ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN DIAGNOSA
MEDIS POST OP HIPERTROPI PROSTAT TURP
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT IBNU SINA
MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan gawat darurat dan kritis

Disusun oleh :

RAMLAH
14420202116
C2C
Preceptor:
1. Preceptor Institusi
Eza Kemal Firdau, S.Kep.,Ns.M.Kes. ( )
2. Preceptor Klinik
Mardiana.S.Kep.,Ns. ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE

UNIT (ICU)

Nama mahasiswa : wawan adi saputra samsul S.kep

Smester : II

Tempat praktek : YW.RS.IBNU SINA MAKASSAR

Tanggal pengkajian : 23 September 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn.R
2. Umur : 63 thn
3. Alamat : jln. Kebangkitan maccini
4. Agama :Islam
5. Tanggal masuk RS : 23 September 2021
6. No. rekam medis : 222555
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak punya penyakit selain penyakit
yang diderita sejak 1 bulan yang lalu , pasien datang ke RS dengan
keluhan kencing tidak tuntas , nyeri saat BAK, Paliatif : nyeri saat buang
air kecil , Qualitas : seperti tertusuk-tusuk, Region : sakit diarea kandung
kemih saat kencing, skala 6, Timing hilang timbul.
3. Riwayat keluhan utama
Nyeri akut post op Transurethal Recetion Prostate ( TURP)
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah merasakan penyakit yang sama
dan memeriksakan penyakitnya ke puskesmas tapi tidak sesakit dirasakan
saat ini
 5. Riwayat penyakit keluarga

G1 x x x x

G2 × × x × × ?
× × ×

G3 63 × × 49

Keterangan :

Perempuan _ Garis perkawinan

Laki – laki Pasien

X Meninggal

T Garis keturunan

G1 Pasien mengtakan bahwa kakek dan nenek sudah lama meninggal, begitu
juga dengan Kakek dan nenek dari istrinya.

G2 Pasien mengatakan bahwa kedua orang tuanya sudah meninggal

G3 Pasien mengatakan bahwa dia anak pertama dari 4 bersaudara, pasien

pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama (BPH), pasien tidak
memiliki riwayat alergi terhadapa makanan. Saudara-saudranya tidak
memiliki penyakit seperti yang di deritanya.
C. Pengkajian primer

ROS Observasi dan pemeriksaan fisik

Pernafasan Pernafasan : 20 x/m
B1 (Breathing) Terapi O2 : Nasal canul
Irama : Reguler
Bentuk dada : Normal
Jalan napas : Normal
Bunyi nafas : vesikuler
Batuk : spontan
Warna bibir/mukosa : Pink kehitaman
Pengembangan paru : Simetris kiri dan
kanan
Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
Kardiovaskuler TD : 111 / 80 mmHg
B2 (Steod) Nadi : 98 x/m
Nyeri dada : tidak nyeri
Pusing : ya
Bunyi jantung : normal
Ictus cordis : tidak ada
CRT : < 2 detik
Akral : hangat
Kulit : sawo matang
Konjungtiva : Anemis
Oedem : tidak ada
Drair/wsd :-
Interprretasi EKG : Sinus ritm
Masalah keperawatan : Tidak ada
Persyarafan Status mental / kesadaran : kompos mentis
B3 (Brain) GCS : E 4 M 6 V5 total : 15
Orientasi waktu : ya
Orang :ya
Tempat : ya
Situasi : ya
Berbicara : ya
Reflex fisiologi : normal
Istirahat tidur : 6-7 jam/ hari
Reflex muntah : tidak
Penglihatan
Pupil : isokor
Reflex cahaya : kanan (+) kiri (+)
Sclera/konjungtiva : Anemis
Pendengaran
Gangguan pendengaran : tidak
Penciuman
Bentuk : normal
Gangguan penciuman : tidak

Masalah keperawatan : tidak ada

Nyeri : ya
Prowkes/pemicu : nyeri dirasakan jika terlalu banyak
bergerak
Patern : situasional
Qualify : seperti tertusuk-tusuk
Region : nyeri terasa dibagian lokasi luka operasi
Hipertropi Prostat
Scale :6
Time : hilang timbul
Masalah keperawatan : nyeri akut
Perkemihan B4 (bowel) Kebersihan : bersih
Kateter urin : ya
Urine : 640 ml, warna :
kemerahan ,bau : khas
Kandung kencing : Nyeri saat BAK
Gangguan : Tidak ada masalah
Hiperprostat : Ya
Kebutuhan cairan :-
Masalah keperawatan : Retensi urine

Pencernaan B5 Nafsu makan :baik

(Bowel) BB : 40 kg
TB : 160 CM
Porsi makan : dihabiskan
Diet : lunak
Pemenuhan : oral
Minum : 1200 cc/hari ,jenis : air
putih
Mulut dan tenggorakan
Mulut : bersih
Mukosa : kering
Tenggorakan : tidak mengalami
masalah
Abdomen
Perut : tidak mengalami
masalah
Peristaltic : 7x/m
Pembesaran hepar : tidak
Pembesaran lien : tidak
BAB
Frekuensi :-
Teratur : tidak
Konsistensi :-
Bau :-
 Masalah keperawatan : tidak ada
Musculoskeletal/integumen Kemampuan pergerakan sendi : terbatas
t Kekuatan otot
Tonus otot :5 5
5 5
ROM : Normal

Fraktur : tidak ada

Kompartement syndrome : tidak
Kulit
Warna kulit : tidak ada
Turgor : baik
Edema : tidak ada
Decubitus : tidak ada
Luka : terdapat luka operasi
Hipertropi Prostat TURP
Masalah keperawatan : Resiko infeksi

Personal hygiene Mandi : 1 x sehari

Keramas : tidak pernah
Ganti pakaian : 1 x sehari
Sakit gigi : tidak pernah
Memotong kuku : 1 pekan 1 kali dihari kamis
Masalah keperawatan : tidak ada

D. Pengkajian sekunder
Tgl/jam 24/09/21 24/09/2 24/09/2 24/09/2 24/09/2 24/09/2 24/09/2 15/09/21
0,7.00 1 1 1 1 1 1 14.00
08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00
TD 111/80 104/57 87/56 98/63 93/52 84/49 99/75 89/75
mmHg
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
MAP 57 73 86 74 65 49 83 79
HR 75 60 98 82 69 75 77 62
SaO2 99 % 99% 99% 99% 100% 99% 100% 99%
RR 20 x/m 22x/m 23x/m 21x/m 20x/m 21x/m 22x/m 18/m
Suhu 36.0oC 36.1oC 36.1oC 36.0oC 36.0oC 36.3oC 36.0oC 36.2oC
Status Compos Compos Compos Compos Compos Compos Compos Compos
mentis
kesadaran mentis mentis mentis mentis mentis mentis mentis
BAB Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
pernah
pernah pernah pernah pernah pernah pernah pernah
BAK T.kteter T.kteter T.kteter T.kteter T.kteter T.kteter T.kteter T.kteter
Tingkat ketergantungan
Hygiene Dibantu
Berpakaia Dibantu
n
Eliminasi Dibantu
Mobilisasi Dibantu
Kontinen Dibantu
Makan Dibantu
Kategori G

COMFORT
a. Kenyamanan + nyeri
1. Provokes (yang menimbulkan nyeri) : jika bergerak
2. Quality (bagaimana kualitasnya) : hilang timbul
3. Region (dimana letaknya) : dibagian luka operasi TURP
4. Scala (berapa skalanya) :6
5. Time (waktu) : hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

E. Status Nutrisi dan Cairan

1. Asupan nutrisi
 Tgl Hari ke Jumlah Jumlah Kalori Kalori Total
porsi buah buah makanan
23/09/202 1 2 1
1 (pisang)
24/09/202 2 2 1
1 (pisang)

2. Cairan/24 jam

Tanggal Intake Output Balance

23/09/2021 Parenteral : Urine : 450 ml -526
IVFD Rl 250 CC, IWL : 78,75
Ivfd irigasi NaCl 1000 Feses : tidak ada
cc , Ceftriaxone 1 g Muntah : Ya
/1000 mg, ranitidine 50 Drainase : Ya
mg, Ketorolac 30 mg
dan Asam tranetsanet
500 mg Total : 528,75
Enternal :
Minum : 600 ml
Total : 2.304 cc
24/09/2021 Parenteral : Urine : 940 770
IVFD RL 250 cc IWL : 78,75
Irigasi NaCL 1000cc Feses : tidak ada
Ketorolac 30 mg, Muntah : tidak ada
Ranitidine 50 mg, asam Drainase : Ya
tranetsanet 500 mg
dan parasetamol 1 gr
Enternal :
Minum : 1.200 ml Total : 1.148
Total : 781,1 cc

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi Rutin
RM: 222555 Tgl Pemeriksaan : 21 Sept 2021
Nama: Tn R
Tgl Lahir : 21 /08/1958

Tes yang diminta Hasil Satuan Unit Nilai Rujukan

WBC 11,1 103/µL 4.0-9.0

HGB 13.9 g/Dl 12.0-18.0

4.47 3.95 106 /µL 3.76-5.70

PLT 299 103/µL 150-350

2. Hasil EKG
Sinus ritm
3. Hasil Thorax
a. Hasil pemeriksaan foto Thorax
 Corakan bronchovaskulee kedua paru dalam batas normal
 Tidak tampak perselubungan homogen/inhomogen pada kedua paru
 Bentuk dan ukuran jantung normal
 Kedua sinus dan diafragma kesan baik
 Tulan-tulan infak baik

Kesan Foto Thorax normal

b. Hasil pemeriksaan USG abdomen

 Hepar : ukuran dan echo parenkin dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi vaskuler maupun bole duct tidak tampak
 GB, Lien dan pangkreas dalam batas normal
 Ukuran dan echo corticomedullar normal, PCS tidak dilatasi
 Buli-buli dinding tidak menebal tidak ad batu didalamnya tampak balon
kateter didalam nya
 Prostat ukuran membesar dengan volume +/44.20 ml

Kesan : Hipertropi Prostat

G. Therapy

Terapi Manfaat Tgl Tgl

1. Rl 0.9% 1. Cairan infus ini digunakan untuk 23/09/202 24/09/2021
1
menggantikan cairan tubuh yang
hilang ,mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit,
24/09/2021
2. Nacl 1000 cc 2. Cairan yang digunakan untuk
23/09/2021
membersihkan daerah prostat
3. Obat antibiotic 24/09/2021
3. Ceftriaxone 1
23/09/2021
gram
4. Obat untuk meredakan nyeri dan
24/09/2021
peradangan
4. Cetorolax
23/09/2021
24/09/2021
5. Obat untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan asam
5. Ranitidine 23/09/2021
lambung.
24/09/2021
6. Asam 6. Obat untuk mencegah perdarahan

tranetsamet 7. Obat penurun panas atau obat

peredah nyeri
7. Parasetamol

ANALISIS DATA
Nama :Tn.R No CM : 222555
Usia : 63 thn Tanggal Pelaksanaan : 23/09/2021
DM : Hipertropi Prostat Perawat Pelaksana : Ramlah

N TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

o
1 23/09/2021 DS: Agen Nyeri akut
  Pasien mengatakan nyeri pececedera
dibagian luka post op nya fisiologis
 PQRST
P : jika bergerak
Q: hilang timbul
R : dibagian luka Post op
S:6
T : hilang timbul
DO:
 Pasien nampak meringis
 Pasien tampak gelisah
 Pemeriksaan TTV
TD : 111/80 mmHg
S : 36.2 o C
N : 98 x/m
R : 20 x/m
SPO2 : 100 %
2 23/09/2021 DS. Efek terapi Resiko
Klien mengatakan lemas (TURP), ada Perdarahan
luka operasi
Do :
 Terdapat luka operasi
 Pasien post operasi turp
 Terpasang irigasi Nac
 Urine produktif berwarna
kemerahan

3 23/09/2021 DS Luka operasi Resiko Infeksi


DO
 Tampak luka post opp pada
bagian genetalia
  Observasi TTV
TD : 111/80 mmHg
S : 36.2 o C
N : 98 x/m
R : 20 x/m
 Peningkatan WBC
11.1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. R No CM : 222555

Usia : 63 thn Tanggal Pelaksanaan : 23/09/2021
DM : Hipertropi Prostat turp Perawat Pelaksana :Ramlah

No. DX. KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedra fisik
2 Resiko Perdarahan
3 Resiko infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :Tn.R No CM :222555

Usia : 63 thn Tanggal Pelaksanaan :23/09/2021
DM : Hipertropi Prostat turp Perawat Pelaksana : Ramlah

DX. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
berhubunga keperawatan selama 2×24
n dengan jam diharapkan tingkat nyeri Kolaborasi pemberian
agen menurun dengan kriteria analgesic.
pencedra hasil :
fisiologis 1. Keluhan nyeri menurun

2. Gelisah menurun

3. Nyeri dapat dikontrol

Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok
Perdarahan asuhan keperawatan 2×24
jam resiko Perdarahan dapat
di atasi dengan Kriteria hasil :
Intake airan membaik
Output urine meningkat

Rseiko Tujuan : Pencegahan infeksi

infeksi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 1 x 8 jam
diharapkan gangguan resiko
infeksi dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Nyeri menurun
2. Kemerahan menurun
3. WBC normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :Tn.R No CM : 222555

Usia :63 thn Tanggal Pelaksanaan :23/09/2021
DM : Hipertropi Prostat turp Perawat Pelaksana :Ramlah

DX. KEP JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Nyeri akut 10.00 13.00 S:
1. Mengidentifikasi lokasi, pasien mengatakan
karakteristik, durasi, masih nyeri ketika
frekuensi, kualitas, bergerak
intensitas nyeri. P : jika bergerak
2. Mengobservasi/memonito Q: hilang timbul
r reaksi non verbal. R : dibagian luka
Dengan hasil : operasi (turp)
Pasien tampak meringis S:4
3. Mengobservasi tanda- T : hilang timbul
tanda vital O:
4. Penatalaksanaan 1. pasien tampak
pemberian terapi relaksasi meringis.
nafas dalam 2. Pemeberian
5. Penatalaksanaan obat Ketorolac
pemberian obat analgesic. 30 mg/iv8 jsm
3. pemeriksaan
TTV
TD : 80/56
mmHg
MAP : 81
HR : ,69
RR : 20 X/m
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Point 1 - 5
 Resiko 11.12 1. Memonitor ttv 14.00 S :
Perdaraha 2. Monitor status oksigen Pasien masih
n Dengan hasil : mengatakan pusing
RR : 20 X/m O:
3. Pasang jalur intra vena, 1. TTV masih
jika perlu. belum Normal
4. Pasang kateter urine TD: 102/65
5. Berkolaborasi pemberian mmHg
obat mencegah MAP : 77
perdarahan mmHg
S : 36.0 o C
HR : 60 x/m
R : 16x/m
SPO2 : 100 %
2. Pemberian obat
vascon 0,05 cc
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Resiko 12.00 1. Memonitor tanda dan 14.00 S : pasien mengatakan

infeksi gejala infeksi ( warna nyeri pada post of
urine dan irigasi kateter) O:
2. Pertahankan tehnik 1. Urine berwarna
Aseptik pada pasien kemerahan
beresiko tinggi infeksi 2. WBC 11.1
(irigasi kandung kemih 3. S : 36.0 ° C
sesuai prosedur) 4. Terpasang irigasi
3. Berkolaborasi kateter
pemberian obat A:
 antibiotik Masalah resiko Infeksi
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-
tanda infeksi
2. Pertahankan tehnik
Aseptik
3. Kolaborasi
pemberian obat
antibiotik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :Tn. R No CM : 222555

Usia :63 Thn TanggalPelaksanaan :24/09/2021
DM : Hipertropi Prostat turp Perawat Pelaksana :Ramlah

DX. KEP JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Nyeri akut 10.00 1. Mengidentifikasi 13.0 S:
0
lokasi, karakteristik, pasien mengatakan masih
durasi, frekuensi, nyeri ketika bergerak
kualitas, intensitas P : jika bergerak
nyeri. Q: hilang timbul
2. Mengobservasi / R : dibagian luka
memonitor reaksi non operasi Hipertropi
verbal. Prostat turp
3. Mengobservasi tanda- S:2
tanda vital : T : hilang timbul
4. Penatalaksanaan O:
 pemberian terapi 1. pasien tampak
relaksasi nafas dalam meringis.
5. Penatalaksanaan 2. Pemeberian obat
pemberian obat Ketorolac 30
analgesic. mg/iv/8 jam
3. pemeriksaan TTV
TD : 82/75 mmHg
MAP : 81
HR : 56
RR : 16 X/m
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Point 1 - 5

Resiko 11.12 1. Memonitor ttv: 14.0 S:

0
Perdaraha KU lemah, Pasien masih
n 2. Monitor status oksigen mengatakan pusing
4. Pasang jalur intra O:
vena, jika perlu. 1. TTV masih belum
5. Pasang kateter urine Normal
6. Berkolaborasi TD: 102/65 mmHg
pemberiian MAP : 77 mmHg
pencegahan S : 36.0 o C
perdarahan HR : 60 x/m
R : 16x/m
SPO2 : 100 %
3. Pemberian obat
asam trenetsamet
500 mg / iv /8 jam
Dan parasetamol 1
mg/Iv/ 8 jam
4. Terpasang Rl 0.9%
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Pasang kateter urine

Resiko 12.00 Memonitor tanda dan 14.0 S : pasien mengatakan

0
infeksi gejala infeksi ( warna nyeri pada post of
urine dan irigasi kateter) O:
Pertahankan tehnik 1. Urine berwarna
Aseptik pada pasien kemerahan
beresiko tinggi infeksi 2. WBC 11.1
(irigasi kandung kemih 3. S : 36.0 ° C
sesuai prosedur) 4. Terpasang irigasi
Berkolaborasi kateter
pemberian obat A:
antibiotik Masalah resiko Infeksi
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-
tanda infeksi
2. Pertahankan tehnik
Aseptik
3. Kolaborasi
pemberian obat
antibiotik