LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA KLIEN DENGAN POST TREPANASI
PERIODE 15-20 MARET 2021

Dosen Pembimbing :
Dr. Ninuk Dian K., S.Kep.Ns., MANP.

Disusun Oleh :
Ayu Saadatul K 132013143014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA, 2021
 BAB 1
TRIGGER CASE

Seorang anak berusia 16 tahun yang sedang mengendarai sepeda motor tanpa helm
ditabrak sepeda motor lain dan menderita sakit ringan cedera otak, ditemukan tidak sadarkan diri
dan dirawat di rumah sakit. Survei primer menunjukkan jalan napas bersih dengan kontrol C-
spine, suhu tubuh 37,3 ° C, denyut jantung 100 × / m, frekuensi pernapasan 25 × / m, tekanan
darah 120/80 mmHg, dan Glasgow Coma Scale (GCS) dari 10 (E 3 M 5 V. 2). Pemeriksaan
kardiorespirasi tidak menunjukkan adanya kelainan. Pupilnya bulat, berdiameter isochoric 3 mm
pada kedua mata, refleks pupil normal, dan tidak ada kelemahan motorik pada kedua ekstremitas.
Namun, ditemukan hematoma di temporal kirinya. Hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan
antibodi cepat terhadap SARS-CoV-2 untuk pemeriksaan rutin selama pandemi. Semua
parameter hematologi normal kecuali untuk leukositosis ringan (leukosit 17,340 / μ L). Namun,
pasien ditemukan reaktif terhadap antigen SARS-CoV. Pemeriksaan diagnostik Rontgen dada
pasien dalam batas normal. CT scan kepala nonkontras pasien menunjukkan pembengkakan
jaringan lunak di temporal kiri. sulkus terkompresi, gyri, fisura Sylvian, ventrikel, dan massa
hiperdens bikonveks masif di daerah temporoparietal kiri (± 40 cc) dengan pergeseran garis
tengah> 5 mm. Diagnosis yang ditegakkan TBI sedang dan hematoma epidural (EDH) dari
temporoparietal kiri. Tindakan yang dilakukan segera yaitu melakukan tindakan trepanasi.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 20-3-2021 Jam Masuk : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 21-3-2021 No. RM : 123.456.xxx
Jam Pengkajian : 13.00 WIB Diagnosa Medis : Traumatic Brain Injury
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : An. B
2. Umur : 16 tahun
3. Suku/ Bangsa: Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya: BPJS

KELUHAN UTAMA
Klien mengalami penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

An.B usia 16 tahun dibawa ke IGD setelah mengalami kecelakaan. Jalan napasnya bersih dengan
dikelola control C-Spine. Glasgow Coma Scale (GCS) 10 (Eye 3; verbal 2; motorik 5).
Pemeriksaan kardiorespirasi tidak menunjukkan adanya kelainan. Pupilnya bulat, berdiameter
isokor pada kedua mata 3mm, reflex pupil normal, tidak ada kelemahan motoric pada kedua
ekskremitas, namun pada pemeriksaan ditemukan hematoma di temporal kirinya. Ketika
dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan antibody cepat terhadap SARS-CoV-2 ditemukan
bahwa pasien reaktif terhadap antigen SARS-CoV-2. Pasien sudah dilakukan trepanasi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : Tidak ada diagnosa : Tidak ada
2. Riwayat penyakit kronis dan menular : ya tidak jenis : Tidak ada
Riwayat control : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat alergi :
Obat ya tidak jenis : Tidak ada
Makanan ya tidak jenis : Tidak ada
 Lain-lain ya tidak jenis : Tidak ada

4. Riwayat operasi : ya tidak

- Kapan : Tidak ada
- Jenis operasi : Tidak ada
5. Data tambahan : Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

ya tidak
- Jenis : Tidak ada

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Alkohol ya tidak
keterangan : Tidak ada
Merokok ya tidak
keterangan : Tidak ada
Obat ya tidak
keterangan : Tidak ada
Olahraga ya tidak
keterangan : Bersepeda

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Tanda Vital
S : 37,30C N : 100 x/menit T : 120/80 mmHg RR : 25x/menit
Kesadaran Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
a Keluhan nyeri : ya tidak
P : Tidak terkaji
Q : Tidak terkaji
R : Tida terkaji
S : Skala nyeri dikaji menggunakan CPOT : 3
T : Tidak terkaji
2. Sistem Pernapasan (B1)
Jalan nafas, bebas ya tidak
Obstruksi tidak sebagian total
Benda asing tidak padat cair
Berupa : Tidak ada
a RR : 25 x/menit
b Keluhan : sesak tidak v
ya v nyeri waktu nafas
orthopnea
Batuk : v
produktif tidak produktif
a Sekret : Ada, tidak mampu dikeluarkan Konsistensi : kental
b Warna: Putih Bau : Khas sekret
c Pergerakan dada : v simetris v asimetris
d Penggunaan otot bantu nafas : v tidak v
ya
Jenis : Tidak ada
e Irama nafas : v teratur v tidak teratur
f Pleural Friction rub : Tidak ada
g Pola napas : vDispnea v Kusmaul v Cheyne Stokes v Biot

h Suara nafas : vVesikuler v Bronko vesikuler v Crackles

 v Ronki v Wheezing
i Suara perkusi paru : v Sonor v Hipersonor v Redup
j Alat bantu napas : v ya v
tidak
Jenis : Flow lpm

Ventilator v
tidak ya
v
Mode : SIMV
FiO2 : 40%
PEEP : 5
SaO2 : 89%
Vo. Tidal : -
I : E Ratio : 1 : 2
Data tambahan : Tidak ada
k Penggunaan WSD : Tidak ada
Jenis : Tidak ada
Jumlah cairan : Tidak ada
Undulasi : Tidak ada
Tekanan : Tidak ada
l Tracheostomy : v ya tidak
v
m Data tambahan : pH 7,30 mmHg, paCO2 48 mmHg, paO2 70 mmHga, saO2 90%,
HCO3 26 Mmol/L

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

Nadi karotis : v teraba v tidak
Nadi perifer : v kuat v lemah v tidak teraba
Perdarahan : Tidak ada Lokasi : Tidak ada
Keluhan nyeri dada : ya v tidak v
Irama jantung : regular v ireguler
v
Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) murmur
v v
vgallop v lain-lain
Ictus kordis : -
CRT : 2 detik
Turgor : v normal v turun
Akral : v hangat vkering v merah v basah v pucat v dingin
Sirkulasi perifer : v normal v menurun
JVP : Tidak ada
CVP : Tidak ada
CTR : Tidak ada
ECG dan interpretasinya : Gambaran EKG menunjukkan gambaran Sinus Rhytmus
Data tambahan : Tidak ada

4. Sistem Persyarafan (B3)

a GCS : 10 (E3V5M2)
b Refleks fisiologis : v patella triceps v
biceps
v
c Refleks patologis : v babinsky v Oppenheim v Schaefer
Meningeal Sign : v kaku kuduk v brudzinsky v kernig
Lain-lain : Tidak ada, pasien tidak sadar
d Keluhan pusing : v ya v tidak
 e Pemeriksaan saraf kranial :
N1 : normal tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
v v
N2 : v normal v tidak Ket : Hanya bisa melakukan pemeriksaan reflek
pupil, pupil normal
N3 : v normal V tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
N4 : normal tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
v v,
N5 : normal tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
v v
N6 : v
normal v
tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
N7 : normal tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
v v
N8 : v normal v tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
N9 : v normal v tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
N10 : v
normal v tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
N11 : v normal v tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar
N12 : v normal v tidak Ket : Tidak terkaji, pasien tidak sadar

f Pupil : v
anisokor isokor Diameter : 3 mm+/ 3 mm+
v
g Tanda PTIK : v muntah proyektil v nyeri kepala hebat. Lain-lain : Px gelisah
h Curiga Fraktur cervical vJejas atas klavikula v Multiple trauma, Lain-lain : Tidak
ada
i Tanda fraktur basis cranii : v Bloody rinorrhoe v Bloody otorhoe
v Brill Hematoma v
Batle sign
j Istirahat/Tidur : - jam/ hari (pasien bedrest)
k ICP : 18 mmHg
l Data tambahan : Tidak ada

5. Sistem Perkemihan (B4)

a Kebersihan genetelia : bersihv v tidak
b Sekret : ada v tidak v
c Ulkus : ada v tidak v
d Kebersihan meatus uretra : bersihv kotor v
e Keluhan kencing : ada v tidak v
Bila ada, jelaskan : Px tidak sadar
f Kemampuan berkemih :
Spontanv Alat bantu,
v sebutkan :
Jenis : Kateter urin (dower kateter)
Ukuran : 16 FR, cuff 20 ml
Hari ke : 2
g Produksi urin : 50 ml/jam
Warna : Kuning Bau : khas
h Kandung kemih :
i Membesar ya v tidak v
Nyeri tekan ya v tidak v
j Intake cairan : oral : - parenteral : 1800 cc/hari
k Data tambahan : Tidak ada
6. Sistem Pencernaan (B5)
a BB : 65 kg TB : 170 cm
2
b IMT : 22,50 kg/m Interpretasi : normal
c LILA : tidak terkaji
 d Mulut : bersihv kotor v berbauv
e Membran mukosa : lembabv keringv Stomatitis
v
f Tenggorokan :
Sakit menelan
v kesulitan
v menelan
Pembesaran
v tonsil nyeri tekan
v
g Abdomen : tegangv kembung
v acites,vlingkar abdomen Tidak terkaji
h Peristaltik : 15x/menit
i BAB : Belum BAB Terakhir tanggal : -
j Konsistensi : keras v lunakv cair v lendir/darah
v
k Diet : padat v lunak v cair v
l Diet khusus : Tidak ada
m Nafsu makan : Pasien makan menggunakan NGT
n Porsi makan : - habis v tidak v
o Data tambahan : klien mengalami penurunan kesadaran, klien menggunakan NGT
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi karena diintubasi
7. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a Pergerakan sendi : bebas v terbatas
v
b Kekuatan otot :
0 0
0 0
c Kelainan ekstremitas : ya v tidak v
d Kelainan tulang belakang : ya v tidak
v
Frankel : Tidak ada
e Fraktur : ya v tidak v
- Jenis : Tidak ada
f Traksi : ya v tidak v
- Jenis : Tidak ada
- Beban : Tidak ada
- Lama pemasangan : Tidak ada
g Penggunaan spalk/gips : ya v tidak v
h Sirkulasi perifer : menurun
i Kompartmen syndrome : ya tidak v v
j Kulit : ikterikv sianosis
v kemerahan
v hiperpigmentasi
v
k Turgor : baik v kurang jelek v
v
l Luka operasi : ada v tidak v
Tanggal operasi : Jenis operasi : Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada v tidak v
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
m ROM : Klien diberikan ROM pasif
n Pitting edema : tidak da pitting edema grade : -
o Ekskoriasis : ya v tidak v
p Urtikaria : ya v tidak v
q Data tambahan : Klien mengalami kesadaran, sehingga kekuatan otot tidak bisa dikaji.
 PEMERIKSAAN RISIKO JATUH
Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skal Poin Skor Kesimpula
a Pasie n/
n Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0 0
Diagnosis Ya 15
Sekunder (≥ Tidak 0 0
diagnosis medis)
Alat Bantu Perabot 30
Tongkat/ Alat 15
Penopang
Tidak Ada/ kursi 0 0
roda/ perawat/
tirah baring
Terpasang Infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ 0 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa 15
akan
keterbatasan
yang
dimiliki
Orientasi baik 0 0
terhadap
kemampuan diri
sendiri
Catatan Total 20 Tidak ada resiko
jatuh

8. Sistem Endokrin
a Pembesaran tyroid : ya v tidak v
b Pembesaran kelenjar getah bening : ya v tidak v
c Hipoglikemia: ya v tidak, vNilai : -
d Hiperglikemia : ya v tidak, vNilai : -
e Data tambahan : GDS : 100 mg/dl

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakit :
Klien mengalami penurunan kedasaran, klien tidak dapat dikaji
Ekspresi klien terhadap penyakitnya :
Murung/diam
v gelisahv tegangv marah/menangis
v
Reaksi saat interaksi : kooperatif
v tidak kooperatif
v curigav
Gangguan konsep diri :-
Data tambahan : Tidak ada
PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN
Jelaskan : Selama sakit, klien tampak bersih karena dibantu.

PENGKAJIAN SPIRITUAL :
Kebiasaan beribadah (tidak dikaji (klien mengalami penurunan kesadaran))

- Sebelum sakit seringv kadang-kadang

v v tidak pernah
- Selama sakit seringv kadang-kadang
v v tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :

tidak dikaji (klien mengalami penurunan kesadaran)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium (4 Maret 2021) :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hb 11,9 [g/dL] 12-16

Leukosit 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8

Darah Eritrosit 3,80 [10^6/uL] 4,2-5,4
lengkap
Hematokrit 36,0 [%] 37-47

Trombosit 250 [103/µl] 150-400

SGOT 23 [u/L] 0-31

SGPT 14 [u/L] 0-32

Ureum 30 [mg/dl] 10-50

Kreatinin 0,7 [mg/dl] 0,5-1,2

Kimia
klinik GDS 100 [mg/dl] 70-140

Natrium 138 [Mmol/L] 135-155

Kalium 3,9 [Mmol/L] 3,4-5,4

Klorida 98 [Mmol/L] 95-108

PH 7,30 [mmHg] 7,35-7,45

PaO2 70 [mmHg] 80-100

BGA PCO2 48 [mmHg] 35-45

SaO2 90 [%] 94-100

HCO3 26 [Mmol/L] 22-26

 2. CT Scan
Gambaran Hasil

CT scan kepala tanpa kontras menunjukkan

adanya pembengkakan jaringan lunak di temporal
kiri tanpa fraktur tulang

Sulkus, girus, fisura sylvianus, dan ventrikel

terkompresi, kemudian massa hiperdens
bikonveks massif di region temporoparietal kiri
(+- 40 cc dengan pergeseran garis tengah >
5mm.

Radiografi rontgen dada preoperasi dalam batas

normal

TERAPI

1. Terapi awal di UGD

 Terapi oksigen
 50 mg propofol anastesi?
 150 mg fentanil nyeri bius?
 100 mg rocuronium
 pemeriksaan CT Scan, lab dan radiografi
 skrinning Covid-19
 Tindakan trepanasi
2. Terapi di ICU Ruang Isolasi
 Intubasi dan dilakukan control ventilasi mekanik
  Pengambilan BGA
 Dexmedetomidine 1-2 ml/jam IV Sedasi
 Paracetamol 1 gram/8 jam (3x1) IV Antipiretik
 Ceftriaxone 1 gram/12 jam (2x1) IV Antibiotik
 Manitol 125 ml / 4 jam IV Diuretik
 Ringerfudin 2000 ml/24 jam IV Elektrolit

DATA TAMBAHAN LAIN

-

Surabaya, 21 Maret 2021

(Ayu Saadatul Karimah, S.Kep)

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Minggu, 21-3- DS:- Post Trepanasi Bersihan Jalan Napas
2021 Tidak Efektif
Penurunan kesadaran (D.0001)
DO:
- RR 25 x/mnt Penumpukan sekret
- Nadi 100x/mnt berlebih
- KU: Mengalami penurunan
kesadaran (batuk tidak Peningkatan kebutuhan
oksigen
efektif)
- GCS: : 10 (E2V5M3) RR meningkat
- Terdapat sputum berlebih
- Terdapat suara tambahan Sesak napas
ronkhi MK: Bersihan Jalan
- Pasien gelisah Napas Tidak Efektif
- Pola nafas dispnea
Minggu, DS : tidak dapat dinilai Post Trepanasi Resiko perfusi
21-3-2021 serebral tidak
DO : Perdarahan otak efektif
- KU : Penurunan kesadaran (D.0017)
- GCS : 10 (E2V5M3) Aliran darah ke otak
- Terpasang ventilator menurun
- CT Scan : terdapat
Penurunan suplai O2 ke
hematoma subdural, fraktur otak
temporal (Cedera kepala),
fraktur tulang belakang Hipoksia jaringan
- Terpasang baut ICP
- ICP : 18 mmHg Gangguan metabolism
- Px tampak gelisah
Asam laktat meningkat
- Hasil pemeriksaan TTV :
RR : 25 x/menit Odema otak
SPO2 : 90%
HR : 100 x/menit MK : Resiko perfusi
TD : 120/80 mmHg serebral tidak efektif
 Minggu, DS : - Post Trepanasi Resiko Infeksi
21-3-2021 (D.0142)
DO : Trauma Jaringan
- KU : Penurunan kesadaran
- GCS : 10 (E2V5M3) Penurunan kelembaban
- Terdapat luka post tepanasi luka
pada bagian kepala pasien
Invasi bakteri
- Luka post op masih belum
kering dan tertutup kasa
- Jumlah leukosit : 14,59 MK : Resiko Infeksi
10^3/Ul
- TTV
TD: 120/80
S: 37,3 0C
N: 100x/m
RR: 25 x/m
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 21 Maret 2021

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif dibuktikan dengan hipersekresi jalan nafas (penurunan
kesadaran) (D.0001)
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan efek terapi tindakan trepanasi (D.0017)
3. Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive (tindakan trepanasi) (D.0142)
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Minggu/21 Diagnosa: Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) Manajemen Jalan Nafas
15.00
Maret 2021 Bersihan jalan nafas tidak efektif (I.01011)
dibuktikan dengan hipersekresi Observasi
jalan nafas (penurunan kesadaran) 1. Monitor pola nafas 1. Memantau perubahan pola
(D.0001) 2. Monitor bunyi nafas nafas pasien agar segera
dilakukan tindakan
3. Monitor sputum
Tujuan: 2. Memantau apakah masih ada
4. Memonitor efektifitas terapi oksigen suara nafas tambahan untuk
Setelah dilakukan asuhan dengan oxymetri
keperawatan selama 3x24 jam Teraupetik memastikan tidakan yang
diharapkan masalah bersihan akan dilakukan
5. Posisikan pasien semi fowler/fowler 3. Memantau karakteristik
jalan napas membaik dengan
kriteria hasil: 6. Lakukan penghisapan lender <15 detik sputum
7. Memperhatikan dan Mempertahankan 4. Memantau bantuan oksigen
Bersihan Jalan Napas Membaik kepatenan jalan napas yang telah diberikan apakah
(L.01001) Edukasi masih terhalang oleh sputum
1. Dispnea menurun atau tidak
8. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
2. Pola napas membaik 5. Posisi yang nyaman untuk
atau sesuai dengan kebutuhan pasien mengurangi sesak nafas
3. Bunyi nafas ronkhi membaik/
tudak ada 6. Jika dahak atau secret masih
4. Frekuensi napas membaik sulit dikeluarkan
(16-20x/menit) 7. Memantau apakah jalan nafas
5. Sputum berlebih berkurang pasien bersih atau masih
6. Gelisah menurun terhalang oleh sekret
8. Memberikan banyak asupan
cairan dapat memudahkan
mengeluarkan dahak
Minggu/21 15.00 Diagnosa :
Maret 2021
Risiko perfusi serebral tidak
efektif dibuktikan dengan efek
terapi tindakan trepanasi
(D.0017)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah teratasi
dengan kriteria hasil :
Perfusi serebral meningkat
(L.02014)
 Tekanan intracranial
menurun
 Gelisah menurun
 Tingkat kesadaran
meningkat
 Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
Manajemen peningkatan tekanan Manajemen peningkatan
intracranial (1.06194) tekanan intracranial (1.06194)
Observasi 1) Mengetahui sumber
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK penyebab dari peningkatan
(misal lesi, gangguan metabolisme, edema TIK pada px
2) Mengetahui kondisi dan
serebral)
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK perkembangan pasien saat ini
(missal tekanan darah meningkat, tekanan 3) Menilai gambaran tekanan
darah px
nadi melebar, bradikardi, pola nafas
4) Menilai gambaran fungsi
ireguler, kesadaran menurun) jantung px
3. Monitor MAP 5) Menilai gambaran tekanan
4. Monitor CVP intracranial px
6) Menilai perkembangan
5. Monitor ICP
6. Monitor status pernafasan fungsi pernafasan px
7) Mengurangi tekanan
Terapeutik
intracranial pada px
7. Berikan posisi semi fowler 8) Memaksimalkan PaCO2
8. Atur ventilator agar PaCO2 optimal 9) Sedasi diberikan supaya px
Kolaborasi merasa rileks dan tenang
9. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti tanpa terganggu dengan
konvulsan jika perlu kondisi lingkungan
sekitarnya

Minggu/21 15.00 Diagnosa: Pencegahan Infeksi (1.14539) Pencegahan Infeksi (1.14539)

Maret 2021 Risiko infeksi dibuktikan Observasi 1) Agar mencegah munculnya
dengan kerusakan integritas 1) Monitor tanda dan gejala infeksi baik lokal infeksi pada pasien post
kulit (D. 0142) ataupun sistemik. trepanasi sehingga dapat
ditangani dengan cepat
Terapeutik
2) Menghindari adanya sumber
Tujuan: 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak infeksi dan mencegah
Setelah dilakukan tindakan dengan pasien dan lingkungan pasien. terhindar dari infeksi
keperawatan selama 1x24 jam Edukasi: 3) Membantu dan menambah
wawasan pengunjung
diharapkan risiko infeksi dapat
dicegah dengan kriteria hasil :
Tingkat infeksi menurun
(L.14137)
 Kebersihan tangan meningkat
− Kemerahan menurun
− Nyeri menurun
3) Jelaskan tanda dan gejala infeksi. (rubor keluarga dan pasien agar
(jika ada kemerahan), tumor (jika ada dapat mencegah infeksi dan
bengkak), calor (jika ada panas pada daerah segera melapor jika terdapat
tanda dan gejala infeksi
luka), dolor (jika ada nyeri). Tanda infeksi
4) Untuk menghindari dan
sistemik (memengaruhi seluruh tubuh) mencegah infeksi
4) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
(cuci tangan 6 langkah)

Kontrol resiko meningkat

(L.14128)
 Kemampuan mengidentifikasi
faktor resiko meningkat
 Kemampuan mengontrol
risiko meningkat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Minggu 1. Monitor pola nafas S:
1 21.00
Hasil: Pola nafas dispnea -
21 Maret 2021
2. Monitor bunyi nafas
O:
Hasil: Bunyi nafas ronkhi
 RR 25 x/mnt
3. Monitor sputum
 Nadi 95x/mnt
Hasil: Sputum berlebih, kental
4. Memonitor efektifitas terapi oksigen  KU: Mengalami penurunan
dengan oxymetri kesadaran (batuk tidak
Hasil: SPO2 90% efektif)
5. Posisikan pasien semi fowler/fowler  GCS: : 10 (E2V5M3)
Hasil: Pasien diposisikan sesuai  Terdapat sputum berlebih
kondisi dan anjuran dokter serta  Terdapat suara tambahan
memperhatikan TIK ronkhi
6. Lakukan penghisapan lender <15  Pasien masih gelisah
detik  Pola nafas dispnea
Hasil: TTV pasien dalm keadaan
normal A:
7. Memperhatikan dan Masalah keperawatan bersihan
Mempertahankan kepatenan jalan jalan nafas tidak efektif belum
napas teratasi
Hasil: Jalan nafas pasien bersih
8. Menganjurkan asupan cairan P:
2000ml/hari atau sesuai dengan Lanjutkan intervensi
kebutuhan pasien
Hasil: Kondisi dan keadaan pasien
stabil
 Minggu 2 15.00 1. Mengidentifikasi penyebab 21.00 S:
21 Maret 2021 peningkatan TIK (misal lesi, -
gangguan metabolisme, edema
O:
serebral)
 GCS : 10 (E2V5M3)
Hasil :
 Tingkat kesadaran belum
Klien beresiko mengalami meningkat
peningkatan TIK karena adanya  ICP : 16 mmHg
edema serebral pasca bedah  Px tampak lebih tenang
kraniektomi  MAP 80 mmHg
2. Memberikan posisi semi fowler  Hasil pemeriksaan TTV :
15.00 RR : 25 x/menit
Hasil :
Pasien diberikan posisi semifowler SPO2 : 92%
HR : 95 x/menit
15o untuk mengurangi tekanan
TD : 130/80 mmHg
intrakranial
15.00 3. Mengatur ventilator agar PaCO2 A:
optimal Masalah keperawatan risiko
Hasil : perfusi jaringan serebral belum
Klien dilakukan kontrol ventilasi teratasi
dengan mode SIMV, FiO2 : 40%,
PEEP : 5 P:
16.00 4. Memonitor tanda dan gejala Lanjutkan intervensi
peningkatan TIK (missal tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola nafas
ireguler, kesadaran menurun)
Hasil :
Tekanan darah 120/80 mmHg, pola
nafas teratur, kesadaran stabil belum
membaik
16.00 5. Memonitor MAP
Hasil :
Nilai MAP 80 mmHg
 16.00 6. Memonitor CVP
Hasil :
Nilai CVP 8 cm H2O
16.00
7. Memonitor ICP
Hasil :
16.00 Nilai ICP 18 mmHg
8. Monitor status pernafasan
Hasil :
RR : 25x/menit, irama nafas teratur,
dispnea
17.00
9. Mengolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan jika perlu
Hasil :
Klien diberikan obat
Dexmedetomidine 1-2 ml/jam
(sedasi)
Minggu 3 18.00 1. Monitor tanda dan gejala infeksi baik 21.00 S:
21 Maret 2021 lokal ataupun sistemik. -
Hasil: Luka masih belum kering,
O:
leukosit tinggi 14,59 x 10^3/uL, RR
18.00  Terdapat luka post tepanasi
tinggi 25x/m
pada bagian kepala pasien
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Luka post op masih belum
kontak dengan pasien dan
18.00 kering dan tertutup kasa
lingkungan pasien.
Hasil: sudah dilakukan oleh perawat  Jumlah leukosit : 14 x
10^3/Ul
yang akan melakukan tindakan
 TTV
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
TD: 120/80
(rubor (jika ada kemerahan), tumor
S: 37,3 0C
(jika ada bengkak), calor (jika ada N: 95x/m
19.00 panas pada daerah luka), dolor (jika RR: 25 x/m
ada nyeri). Tanda infeksi sistemik
(memengaruhi seluruh tubuh) A:
Masalah keperawatan resiko
 Hasil: Keluarga memahami infeksi sebagian telah teratasi
penjelasan perawat mengenai tanda
dan gejala infeksi P:
Lanjutkan, modifikasi dan pantau
4. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
intervensi
benar. (cuci tangan 6 langkah)
Hasil: Perawat maupun keluarga
yang mengunjungi telah memahami
dan melaksanakan cuci tangan
sebelum kontak dengan pasien