diagnosis kasus ini
Cedera Kepala Sedang GCS 9 disertai
Tension Pneumothorak Sinistra
 Kasus 2
Seorang wanita 40 tahun menyeberang
jalanan ditabrak sepeda motor kecepatan
tinggi datang ke RS dalam keadaan
somnolen dan pucat, tekanan darah 90/60,
nadi cepat dan halus, akral dingin,
ditemukan deformitas pada paha sebelah
kanan. Pasien masih membuka mata ketika
ditanya dan bisa menjawab pertanyaan
penanya, dan bisa mengikuti perintah
 Apa yang anda lakukan sebagai dokter
jaga?
Apa diagnosis dan tatalaksana pasien ini?
 Initial Assesment
Primary Survey
A : paten, os bisa berbicara
B : Berikan Oksigenasi dan cek respon dengan
saturasi oksigen
C : nadi halus dan tekanan darah rendah tanda
syok, berikan infus RL hangat 2 L guyur,
klasifikasikan derajat perdarahan dan tentukan
sumber, pasang kateter urin memantau balance
cairan
 D : verbal respon, GCS E3M6V5, cek pupil
E : buka baju pasien, selimuti, cari sumber
perdarahan
Kasus ini dicurigai Syok Hipovolemik
(Hemoragik) ec susp # femur dekstra
tertutup
Setelah kondisi stabil lakukan Rontgen Femur
dan cek Darah rutin serta konsul dr bedah
ortopedi
 Kasus 3
Seorang laki-laki 35 tahun mengalami
kecelakaan tunggal dijalan tol, datang
dalam keadaan tidak sadar, hanya respon
dengan nyeri berupa erangan dan
terdapat fleksi abnormal, nafas 35 kali/I,
nadi 100 x/I, TD 110/50.
1.Apa tindakan anda?
 Jawaban
Initial assessment
Primary survey
A : pasang collar neck, pertimbangkan
penggunaan ETT (GCS<8)
B : oksigenasi, berikan oksigen dengan
NRM 10L/I, evaluasi dengan saturasi
oksigen
C : Pasang infus RL hangat, monitor
D : Pain respon, GCS E2M3V2, cek pupil
E : buka pakaian, pakaikan selimut, cari
masalah lain yang mengancam jiwa
 Dari pemeriksaan pupil didapatkan pupil
anisokor 5mm/3mm, reflek cahaya +/+
dan didapatkan riwayat pasien sempat
sadar setelah kejadian, sebelum pingsan
lagi.

Apa diagnosis pasien ini dan bagaimana

tatalaksananya?
 Jawaban
Wd/ Cedera Kepala Berat GCS 7 ec susp
Epidural Hematom

Ketika kondisi sudah stabil dianjurkan

Brain CT scan dan konsulkan ke dr bedah
syaraf