Asuhan Keperawatan Kritis pada Tn.

R dengan gangguan sistem

Pernafasan : di Ruang ICU Rumah Sakit Haulussy Ambon

Disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas MK Keperawatan

KRITIS

Oleh :
KELOMPOK III

Program Studi Keperawatan

Fakultas Kesehatan - UKIM
Ambon - 2021
 Keperawatan UKIM
Nama : Tn. R
Tgl.Lahir :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny/Tn/Nn/An
JK : BPJS
DI RUANG INTENSIF
No RM : 1823*****
Alamat : Talake
Tgl Pengkajian : Sumberdata : Ruangan : …………………………….
Jam : Tanggal masuk:13 Juli 2021
(✓) Pasien, (✓) keluarga ( )Lainnya: Rekam Medik

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, () Islam, ( ✓) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ()
Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP () SMA (✓) PT
Kewarganegaraan : (✓)WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Ruma Sakit :
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas

Diagnosa medis saat ini : SYOK HIPOVOLEMIK

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:. Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari senin tanggal 12
juli 2021 pukul 08.00 Wit di Mangga dua kemudian di bawa ke IGD RS Haullussy Ambon dan menjalani
Operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul 15.00 WIT. Pada hari selesa 13 juli 2021, klien mengalami
sesak nafas dan penurunan KU sehingga di pindahkan ke ruang ICU RS Haullussy Dengan Diagnosa
Medis SYOK HIPOVOLEMIK

Riwayat penyakit terdahulu

Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan di amputasi digiti ke 5 pada tahun 2016

PROSEDUR INVASIF

KONTROL RESIKO INFEKSI

Pneumonia : ( ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( ) HCAP, ()HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM
Kesadaran : (✓) Compos mentis, ( ) Apatis, () Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
GCS (E, M, V),
Antopometri :
Tanda-tanda vital :
Suhu :36,3 0C , Pernafasan: 28x/menit, HR =59x/menit, BP : 137/87mmHg, MAP : , SaO2 :99 %,
PENGKAJIAN SKALA NYERI
C-CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya membuka mata
atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (Pasien
dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan lokalisasi
nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba keluar
dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator mekanik ventilator mekanik
(Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan

1
 Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
diintubasi)
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat
Keluhan lain :

PEMERIKSAAN FISIK
SISTEM PERNAPASAN

Bentuk dada simetris, klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat, klien dapat bernafas dengan spontan, suara nafas vesikuler dan klien menggunakan
nonrebreathing mask dengan aliran oksigen 10 IPM. RR saat di kaji sebesar 2×/menit

SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan darah 137/87mmHg, suhu 36,3°c, HR 59×/menit akral hangat, ICS tampak dan tidak ditemukan suara bising jantung.

SISTEM PERSYARAFAN

Kesadaran compismentis, GCS 15(E:4 M:6 V:5). Pupil berespon terhadap cahaya

SISTEM PERKEMIHAN
Klien menggunakan kateter, saat di kaji tertampung 1000 cc urin, urin berwarna kuning dan berbau khas

SISTEM PENCERNAAN
Tidak ada keluhan pada sistem pencernaan terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen.

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ekstremitas atas dan bawah
Dekubitus :  Ya  Tidak  Lokasi sakrum
Luka Bakar :  Ya ✓ Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%

SISTEM PENGINDRAAN
Klien tidak mengalami gangguan pengindraan baik penglihatan, pendengaran, penghidung, pengecap, maupun perabaan

SISTEM ENDOKRIN
Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit gangguan endokrim seperti DM

2
DATA PSIKOLOGIS

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama : Klien tinggal bersama istri dan anaknya Pekerjaan : PNS Pembiayaan Kesehatan: BPJS Perlu Rohanian : (✓ ) Tidak
Kegiatan beribadah : Klien biasanya hari minggu ke gereja dan kegiatan ibadah lainnya(Unit,Pelpri Dll)

SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)

1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor 4
□✓Tidak 0 Catatan :
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Nilai MST : □✓ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ 1 – 5 kg 1 □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 6 – 10 kg 2  Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□ > 15 kg 4 *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
 Tidak yakin 2 *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? ahli gizi,
 Tidak 0 *Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
□✓Ya 1 ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
3. Sakit Berat SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
□ Tidak 0 dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
✓Ya 2 *Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr gizi
klinik

PENILAIAN RESIKO JATUH

SKALA MORSE
Factor resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu bulan terakhir Tidak 0
25
Ya ✓ 25
Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak✓ 0
0
Ya 15
Alat bantu jalan
Bed Rest atau dibantu perawat 0
0
Penopang tongkat/ walker 15
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
20
Ya✓ 20
Cara berjalan dan berpindah
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0
10
Lemah✓ 10
Terganggu 20
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 15
Lupa / keterbatasan diri✓ 15
Jumlah Skor Skala Morse

Kriteria Skala Morse

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tingg✓i

3
PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 4
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab 3
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 3
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 2
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 3
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah
Total Skor 15
Kesimpulan Tingkat risiko,
<10 = risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi,15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

ASESSMEN FUNSIONAL
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur (perlu 0 6 Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
enema)✓ tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen (1x 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang✓ 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontr✓
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda✓
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2
diri( lap muka, sisir ✓
rambut, sikat gigi) Mandiri 1 Mandiri 3
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan orang 0 8 Berpakaian (Memakai Tergantung orang lain✓ 0
pegi ke dalamdari WC lain✓ baju
(melepas, memakai Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
celana, menyeka, beberapa aktivitasterapi, dapat ( mis: mengancing baju)
menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu✓ 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu✓ 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain✓ 0
Mandiri 1
Kesimpulan skor : 2
( )Mandiri 20 (✓)Ketergantungan ringan 12-19 ( )Ketergantugan sedang 9-11 ( )Ketergantungan berat 5-8 ( )Ketergantungan total 0-4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi:

pemeriksaan foto thorax AP

Kesan:
 Konfigurasi jantung normal
 Corakan bronkovaskukar meningkat
 Tampak infiktrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal
 Diafragma normal
 Contusion pulmo basal kanan bertambah tebak dan luas
Pemeriksaan foto manus sinistra AP

Kesan:
Tampak diskontinuitas pada 1/3proksimal digiti 1 os. Manus sinistra disertai subluksasi region tersebut 9 sendi metacarpal os. Trapezium

Pemeriksaan Foto cruris sinistra

 Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra

4
2. Laboratorium

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan (Kegunaan Obat)
1 Ceftriaxone 1gr 12 Jam
2 Ketorolac 30mg 12 jam
3 Ranitidine 50mg 12 jam
4 Metronidazole 500mg 12 jam
5 Vit K 2×1ampul
6 Asam traneksamat 500mg 8 jam
7 Dexamethadone 0.5mg
8 Methyl prednisolone 125mg 8 jam
9 Meropenem 500mg 8 jam
10 RL
11
12

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit klien : Klien mengalami kecelakaan dan sudah di operasi

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga : Perawatan klien setalah selesai operasi

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : Istri dan anaknya

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

Tempat tingal klien setelah pulang :
No Kriteria pasien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 70 tahun ✓
2 Pasien tinggal sendiri ✓
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga ✓
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah ✓
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri ✓
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat ✓
7 Kesulitan gerak/ mobilitas ✓
8 Memerlukan alat bantu ✓
9 Memerlukan pelayanan medis ✓
10 Memerlukan pelayanan keperawatan ✓
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari ✓
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat ✓
Kesimpulan :

Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasa nmengenai)
Lokasi ruangan : (✓) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : (✓) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : (✓)ya () tidak Waktu dokter visite : ( ✓) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : (✓) ya ( ) tidak Administrasi awal : ( ✓) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : (✓)ya ( ) tidak Rencana perawatan : (✓) ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : (✓) ya ( ) tidak
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
5
 1 DS : Pendarahan massif Pola nafas tidak efektif
Klien mengatakan sesak nafas
DO :
 Frekuensi Pernafasan 28 Tubuh kekurangan suplai O2&darah
×/menit,
 Sao2: 99%
 RR:15×/menit Hipoperfusi alveoli
 Terpasang NRM 8L/m
 Tampak inflitrasi pada basal
Tachipnea

Pola nafas tidak efektif

2 DS : Perdarahan massif Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer
Klien mengatakan merasa pusing
Hipovolemia

DO : CO(Menurun)
 Post ORIF H3
 Tanpak diskontinyitas pada
1/3, proksimal digiti 1 os. TD(Meningkat)
Manus sinistra disertai
subluksasu region tersebut 9
sendi metacarpal os Tonus simpatik Meningkat
Trapezium
 Fr. Tibia dan fibuka os Cruris
sinistra Rapid HR

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Ketidakefektifam perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah perifer
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS
Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

(nama perawat)

6
NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1 Pola nafas tidak efektif b.d
penurunan ekspansi paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 1. Monitoring TTV 1. Mengetahui keadaan umum klien
jam diharapkan pola napas klien kembali efektif Dengan 2. Posisikan pasien untuk kembali 2. Meningkatkan ventilasi maksimal dan
memaksimalkan ventilasi oksigenasi serta memudahkan pengeluran
KH: 3. Catat pergerakan dada dan adanya retraksi sekret yang melekat di jalan nafas
 Status respirasi dalam batas normal 4. Monitoring pola nafas 3. Melihat apakah ada obstraksi di salah satu
 Klien tidak mengeluh sesak nafas 5. Berikan alat bantu pernafasan bronkus atau adanya gangguan pada ventilasi
 Tidak ada tanda dan gejala sianosis 4. Memonitor keadaan pernafasan klien

2 Ketidakefektifam perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 Mandiri: 1. Mengetahui keadaan umum klien
jam diharapkan aliran perfusi jaringan perifer klien 1. Monitor TTV 2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
perifer b.d penurunan aliran darah
efektif Dengan 2. Gunakan prinsip aseptik untuk kontak 3. Mengetahui apakah ada penggunpalan
perife dengan klien darah, biasanya merah dan membengkak
KH: 3. Monitor adanya tromboplebitis pada kaki
 Klien mampu mempertahankan tanda-tanda 4. Batasi gerakan pada ekskremitas 4. Untuk mencegah terjadinya cedera pada
vital yanh stabil ekskremitas atas dan bawah
Kolaborasi: 5. Pemberian obat yang tepat dapat
Pemberian obat sesuai indikasi menurunkan gejala dan memberikan
kenyamanan pada klien
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP
Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

(nama perawat)

7
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. DX. Hari, Tanggal Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf
1 Rabu,14 07.46 1. Memonitor TTV S: klien mengatakan sesak berkurang
WIT  Frekuensi pernafasan 26×/menit, Sao2:99%, TD:129/66 mmHg
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi O: Sao2:100%, TD:124/60 mmHg, N:64×/menit,
 Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler RR:20×menit, S'35°c
 Posisi semi fowler, tidak tampak adanya pernafasan cuping hidung.
3. Mencatat pergerakan dada dan adanya retraksi A: masalah teratasi sebagian
 Pergerakan dada simestris, tak tampak adanya retraksi dada, tak tampak adanya secret
4. Memonitor pola nafas P: lanjutkan intervensi
 Frekuensi pernafasan 26×/menit, Sao2:100%, TD:131/60 mmHg Terpasang
5. Memberikan alat bantu pernafasan
 Klien mengatakan sesak saar NRM dilepaskan
 Terpasang NRM 10L/menit
2 Rabu, 14 07. 50 1. Memonitor TTV S: klien mengatakan sudah tidak pusing
WIT  Klien mengatakan masih terasa pusing
 Klien tampak pucat O: CRT 2s, tak tampak sianosis TD:125/60
 Frekuensi pernafasan 26×/menit, Sao2: 99%, TD: 131/60 mmHg, Terpasang NRM 10L/menit mmHg, N:64×/menit, RR'20×/menit, S: 35°c
2. Menggunakan prinsip aseptik untuk kontak dengan pasien
 Terpasang handrub di bed klien dan tersedia handscoen untuk APD saat kontak dengan Tn. R A: masalah teratasi sebagian
menggunakan prinsip steril saat ganti balut yang terprogram tiap 2 hari tiap pagi
3. Memonitor adanya tromboplebitis P: lanjutkan intervensi
 Klien mengatakan nyeri saat tangan kanan di tekan
 Tampak tromboplebitis vena tangan kanan IV terapi cairan pemindahan lokasi pemasangan IV di kaki
kanan
4. Menbatasi gerakan pada ekskremitas
 Klien mengatakan tubuhnya terasa pegal
 Posisi head up 45°
 Klien tampak membatasi gerakan pada ekskremitas atas dan bawah deformitas os. Manus sinistra,
Fr. Cruris sinistra.
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
 Klien mengatakan nyeri saat injeksi obat dilakukan
 Ceftriaxone 1 gr
 Ketorolac 30 mg
 Metronidazole 500mg

8
9