ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HAEMAPTOE DI RUANG PERAWATAN ANGGREK LT.5 RSUD KOJA
JAKARTA UTARA

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU TUGAS STASE

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DOSEN PEMBIMBING :
NS. AHMAD FAUZI, S.Kep., M.Kep

Oleh :
Dudi Mauludin, S.Kep
NIM : 210514016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ABDI NUSAN
JAKARTA 2022
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Dudi Mauludin, S.Kep

NIM : 210514016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :08-07-2022 Jam Masuk :13.52 wib
Tanggal Pengkajian :11-07-2022 No. RM :43709
Jam Pengkajian :16.00 wib Diagnosa Masuk :Haemaptoe
Hari rawat ke :4 hari

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 50 tahun
3. Suku/ Bangsa : Batak
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jl Wijaya Kusuma II No.200 Rt. 004/015, Bekasi, Jakasampurna
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan batuk darah 1 minggu smrs, sesak nafas sudah 1 minggu smrs, keluar darah segar kadang
kecolatan, demam (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Haemaptoe
- TB Paru on OAT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : tidak pernah
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak pernah
Riwayat kontrol : tidak pernah
Riwayat penggunaan obat : tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat : tidak ada jenis : tidak ada
Makanan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

4. Riwayat operasi:
Tidak pernah
5. Lain-lain:
Tidak ada

2
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada Keterangan:
: Laki-Laki
- Genogram :
: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol : tidak
Merokok : tidak
Obat : tidak
Olah raga : tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,2 N : 98 x/mnt T : 112/75 mmHg RR : 28 x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 28 x/mnt
b. Keluhan : sesak
Batuk : produktif
Sekret: ada sedikit Konsistensi : kental
Warna: kemerahan Bau : khas Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: ada
1.Bersihan Jalan Nafas Tidak
d. PCH : tidak Efektif
e. Irama nafas : teratur 2.Pola Nafas Tidak Efektif
f. Pleural Friction rub : tidak
g. Pola nafas : sedikit cepat
h. Suara nafas : ronki
i. Alat bantu napas : iya

Jenis Nasal Kanul 2 lpm

j. Penggunaan WSD: tidak ada

- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-

k. Tracheostomy : : tidak ada

l. Lain-lain: pasien batuk-batuk saat merubah posisi dan beraktifitas

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 112/72 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 98 x/mnt
c. Keluhan nyeri dada: tidak ada Tidak ada
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

3
 d. Irama jantung : reguler
e. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal)

f. Ictus Cordis:
g. CRT : < 3 detik
h. Akral : hangat
i. Sikulasi perifer : normal
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR :-
m. ECG & Interpretasinya: sinus rhytm

n. Lain-lain : tidak ada

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS :E4 V5 M6 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis : normal
c. Refleks patologis : tidak ada Tidak ada

d. Keluhan pusing : tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal Ket.: -
N2 : normal Ket.: -
N3 : normal Ket.: -
N4 : normal Ket.: -
N5 : normal Ket.: -
N6 : normal Ket.: -
N7 : normal Ket.: -
N8 : normal Ket.: -
N9 : normal Ket.: -
N10 : normal Ket.: -
N11 : normal Ket.: -
N12 : normal Ket.: -

f. Pupil : isokor Diameter: …2…/...2...

g. Sclera : anikterus
h. Konjunctiva : anemis
i. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
j. Lain-lain:

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia : Bersih
b. Sekret : Tidak
Tidak ada
c. Ulkus : Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih
e. Keluhan kencing: Tidak ada
Bila ada, jelaskan: -

f. Kemampuan berkemih: spontan

Jenis :-
Ukuran :-
Hari ke :=
g. Produksi urine : 100 ml/jam
Warna : kuning
Bau : khas
h. Kandung kemih :
i. Membesar : tidak
j. Nyeri tekan : tidak
k. Intake cairan oral : 2000 cc/hari parenteral : 800 cc/hari

4
 l. Balance cairan:
Intake : oral 2000 cc/hari
Parenteral 800 cc/hari
Output : BAK 2400 cc/hari
Intake – Output = + 400 cc
k. Lain-lain: -

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

a. TB : 165 cm BB : 73 kg
b. IMT : 26,8 Interpretasi : overwaight Risiko Defisit Nutrisi

c. Mulut : bersih
d. Membran mukosa: lembab
e. Tenggorokan : tidak ada keluhan
f. Abdomen: : normal
g. Nyeri tekan : tidak
h. Luka operasi : tidak
i. Peristaltik : 18 x/menit
j. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 12-04-2022
k. Konsistensi: : cair
l. Diet : lunak
m. Diet Khusus : Nasi tim tanpa nabati
n. Nafsu makan : menurun Frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan : tidak habis Keterangan: hanya setengah porsi yang di makan
p. Lain-lain : pasien mengeluh mual saat makan dan perut terasa begah
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :

OD OS Tidak ada
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri : tidak ada

c. Luka operasi : tidak ada

d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Tidak ada
Aurcicula
MAE
Membran Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

5
 b. Tes Audiometri
Pendengaran normal

c. Keluhan nyeri : tidak ada

d. Luka operasi : tidak ada

e. Alat bantu dengar : tidak

f. Lain-lain : tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot: 5555 l 5555 Masalah Keperawatan :
5555 l 5555
Tidak ada
c. Kelainan ekstremitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
Frankel:
e. Fraktur: tidak
f. Traksi: tidak
g. Penggunaan spalk/gips: tidak
h. Keluhan nyeri: tidak
i. Sirkulasi perifer: CRT < 3 detik
j. Kompartemen syndrome : tidak
k. Kulit : normal
l. Turgor : elastis
m. Luka operasi : tidak

Drain : tidak

n. ROM : aktif

o. Cardinal Sign : tidak ada

p. Lain-lain: tidak ada

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Dinilai Kriteria Penilaian Nilai
1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sepenuhnya Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Tidak Ada 1
Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Basah Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 2
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
jalan
Mobilisasi Immobile Sepenuhnya Sangat Terbatas Keterbatasan Ringan Tidak Ada 1
Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Tidak Adekuat Adekuat Sangat Baik 2
Gesekan & Pergeseran Bermasalah Potensial Bermasalah Tidak Menimbulkan Masalah 3
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers) Total Nilai 12
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: + grade: -
d. Ekskoriasis : tidak Tidak ada
e. Psoriasis : tidak
f. Pruritus : tidak
g. Urtikaria : tidak
h. Lain-lain : tidak ada

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid : tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak
c. Hipoglikemia : tidak Tidak ada
d. Hiperglikemia : tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : tidak

6
 - Infeksi : tidak
- Riwayat luka sebelumya : tidak
- Riwayat amputasi sebelumya : tidak
f. ABI : tidak
g. Lain-lain: tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien tampak bertanya penyaitnya apakah parah atau tidak. Tidak ada
Pasien mengatakan hawatir dengan kondisinya saat ini

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : diam

c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri: tidak ada
e. Lain-lain: tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Selama dirawat, mandi dan bab dilakukan di kamar mandi
Tidak ada
dibantu oleh anaknya

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit : sering
- Selama sakit : sering Tidak ada

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Laboratorium:
Hb 12,7, Ht 34, Eritrosit 3,70, Leukosit 8,3, LED 64, Ur 26, Cr 1.32, Albumin 2.4, Na 126, K 3,90, Cl 102,
Neutrofil:78, Limfosit: 13, SGOT :41, SGPT: 25, GDS: 216

Radiologi:
Tidak tampak kardiomegali
Pneumonia dextra

TERAPI
Obat oral: Obat injeksi:
Codein tab 3 x 15 mg k/p batuk Ceftriaxone 1 x 2gr/ drip
Aminefron 3 x 1 Transamin 3 x 1 ampul/iv
KSR 1 x 600 mg Vit K 3 x 1 ampul/iv
Channa 3 x 2 caps Vit C 3 x 100 mg/iv
Nacl caps 3 x 1 Lansoprazole 2 x 1 vial/iv

DATA TAMBAHAN LAIN : tidak ada

Jakarta , 11-07-2022

Dudi Mauludin, S.Kep

7
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Senin DS: Benda asing dalam jalan Bersihan Jalan Nafas
11/7/22 - Pasien mengatakan dada terasa nafas (D.0001) Tidak Efektif
Jam berat dan sesak jika melakukan
15.30 aktivitas berat
- Pasien mengatakan batuk dan ada
dahak berwarna kemerahan,
konsistensi cair
- Pasien mengatakan batuk darah 1
minggu sebelum masuk rs,darah
yang keluar segar kadang
kecoklatan

DO:
- Pasien tampak lemah
- Terdengar bunyi ronki di kedua
paru
- Posisi tidur pasien semi fowler
- Tampak sputum klien berwana
kemerahan
- RR 28x/mnt

-
Senin DS: Hambatan Upaya Nafas Pola Nafas Tidak
11/7/22 - Pasien mengatakan nyeri saat ( D.0005 ) Efektif
Jam bernafas
15.40 - Pasien mengatakan nafas terasa
sesak

DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak menggunakan otot
bantu pernapasan
- Pasien terpasang Nasal Kanul 2
lpm
- RR pasien :28 x/mnt
Senin DS: Ketidakmampuan Risiko Defisit nutrisi
11/7/22 - Pasien mengeluh mual saat mengabsorpsi nutrien
Jam makan dan perut terasa penuh
16.00 - Pasien mengatakan hanya
menghabiskan makan setengah
porsi makanan

DO:
- Makanan yang dihabiskan hanya
setengah porsi dari yang
disediakan
- Bising usus 18x/mnt
- Berat badan 73kg
- IMT 26.8 (overweight)
- Hasil laboratorium: Albumin 2.6

8
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 11 Juli 2022

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing dalam jalan napas

2. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien

9
 RENCANA INTERVENSI

No Hari/ TGL/ SDKI SLKI SIKI

1 11/07/ 2022 Bersihan Jalan Napas tidak Setelah dilakukan tindakan (I.01014)
keperawatan selama 3x 24 jam
efektif b.d benda asing dalam diharapkan kemampuan Pemantauan respirasiObservasi
jalan nafas (D.0001) membersihkan sekret atau obstruksi a. Monitor frekuensi, pola nafas
jalan nafas untuk
b. Monitor kemampuan batuk efektif
mempertahankan jalannafas tetap
paten. Dengan c. Auskultasi bunyinafas
d. Monitor saturasioksigen
kriteria hasil:
e. Palpasi
a. Batuk efektif 5 Kesimetrisan ekspansi paru
(meningkat)
Intervensi pendukung
b. Produksi sputum 4 4 (I. 01015)
Pemberian obatinhalasi
(cukup menurun)
Observasi
c. Ronki 3 (sedang)
a. Monitor tandavital
d. Dispnea 2 (cukup
Terapeutik
menurun) b. Lakukan prinsip 6 benar
e. Gelisah 4 (cukup Edukasi
meningkat)
c. Anjurkan bernafas lambatdan
f. Frekuensi nafas 4 (cukup dalam selama
membaik)
g. Pola nafas 4 (cukup d. Penggunaan nebulizer
membaik)
e. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberrian obat

10
 ( I.01019)
Pengaturan posisi
Observasi
Monitor Status Oksigenasi sebelum
dan sesudah menguah posisi
Terapeutik
Atur posisi untuk mengurangi sesak

2 11/07/2022 Pola napas tidak efektif L.01004)
Hambatan upaya nafas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
(D.0005) diharapkan inspirasi dan/atau
ekspirasi yang membeiksn ventilasi
adekuat dengan keteria hasil ;
 ventilasi meningkat
(I.01026)
Terapi Oksigen
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Obsevasi
Monitor Kecepatan Aliran oksigen
I .(01014)
Obsevasi
a. Monitor pola napas
b. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
c. Posisikan klien smi fowler
d. Monitor Sputum
e. Auskultasi bunyi napas
f. Monitor Saturasi Oksigen
g. Monitor hasil AGD

11

3 11/07/2022 Devisit nutrisi berhubungan
dengan ketidak mampuan
mengabsorsi nutrien ditandai
dengan cepat kenyang setelah
makan, nafsu makan menurun,
membran mukosa pucat, serum
albumin turun
 dispnea menurn Terapeutik
Dokumentasikan hasil pemantauan
 pengunaan otot bantu
Edukasi
 napas Menurun Jelaskan Tujuan dan prosedur batuk
efktif
 Pernapasan cuping hidung
menurun
 Frekuensi napas membaik
Setelah di berikan intervensi Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 3x 24 jam maka Obsevasi : Nutrisi
status nutrisi membaik. - Identifikasi Alergi dan
Keteria hasil :  Intoleransi makanan
a. Posrsi Makan yang dihabiskan  Identifikasi makanan
meningkat  Yang disukai
b. Serum albumin meningkat  Identifikasi kebutuhan Kalori dan
c. Perasaan cepat kenyang jenis nutrien
menurun  Identfikas perlunya pengunaan NGT
d. Berat badan membaik  Monitor Asupan makanan
e. Indeks masa tubuh membaik
 Monitor berat badan
f. Frekuensi makan membaik
 Monitor hasil pemeriksaan
g. Nafsu Makan membaik
laboratorium
h. Bising usus membaik
Terapeutik
i. Memberan mukosa membaik
 Lakukan oral hygine sebelum makan
jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan
sesuai
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Ajarkan diet yang di programkan
12
 Kolaborasi
 Pemberian medikasi
sebelum makan
 Kolabarasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori
a.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No
Tgl/ . Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Senin 1 16.00 20.00 S:
11/7/22 -Memonitor frekuensi,pola nafas pasien - Pasin mengatakan masih lemas, sesak saat
Dudi berubah posisi, batuk berdahak
Dudi
-Memonitor kemampuan batuk efektif O:
- Keadaan umum pasien tampak lemah
-Mengauskultasi bunyi nafas - Tampak sesak
- Suara napas ronchi
-Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru - Sputum pasien tampak kental
- Menggunakan O2 NK 3 LPM
pasien - Saturasi O2 98%
- TD 112/78, N 98x/mnt
- Memonitor saturasi oksigen;

- Memberikan oksigen untuk mempertahankan

A:
saturasi oksigen >94%; Masalah keperawatan :
- Batuk
- Kolaborasi untuk pemberian obat inhalasi
13
 - Dispnea
- Menganjurkan pasien bernfas lambat dan dalam - Sputum
Belum teratasi.

P:
Lanjutkan intervensi:
- Monitor rr tiap shif
- Monitor saturasi oksigen tiap shif
- Memonitor frekuensi,pola nafas pasien
- Memonitor kemampuan batuk efektif
pada pasien
- Mengauskultasi bunyi nafas
- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
pasien

Senin 2 16.20 - Memonitor poIa nafas pasien 20.00 S:

11/7/22 Pasien mengatakan napasnya masih terasa
- Monitor frekuensi nafas pasien Dudi sesak Dudi
rama, kedaIaman dan upaya nafas O:
- Pasien tampak masih sesak terutama bil
- Memposisikan pasien semi fowIer beraktifitas
- Menggunakan O2 NK 3LPM
- Memonitor sputum pasien - Saturasi O2 98%
- RR 28x/mnt
- MengauskuItasi bunyi nafas - Posisi pasien semi fowler
- Sputum pasien kental dan kemerahan
- Memonitor saturasi oksigen - Bunyi napas pasien ronchi

14
 - Memonitor hasiI AGD

A:
Masalah keperawatan :

- Dispnea
- Sputum
- Ronhi
Belum teratasi.

P:
- Lanjutkan intervensi keperawatan :
- Memonitor poIa nafas pasien
- Monitor frekuensi nafas pasien
- irama, kedaIaman dan upaya
nafas
- Memposisikan pasien semi fowIer
- Memonitor sputum pasien
- MengauskuItasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor hasiI AGD

Senin 3 16.40 - Mengidentifikasi status nutrisi; 20.00 S:

16 Mei Berat badan 77kg, IMT 25.8 (overweight). Paasien mengatakan mual dan perut terasa
2022 Dudi penuh. Dudi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan;
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan. O:
- Pasien hanya menghabiskan seperempat
- Identifikasi makanan yang disukai; porsi makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan. - Albumin 2.4, Hb 11.1

15
- Memonitor asupan makanan;
Pasien hanya menghabiskan seperempat porsi
makanan.
- Memonitor berat badan;
Berat badan 77kg
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Albumin 2.4, Hb 11.1
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai.
- Menganjurkan posisi duduk jika mampu;
Pasien mengatakan tidak kuat duduk lama.
- Mengajarkan diet yang diprogramkan;
Nasi tim tanpa nabati.
- Mememberikan sucralfat syrup 1 sendok makan
sebelum makan;
16
A:
Masalah keperawatan :
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat
- Serum albumin meningkat
- Perasaan cepat kenyang menurun
- Diare menurun
- Berat badan membaik
- Indek masa tubuh membaik
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membran mukosa membaik
Belum teratasi.
P:
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
Jika perlu
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Anjurkan posisi duduk jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
 - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan misal pereda nyeri antiemetik
Jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan Jika perlu

Selasa 1 16.00 - Memonitor frekuensi,pola nafas pasien 20.00 - Mengauskultasi bunyi nafas
12/7/22
Dudi - Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru Dudi
- Memonitor kemampuan batuk efektif
pasien
- Mengauskultasi bunyi nafas

- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru pasien

- Memonitor saturasi oksigen;

- Memberikan oksigen untuk mempertahankan

saturasi oksigen >94%;

- Kolaborasi untuk pemberian obat inhalasi

- Menganjurkan pasien bernfas lambat dan dalam

Selasa 2 16.20 20.00

12/7/22 - Memonitor poIa nafas pasien S:
Dudi Pasien mengatakan napasnya sesak Dudi
- Monitor frekuensi nafas pasien irama,
berkurang
kedaIaman dan upaya nafas O:
- Memposisikan pasien semi fowIer
- Menggunakan O2 NK 2LPM
- Memonitor sputum pasien - Saturasi O2 98%
- RR 24x/mnt
- MengauskuItasi bunyi nafas
- Posisi pasien semi fowler

17
- Memonitor saturasi oksigen - Sputum pasien kental dan kuning
- Bunyi napas pasien ronchi
- Memonitor hasiI AGD

A:
Masalah keperawatan :

- Dispnea
- Sputum
- Ronhi
Belum teratasi.

P:
Lanjutkan intervensi keperawatan :
- Memonitor poIa nafas pasien
- Monitor frekuensi nafas pasien,
irama, kedaIaman dan upaya nafas
- Memposisikan pasien semi fowIer
- Memonitor sputum pasien
- MengauskuItasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor hasiI AGD

18
Selasa 3 16.40 - Memonitor asupan makanan; 20.00 S:
12/7/22 Pasien hanya menghabiskan seperempat porsi Paasien mengatakan mual dan perut terasa
makanan. Dudi penuh. Dudi

- Memonitor berat badan; O:

Berat badan 77kg - Pasien hanya menghabiskan seperempat
porsi makanan
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai. A:
Masalah keperawatan :
- Menganjurkan posisi duduk jika mampu; - Porsi makan yang dihabiskan meningkat
Pasien mengatakan tidak kuat duduk lama. - Serum albumin meningkat
- Perasaan cepat kenyang menurun
- Mengajarkan diet yang diprogramkan; - Diare menurun
Nasi tim tanpa nabati. - Berat badan membaik
- Indek masa tubuh membaik
- Mememberikan sucralfat syrup 1 sendok makan - Frekuensi makan membaik
sebelum makan; - Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membran mukosa membaik
Belum teratasi.

P:
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

19
 - Lakukan oral hygiene sebelum makan
Jika perlu
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Anjurkan posisi duduk jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan misal pereda nyeri antiemetik
Jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan Jika perlu
-

Rabu 1 16.00 20.00 S:

13/7/22 - Memonitor frekuensi,pola nafas pasien -Pasien mengatakan sesak berkurang ,
dahak masih kental tapi sudah lebih mudah
- Memonitor kemampuan batuk efektif
Dudi untuk dikeluarkan Dudi
- Mengauskultasi bunyi nafas
O:
- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru pasien
- Keadaan umum pasien tampak lemah
- Memonitor saturasi oksigen; - Menggunakan O2 NK 3 LPM
- Saturasi O2 98%
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan
- TD 124/88, N 102x/mnt , RR 24x/mnt
saturasi oksigen >94%; - Tampak sesak berkurang
- Suara napas ronchi
- Kolaborasi untuk pemberian obat inhalasi
- Sputum pasien tampak kental
- Menganjurkan pasien bernfas lambat dan dalam - Menggunakan O2 NK 3 LPM

A:
Masalah keperawatan :
-
- Lelah

20
 - Dispnea

- Sputum
- Batuk
Belum teratasi.

P:
Lanjutkan intervensi:
- Monitor rr tiap shif
- Monitor saturasi oksigen tiap shif
- Memonitor frekuensi,pola nafas pasien
- Memonitor kemampuan batuk efektif
pada pasien

Rabu 2 16.20 - Memonitor poIa nafas pasien 20.00 S:

12/7/22 Pasien mengatakan napasnya sesak
- Monitor frekuensi nafas pasien
berkurang
- irama, kedaIaman dan upaya nafas Dudi O:
Dudi
- Memposisikan pasien semi fowIer
- Menggunakan O2 NK 2LPM
- Memonitor sputum pasie - Saturasi O2 98%
- RR 24x/mnt
- MengauskuItasi bunyi nafas
- Posisi pasien semi fowler
- Memonitor saturasi oksigen - Sputum pasien kental dan kuning
- Bunyi napas pasien ronchi
- Memonitor hasiI AGD

A:
Masalah keperawatan :

- Dispnea
- Sputum
- Ronhi
Belum teratasi.

21
 P:
- Lanjutkan intervensi keperawatan :
- Memonitor poIa nafas pasien
- Monitor frekuensi nafas pasien
- irama, kedaIaman dan upaya nafas
- Memposisikan pasien semi fowIer
- Memonitor sputum pasien
- MengauskuItasi bunyi nafas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor hasiI AGD

Rabu 3 16.40 - Memonitor asupan makanan; 20.00 S:

13/7/22 Paasien mengatakan mual dan perut terasa
Pasien hanya menghabiskan seperempat porsi
penuh.
makanan. Dudi Dudi
O:
- Memonitor berat badan;
- Pasien hanya menghabiskan seperempat
Berat badan 77kg porsi makanan

22
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu A:
Masalah keperawatan :
yang sesuai.
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat
- Menganjurkan posisi duduk jika mampu;
- Serum albumin meningkat
Pasien mengatakan tidak kuat duduk lama.
- Perasaan cepat kenyang menurun
- Mengajarkan diet yang diprogramkan;
- Diare menurun
Nasi tim tanpa nabati.
- Berat badan membaik
- Mememberikan sucralfat syrup 1 sendok makan
- Indek masa tubuh membaik
sebelum makan;
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membran mukosa membaik
Belum teratasi.

P:
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan

23
 - Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
Jika perlu
- Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Anjurkan posisi duduk jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan misal pereda nyeri antiemetik
Jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan Jika perlu

24
 RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS

1. Nama : Tn. D
2. Umur : 54 tahun
3. Suku/ Bangsa : Batak
4. Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jl Wijaya Kusuma II No.200 Rt. 004/015, Bekasi, Jakasampurna
8. Sumber Biaya : BPJS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Haemaptoe
- TB Paru on OAT

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien mengatakan batuk darah 1 minggu smrs, sesak nafas sudah 1 minggu smrs, keluar darah segar kadang kecoklatan, demam
(+)

III. PENGKAJIAN FISIK

IV.
A. Pernafasan : terdapat keluhan sesak,batuk produktif,warna kemerahan,konsistensi kental,terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan, suara napas ronchi,terpasang NK 3 lpm
B. Kardiovaskuler : Normal
C. Persyarafan : Normal
D. Perkemihan : Normal
E. Pencernaan : Pasien mengeluh mual saat makan dan perut terasa penuh,pasien hanya menghabiskan ½ porsi makan,
bising usus 18x/mnt, Berat badan 73kg, Tb : 165 cm, IMT 26.8 (overweight)
F. Penglihatan : Normal
 G. Muskuloskletal : Normal
H. Integumen : Normal
I. Endokrin : Normal.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL: Tidak ada keluhan..

VI. PENGKAJIAN PERSONAL HYGNE: Normal, tidak ada keluhan
VII. PENGKAJIAN SPRITUAL ; Tidak ada keluhan
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium:
Hb 12,7, Ht 34, Eritrosit 3,70, Leukosit 8,3, LED 64, Ur 26, Cr 1.32, Albumin 2.4, Na 126, K 3,90, Cl 102,
Neutrofil:78, Limfosit: 13, SGOT :41, SGPT: 25, GDS: 216

Radiologi:
Tidak tampak
kardiomegali
Pneumonia dextra

IX. TERAPI

Obat oral: Obat injeksi:

Codein tab 3 x 15 mg k/p Ceftriaxone 1 x 2gr/ drip
batukAminefron 3 x 1 Transamin 3 x 1 ampul/iv
KSR 1 x 600 mg Vit K 3 x 1 ampul/iv
Channa 3 x 2 caps Vit C 3 x 100 mg/iv
Nacl caps 3 x 1 Lansoprazole 2 x 1 vial/iv
X. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
DS: Benda asing dalam Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1 jalan nafas (D.0001)
- Pasien mengatakan batuk dan
ada dahak berwarna
kemerahan, konsistensi cair
- Pasien mengatakan batuk
darah 1 minggu sebelum
masuk rs,darah yang keluar
segar kadang kecoklatan

DO:
- Pasien tampak lemah
- Terdengar bunyi ronki di
kedua paru
- Posisi tidur pasien semi fowler
- Tampak sputum klien berwana
kemerahan
- RR 28x/mnt

DS:
2 - Pasien mengatakan nyeri saat
bernafas
- Pasien mengatakan nafas Hambatan Upaya Pola Nafas Tidak Efektif
terasa sesak Nafas ( D.0005 )
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak menggunakan
otot bantu pernapasan
- Pasien terpasang Nasal Kanul
2 lpm
RR pasien :28 x/mnt
 3 DS: Risiko Defisit Nutrisi
- Pasien mengeluh mual saat Ketidakmampuan
makan dan perut terasa mengabsorpsi
penuh
- Pasien mengatakan hanya nutrie
menghabiskan makan
setengah porsi makanan

DO:
- Makanan yang dihabiskan
hanya setengah porsi dari
yang disediakan
- Bising usus 18x/mnt
- Berat badan 73kg
- IMT 26.8 (overweight)
- Hasil laboratorium:
Albumin 2.6

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

XII. NURSING CARE PLANNING

NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. Bersihan Jalan Napas tidak 11.00 -Memonitor S:
efektif b.d benda asing -Pasien
dalam jalan nafas (D.0001) frekuensi,pola
mengatakan sesak
DS: nafas pasien berkurang , dahak
masih kental tapi
- Pasien mengatakan -Memonitor
batuk dan ada dahak
sudah lebih Diah
berwarna kemerahan,
kemampuanbatu mudah untuk
konsistensi cair kefektif dikeluarkan
- Pasien mengatakan
batuk darah 1 minggu -Mengauskultasi O:
sebelum masuk - Keadaan umum
rs,darah yang keluar bunyi nafas
pasien tampak
segar kadang -Mempalpasi lemah
kecoklatan - Menggunakan O2
kesimetrisan NK 3 LPM
DO:
ekspansi paru - Saturasi O2 98%
- Pasien tampak lemah
- Terdengar bunyi ronki
- TD 124/88, N
di kedua paru pasien 102x/mnt , RR
- Posisi tidur pasien semi 24x/mnt
- Memonitor - Tampak sesak
fowler
saturasi oksigen; berkurang
- Tampak sputum klien
berwana kemerahan - Suara napas
- RR 28x/mnt - Memberikan ronchi
oksigen untuk - Sputum pasien
mempertahankan tampak kental
saturasi oksigen - Menggunakan O2
>94%; NK 3 LPM
- Menganjurkan -
pasien bernfas A:
lambat dan dalam Masalah
keperawatan :
-
- Lelah
 - Dispnea

- Sputum
- Batuk
Belum teratasi.

Jakarta 13 Agustus 2022

Dudi Mauludin, S.Kep

 REFLEKSI KASUS
PROFESI NERS STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Dudi Mauludin, S.Kep

NIM : 210514016
Stase : KMB
Tanggal Praktek : 11 – 14 April 2022
Ruangan : Anggrek

1. Pengalaman/ RESUME
Pasien Tn. D jenis kelamin laki-laki usia 54 tahun, datang ke ugd RSUD Koja dengan keluhan Pasien mengatakan Pasien
mengatakan batuk darah 1 minggu smrs, sesak nafas sudah 1 minggu smrs, keluar darah segar kadang kecoklatan, demam (+)

2. Masalah yang dikaji

Saat dilakukan pengkajian diruang perawatan tanggal 11 Juli 2022 didapatkan data : Pasien mengatakan napasnya masih terasa sesak,
batuk darah masih ada, dahak masih ,berwarna kecoklatan.

3. Analisa Kasus
Analisa kasus dari hasil pengkajian didapatkan masalah,
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif,
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Defisit Nutrisi
4. Kesimpulan dan tindak lanjut
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 hari pasien mengatakan sesak berkurang, batuk masih ada, batuk darah berkurang
warna kecoklatan,makan sudah habis ½ porsi. Tindak lanjutnya tetap monitor tanda-tanda vital per shif, monitor intake output, monitor
saturasi O2, batasi aktiivitas fisik, monitor hasil laboratorium dan anjurkan untuk mematuhi terapi dan anjuran yang diberikan tim medis.

Jakarta 14 Agustus 2022

Dudi Mauludin, S.Kep