Hari/tanggal :
Tanda tangan :
OLEH:
MELLYSA DWI PUTRI
04064822236015
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Asmadewi Binti Zahri
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (anak)
Nama : Juanita
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Betung, Kabupaten Banyuasin
No. Telp :-
Genogram :
Ket:
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Pasien
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : Compos mentis (E4M6V5)
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
P :- Masalah Keperawatan:
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Pemeriksaan saraf kranial:
Pemeriksaan Nervus (I – XII)
N1 : normal ket: dapat membedakan bau
N2 : normal ket: dapat melihat benda di sekitar
N3 : normal ket: dapat menggerakkan kelopak mata
N4 : normal ket: dapat menggerakkan mata
N5 : normal ket: dapat mengunyah tetapi pelan
N6 : normal ket: mata dapat mengikuti arah jari
N7 : normal ket: dapat tersenyum
N8 : tidak ket: sedikit susah dalam komunikasi
N9 : normal ket: dapat membedakan rasa
N10 : normal ket: dapat menelan
N11 : normal ket: .dapat menggerakan bahu tetapi lemah
N12 : normal ket: dapat menggerakkan lidah
f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm /
3.1mm
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Istirahat/tidur : 5-6 jam/hari
Gangguan tidur: Ada (Pasien mengeluh sering terbangun karena rasa ingin BAB)
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Masalah Keperawatan:
OD OS
Masalah Keperawatan:
8. Sistem Pendengaran
a. Pengakjian segmen posterior dan anterior:
OD OS
Normal, tidak ada Aurcicula Normal, tidak ada
benjolan benjolan
Tidak ada edema MAE Tidak ada edema
Tidak ada rupture Membran Tympani Tidak ada rupture
- Rinne -
- Weber -
- Swabach -
b. Tes audiometri:
-
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar: -
f. Lain-lain:
................................................................................................................................................ .
............................................................................................................................................... ..
..............................................................................................................................................
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
Masalah Keperawatan:
b. Kekuatan otot:
4 4
5 5
c. Kelainan ekstrimitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: .............................................................................
e. Fraktur: ya tidak
Jenis : ....................................................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis : tidak terpasang traksi
- Beban : tidak terpasang traksi
- Lama pemasangan : tidak terpasang traksi
g. Penggunaan spalk/gips : ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : tidak ada nyeri
Q : tidak ada nyeri
R : tidak ada nyeri
S : tidak ada nyeri
T : tidak ada nyeri
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome: ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
normal
l. Turgor: baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi: -
n. ROM : Baik
o. Cardinal Sign :-
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN NILAI
YANG 1 2 3 4
DINILAI
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
Sensori sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus 3
Sangat Kadang2
Menerus Jarang Basah
Lembab Basah
Basah
Aktivitas Kadang2 Lebih Sering 3
Bedfast Chairfast
Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Kemungkinan 3
Sangat
Tidak Adekuat Sangat Baik
Buruk
Adekuat
Gesekan & Tidak 3
Potensial
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Bermasalah
Masalah
Note: Pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan bahwa pasien Total Nilai 19
beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers).
(15 or 16= low risk; 13 or 14= moderate risk, 12 or less= high risk)
b. Warna: -
c. Pitting edema: +/- grade: -
d. Eksoriatis: ya Masalah Keperawatan:
tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
Masalah Keperawatan:
VIII. PENGKAJIAN SPIKOSOSIAL Ansietas
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien mengatakan cemas dan khawatir dengan penyakitnya karena baru kali ini mengalami hal
seperti ini.
XII. TERAPI
INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS
Diagnosa Klinik : Hemoroid Interna Grade II
2. DS : Hemoroid Ansietas
- Pasien mengatakan cemas dan
khawatir terhadap keadaannya
- Pasien mengatakan sulit tidur Prolaps saat defekasi
karena sering terbangun ingin
BAB
- Pasien mengatakan sedikit
tegang karena akan endoskopi Perdarahan saat BAB
DO :
- Pasien tampak gelisah Kurang pengetahuan
- Pasien tampak bingung ketika terkait kondisi penyakit
ditanya
Ansietas
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (dilatasi vena plexus hemoroidalis) d.d pasien
mengeluh nyeri di bagian anus saat defekasi, pasien mengatakan bahwa pasien sulit tidur
karena sering terbangin, pasien terlihat gelisah, RR : 21x/menit.
2. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien terlihat bingung ketika ditanya, pasien
mengatakan cemas dan khawatir terkait kondisi yang dialaminya, pasien terlihat gelisah dan
mengatakan sulit tidur karena sering terbangun ingin BAB
RENCANA KEPERAWATAN
Ansietas b.d kurang terpapar Setelah dilakukan intervensi Reduksi Ansietas 1. Untuk mengetahui sumber ansietas
informasi d.d pasien terlihat selama 1x24 jam, tingkat
1. Monitor tanda-tanda pasien
ansietas menurun dengan kriteria
bingung ketika ditanya, pasien ansietas (verbal dan
hasil : 2. Untuk meyakinkan pasien agar berani
nonverbal)
mengatakan cemas dan khawatir - Verbalisasi kebingungan
2. Gunakan pendekatan mengungkaokan perasaannya
terkait kondisi yang dialaminya, menurun yang tenang dan
- Verbalisasi khawatir 3. Agar dapat memberikan informasi
pasien terlihat gelisah dan menyakinkan
akibat kondisi yang 3. Jelaskan prosedur, kepada pasien terkait kondisi dan
mengatakan sulit tidur karena dihadapi menurun, termasuk sensasi yang tanda gejala yang dialami
sering terbangun ingin BAB - Perilaku gelisah mungkin dialami
4. Untuk membantu mengurangi ansietas
menurun, 4. Gunakan relaksasi
- Perilaku tegang menurun, sebagai strategi
- Konsentrasi meningkat, penunjang dengan
- Pola tidur meningkat analgetik atau
- Sikap protektif menurun tindakan medis
- Frekuensi nadi membaik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Pertama
04/02/ D.0080 21.45 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal 07.00 S: Pasien mengatakan masih merasa khawatir dan cemas
2023 dan nonverbal) karena masih sering merasakan nyeri
2. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi O: RR 21x/menit, pasien terlihat tegang
WIB WIB
yang mungkin dialami A: Masalah ansietas belum teratasi
-Memberikan edukasi terkait pengertian P: Intervensi dilanjutkan
dan tanda gejala hemoroid
Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
3. Menggunakan relaksasi sebagai strategi
nonverbal)
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis Memberikan edukasi terkait pengertian dan
-Mengajarkan teknik relaksasi napas tanda gejala hemoroid
dalam
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hari Kedua
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O : masih terlihat tegang pasca endoskopi
RR 18 x/menit, TD : 132/87
2. Mengidentifikasi skla nyeri - Identifikasi
P : nyeri saat defekasi
faktor yang memperberat dan
Q : Sakit seperti diperas
memperingan nyeri R : Nyeri pada bagian anus
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis S :2
T : Hilang timbul
Mengajarkan pasien teknik
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
relaksasi napas dalam
P: Intervensi dilanjutkan
4. Mengolaborasi pemberian analgetik
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas
dalam
-
06/02/ D.0080 14.00 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal 16.00 S: Pasien mengatakan sudah merasa lebih tenang karena
2023 dan nonverbal) telah selesai endoskopi
2. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi O: RR 18x/menit, TD : 141/78
WIB yang mungkin dialami WIB A: Masalah ansietas tera
-Memberikan edukasi terkait pengertian P: Intervensi dilanjutkan
dan tanda gejala hemoroid
Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
3. Menggunakan relaksasi sebagai strategi
nonverbal)
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis Memberikan edukasi terkait pengertian dan
-Mengajarkan teknik relaksasi napas tanda gejala hemoroid
dalam
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam