LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BENIGN NEOPLASM BRAIN (TOMOR OTAK)
DI RUANG H1 RSPAL DR RAMELAN SURABAYA

Disusun Oleh :

WASKITTO CANDRA HM
1921017

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021-2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 15 November 2021 Jam : 08.00

Tgl MRS : 10 November 2021 No Rekam Medik : 677xxx
Ruang : H1/5E Diagnosa Medis : Benign Neoplasm

Nama : Ny. N Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 48 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah
Alamat : KTP Penanggung biaya : BPJS

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan Pasien mengatakan masih nyeri kepala

utama
P : Prosedur pasca operasi
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Lobus temporalis
S:4
T : Hilang timbul
Riwayat Pasien datang ke IGD RSPAL Dr. Ramelan bersama suaminya dengan keluhan kepala
penyakit terasa pusing. Dengan pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 130/79 mmHg, N: 80 x/menit, S:
sekarang 36,3 C, RR: 20 x/menit, SpO2 : 96, GSC Lalu dilakukan pemeriksaan CT Scan dan
diketahui terdapat butiran-butiran kecil di dalam otak.

Riwayat Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit vertigo

penyakit
dahulu
Riwayat Keluarga mengatakan tidak ada riwayat keluarga penyakit seperti yang diderita oleh pasien
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Ada hubungan
: Tinggal serumah
X : Meninggal
: Pasien

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemas Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
TD: 130/79 mmHg N: 80 x/menit S: 36,3 C RR: 20 x/menit
P : Prosedur pasca operasi
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Lobus temporalis
S:4
T : Hilang timbul
MASALAH : NYERI AKUT

B1 (Breath) PERNAPASAN

Wawancara
Sesak napas : Tidak Batuk : Tidak ada Sputum : Tidak Warna : -
Ada
Inspeksi
Bentuk : Normo Otot bantu napas : Pergerakan : Kelainan : Taktil/vocal
dada Chest Tidak ada Simetris Tidak Ada fremitus :
Normal pada
kedua lapang
paru
Aukultasi
Irama nafas : Reguler Pola napas : Suara napas : Penggunaan Suara nafas
eupnea Vesikuler alat bantu tambahan :
RR : 20 x/menit napas : Tidak Ada
Tidak ada

MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B2 (Blood) KARDIOVASKULER

Wawancara Nyeri dada : Tidak ada

nyeri dada
Inspeksi
CRT : > 2 detik Oedema : Perdarahan : Pembesaran : Tidak ada
Tidak ada Tidak ada kelenjar getah pembesaran
oedema perdarahan bening
Aukultasi
Irama Jantung : Reguler Bunyi : S1,S2 tunggal Bunyi jantung : Tidak ada
jantung tambahan

Palpasi
Akral : Dingin Ictus cordis : Tampak

Perkusi
MASALAH : RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

B3 (Brain) PERSARAFAN/PENGINDERAAN

GCS Eye :4 Verbal :5 Motorik:6 Total:15

Refleks Fisiologis
Biceps: +/+ Triceps:+/+ Patella:+/+
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Tidak ada Bruzinski I: Tidak ada Bruzinski II: Tidak ada
Kernig:Tidak ada

Nervus Kranial
NI : dapat mengidentifikasikan bau NVII : dapat mengembungkan pipi
NII : lapang pandang baik NVIII : keseimbangan tidak terkaji
NIII : respon cahaya +/+ NIX : dapat menelan
NIV : pergerakan pupil normal NX : ada reflek muntah
NV : dapat mengunyah NXI : mampu menolehkan leher
NVI : pergerakan mata normal NXII : bicara normal, tidak nyeri telan
Nyeri Kepala : tidak ada Jika ya, jelaskan: tidak ada
Paralisis : tidak ada
Penciuman
Bentuk Hidung : Simetris
Septum : Lurus, ditengah
Polip : tidak ada
Kelainan : tida ada
Wajah & penglihatan
Mata : Simetris Kelainan : Tidak ada
Pupil : Isokor Refleks : +/+ pada kedua sisi mata
Konjungtiva : Tidak anemis Gangguan : Tidak ada
Skelera : Tidak Ikterus Gangguan : Tidak ada

Pendengaran
Telinga : Simetris Kelainan : tidak ada
Kebersihan : Bersih
 Gangguan : Tidak ada Alat bantu : tidak ada

Lidah
Kebersihan : bersih uvula :simetris
Palatum : bersih kesulitan telan: tidak ada
Afasia : tidak ada

MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B4 (Bladder) Perkemihan/Genetalia
Wawancara :
Kebersihan : Bersih Ekskresi :
Kandung Kemih: Nyeri Tekan : tidak ada
Eliminasi uri
SMRS frek: 5-6x/ hari Jumlah : ± 800 liter Warna: kuning

Eliminasi uri
MRS frek: 3-4x/ hari jumlah :± 600 liter Warna: kuning pekat
Alat bantu : tidak ada
Gangguan : tidak ada

MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B5 (Bowel) Pencernaan
Wawancara

Mulut : bersih Membran mukosa: kering, pucat

Gigi/ gigi palsu : lengkap, tidak berlubang Faring : tidak ada lesi
Diit (makan&minum) SMRS: TKTP

Diit di RS diit : Frekuensi: 3x/ hari

Nafsu makan : menurun
Muntah : Muntah Mual: Ya
Jenis : nasi dan lauk pauk NGT: tidak memakai
Porsi : 1 porsi
Frekuensi Minum: ± 1,5 liter Jumlah:± 1,5 liter cc/hari Jenis: air putih

Abdomen Bentuk perut : datar Peristaltik: 14 x/menit

Kealianan Abd: tidak ada
Hepar : hepatomegalik tidak ada
Lien : tidak ada pembesaran lien

Rectum dan anus

Hemoroid: tidak ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 2x/ minggu Warna: kuning
Konsistensi: lembek
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 5x/ hari Warna: kuning
Konsistensi: cair Colostomi: tidak ada

MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B6 (Bone) MUSKULOSKELETAS & INTEGUMEN
Skabies: tidak ada
Warna kulit: coklat sawo matang
Sianosis : tidak ada
Turgor kulit: elastis
ROM: Bebas Jika terbatas, pada sendi: Tidak ada

5555 5555
Kekuatan Otot:
5555 4444

Deformitas: tidak ada

Fraktur: Tidak ada jika ya, sebutkan: Tidak ada
Lain-lain: Terdapat luka jahitan pasca operasi di kepala

MASALAH GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

POLA ISTIRAHAT & TIDUR

Wawancara
Istirahat : Tidur malam hari 5 jam dan tidur siang 1-2 jam saat MRS
Gangguan tidur : Tidak ada gangguan tidur
MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATRAN

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

Wawancara
Mandi : Dibantu keluarga
Berpakaian/dandan : Dibantu keluarga
Toileting/eliminasi : Dibantu keluarga
Mobilitas di tempat tidur : Mandiri
Berpindah : Dibantu keluarga
Berjalan : Dibantu keluarga
MASALAH : GANGGUAN MOBILITAS FISIK

ENDOKRIN
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Hiperglikemia : Tidak mengalami hiperglikemia
Hipoglikemia : Tidak mengalami hipoglikemia
MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

PERSONAL HYGIENE
Mandi SMRS : 2 x sehari Mandi MRS : 1 x 1 hari
Keramas : 1 x 2 hari Keramas : belum keramas
Ganti pakaian : 2 x sehari Gantai pakaian : 1 x 1 hari
Menyikat gigi : 3 x sehari Menyikat gigi : 1 x 1 hari
Memotong : 1 x seminggu Memotong : belum pernah memotong
kuku kuku kuku selama MRS
MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
PISKOSOSIAL
Ideal diri : Pasien berharap agar lekas sembuh dan cepat pulang
Gambaran diri : Pasien mengatakan menerima keadaan saat ini dan sadar bahwa semua ini
adalah cobaan dan takdir dari Tuhan
Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dia adalah kepala rumah tangga
Harga diri : Keluarga pasien selalu memberikan dukungan kepada pasien
Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa dia seorang perempuan berusia 48 tahun, berasal
dari suku jawa, bahasa yang digunakan sehari – hari adalah Bahasa
Indonesia.
Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya akan baik-baik saja dan akan segera
pulih kembali
Orang terdekat : Pasien mengatakan orang terdekatnya saat ini adalah suami dan anaknya.
Hubungan dengan : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik
lingkungan sekitar
Keyakinan dan nilai : Pasien beragama islam, pasien meyakini bahwa ini semua adalah ujian yang
diberikan oleh Tuhan dan semua penyakit pasti ada obatnya.
Koping dan toleransi : Pasien berharap lekas sembuh agar bisa beraktifitas seperti biasanya
MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal 11 November 2021
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMOSTATIS
FAAL HEMOSTATIS
Protrombine Time (PT)
Pasien PT 13,5 Detik 11-15
Kontrol PT 14,0
APTT
Pasien APTT 31,6 Detik 26,0-30,0
Kontrol APTT 34,9
INR 0,95 Detik 1,00-2,00
Fibrinogen
Pasien Fibrinogen 385 mg/dL 200-400
Kontrol Fibrinogen 288
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 51 U/L 0-35
SGPT 79 U/L 0-37
Albumin 4,04 mg/dL 3,50-5,20
IMUNOLOGI
Anti HIV
Reagen Non Reaktif Non Reaktif
Kesimpulan Non Reaktif Non Reaktif
Hbs Ag (RPHA) Negatif Negatif
HEPATITIS
Anti HCV Negatif Negatif
TERAPI MEDIS

Tanggal Terapi Obat Dosis Rute Indikasi

15/11/2021  Infus NS 14 lpm IV Dehidrasi isotonik
ekstraseluler

 Ranitidin 2x1 IV Anti inflamasi

 Dexamethasone 3x1
IV Anti inflamasi
 Candesartan 8 mg
1-0-0
Oral Menurunkan tekanan darah
0-0-1
 Atorvastatin 20 mg
Oral Obat kolestrol

Surabaya, 15 November 2021

Mahasiswa

WASKITTO CANDRA HM
1921017

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................................
Sri Anik Rustini.,S.H., S.Kep.,Ns.,M.Kes
NIP. 03.033 NIP :
 ANALISA DATA

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS : Tumor Otak Resiko Perfusi
Pasien mengatakan memiliki Serebral Tidak Efektif
riwayat penyakit vertigo dan D.0017 (SDKI Hal.
kepala terasa pusing 51)

DO :
- CRT > 2 detik
- Pandangan pasien kabur
TTV
TD: 130/79 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,3 C
RR: 20 x/menit
SpO2 : 99

2. DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut

Pasien mengatakan kepalanya (prosedur operasi) D.0077 (SDKI Hal.
terasa nyeri setelah dilakukan 172)
operasi
P : Prosedur pasca operasi
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Lobus temporalis
S:4
T : Hilang timbul
DO :
- Wajah pasien tampak
meringis
- Pasien nampak tidak
rileks
TTV
TD: 130/79 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,3 C
RR: 20 x/menit
SpO2 : 99
3. DS : Nyeri Gangguan Mobilitas
Pasien mengatakan tubuhnya Fisik
lemas D.0054 (SDKI hal
124)
DO :
- Pasien belum mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri
- Mobilitas di tempat tidur,
makan, dan minum
(mandiri)
 -
- Memakai pakaian
(bantuan partial)
- BAB dan BAK (bantuan
total)
TTV
TD: 130/79 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,3 C
RR: 20 x/menit
SpO2 : 99
4. DS : - Faktor mekanis (prosedur Gangguan Integritas
DO : Terdapat bekas luka pasca operasi) Kulit D.0129 (SDKI
operasi di lobus temporalis hal 282)
TTV
TD: 130/79 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,3 C
RR: 20 x/menit
SpO2 : 99
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO MASALAH KEPERAWATAN Tanggal Paraf

Ditemukan Teratasi
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif 15/11/2021 WS
b/d Tumor Otak

2 Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik 15/11/2021 WS

(prosedur operasi)
3 Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri 15/11/2021 WS

4 Gangguan Integritas Kulit b/d Faktor 15/11/2021 WS

Mekanis (prosedur operasi)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Resiko Perfusi Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK, 1. Untuk mengetahui penyebab nyeri dan
Serebral Tidak tindakan keperawatan misalnya edema serebral menentukan intervensi selanjutnya
Efektif selama 3x24 jam, 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan 2. Untuk memantau keadaan pasien secara
D.0017 (SDKI Hal. diharapkan perfusi TIK, misalnya tekanan darah meningkat berkala agar tidak terjadi komplikasi
51) serebral meningkat, 3. Monitoring MAP,CVP, ICP, dan CPP 3. Untuk mengetahui kondisi pasien secara
dengan 4. Sediakan lingkungan yang tenang dan detail yang berkaitan dengan kondisi
kriteria hasil : nyaman medis
- Tekanan darah 5. Berikan posisi semi fowler 4. Untuk meringankan beban di kepala
sistolik dan 6. Kolaborasi pemberian sedasi dan sehingga mencegah terjadinya PTIK
diastolik dalam antikonvulsan, jika perlu 5. Untuk mencegah terjadinya kejang atau
batas normal epilepsi
- Tidak mengalami
peningkatan
tekanan
intrakranial
- Sakit kepala
menurun atau
hilang
- Tidak mengalami
kegelisahan

2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui lokasi, penyebab,
Agen pencedera fisik intervensi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. karakteristik, durasi, intensitas nyeri
(prosedur operasi) keperawatan selama 2 2. Identifikasi respon non verbal. yang dirasakan oleh pasien.
D.0077 x 24 jam maka 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 2. Untuk mengetahui ekspresi atau
(SDKI Hal.172) diharapkan nyeri mengurangi rasa nyeri (mis, perasaan yang dirasakan oleh pasien
berkurang. akupressure, terapi musik, terapi pijat) terkait nyeri
dengan kriteria hasil 4. Fasilitas istirahat dan tidur 3. Untuk melatih pasien mengurangi rasa
: 5. Jelaskan penyebab, periode, dan nyeri tanpa menggunakan obat
- Keluhan nyeri pemicu nyeri 4. Agar kondisi pasien cepat pulih
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri 5. Agar pasien mengetahui penyebab nyeri
 menurun 7. Kolaborasi pemberian analgesik, sesuai yang sedang dirasakan
- Gelisah menurun resep dokter 6. Agar pasien mengerti bagaimana cara
- Pasien tampak mengatasi nyeri
rileks 7. Pemberian obat analgesik bertujuan
untuk mengurangi rasa nyeri

3. Gangguan Mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan
Fisik b.d Nyeri Setelah dilakukan fisik lainnya. oleh pasien dan dapat berkaitan dengan
D.0054 asuhan keperawatan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan aktivitas mobilisasinya
(SDKI Hal.124) selama 3 x 24 jam 2. Untuk mengetahui latihan fisik apa saja
pergerakan.
diharapkan pasien yang seharusnya dapat diberikan kepada
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan pasien
dapat
mempertahankan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) 3. Alat bantu memudahkan pasien dalam
mobilitas dengan 4. Libatkan keluarga untuk membantu melakukan mobilisasi
kriteria hasil pasien dalam meningkatkan 4. Agar keluarga mengerti dan dapat
- Pergerakan pergerakan. melatih pasien dalam melakukan
ekstremitas 5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang aktivitas sederhana
meningkat 5. Untuk melatih pasien melakukan
harus dilakukan (misal. Duduk)
- Kekuatan otot aktivitas sederhana terlebih dahulu
6. Konsultasi dengan ahli fisioterapi 6. Untuk mengetahui secara mendetail
meningkat
- Nyeri menurun tentang kondisi fisik pasien
- Kecemasan
menurun
- Kelemahan fisik
menurun 1. Monitoring karakteristik luka, misalnya
4. Gangguan Integritas 1. Untuk mengkaji luka secara keseluruhan
Kulit D.0129 (SDKI drainase, warna, ukuran, dan bau dan menentukan intervensi selanjutnya
Setelah dilakukan 2. Monitoring tanda-tanda infeksi
hal 282) asuhan keperawatan 2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester secara 3. Untuk mengurangi rasa nyeri
5x24 jam diharapkan perlahan
gangguan integritas 4. Untuk mensterilkan luka
4. Bersihkan dengan cairan NaCl 5. Untuk mempercepat proses penyembuhan
kulit tidak terjadi, 5. Pasang balutan sesuai jenis luka dan
dengan kriteria hasil luka
pertahankan prinsip steril 6. Makanan tinggi protein membantu
- Intergritas kulit 6. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi pembentukan sel dalam tubuh secara cepat
yang baik dapat kalium dan protein sehingga luka cepat kering
dipertahankan
- Mampu 7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai 7. Untuk mempercepat penyembuhan luka
melindungi kulit advice dokter, jika perlu
dan
mempertahankan
kelembapan kulit
dan perawatan
alami
- Sensasi dan
warna kulit
normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Hari/Tgl. Implementasi Paraf Hari/Tgl. No Evaluasi formatif SOAP Paraf

Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1,2,3, Senin 1. Memonitoring TTV WS Senin 1,2 S: WS
4 15/11/2021 TD: 128/87 mmHg N: 83 x/menit 15/11/2021 Pasien mengatakan bahwa kepalanya masih
07.00 -13.00 07.00 -13. terasa nyeri setelah di operasi
S: 36,5 C RR: 20 x/menit
00
P : Nyeri pasca operasi
2. Mengganti cairan infus Ns 500 ml dengan
WS
Q : ditusuk-tusuk
14 tpm
R : Lobus temporalis
3. Mengidentifikasi nyeri yang dirasakan oleh WS
S:4
pasien. Skala, lokasi, frekuensi, dan
T : Hilang timbul
waktunya
4. Mengatur posisi tempat tidur pasien bagian WS
O:
kepala lebih tinggi
- Wajah pasien tampak tidak rileks
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat (bed
WS
rest/tirah baring) - CRT > 2 detik

6. Memberikan injeksi ranitidin 5 gram TTV

WS
TD: 124/68 mmHg
melalui IV
N: 87 x/menit
7. Memberikan injeksi dexamethasone 5 mg WS
S: 36,4 C
melalui IV
RR: 20 x/menit
SpO2 : 98
A:
Masalah keperawatan belum teratasi WS

P:
Intervensi dilanjutkan no 2,3,5,7,8
3 S:
Pasien mengatakan tubuhnya masih terasa WS
lemas
O:
- Pasien belum mampu untuk
melakukan aktivitas mandiri
- Mobilitas tempat tidur, makan, dan
minum (mandiri)
- Memakai pakaian (bantuan partial)
- BAB dan BAK atau ke kamar mandi
(bantuan total)
TTV
TD: 124/68 mmHg
N: 87 x/menit
S: 36,4 C
RR: 20 x/menit
SpO2 : 98
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian

P:
Intervensi dihentikan 2,3,5,7,8

4 S:
Pasien mampu mengenali tanda dan gejala WS

infeksi
O:
- Tidak ada oedema dan kemerahan di
sekitar kulit luka
TTV
TD: 124/68 mmHg
 N: 87 x/menit
S: 36,4 C
RR: 20 x/menit
SpO2 : 98
A:
Masalah keperawatan belum teratasi

P:
Intervensi dihentikan sementara 2,3,5,7,8.
Pasien melakukan tindakan operasi ke 2