LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI

“POLISITEMIA VERA”

DISUSUN OLEH :

Ita Purnamasari

NIM 82021040278

DOSEN PEMBIMBING

HENY SISWANTI. M.Kep

PROGRAM STUDI NERS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2022
A. Definisi Polisitemia
Polisitemia berasal dari bahasa Yunani: poly (banyak), cyt (sel), dan hemia
(darah). Jadi, polisitemia berarti peningkatan jumlah sel darah (eritrosit,
leukosit, trombosit) di dalam darah. Polisitemia adalah suatu keadaan dimana
terjadi peningkatan jumlah sel darah merah akibat pembentukan sel darah
merah yang berlebihan oleh sumsum tulang.
Polisitemia adalah suatu kondisi yang jarang terjadi di mana tubuh terlalu
banyak memproduksi sel darah merah. Orang dengan polisitemia memiliki
peningkatan hematokrit, hemoglobin, atau jumlah sel darah merah di atas
batas normal melebihi 6 juta/ mm atau hemoglobinnya melebihi 18 g/dl
Polisitemia vera adalah salah satu kelompok kanker darah yang di kenal
sebagai neoplasma myelopraliferatifive.ini terjadi ketika mutasi pada gen
menyebabkan masalah dengan produksi sel darah.
Ada dua jenis utama polisitemia: polisitemia vera( primer) dan polisitemia
sekunder. Polisitemia vera (yang secara harfiah diterjemahkan sebagai
"polisitemia benar") juga dikenal sebagai suatu jenis polisitemia primer.
Primer berarti bahwa polisitemia tidak disebabkan oleh gangguan lain.
Polisitemia Primer: Dalam polisitemia primer peningkatan sel darah merah
adalah karena masalah yang melekat.
Polisitemia primer dikarenakan sel benih hematopoietik mengalami
proliferasi berlebihan tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya
dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses proliferasi
terjadi karena rangsangan eritropoietin yang adekuat.
Polisitemia vera adalah contoh polisitemia primer. Jumlah sel darah merah
atau eritrosit manusia umumnya berkisar antara 4 hingga 6 juta per mikroliter
darah. Jumlah ini yang terbanyak dibandingkan dengan sel darah lainnya.
Namun, jumlah sel darah merah bisa melebihi batas normal. Kondisi ini
dikenal dengan sebutan polisitemia vera. Polisitemia sekunder: Jenis ini,
proliferasi eritrosit disertai peningkatan kadar eritropoietin. Jadi, berbanding
terbalik dengan polisitemia primer. Peningkatan massa sel darah merah lama
kelamaan akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali
ke batas normal. Contoh polisitemia sekunder fisiologis adalah hipoksia.
 Polisitemia sekunder umumnya terjadi sebagai respon terhadap faktorfaktor
lain atau kondisi yang mendasarinya atau gangguan, seperti tumor hati, tumor
ginjal atau sindroma Cushing.
Penyebab, gejala, dan perawatan dari dua kondisi yang berbedabeda.
Polisitemia Vera lebih serius dan dapat mengakibatkan komplikasi kritis lebih
dari polisitemia sekunder. Sel darah tubuh diproduksi di sumsum tulang
ditemukan di beberapa tulang,seperti tulang paha. Biasanya produksi sel
darah diatur oleh tubuh sehingga jumlah sel darah baru dibuat untuk
menggantikan sel-sel darah yang lama karena merekamati. Dalam polisitemia,
proses ini tidak normal karena berbagai penyebab dan menghasilkan terlalu
banyak sel darah merah dan kadangkadang sel-sel darah lainnya. Hal ini
menyebabkan penebalan darah.

B. Etiologi
1. Polisitemia primer
Polisitemia Primer terjadi di sekitar 2 pada setiap 100.000 orang.
Penyebabnya tidak diketahui. Namun, polisitemia ini hadir saat lahir,
biasanya disebabkan oleh kelainan genetik warisan yang abnormal
menyebabkan tingkat tinggi prekursor sel darah merah.
2. Polisitemia sekunder polisitemia sekunder umumnya terjadi sebagai
respon terhadap faktor-faktor lain atau kondisi yang mendasarinya atau
gangguan, seperti:
a. tumor hati.
b. tumor ginjal atau sindroma Cushing
c. peningkatan eritropoietin (EPO) produksi, baik dalam respon
terhadap hipoksia kronis (kadar oksigen rendah) atau dari tumor
mensekresi eritropoietin
d. perilaku, gaya hidup, seperti merokok, tinggal di tempat yang
tinggi, penyakit paru-paru parah, dan penyakit jantung. Bila ada
kekurangan oksigen, tubuh merespon dengan memproduksi lebih
banyak sel darah merah yang membawa oksigen ke sel-sel tubuh.
3. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan

sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang
normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat
mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan sel normal.
Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih belum diketahui.

Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal

terhadap faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh
jumlah eritropoetin. Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya
perubahan DNA yang dikenal dengan mutasi.Mutasi ini terjadi di gen JAK2
(Janus kinase-2) yang memproduksi protein penting yang berperan dalam
produksi darah.

Pada keadaan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan

ikatan antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (EpoR). Setelah
terjadi ikatan, terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang
teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain reseptor di
sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and activators of
transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nucleus), lalu
mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau
inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth factor.Pada penderita
PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617 dimana terjadi pergantian
valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F. Hal
ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi
JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh karena itu, proses eritropoiesis dapat
berlangsung tanpa atau hanya sedikit hematopoetic growth factor.

Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah,
sel darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat.
Penderita cenderung mengalami thrombosis dan pendarahan dan
menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang disebabkan oleh
peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet.
 Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan
stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom BuddChiari. Fungsi platelet
penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat menyebabkan terjadinya
pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat menyebabkan terbentuknya
hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan batu ginjal.

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total

eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan
menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan
trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal tersebut akan
mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan.
Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ yaitu
berupa:
a. Hiperviskositas Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan
viskositas
darah yang kemudian akan menyebabkan :Penurunan kecepatan aliran
darah (shear rate), lebih jauh lagi akan menimbulkan eritrostasis sebagai
akibat penggumpalan eritrosit. Penurunan laju transport oksigen Kedua
hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan.
Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ
sasaran (iskemia/infark) seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan
ekstremitas.
b. Penurunan shear rate. Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan
fungsi hemostasis primer yaitu agregasi trombosit pada endotel. Hal
tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan walaupun jumlah
trombosit > 450.000/mm3. Perdarahan terjadi pada 10 - 30 %kasus
Polisitemia Vera, manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis dan
perdarahan gastrointestinal.
c. Trombositosis (hitung trombosit > 400.000/mm3). Trombositosis dapat
menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia Vera tidak ada korelasi
trombositosis dengan trombosis.
d. Basofilia Lima puluh persen kasus Polisitemia Vera datang dengan gatal
(pruritus) diseluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10%
kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang
disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai akibat
meningkatnya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung
terjadi karena peningkatan kadar histamin.
e. Splenomegali Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien Polisitemia
vera. Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas
hemopoesis ekstramedular
f. Hepatomegali Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% Polisitemia
Vera. Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan
akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.
g. Gout. Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan
splenomegali adalah sekuentrasi sel darah makin cepat dan banyakdengan
demikian produksi asam urat darah akan meningkat. Di sisi lain laju
fitrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate. Artritis Gout
dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia .
h. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Laju siklus sel darah yang tinggi
dapat mengakibatkan defisiensi asam folat dan vitamin B12. Hal ini
dijumpai pada ± 30% kasus Polisitemis Vera karena penggunaan untuk
pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi
pengikat vitamin B12 (Unsaturated B12 Binding Capacity) dijumpai
meningkat > 75% kasus.
i. Muka kemerah-merahan (Plethora ) Gambaran pembuluh darah dikulit
atau diselaput lendir, konjungtiva hiperemis sebagai akibat peningkatan
massa eritrosit.
j. Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit kepala, cepat lupa,
vertigo, tinitus, perasaan panas.
k. Manifestasi perdarahan (10-20 %), dapat berupa epistaksis, ekimosis,
perdarahan gastrointestinal menyerupai ulkus peptikum. Perdarahan
terjadi karena peningkatan viskositas darah akan menyebabkan ruptur
 spontan pembuluh darah arteri. Pasien Polisitemia Vera yang tidak
diterapi beresiko terjadinya perdarahan waktu operasi atau trauma.

5. Klasifikasi Thalasemia
Terdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan
sekunder :
a. Polisitemia relatif berhubungan dengan dehidrasi. Dikatakan
relatif karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel
darah merah tidak mengalami perubahan.
b. Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel
benih hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau
hanya dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal,
proses proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang
kuat.
c. Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai
peningkatan kadar eritropoietin. Peningkatan massa sel darah
merah lama kelamaan akan mencapai keadaan hemostasis dan
kadar eritropoietin kembali normal. Contoh polisitemia ini adalah
hipoksia.

6. Komplikasi
Kelebihan sel darah merah dapat dikaitkan dengan komplikasi lain, termasuk
Kemungkinan Komplikasi :
a. Perdarahan dari lambung atau bagian lain pada saluran
pencernaan.
b. Batu Ginjal Asam urat
c. Gagal jantung
d. Leukemia / leukositosis
e. Myelofibrosis
f. Penyakit ulkus peptikum
g. Trombosis (pembekuan darah, yang dapat menyebabkan stroke
atau serangan jantung).
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Fisik, yaitu ada tidaknya pembesaran limpa dan
penampilan kulit (eritema).
b. Pemeriksaan Darah Jumlah sel darah ditentukan oleh complete
blood cell count (CBC), sebuah tes standar untuk mengukur
konsentrasi eritrosit, leukosit dan trombosit dalam darah. PV
ditandai dengan adanya peningkatan hematokrit, jumlah sel darah
putih(terutama neutrofil), dan jumlah platelet. Pemeriksaan darah
lainnya, yaitu adanya peningkatan kadar serum B12, peningkatan
kadar asam urat dalam serum, saturasi oksigen pada arteri, dan
pengukuran kadar eritropoietin (EPO) dalam darah.
c. Pemeriksaan Sumsum tulang Meliputi pemeriksaan histopatologi
dan nalisis kromosom sel-sel sumsum tulang (untuk mengetahui
kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang akibat
mutasi dari gen Janus kinase-2/JAK2).
8. Penatalaksanaan
a. Tujuan Terapi Terapi-terapi yang sudah ada saat ini belum dapat
menyembuhkan pasien. Yang dapat dilakukan hanya mengurangi
gejala dan memperpanjang harapan hidup pasien. Tujuan terapi
yaitu:
1). Menurunkan jumlah dan memperlambat pembentukan
sel darah merah (eritrosit)
2). Mencegah kejadian trombotik misalnya trombosis
arteri-vena, serebrovaskular,thrombosis vena dalam, infark
miokard, oklusi arteri perifer, dan infark pulmonal.
3). Mengurangi rasa gatal dan eritromelalgia ekstremitas
distal.

b. Prinsip terapi :

1). Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal

kasus (individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan
flebotomi.
 2). Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/
polisitemia yang belum terkendali.

3). Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)

4). Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan

berefek sterilisasi pada pasien usia muda.

5). Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis

tertentu atau kemoterapi sitostatik.

c. Terapi PV

1). Flebotomi Flebotomi adalah terapi utama pada PV. Flebotomi

mungkin satu-satunya bentuk pengobatan yang diperlukan untuk
banyak pasien, kadang-kadang selama bertahun-tahun dan
merupakan pengobatan yang dianjurkan. Indikasi flebotomi
terutama pada semua pasien pada permulaan penyakit,dan pada
pasien yang masih dalam usia subur. Pada flebotomi, sejumlah
kecil darah diambil setiap hari sampai nilai hematokrit mulai
menuru. Jika nilai hematokrit sudah mencapai normal, maka darah
diambil setiap beberapa bulan, sesuai dengan kebutuhan. Target
hematokrit yang ingin dicapai adalah pada < 45 % pria kulit putih pada <
42 % pria kulit hitam dan perempuan.

2) Kemoterapi Sitostatika/ Terapi mielosupresif (agen yang dapat

mengurangi sel darah merah atau konsentrasi platelet). Tujuan
pengobatan kemoterapi sitostatik adalah sitoreduksi. Lebih baik
menghindari kemoterapi jika memungkinkan, terutama pada pasien
uisa muda. Terapi mielosupresif dapat dikombinasikan dengan
flebotomi atau diberikan sebagai pengganti flebotomi. Kemoterapi
yang dianjurkan adalah Hidroksiurea (dikenal juga sebagai
hidroksikarbamid) yang merupakan salah satu sitostatik golongan
obat antimetabolik karena dianggap lebih aman, tetapi masih
diperdebatkan tentang keamanan penggunaan jangka panjang.
 Penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak ditinggalkan atau
tidak dianjurkan lagi karena efek leukemogenik dan mielosupresi
yang serius. Walaupun demikian, FDA masih membenarkan
klorambusil dan Busulfan digunakan pada PV. Pasien dengan
pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar 2 sampai 3
minggu sekali). Kebanyakan klinisi menghentikan pemberian obat
jika hematokrit: pada pria < 45% dan memberikannya lagi jika >
52%, pada wanita < 42% dan memberikannya lagi jika > 49%.

3) Fosfor Radiokatif (P32) Isotop radioaktif (terutama fosfor 32)

digunakan sebagai salah satu cara untuk menekan sumsum tulang.
P32 pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar
intravena, apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%.
Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu pemberian pertama P32
Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika
diperlukan dapat diulang akan tetapi hal ini jarang
dibutuhkan.Tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua
dinaikkan 25% dari dosis pertama, dan diberikan sekitar 10-12
minggu setelah dosis pertama.

4). Kemoterapi Biologi (Sitokin) Tujuan pengobatan dengan

produk biologi pada polisitemia vera terutama untuk mengontrol
trombositemia (hitung trombosit . 800.00/mm3). Produk biologi
yang digunakan adalah Interferon (Intron-A, Roveron-) digunakan
terutama pada keadaan trombositemia yang tidak dapat
dikendalikan. Kebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan
sitostatik Siklofosfamid (Cytoxan)

d. Pengobatan pendukung

1). Hiperurisemia diobati dengan allopurinol 100-600 mg/hari oral

pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperhatikan
fungsi ginjal.
 2). Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, jika
diperlukan dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet
range A (PUVA).

3). Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor

H2.

3). Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin.

4). Anagrelid digunakan sebagai substitusi atau tambahan ketika

hidroksiurea tidak memberikan toleransi yang baik atau dalam
kasus trombositosis sekunder (jumlah platelet tinggi). Anagrelid
mengurangi tingkat pembentukan trombosit di sumsum. Pasien
yang lebih tua dan pasien dengan penyakit jantung umumnya tidak
diobati dengan anagrelid.

ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA

A. DATA PASIEN
1. Identitasklien Meliputi:
nama,umur,alamat,nomorregister,pekerjaan,pendidikan,agama
2. Keadaan dan keluhan utama Apa yang menjadi keluhan utama
yang dirasakan klien saat kita lakukanyaitu pucat,cepat
lelah,takikardi,palpitasi,dan takipnoe
3. Riwayat penyakit dahulu
- Adanya penyakit kronis seperti penyakit hati,ginjal
- Adanya perdarahan kronis/adanya episode berulangnya
perdarahan kronis
- Adanya riwayat penyakit hematology,penyakit malabsorbsi.
4. Riwayat penyakit keluarga
- Adanya riwayat penyakit kronis dalam keluarga yang
berhubungan dengan status penyakit yang diderita klien saat ini
- Adanya anggota keluarga yang menderita sama dengan klien
 - Adanya kecendrungan keluarga untuk terjadi anemia
5. Riwayat penyakit sekarang Apa yang dirasakan klien saat ini yang
berhubungan dengan status penyakit yang dideritanya(anemia)
6. Data sosial,psikologis dan agama Keyakinan klien terhadap budaya
dan agama yang mempengaruhi kebiasaan klien dan pilihan
pengobatan misal penolakan transfusi darah dan adanya depresi
7. Data kebiasaan sehari-hari
 Nutrisi : Penurunan masukan diet, masukan diet
rendah protein hawan
 kurangnya intake zat makanan tertentu:vitamin
b12,asam folat
 Aktivitas istirahat Frekuensi dan kualitas
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
 Eliminasi BAK dan BAB
Frekuensi,warna,konsistensi dan bau
B. PENGKAJIAN
a. Sistim Sirkulasi
Gejala:
1) riwayat kehilangan darah kronis
2) riwayat endokarditis infektif kronis
3) palpitasi

Tanda:

1) Tekanan darah : Peningkatan sistolik dengan

diastolic stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi
postural.
2) Disritmia:abnormalitas EKG misal:depresi segmen
ST dan pendataran atau depresi gelombang T jika
terjadi takikardia.
3) Denyut nadi : takikardi dan melebar
 4) Ekstremitas : Warna pucat pada kulit dan membran
mukosa (konjongtiva,mulut, faring, bibir dan dasar
kuku)
5) Sklera : Biru atau putih seperti mutiara.
6) Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah
ke perifer dan vasokonstriksi kompensasi)
7) Kuku : Mudah patah.
8) Rambut : Kering dan mudah putus.
b. Sistim Neurosensori
Gejala:
1) sakit
kepala,berdenyut,pusing,vertigo,tinnitus,ketidakma
mpuan berkosentrasi
2) imsomnia,penurunan penglihatan dan adanya
bayangan pada mata
3) kelemahan,keseimbangan buruk,kaki
goyah,parestesia tangan /kaki sensasi menjadi
dingin

Tanda:

1) Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis

2) Mental : tak mampu berespon.
3) Oftalmik : Hemoragis retina.
4) Gangguan koordinasi.

c. Sistim Pernafasan
Gejala: napas pendek pada istirahat dan meningkat pada
aktivitas
Tanda : akipnea,ortopnea, dan dispnea

d. Sistim Nutrisi
Gejala:
 1) penurunana masukan diet,masukan protein hewani
rendah
2) nyeri pada mulut atau lidah,kesulitan menelan(ulkus
pada faring)
3) mual muntah,dyspepsia,anoreksia
4) adanya penurunan berat badan

Tanda:

1) Lidah tampak merah daging

2) Membran mukosa kering dan pucat.
3) Turgor kulit : buruk, kering, hilang elastisitas
4) Stomatitis dan glositis.
5) Bibir : Selitis(inflamasi bibir dengan sudut mulut
pecah

e. Sistim Aktivitas/ Istirahat

Gejala:
1) Keletihan,kelemahan,malaise umum
2) kehilangan produktivitas,penurunan semangat untuk
bekarja
3) toleransi terhadap latihan rendah
4) kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak

Tanda:

1) Takikardia/takipnea,dispnea pada bekerja atau

istirahat.
2) Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang
tertarik pada sekitarnya.
3) Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
4) Ataksia,tubuh tidak tegak
 f. Sistim Seksualitas
Gejala: hilang libido (pria dan wanita), impoten
Tanda: Serviks dan dinding vagina pucat.

g. Sistim Keamanan dan Nyeri

Gejala:
1) riwayat pekarjaan yang terpapar terhadap bahan
kimia
2) riwayat kanker
3) tidak toleran terhadap panas dan dingin
4) transfusi darah sebelumnya
5) gangguan penglihatan
6) penyembuhan luka buruk
7) sakit kepala dan nyeri abdomen samar

Tanda:

1) Demam rendah, menggigil, dan berkeringat malam.

2) Limfadenopati umum
3) Petekie dan ekimosis.
4) Nyeri abdomen samar dan sakit kepala.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
perubahan afinitas hemoglobin untuk oksigen .
2. Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera biologis
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan
neuromuskular, Nyeri
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
terkait penyakit
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
perubahan afinitas hemoglobin untuk oksigen
Tujuan : perfusi jaringan dapat efektif
Kriteria hasi : mempertahankan tingkat kesadaran
biasanya/membaik, fungsi kognitif, fungsi motorik/sensorik
Intervensi:
a) Observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, saturasi, RR, suhu,
pupil).
b) Observasi balance cairan.
c) Observasi status neurologis
d) Tinggikan kepala tempat tidur 15- 30 derajat
e) Pertahankan lingkungan yang tenang dan batasi jumlah
pengunjung
f) Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi

2. Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera biologis

Tujuan : menunjukkan nyeri berkurang atau hilang
Kriteria Hasil : terlihat tenang dan rileks dan tidak ada keluhan
nyeri Intervensi:
a) Kaji tingkat, frekuensi, intensitas, dan reaksi nyeri
b) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
c) Libatkan keluarga dalam tata laksana nyeri dengan
memberikan kompres hangat
d) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan
pasien
e) Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan

neuromuskular, Nyeri
 Tujuan : untuk menghindari bahaya imobilitas, mencegah
kecacatan, dan membantu pasien dalam memulihkan, melestarikan,
atau mempertahankan mobilitas
Kriteria hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Intervensi :
a) Periksa tingkat fungsionalitas mobilitas.
b) Kaji kekuatan untuk melakukan ROM ke semua sendi.
c) Pantau kebutuhan nutrisi yang berkaitan dengan imobilitas.
d) Hadirkan lingkungan yang aman: rel tempat tidur, tempat
tidur di posisi bawah, barang penting yang dekat.
e) Jalankan latihan ROM pasif atau aktif ke semua ekstremitas

4. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor

(elastisitas kulit)
Tujuan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b) Hindari kerutan pada tempat tidur
c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d) Monitor kulit akan adanya kemerahan
e) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
f) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

terkait penyakit
Tujuan : Kowlwdge : disease process
Kriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan.
Intervensi :
a) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
b) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
c) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
d) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
e) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
f) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat.
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Ruang : GUSDUR
Tanggal masuk/jam : 20 September 2022/11:00
No.RM :
Tanggal Pengkajian : 23 september 2022
Waktu : 14:00 WIB

1. Pengumpulan data
a) Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur :25 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Kry. swasta
Suku : jawa
Alamat : wonosalam rt 01/04
Agama : Islam
b) Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 44 tahun
Hubungan dengan pasien : Ibu
2. Genogram
 Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal Dunia
: Serumah dengan Pasien

3. Anamnesa Keperawatan
1) Alasan utama masuk
Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada bagian
persendian sejak 5 hari sebelum masuk RS, klien tampak
lemah dan sulit berjalan. Klien sebelum dibawa ke RS
minum obat hydroxy uread medac dari dr spesialis dalam ,
kemudian klien dibawa ke RSI PKU masuk IGD jam 07.10,
TD : 110/70 mmHg, N: 90x/ menit, RR 15x/menit, S: 37 C,
diberikan terapi IVFD Ringer Lactat 20 tpm, inj.ranitidine
50mg, ketorolac 30mg.
2) Keluhan utama Pasien nyeri
3) Riwayat kesehatan lalu
Klien sudah pernah di rawat di RS sebelumnya dengan
penyakit yang sama dan telah di lakukan tindakan
flebotomi sebanyak 2x, klien mempunyai riwayat
hypokalemia sejak 2 tahun yang lalu,dan melakukan rawat
jalan.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi,diabetes militus,penyakit
jantung,Asma,TBC.
5) Riwayat penyakit sekarang
Nyeri persendian , sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
nyeri terus menerus,sakit kepala dan mual sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, di rumah sudah di minum
 dariDr. spesialis dalam karena belum ada perubahan lalu di
bawa ke RSI NU Demak , di IGD dilakukan tindakan infus
Ringer Lactat dan inj.ketorolac dan inj.ranitidin jam 07.10,
lalu pasien rawat inap di ruangan
6) Riwayat pengobatan/alergi
Klien mempunyai riwayat pengobatan di dr spesialis
hematologi, klien mempunyai riwayat alergi baik makanan
yaitu udang ,klien tidak mempunyai riwayat alergi obat

B. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum Sakit/nyeri :
P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan
hilang saat istirahat
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : daerah persendian
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit
Sikap : Gelisah
 Kesadaran CM GCS = 15 E4 M6 V5
 Personal Hygine: Bersih
 Pendengaran Klien dapat mendengar dengan
normal,fungsi telinga kiri dan kanan baik,tidak
memakai alat bantu pendengaran,tidak ada
gangguan pendengaran.
 PenglihatanKlien dapat melihat dengan normal,
tidak memakai alat bantu penglihatan, konjungtiva
ananemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor 2/2mm,
tidak ada kebutaan dan tidak ada katarak
 Pengecapan Klien mengatakan pengecapannya
terasa pahit.lidah kotor,tampak berwarna putih.
 Penghidu Sistem presepsi sensori penghidu klien
baik dan normal,tidak terdapat gangguan penghidu
 Peraba sistem presepsi sensori perabaan klien baik
dan normal,tidak terdapat gangguan sistem presepsi
sensori perabaan.
 Sistem Pernafasan Klien tidak sesak, tidak
mempunyai riwayat bronkitis, asma, tuberkolusis,
emfisema, pneumonia, tidak merokok, terpasang
alat bantu oksigen nasal kanul 3 ml. Frekuensi 15
x/m, kedalaman: tidak normal (lambat dan dangkal),
pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri,
suara nafas bersih, menggunakan otot asesoris, tidak
ada nafas cuping hidung, fremitus teraba simetris
antara kanan dan kiri, tidak sianosis. Pengembangan
paru simetris, irama tidak teratur
 Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/m Suhu : 37C
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
Akral : normal
Pengisian kapiler : < 2 detik
Edema : Tidak ada
 Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Composmetis
GCS : 15 E4 M6 V5
Bicara : normal
Pupil : isokor ukuran kanan/kiri :2/2
Orientasi waktu ; Klien dapat menyebutkan waktu
dengan baik yaitu saat pengkajian waktu pagi.
Orientasi orang : Klien dapat menyebutkan nama
diri sendiri dan mengenali orang-orang di
sekelilingnya. Orientasi tempat : Klien mengetahui
bahwa dia berada di rumah sakit. 12.
 Sistem Gastrointestinal
Kehilangan selera makan : klien mengatakan selera
makan berkurang.
Mual : klien mengatakan mual
Alergi : riwayat alergi makananp
Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada
Gigi : bersih Berat badan biasa sebelum sakit : 60
kg Berat badan setelah sakit : 59 kg perubahan berat
badan : Berat badan sekarang : 59 kg
Tinggi badan : 160 cm
Bentuk badan : normal Turgor
kulit : lembab
Mukosa : sianosis
 Sistem Moskuloskeletal
Rentang gerak : terbatas Keseimbangan cara
berjalan : lemah
Kemampuan memenuhi ADL : dibantu Kekuatan
otot : 5 5 2 2
 Sistem Intergumen
Warna kulit : putih
Turgor kulit : Baik/ lembab
Memar : Tidak ada Lain : -
 Data Penunjang Pemeriksaan Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 19 Mei 2018
Hematologi Paket Darah Otomatis
Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 17,8 g/dL ( 11.3-15.5 )
Leukosit 17,28 10^3/uL ( 3.6- 11.0 )
Hematokrit 49 % ( 35-47 )
Eritrosit 6.72 10^6/uL ( 3.80-5.20 )
Trombosit 667 10^3/uL ( 150-400 )
MCH L 26,5 Pg ( 26-34 )
 MCHC 38,5 g/dL ( 32-36 )
MCV L 68,8 Fl ( 4-8 )
DIFF COUNT: Eosinofil 1.80 % 1-6 Basofil 0.20
% 0-1 Netrofil 54.30 % 50-70Limfosit 36.00 % 22-
40 Monosit 7.70 % 4-8
Golongan Darah : O Imunologi
 Terapi yang diberikan
IVFD Ringer Lactat 12 Tpm
Inj.ceftriaxone 1 x 1000 mg 08.00
Inj.ranitidhin 2 x 50 mg 08.00 20.00
Inj.ketorolac 08.00 16.00 24.00
Po: Aspar k 2x1 08.00 20.00
Micardis 40mg 1x1 08.00
Pregabalin 2x1 08.00 20.00
Hydroxy urea medac 500mg 2x1 08.00 20.00
 C. Analisa Data

NO Sysmtom Etiologi Problem

1 DS : Volume dan jumlah sel-sel Nyeri Akut

darah
- Klien mengatakan
↓
nyeri kepala dan nyeri
Viskositas darah
pada persendian
↓
P : Klien merasakan
Share rate
nyeri saat beraktivitas
↓
dan hilang saat istirahat
Eritrostasis
Q : nyeri seperti ↓
ditusuk-tusuk
Penurunan
R : daerah kepala dan transport O2 ke otak
persendian ↓
S : nyeri skala 5
Peningkatan Tik
T : nyeri hilang timbul ↓
hingga 5 menit Nyeri dipersepsikan

DO : ↓
Nyeri akut
- Composmetis
(GCS:15 E4M6V5)

- wajah tampak
menahan sakit

- klien tampak gelisah

- TD :110/70 mmHg

RR : 15 x/menit

N : 88x/menit
 S : 38 o C

CRT: < 2 detik

2 DS : Volume dan jumlah sel-sel Hambatan

darah
Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan
↓
lemah, sulit berjalan
Viskositas darah
DO: ↓

- klien tampak lemah Share rate

↓
- rentang gerak terbatas
eritrostasis
- Kekuatan otot : 5 5 2
↓
2
Penurunan transport O2 ke
otak
- TD :110/70 mmHg
↓
RR : 15x/menit
Peningkatan Tik
N :88x/menit ↓

S : 37 o C Nyeri pada persendian

↓
Kekakuan otot
↓
Hambatan mobilitas fisik

D. Diagnosa Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Kode

23/09/2022 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera 00132

 biologis ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri
pada persendian
P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas
dan hilang saat istirahat
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : daerah kepala dan persendian
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit
DO : - Composmentis (GCS:15 E4M6V5)
- wajah tampak menahan sakit
- klien tampak gelisah
- TD :110/70 mmHg
RR : 15 x/menit
N : 88x/menit
S : 37 o C
CRT: < 2 detik

23/09/2022 2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan 00091

Gangguan neuromuskular, Nyeri DS :
- Klien mengatakan lemah, sulit berjalan DO:
- klien tampak lemah
- rentang gerak terbatas
- Kekuatan otot : 5 5 2 2
- TD :110/70 mmHg
RR : 15x/menit
N :88x/menit S : 37 o C

E. Intervensi Keperawatan

Hari / Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

 tanggal

Tujuan / Kriteria Tindakan

Hasil ( NOC ) ( NIC )

Jum’at Nyeri akut berhubungan dengan NOC: ( 2102 ) : NIC: Manajemen Nyeri
23/09/2022 respon agen cedera biologis Tingkat nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan: Kriteria Hasil: secara komperhensif
DS : Berat 1, termasuk lokasi, karakteristik,
- Klien mengatakan nyeri kepala cukup berat 2, durasi frekuensi, kualitas dan
dan nyeri pada persendian sedang 3, factor presipitasi.
P : Klien merasakan nyeri saat ringan 4, 2. Observasi adanya petunjuk
beraktivitas dan hilang saat tidak ada nyeri 5 nonverbal mengenai
istirahat Q : nyeri seperti ditusuk- 210201:Nyeri ketidaknyamanan
tusuk dilaporkan 4 3. Kendalikan faktor
R : daerah kepala dan persendian 210204:Mengerang lingkungan yang dapat
S : nyeri skala 5 dan meringis 4 mempengaruhi respon pasien
T : nyeri hilang timbul hingga 5 210206:Ekspresi terhadap ketidaknyamanan
menit DO : nyeri wajah 4 (misalnya, suhu ruangan,
- Composmentis (GCS:15 210208:Tidak bisa pencahayaan, suara bising)
E4M6V5) istrirahat 5 4. Ajarkan tentang teknik
- wajah tampak menahan sakit non farmakologi (teknik
- klien tampak gelisah relaksasi nafas dalam)
- TD :110/70 mmHg 5. Dukung istirahat/tidur yang
RR : 15 x/menit adekuat untuk membantu
N : 88x/menit penurunan nyeri
S : 37 oC – Pemberian analgesik (2210)
CRT: < 2 detik 6. Cek adanya riwayat alergi
obat.
7. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi
 Monitor tanda-tanda vital
(6680) Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat

Jum’at Hambatan mobilitas fisik NOC : Joint NIC: Exercise therapy :

23/09/2022 berhubungan dengan Gangguan Movement : Active ambulation
neuromuskular, Nyeri (00091) Kriteria 1. Monitoring vital sign
DS : Hasil : sebelum/sesudah latihan dan
- Klien mengatakan lemah, sulit 1. Klien meningkat lihat respon pasien saat
berjalan dalam aktivitas fisik latihan. 2. Ajarkan pasien
DO: - klien tampak lemah - 2. Mengerti tujuan atau tenaga kesehatan lain
rentang gerak terbatas - Kekuatan dan peningkatan tentang teknik ambulasi
otot : 5 5 2 2 mobilitas 3. 3. Kaji kemampuan pasien
TD :110/70 mmHg Memverbalisasikan dalam mobilisasi
RR : 15x/menit perasaan dalam 4. Latih pasien dalam
N :88x/menit meningkatkan pemenuhan kebutuhan ADLs
S : 37 oC kekuatan dan secara mandiri sesuai
kemampuan kemampuan
berpindah 5. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
 F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari Tindakan Keperawatan No Evaluasi

DX
Tanggal

Jum’at 1. Monitor tanda-tanda vital 1 S :  Klien mengatakan nyeri pada

Hasil : Tekanan darah: 140/90 kepala, nyerinya hilang timbul dan
23/09/2022
mmHg Nadi : 89 x/menit Suhu : rasanya seperti tertusuk-tusuk
36,7 oC Pernapasan : 23 x/menit
O:
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi,  Tekanan darah: 140/90 mmHg
karakteristik, durasi frekuensi,
 Skala nyeri 5
kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil : Klien mengeluh nyeri  Klien nampak meringis memegang
pada kepala dan persendian. kepala
Nyeri bertambah parah ketika
A:
bangun dari tidur, nyeri seperti
tertusuktusuk. Dengan skala  Masalah nyeri belum teratasi
nyeri 6 dan nyeri hilang timbul
P : Intervensi dilanjutkan
3. 3. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan. Hasil :  Lakukan pengkajian nyeri secara
Klien nampak meringis komperhensif termasuk lokasi,
memegang kepala. karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
4. Mengajarkan tentang teknik non dan factor presipitasi.
farmakologi (Teknik nafas
dalam) Hasil : Klien Nampak  Observasi reaksi nonverbal dari

mengikuti apa yang diajarkan ketidaknyamanan

(teknik relaksasi nafas dalam dan  Observasi tanda-tanda vital.

distraksi)
5. Menganjurkan klien untuk  Kontrol lingkungan yang dapat

meningkatkan istirahat. Hasil : mempengaruhi nyeri seperti suhu

klien nampak mengerti dengan ruangan, pencahayaan dan kebisingan

apa yang dianjurkan dan akan

 melakukannya. Hasil : Klien berulang).
Nampak mengikuti apa yang
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
diajarkan (teknik relaksasi nafas
menentukan intervensi.
dalam dan distraksi)
6. Mengontrol lingkungan yang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
dapat mempengaruhi nyeri (teknik relaksasi nafas dalam)
seperti suhu ruangan,
 Berikan analgetik untuk mengurangi
pencahayaan dan kebisingan
nyeri
berulang) Hasil : Membatasi
pengunjung dan mengontrol  Tingkatkan istirahat
kebisingan.
7. Mempertahankan body aligment
dan posisi yang nyaman Hasil:
klien mempertahankan body
aligment.
8. Mencegah pasien jatuh Hasil:
klien dibantu saat berpindah dan
mandi sehingga mencegah
terjadinya jatuh
9. Melakukan latihan aktif maupun
pasif Hasil: klien melakukan
latihan aktif dengan berjalan
ditempat selama 1 menit
10. Meningkatkan aktivitas sesuai
batas toleransi Hasil: klien
mencoba mandi sendiri tetapi
masih dalam pengawasan

Jum’at 1. Monitor tanda-tanda vital Hasil : 2 S :  Klien mengatakan kepalanya masih

Tekanan darah: 150/70 mmHg Nadi : sakit menjalar hingga belakang leher,
23/09/2022
92 x/menit Suhu : 36,6 oC Pernapasan nyerinya seperti tertusuktusuk
: 23 x/menit
O :  130/80 mmHg  skala nyeri 4 
2. Lakukan pengkajian nyeri secara Klien nampak meringis memegang leher
komperhensif termasuk lokasi, bagian belakang
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
A :  Masalah nyeri belum teratasi
dan faktor presipitasi. Hasil : Klien
mengatakan kepalanya masih sakit P : Intervensi dilanjutkan
terutama saat bangun tidur, nyerinya
 Lakukan pengkajian nyeri secara
seperti tertusuk-tusuk dan menjalar
komperhensif termasuk lokasi,
hingga ke leher, skala nyeri 5 dan
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
nyeri hilang timbul
dan factor presipitasi.
3. Observasi reaksi nonverbal dari
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan. Hasil : Klien
ketidaknyamanan
nampak meringis memegang kepala.
 Observasi tanda-tanda vital.
4. Menganjurkan untuk melakukan
teknik non farmakologi (Teknik nafas  Kontrol lingkungan yang dapat
dalam dan distraksi) Hasil : Klien mempengaruhi nyeri seperti suhu
mengatakan ia melakukan yang telah ruangan, pencahayaan dan kebisingan
diajarkan perawat. berulang).

5. Menganjurkan klien untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

meningkatkan istirahat. Hasil : klien menentukan intervensi.
mengatakan ia susah untuk tidur
 Anjurkan tentang teknik non
6. Mengontrol lingkungan yang dapat farmakologi (teknik relaksasi nafas
mempengaruhi nyeri seperti suhu dalam)
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berulang) Hasil : Membatasi  Berikan analgetik untuk mengurangi

pengunjung dan mengontrol nyeri

kebisingan.
 Tingkatkan istirahat
7. Mempertahankan body aligment
S : Klien mengatakan masih sangat lemah
dan posisi yang nyaman Hasil: klien
saat terlalu lama berdiri dan berjalan”
mempertahankan body aligment.
O :  Keadaan umum klien lemah 
8. Mencegah pasien jatuh Hasil: klien
dibantu saat berpindah dan mandi
sehingga mencegah terjadinya jatuh
9. Melakukan latihan aktif maupun
pasif Hasil: klien melakukan latihan
aktif dengan berjalan ditempat selama
1 menit
10. Meningkatkan aktivitas sesuai
batas toleransi Hasil: klien mencoba
mandi sendiri tetapi masih dalam
pengawasan
rentang gerak klien terbatas  nampak
menggunakan alat bantu(rostur)
A :  Masalah belum teratasi
P : Intervensi tetap dilanjutkan
 Pertahankan body aligment dan posisi
yang nyaman
 Cegah pasien jatuh
 Lakukan latihan aktif maupun pasif
 Tingkatkan aktivitas sesuai batas
toleransi