PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES ARTHA BODHI ISWARA SURABAYA

FORMAT RESUME

Tanggal MRS : 11-12-2021 Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian :11-12-2021 No. RM : 032174
Jam Pengkajian : 08.30 Diagnosa Masuk: OBS FEBRIS
Hari Rawat Ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien: An “R”
2. Umur : 7 Tahun
3. Suku/Bangsa : Madura-Indonesia
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Pelajar
6. Alamat : Konang
7. Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya panas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD Puskesmas Blega di antar keluarga dengan
keluhan panas,kulit kemerahan dan nyeri perut. Kejang satu kali di rumah. Keluarga pasien membeli
obat inzana di warung untuk anak nya. Setelah diminumi obat Inzana pasien pasien kejang lagi.
Kelurga langsung membawa anak nya ke Puskesmas Blega.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. PernahDirawat : Ya Tidak Kapan :Tidak ada Diagnosa Tidak ada
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :Tidak ada
Riwayat Kontrol : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat kontrol
Riwayat Penggunaan Obat : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat mengonsumsi
obat
3. Riwayat Alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
Obat Ya Tidak Jenis :Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
Makanan Ya Tidak Jenis :Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan
Lain-Lain Ya Tidak Jenis : Tidak ada

4. Riwayat Operasi : Ya Tidak

- Kapan : Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan operasi
- Jenis Operasi : Ibu pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi
5. Lain-Lain : Ada riwayat kejang
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Tidak
- Jenis : ibu pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
- Genogram :

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
S: 39 N : 96 x/menit T : 90/60 mmHg RR : 22x/menit
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan
a. Rr : 22x/menit
b. Keluhan :Tidak ada Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk :Tidak ada Produktif Tidak Produktif
Sekret :Tidak ada Konsistensi :Tidak ada
Warna:Tidak ada Bau :Tidak ada
c. Penggunaan Otot Bantu Nafas : Tidak menggunakan otot bantu napas
d. PCH : Ya Tidak
e. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
f. Friction Rub :
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles Hipertermi
i. Alat Bantu Nafas : Ya Tidak

Jenis: Tidak menggunakan alat bantu Flow: Tidak ada lpm

j. Penggunaan WSD
- Jenis :Tidak terlihat pemasangan WSD
- Jumlah Cairan :Tidak terlihat pemasangan WSD
- Undulasi :Tidak terlihat pemasangan WSD
- Tekanan :Tidak terlihat pemasangan WSD
k. Tracheostomi : Ya Tidak
Tidak terpasang tracheostomi
l. Lain-lain :
Tidak ada
3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD :90/60mmHg Masalah Keperawatan :
b. N :96x/menit
c. HR :22x//menit Tidak ada masalah
d. Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak keperawatan
P :Tidak ada keluhan nyeri dada
Q :Tidak ada keluhan nyeri dada
R :Tidak ada keluhan nyeri dada
S :Tidak ada keluhan nyeri dada
T :Tidak ada keluhan nyeri dada
e. Irama jantung : reguler ireguler
f. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain
g. Ictus Cordis :
h. CRT : detik
i. Akral : Hangat Kering Merah Basah Pucat
Panas Dingin
j. Sirkulasi Perifer : Normal Menurun
k. JVP :Tidak terkaji
l. CVP :Tidak terkaji
 m. CTR :Tidak terkaji
n. EKG &Interpretasinya :
Tidak dilakukan pemasangan EKG
o. Lain-lain : Tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. S : 39
b. GCS :4-5-6 Masalah Keperawatan
c. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
d. Refleks Patologis : Babinsky Brudzinsky Kernig -Hipertermi
e. Keluhan Pusing : Ya Tidak
P : Tidak ada keluhan pusing -Resiko Cidera
Q : Tidak ada keluhan pusing
R : Tidak ada keluhan pusing
S : Tidak ada keluhan pusing
T : Tidak ada keluhan pusing
f. Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 : Normal Tidak Ket : Mampu menerima rangsangan bau
N2 : Normal Tidak Ket : Mampu melihat sekitarnya
N3 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan otot mata
N4 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan mata
N5 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan rahang
N6 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan bola mata keatas
N7 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan ekspresi wajah
N8 : Normal Tidak Ket : Mampu mendengar dengan baik
N9 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan lidah
N10 : Normal Tidak Ket : Mampu menelan ludah
N11 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan kepala
N12 : Normal Tidak Ket : Mampu menggerakkan otot lidah
g. Pupil : Anisokor Isokor Diameter: /
h. Sclera : Anikterus Ikterus
i. Konjunctiva : Ananemis Anemis
j. Istirahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan Tidur : Tidak ada
k. IVD :Tidak Terkaji
l. EVD :Tidak Terkaji
m. ICP :Tidak Terkaji
n. Lain-lain :
Tidak ada

5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan Genital : Bersih Kotor Masalah Keperawatan :
b. Sekret : Ada Tidak
Tidak ada masalah
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan Meatus Uretra : Bersih Kotor keperawatan
e. Keluhan Kencing : Ada Tidak
Bila ada, jelaskan
Tidak ada keluhan
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan Tidak terlihat alat bantu
Jenis :Tidak ada alat bantu
Ukuran :Tidak ada alat bantu
Hari Ke- :Tidak ada alat bantu
g. Produksi Urine :30.000ml/jm
Warna :Jernih
Bau :Khas
h. Kandung kemihmembesar: Ya Tidak
i. Nyeri Tekan : Ya Tidak
 j. Intake Cairan : Oral: 17 cc/hari Parenteral : cc/hari
k. Balance Cairan :
l. Lain-lain:
Tidak ada

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 100Cm BB :28kg Masalah Keperawatan :
b. IMT :Tidak Terkaji Interpretasi :Baik
Devisit Pengetahuan
c. LOLA:Tidak Terkaji

d. Mulut : Bersih Kotor Berbau

e. Membran Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
f. Tenggorokan :
Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
g. Abdomen : Tegang Kembung Asites
h. Nyeri Tekan : Ya Tidak
i. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :Tidak memiliki riwayat operasi
Jenis operasi : Tidak memiliki riwayat operasi
Lokasi : Tidak memiliki riwayat operasi
Keadaan :Tidak memiliki riwayat operasi
Drain : Ada Tidak
- Jumlah : Tidak terdapat drain
- Warna : Tidak etrdapat drain
- Kondisi area sekitar inserasi : Tidak terdapat drain
j. Peristaltik :15 x/menit
k. BAB : 1 x/Hari Terakhir Tanggal: 10 Desember 2021
l. Konsistensi : Keras Lunak Cair Lendir/Darah
m. Diit : Padat Lunak Cair
n. Diit khusus : Tidak ada

o. Nafsu Makan : Baik Menurun Frekuensi: 2 X/Hari

p. Porsi Makan : Habis Tidak Keterangan :Porsi tidak habis
q. Lain-Lain :
Tidak ada

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior : Masalah Keperawatan :
OD Visus OS
Tidak ada masalah
Palpebra keperawatan

Conjungtiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO
 b. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
P : Tidak ada keluhan nyeri mata
Q : Tidak ada keluhan nyeri mata
R : Tidak ada keluhan nyeri mata
S : Tidak ada keluhan nyeri mata
T : Tidak ada keluhan nyeri mata
c. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :Tidak pernah melakukan operasi
Jenis Operasi :Tidak pernah melakukan operasi
Lokasi : Tidak pernah melakukan operasi
Keadaan : Tidak pernah melakukan operasi

d. Pemeriksaan Penunjang :Tidak ada

e. Lain-lain :
Tidak ada
8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian Segmen Anterior Dan Posterior : Masalah Keperawatan :

OD Auricula OS Tidak ada masalah

keperawatan
MEA
Membran
Tymphani

Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri : Tidak dilakukan tesaudiometri

c. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
P : Tidak ada keluhan nyeri telinga
Q : Tidak ada keluhan nyeri telinga
R : Tidak ada keluhan nyeri telinga
S : Tidak ada keluhan nyeri telinga
T : Tidak ada keluhan nyeri telinga
d. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :Tidak pernah melakukan operasi
Jenis Operasi : Tidak pernah melakukan operasi
Lokasi : Tidak pernah melakukan operasi
Keadaan : Tidak pernah melakukan operasi
e. Alat Bantu Dengar :Tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain :
Tidak ada
9. Sistem Integumen
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot : 5 5
Masalah Keperawatan :
5 5
c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak Tidak ada masalah
d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak keperawatan
- Frankel :Tidak ada
e. Fraktur :Tidak ada Ya Tidak
- Jenis :Tidak ada
 f. Traksi : Ya Tidak

- Jenis :Tidak ada Traksi

- Beban :Tidak ada Traksi
- Lama Pemasangan :Tidak ada Traksi
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
P : Tidak ada keluhan nyeri
Q : Tidak ada keluhan nyeri
R : Tidak ada keluhan nyeri
S : Tidak ada keluhan nyeri
T : Tidak ada keluhan nyeri
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome : Ya Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada Tidak
Tanggal Operasi :Tidak pernah melakukan operasi
Jenis Operasi : Tidak pernah melakukan operasi
Lokasi : Tidak pernah melakukan operasi
Keadaan : Tidak pernah melakukan operasi
Drain : Ada tidak
Jumlah :Tidak ada drain
Warna :Tidak ada drain
Kondisi Area Sekitar Inserasi :Tidak ada drain
n. ROM :Aktif
o. POD :Tidak terkaji
p. Cardinal Sign :Tidak terkaji
q. Lain-lain :
Tidak ada
10. Sistem Integumen
a. Penilaian Risiko Decubitus
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
YANG NIL
1 2 3 4
DINILAI AI
TERBATAS
PERSEPSI SANGAT KETERBATAS TIDAK ADA
SEPENUHN 4
SENSORI TERBATAS AN RINGAN GANGGUAN
YA
TERUS
KELEMBAB SANGAT KADANG2 JARANG
MENERUS 2
AN LEMBAB BASAH BASAH
BASAH
LEBIH
KADANG2
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST SERING 4
JALAN
JALAN
IMMOBILE TIDAK ADA
SANGAT KETERBATAS
MOBILISASI SEPENUHN KETERBATAS 4
TERBATAS AN RINGAN
YA AN
KEMUNGKIN
SANGAT SANGAT
NUTRISI AN TIDAK ADEKUAT 2
BURUK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN & POTENSIAL TIDAK
BERMASAL
PERGESERA BERMASALA MENIMBULK 3
AH
N H AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa
pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 21
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderat risk, 12 or less = high risk)
b. Warna :
 c. Pitting Edem : +/- Grade :
d. Eksoriasis : Ya Tidak
e. Psoriasis : Ya Tidak Masalah Keperawatan :
f. Pruritus : Ya Tidak
g. Urtikaria : Ya Tidak
h. Lain-Lain :
Tidak ada
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Thyroid : Ya Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak
d. Hiperglikemia : Ya Tidak
e. Kondisi Kaki DM:
- Luka Gangren : Ya Tidak
Jenis :Tidak ada luka gangren
Lama Luka : Tidak ada luka gangren
- Warna : Tidak ada luka gangren
- Luas Luka : Tidak ada luka gangren
- Kedalaman : Tidak ada luka gangren
- Kulit Kaki : Tidak ada luka gangren
- Kuku Kaki : Tidak ada luka gangren
- Telapak Kaki : Tidak ada luka gangren
- Jari Kaki : Tidak ada luka gangren
- Infeksi : Ya Tidak
- Riwayat Luka Sebelumnya : Ya Tidak
- Jika Ya :
- Tahun : Tidak ada luka gangren
- Jenis Luka : Tidak ada luka gangren
- Lokasi : Tidak ada luka gangren
- Riwayat Ampuatasi Sebelumnya : Ya Tidak
- Jika Ya
- Tahun :Tidak ada riwayat amputasi Masalah Keperawatan :
- Lokasi : Tidak ada riwayat amputasi
f. ABI :Tidak terkaji Tidak ada masalah
g. Lain-Lain : keperawatan
Tidak ada
11.TINDAKAN YANG DILAKUKAN
Terlampir

12. DAGNOSA MEDIS : OBSERVASI FEBRIS

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN : HIPERTERMI

14 KEADAAN UMUM KLIEN
A

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Darah Lengkap: Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,9 12-16gr/dl
Lekosit 6.400 4.800mm
Trombosit 175.000 150.000-350.000
Eritrosit 4,71 4,2-5,4juta/mm
Hematokrit 33,9 37-47

15. TERAPI

Jenis Nama Obat Sediaan Dosis Golongan Obat

Infus Asering 20 TPM
Injeksi Cefotaxim 2x400gr 1gr/12jam Antibiotik
Injeksi Norages 3x400gr 1gr/8jam Analgesik
Injeksi Ranitine 3x12gr 1gr/8jam Antihistamin

16. DATA TAMBAHAN LAIN

Surabaya, 2021

( )