Hari/tanggal :
Tanda tangan :
OLEH:
MELLYSA DWI PUTRI
04064822236015
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sarjono Bin Sakidi
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (istri)
Nama : Sri Lestari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Musi Rawas
No. Telp :-
Ket:
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Pasien
4. Sistem Persyarafan
a. GCS : Compos mentis (E4M6V5)
b. Reflek fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
Masalah Keperawatan:
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Pemeriksaan saraf kranial:
Pemeriksaan Nervus (I – XII)
N1 : normal ket: dapat membedakan bau
N2 : normal ket: dapat melihat benda di sekitar
N3 : normal ket: dapat menggerakkan kelopak mata
N4 : normal ket: dapat menggerakkan mata
N5 : normal ket: dapat mengunyah tetapi pelan
N6 : normal ket: mata dapat mengikuti arah jari
N7 : normal ket: dapat tersenyum
N8 : normal ket: pasien dapat berkomunikasi dengan perawat
N9 : normal ket: dapat membedakan rasa
N10 : normal ket: dapat menelan
N11 : normal ket: .dapat menggerakan bahu tetapi lemah
N12 : normal ket: dapat menggerakkan lidah
f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 mm / 3.1mm
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Istirahat/tidur : 5-6 jam/hari
Gangguan tidur: Pasien sering terbangun karena merasa nyeri pada punggung
Masalah Keperawatan:
6. Sistem Pencernaan
Risiko Defisit Nutrisi
a. TB : 170 cm BB : 45 kg
b. IMT : 15.6 Interpretasi : kurus
c. LILA :-
d. Mulut : bersih kotor berbau
e. Membaran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan: Tidak kesulitan menelan
Sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites Ket :
Normal
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Peristaltik: 14
j. BAB: 1-3x/hari Terakhir Tanggal : malam
k. Konsistensi: keras lunak v cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet khusus: Diet DM
Diet tinggi karbohidrat tinggi protein
n. Nafsu makan: baik menurun frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan habis tidak keterangan: Habis setengah porsi
RS
OD OS
Masalah Keperawatan:
8. Sistem Pendengaran
a. Pengakjian segmen posterior dan anterior:
OD OS
Normal, tidak ada Aurcicula Normal, tidak ada
benjolan benjolan
Tidak ada edema MAE Tidak ada edema
Tidak ada rupture Membran Tidak ada rupture
Tympani
- Rinne -
- Weber -
- Swabach -
b. Tes audiometri:
-
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar: -
f. Lain-lain:
......................................................................................................................................
..........
......................................................................................................................................
..........
......................................................................................................................................
..........
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
Masalah Keperawatan:
b. Kekuatan otot:
4 4
5 5
b. Warna: -
c. Pitting edema: +/- grade: - Masalah Keperawatan:
d. Eksoriatis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
Masalah Keperawatan:
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren : ya tidak
Jenis: Sudah kering
- Lama luka :-
- Warna :-
- Luas luka :-
- Kedalaman :-
- Kulit kaki :-
- Kuku kaki :-
- Telapak kaki :-
- Jari kaki :-
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
Tahun :
Jenis luka :
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya tidak
Jika ya:
Tahun : .............................................
Lokasi : .............................................
f. ABI: -
g. Lain:
......................................................................................................................................
..........
......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..........
......................................................................................................................................
..........
a. Kebersihan diri:
Pasien mandi dengan waslap di tempat tidur dua kali sehari, kadang mandi ke kamar
mandi dengan dibantu istrinya
a. Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Pasien sering merasakan lemas, perlu bimbingan untuk solat dengan duduk
XII. TERAPI
INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS
Diagnosa Klinik : Adeno Ca Paru
Nama Obat Dosis Frekuensi Cara
Pemberian
MST tab 15 mg /12jam Po
Omeprazole 20 mg /24 jam Po
Chalos chewable 500 mg /8 jam Po
Asam Folat 1gr /24 jam Po
KSR tab 600 mg /24 jam Po
Neurodex 1 tab /24 jam Po
Leucogen 300 mg other Sc
Carboplatin 450 mg other IV
Paclitaxel 265 mg other IV
Diphenhydramin 1 amp other IV
Ecosol NaCl 3 kolf other IV
Cetirizine 10 mg /24 jam Po
Salicyl Talk 2% 60 gr /12 jam Topikal
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Ca paru Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada
punggung sebelah kanan
Proses dilatasi sel kanker
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sering gelisah dan
sering terbangun saat tidur Bradikinin serotonin
prostaglandin di aktifkan
DO:
- Pasien tampak meringis
- HR : 123 x/menit Merangsang nosiseptor
nyeri
P : nyeri karena kanker
Q : Sakit seperti tditekan
R : Nyeri pada bagian Nyeri akut
punggung
S :3
T : Hilang timbul
TD : 140/92
RR : 24x/menit Gangguan pertukaran gas
N : 119 x/menit
Kelemahan fisik
Keletihan
3. DS : Efek penyakit Risiko Defisit
Nutrisi
Pasien mengatakan pasien
tidak berselera makan dan Selera makan berkurang
hanya habis setengah porsi
RS Asupan makan kurang
DO : dari kebutuhan tubuh
BB : 45KG TB : 170 CM
IMT : 15,6 Defisit nutrisi
Interpretasi : kurus
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (hyperplasia sel ca) d.d pasien mengeluh
nyeri pada punggung sebelah kanan, eluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering
gelisah dan sering terbangun saat tidur, pasien tampak meringis, HR : 123 x/menit
P : nyeri karena kanker
Q : Sakit seperti tditekan
R : Nyeri pada bagian punggung
S :3
T : Hilang timbul
2. Keletihan b.d kondisi fisiologis (penyakit ca paru) d.d Pasien mengatakan badannya
lemah dan mengeluh masih lemas ketika sudah tidur, pasien terlihat lemah, pasien
tampak lesu
3. Risiko defisit nutrisi d.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN & KIRTERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis Setelah dilakukan intervensi selama 2 Manajemen nyeri
(hyperplasia sel ca) d.d pasien mengeluh nyeri x 24 jam maka tingkat nyeri menurun Observasi
pada punggung sebelah kanan, keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien sering gelisah dan
dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
sering terbangun saat tidur, pasien tampak 1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
meringis, HR : 123 x/menit 2. Sikap protektif menurun - Identifikasi skla nyeri - Identifikasi faktor yang
3. Frekuensi nadi membaik memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Keletihan b.d kondisi fisiologis (penyakit ca Setelah di lakukan intervensi Manajemen Energi
Observasi
paru) d.d Pasien mengatakan badannya lemah keperawatan selama 2x24 jam, tingkat
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
dan mengeluh masih lemas ketika sudah tidur, keletihan menurun dengan kriteria
- Monitor pola dan jam tidur
pasien terlihat lemah, pasien tampak lesu hasil:
Terapeutik
- Verbalisasi kepulihan energy - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,jika tidak
meningkat dapat berpindah atau berjalan
- Tenaga meningkat Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Kemampuan melakukan aktivitas
Kolaborasi
rutin meningkat - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
- Verbalisasi lelah menurun meningkatkan asupan makanan
- Lesu menurun
Risiko defisit nutrisi d.d faktor psikologis Setelah dilakukan intervensi selama 2 Manajemen Nutrisi
Observasi
(keengganan untuk makan) x 24 jam maka status nutrisi
- Monitor asupan makanan
membaik dengan kriteria hasil: - Monitor berat badan
Terapeutik
1. Porsi makanan yang
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
dihabiskan meningkat konstipasi
- Berikan makanan tinggi karbohidrat tinggi
2. Berat badan membaik
protein
3. Indeks massa tubuh (IMT) Edukasi
membaik - Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi (pereda nyeri,
antimietik) jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Pertama
HARI NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP)
/TGL Dx
18/02/ D.0077 12.00 Manajemen nyeri 13.30 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian
2023 WIB WIB
Observasi punggung
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O: Pasien terlihat lemas dan gelisah
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas HR : 123x/menit
nyeri P : nyeri karena penyakit
- Mengidentifikasi skla nyeri Q : Sakit seperti tertekan
R : Nyeri pada bagian punggung
- Terapeutik S :3
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis T : Hilang timbul
Mengajarkan pasien teknik A: Masalah nyeri belum teratasi
nyeri
Menjelaskan kepada pasien
bahwa nyerinya berasal dari
penyakit kanker pasien
Kolaborasi
- Mengolaborasi pemberian analgetik
Memberikan MST 10gr
/12jam per oral
18/02/ D.0057 12.00 Manajemen Energi 13.30 S: Pasien mengatakan masih merasa lemas dan seperti
Observasi
2023 ingin tidur terus
- Memonitor kelelahan fisik dan
WIB WIB O: Pasien masih lemah dan hanya berbaring, mukosa
emosional
pucat
- Memonitor pola dan jam tidur
A: Masalah keletihan belum teratasi
Terapeutik
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat P: Intervensi dilanjutkan
tidur,jika tidak dapat berpindah atau - Memonitor kelelahan fisik dan emosional
berjalan - Memonitor pola dan jam tidur
Mengajarkan pasien untuk sesekali - Mengajarkan pasien untuk sesekali duduk di sisi
duduk di sisi tempat tidur atau di tempat tidur atau di pinggir tempat tidur
pinggir tempat tidur - Menganjurkan tirah baring
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Mengolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Pasien mendapat tambahan susu
dan buah
18/02/ D.0032 12.00 Manajemen Nutrisi 13.30 S: Pasien mengatakan hanya habis makan setengah porsi
Observasi
2023 O : BB : 45 kg, IMT : 15,6 (kurus)
- Memonitor asupan makanan
WIB - Memonitor berat badan WIB A : Masalah belum terataasi
Terapeutik
P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi - Memonitor asupan makanan
Memberikan pasien buah dalam - Memberikan makanan tinggi serat untuk
porsi makan mencegah konstipasi
- Memberikan makanan tinggi - Memberikan makanan tinggi karbohidrat tinggi
karbohidrat tinggi protein protein
Edukasi
- Meganjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
(pereda nyeri, antimietik) jika perlu
Memberikan MST 10 gr untuk
meredakan nyeri
Hari Kedua
HARI NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP)
/TGL Dx
19/02/ D.0077 16.00 Manajemen nyeri 20.00 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian
2023 WIB WIB
Observasi punggung tetapi sudah tidak sesakit kemarin dan sudah
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, tidak sesering kemarin
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O: Pasien terlihat lemas
nyeri HR : 119x/menit
- Mengidentifikasi skala nyeri P : nyeri karena penyakit
- Terapeutik Q : Sakit seperti tertekan
R : Nyeri pada bagian punggung
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis S :2
Mengajarkan pasien teknik T : Hilang timbul
relaksasi napas dalam untuk A: Masalah nyeri belum teratasi
- Mengajarkan teknik relaksasi napas - Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi
- Mengolaborasi pemberian analgetik
- Memberikan MST 10gr /12jam per
oral
19/02/ D.0057 16.00 Manajemen Energi 20.00 S: Pasien mengatakan masih merasa lemas
2023 WIB Observasi
O: Pasien masih lemah ,mukosa masih pucat
- Memonitor kelelahan fisik dan
WIB A: Masalah keletihan belum teratasi
emosional
P: Intervensi dilanjutkan
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Terapeutik
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat - Memonitor pola dan jam tidur
tidur,jika tidak dapat berpindah atau - Mengajarkan pasien untuk sesekali duduk di sisi
berjalan tempat tidur atau di pinggir tempat tidur
Mengajarkan pasien untuk sesekali - Menganjurkan tirah baring
duduk di sisi tempat tidur atau di
pinggir tempat tidur
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Mengolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Pasien mendapat tambahan susu
dan buah
19/02/ D.0032 16.00 Manajemen Nutrisi 20.00 S: Istri pasien mengatakan makanan masih habis setengah
Observasi
2023 porsi
- Memonitor asupan makanan
WIB - Memonitor berat badan WIB O : BB : 45 kg, IMT : 15,6 (kurus)
Terapeutik
A : Masalah belum teratasi
- Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi P : Intervensi dilanjutkan
Memberikan pasien buah dalam - Memonitor asupan makanan
porsi makan - Memberikan makanan tinggi serat untuk
- Memberikan makanan tinggi mencegah konstipasi
karbohidrat tinggi protein - Memberikan makanan tinggi karbohidrat tinggi
protein
Edukasi
- Meganjurkan posisi duduk