LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY W DENGAN

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)

DI RUANG NICU RS GRAHA HERMIN

Di Susun Oleh :

EVA SUSANTI LUBIS

00320060

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Sorta Tambunan , S.Kep) (Utari Ch Wardhani, Ners, M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AWAL BROS BATAM

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)

Nama/NIM Mahasiswa : Eva Susanti Lubis /00320060

Nama RS/Ruangan : RS Graha Hermine Batam/NICU
Hari/Tanggal/Waktu : Selasa 7 September 2021
Pembimbing : Ns. Sorta Tambunan , S.Kep

Nama Bayi : By.Ny. W

Tanggal/waktu lahir : 7 September 2021/ 19.30 wib
Nama Ayah/ibu : Tn.Z /Ny. W
Pekerjaan : Karyawan PT
A. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG/STATUS GRAVIDA
1. G3P2A0 Gravida 36-37 minggu
2. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) : Tidak Teratur
3. Frekuensi kunjungan : ± 2 x (klinik bidan)
4. Komplikasi kehamilan : -
B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
Bayi merupakan anak ketiga
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. BB/TB Ibu : 68 Kg/ 160 cm
2. Keadaan umum ibu : Kesadaran alert
3. Tanda-tanda vital : TD 126/73 mmHg, Suhu 36,6 0C, RR 18 x/i, Hr : 76 x/i
4. Jenis Persalinan : Sectio Caesaria (SC)
5. Komplikasi persalinan: Tidak ada
6. Keadaan Ketuban : Utuh
7. Lama ketuban pecah : pada waktunya
 8. Kondisi ketuban : jernih
9. Lama Kala: pembukaan satu sampai dengan pembukaan lengkap ± 6 jam
D. KELAHIRAN BAYI
1. Tanggal : 7 September 2021 Jam: 19.30 wib
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Kelahiran : Tunggal
4. Cara Kelahiran : Sectio Caesaria (SC)
5. Alasan tindakan dilakukan persalinan : Pasien datang dari klinik bidan tanpa
konfirmasi UGD, jam 19.30 bayi lahir dengan SC , kehamilan 36 – 37 minggu. Bb
bayi : 3500gr jk: Perempuan
6. Plasenta : Berat : 3500 gram, ukuran: diameter ±16 cm, tebal ±2,5 cm,Kelainan:
Tidak ada
7. Tali pusat: Panjang : ±49 cm Jumlah pembuluh darah: 2 arteri, 1 vena
E. NILAI APGAR SCORE

Nilai 0 1 2 score
Appereance Tseluruh Badan merah Seluruh tubuh 1 1
tubuh biru ekstremitas biru kemerahan

atau putih
Pulse (nadi) Tidak ada <100 kali permenit >100 kali 1 1

permenit
Greemace Tidak ada Perubahan mimic Bersin/menangis 0 1

(menyeringai)
Activity Tidak ada Ekstremitas sedikit Gerakan 0 1
fleksi
(tonus otot) aktif/ekstremitas
fleksi
Respiratory Tidak ada Lemah/tidak teratur Menangis 1 1

(pernafasan) kuat/keras
Jumlah 3 4

Tanda 0 1 2 Menit Menit Menit

 1 5 10

Frekuensi Tidak ada <100 x/i >100 x/i 1 2 2

jantung

Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis 1 1 2

kuat

Tonus otot Tidak ada Ekstensi Baik 0 1 2

Refleks Tidak ada Cukup Baik 0 1 2

Warna kulit Sianosis/p Tubuh kemerahan, Kemerahan 1 2 2

ucat tangan dan kaki biru

Jumlah 3 7 10

F. TINDAKAN RESUSITASI
1. Apakah bayi menjalani tindakan resusitasi : Tidak
2. Alasan resusitasi : Tidak ada
3. Jenis resusitasi : Minimal

G. PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

1. Umur bayi : 0 hari 1 jam
2. Tanda-tanda vital : TD : - Suhu 35 0C, RR: 54 x/ mnt, HR: 150 x/mnt
3. Pengukuran :
a. BB : 3500 Gram f. LiLa : 10 cm
b. PB : 49 cm g. Panjang Kaki : 15 cm
c. LK : 34 cm
d. LD : 30 cm
e. LP : 31 cm
4. Kulit
a. Warna : Merah muda
b. Kondisi kulit/hidrasi : elastis
c. Tanda lahir : tidak ada
d. Vernik kaseosa : Banyak di daerah punggung
e. Lanugo : minimal ada di lengan atas
5. Kepala
a. Bentuk dan ukuran : Bulat
b. Kepala : Molding
c. Ubun-ubun : Belum menyatu
6. Mata : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, kotoran tidak ada
7. Hidung ; Lubang hidung +, PCH -, Kotoran tidak ada
8. Telinga : Simetris, lubang telinga ada, kotoran tidak ada
9. Mulut : Simetris, palatum utuh, gigi belum tumbuh, warna merah muda
10. Leher : Pergerakan leher ada, pembengkakan tidak ada
11. Dada : Bunyi nafas ronchi, pergerakan dada simetris, retraksi ada, rr 58 x/i
12. Abdomen :
a. supel, bising usus 12 x/i
b. Keadaan tali pusat: basah
c. Perawatan tali pusat : perawatan terbuka, tanpa dibalut kasa, tanpa
alcohol/bethadine
13. Genitalia
Bayi perempuan vagina ada, BAK sudah
14. Ekstremitas
a. Jari tangan dan kaki lengkap 5/5
b. Punggung simetris, tidak ada spina bifida
c. Pergerakan aktif
d. Garis telapak kaki/tangan : 2/3 anterior

CAP KAKI BAYI/BABY’S FOOT STAMP

 Cap kaki kiri Bayi/ Cap kaki kanan Bayi/
Stamp of Baby’s Left Foot Stamp of Baby’s Right Foot

15. Anus : positif, meconium langsung keluar setelah bayi lahir

16. Eliminasi :
a. BAB I tanggal 8 Septenber 2021, jam 10.00 wib, warna kehitaman
(meconium) ±5 ml meconium
b. BAK I tanggal 8 September 2021, jam 09.00 wib, warna kuning jernih ± 10 ml
17. Nutrisi : ASI Langsung, produksi ASI orang tua +
18. Status neurologis dan reflek : Reflek Morro ada, Reflek graps ada, reflek rooting ada
H. MEDIKASI DAN TERAPI
● Inj cefotaxime 2x70mg
● Inj pct 4x15mg
● Inj aminophiline 2x3,5mg
● IVFD D51/4NS 55ml
● Ivfd Benutrion 2,5ml/jam
I. DATA LAIN YANG MENUNJANG
Laboratorium, Radiologi
J. ANALISA DATA

Tgl/jam Data focus Problem Etiologi

7 September DS : - Gangguan Pertukaran Hipoksemia
2021 DO : gas
Dispneu/takipneu
 menangis kuat (+)
20.00 wib  gerak aktiv (+)
 akral dingin (+) Hipoventilasi
 sesak (+) retraksi dada
(+)
Gangguan . difusi o2
 OGT terbuka , minum
alveolar
(+)
 Sianosis (+)
 Bayi terpasang Gangguan
ventilasi .pertukaran gas
 Kesadaran CM,
 Sat : 97%
 Suhu 35 0C,
 RR 54x/m
 HR 150 x/m
 Terpasang CPAP Peep
50%, FIO2 25%
 Terpasang OGT
terbuka
 Terpasang IVFD
D51/4NS 55ml
 Terpasang Monitor
 BAB ( - ) BAK (- )

7 September DS : - Ketidakefektifan pola Kegagalan transport

02
2021 DO : nafas

 Menangis (+) retraksi dada

20.15 wib  Gerak aktiv (+)
 Akral hangat (+)
 Sesak (+) Pelebaran nasal,
 Retraksi dada (+) kebutuhan o2
meningkat
 OGT terbuka ,
 Minum (+)
 Bayi terpasang Hipoperfusi
 ventilasi
 Kesadaran CM,
 Sat : 97% Pola napas tidak
efektif
 Suhu 35 0C,
 RR 54 x/m
 HR 150x/m
 Terpasang CPAP Peep
50%, FIO2 25%
 Terpasang OGT
terbuka
 Terpasang IVFD
D51/4NS 55ml
 Terpasang Monitor
 BAB (- ) BAK (-)

7 September DS : - Resiko tinggi Belum terbentuknya

gangguan lapisan lemak pada
2021 DO : termoregulasi : kulit
Hipotermia
 Menangis (+) Hipoksia
20.30 wib  Gerak aktiv (+)
 Akral dingin (+)
 Sesak (+) Kontriksi
 Retraksi dada (+) Vaskularisasi
Pulmonal
 OGT terbuka ,
 minum (+)
 Bayi terpasang Penurunan oksigen
ventilasi jaringan
 Kesadaran CM,
 Sat : 97%
 Suhu 35C, Metabolisme anaerob
 RR 50 x/i,
 HR 150 x/m Timbunan asam laktat
 Kulit pasien teraba
dingin
 Akral dingin Asidosis metabolic
 Pasien ditempatkan di
incubator
 Terdapat lanugo di dahi Kurangnya cadangan
dan di pipi glikogen dan lemak
 coklat

Respon menggigil
pada bayi kurang /
tidak ada

Bayi kehilangan panas

tubuh / tidak dapat
meningkatkan panas
tubuh

Termoregulasi tidak
efektif / Gangguan
termoregulasi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
3. Resiko tinggi gangguan termoregulasi berhubungan dengan belum terbentuknya
lapisan lemak pada kulit

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx Keperawatan SLKI SIKI

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen:
gas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, 1. Kelola humidifikasi
dengan perubahan pertukaran gas pasien menjadi oksigen sesuai
membran alveolar efektif dengan kriteria hasil: peralatan
2. Siapkan peralatan
1. Ventilasi dan oksigenasi
oksigenasi
adekuat
3. Kelola O2 sesuai indikasi
2. Bebas deri tnda tanda
distress pernafasan 4. Monitor terapi oksigen
dan observasi tanda
keracunan O2

2 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan:

nafas berhubungan keperawatan selam 1x24 jam 1. Monitor kecepatan,
dengan kelemahan diharapkan pola nafas efektif irama, kedalaman dan
otot pernapasan. dengan kriteria hasil : upaya naik
Batasan karakteristik: 2. Monitor pergerakan,
1. Pernafasan dalam batas
kesimetrisan dada,
normal (40-60x/menit)
retraksi dada, dan alat
2. Pengembangan dada simetris bantu

3. Irama nafas teratur 3. Monitor adanya

pernafasan cupinh
4. Tidak ada retraksi dinding
dada hidung
4. Monitor pola nafas
5. Tidak ada suara nafas
tambahan bardipnea,
takipnea,hiperventi,la
6. Tidak takipneu
si, lusmaul,dan apnea
5. Monitor adanya
kelemahan otot
diagfragama
6. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan dan
ketidakadanya
ventilasi dan bunyi
 nafas
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Tempatkan bayi pada
gangguan keperawatan selama 3x24 jam tempat yang hangat
termoregulasi diharapkan suhu tubuh pasien (incubator)
berhubungan dengan tetap normal dengan kriteria
belum terbentuknya hasil: 2. Atur suhu incubator
lapisan lemak pada
1. Suhu tubuh 36,5 – 37,5 C 3. Pantau suhu tubuh
kulit
setiap 2 jam
2. Pasien tidak kedinginan
4. Ganti bedong bayi jika
basah
M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal &
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
8 September Gangguan 1. Memonitor status respirasi Jam : 18.00
2021 pertukaran gas S: -
2. Mengkaji efektifitas pemberian O2
Jam 16.00 wib berhubungan
3. Melakukan suction sesuai kebutuhan O:
dengan
perubahan 4. Mengatur posisi bayi  menangis (+)
 gerak aktiv (+)
membran 5. Mengekstensikan kepala bayi  akral dingin (+)
alveolar  sesak (+)
6. Pertahankan jalan nafas yang paten
 retraksi dada (+)
7. Atur peralatan oksigenasi  OGT terbuka ,
 minum (+)
8. Monitor aliran oksigen  Bayi terpasang ventilasi
 Terpasang CPAP Peep 6, FIO2 25%
 Kesadaran CM,
 Sat : 98%
 Suhu 35.4 0C,
 RR 58 x/m
 HR 115 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

8 September Ketidakefektifan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman Jam : 19.00

2021 pola nafas
Jam 17.00 wib berhubungan dan upaya naik S: -
dengan 2. Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,
kelemahan otot O:
retraksi dada, dan alat bantu
pernapasan  Menangis (+)
3. Monitor adanya pernafasan cuping  Gerak aktiv (+)
hidung  Akral dingin(+)
4. Monitor pola nafas bardipnea,  Sesak (+)
 Retraksi dada (+)
takipnea,hiperventilasi, dan apnea
 OGT terbuka ,
5. Monitor adanya kelemahan otot  Minum (+)
diagfragma  Bayi terpasang ventilasi
 Terpasang CPAP Peep 6, FIO2 25%
6. Auskultasi suara nafas, catat area
 Kesadaran CM,
penurunan dan ketidak adanya ventilasi  Sat : 98%
dan bunyi nafas  Suhu 35.4 0C,
 RR 58 x/i,
 HR 115 x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

8 September Resiko tinggi 1. Mengukur suhu TTV pasien Jam : 19.45

2021 gangguan 2. Memberikan terapi obat injeksi
Jam 17.30 wib termoregulasi cefotaxime 70 mg dan gentamicin S: -
berhubungan 3. Menyibin pasien dengan air hangat ,
dengan belum O:
mengganti popok dengan yang bersih
terbentuknya  Menangis (+)
lapisan lemak 4. Melakukan perawatan tali pusat
pada kulit  Gerak aktiv (+)
5. Mengobservasi tanda tanda infeksi
pada tali pusat  Akral sudah mulai hangat
 Sesak (+)
 Retraksi dada (+)
 OGT terbuka ,
 Minum (+)
 Bayi terpasang ventilasi
 Terpasang CPAP Peep 6, FIO2 25%
 Kesadaran CM,
 Sat : 98%
 Suhu 36,0 C,
 RR 58 x/i,
 HR 115 x/m
 Pasien ditempatkan dalam incubator
 Tidak terjadi sianosis
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

9 September Gangguan 1. Kelola humidifikasi oksigen sesuai Jam : 18.00

2021 pertukaran gas peralatan
S: -
Jam 17.00 wib berhubungan 2. Siapkan peralatan oksigenasi
O:
dengan 3. Kelola O2 sesuai indikasi
perubahan  Menangis (+)
4. monitor terapi oksigen dan observasi
membran tanda keracunan O2  Gerak aktiv (+)
alveolar  Akral sudah mulai hangat

 Sesak (+)

 Retraksi dada (+)

 OGT terbuka ,

 Minum (+)

 Bayi terpasang ventilasi

 Terpasang CPAP Peep 6, FIO2 25%

 Kesadaran CM,
  Sat : 99%

 Suhu 36,8 C,

 RR 56 x/i,

 HR 120 x/m

 Pasien ditempatkan dalam incubator

 Terpasang IVFD D 10% 8 ml /jam

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

9 September Ketidakefektifan 1. Monitor kecepatan, irama, Jam : 18.30

2021 pola nafas kedalaman dan upaya naik S: -
Jam 17.30 wib berhubungan 2. Monitor pergerakan, kesimetrisan
O:
dengan dada, retraksi dada, dan alat bantu
kelemahan otot 3. Monitor adanya pernafasan  Menangis (+)

pernapasan cuping hidung  Gerak aktiv (+)

4. Monitor pola nafas bardipnea,  Akral sudah mulai hangat
takipnea,hiperventilasi, dan apnea
 Sesak (+)
5. Monitor adanya kelemahan
otot diagfragma  Retraksi dada (+)

- Auskultasi suara nafas, catat  OGT terbuka ,

 area penurunan dan ketidak adanya  Minum (+)
ventilasi dan bunyi nafas  Bayi terpasang ventilasi

 Terpasang CPAP Peep 6 , FIO2 25%

 Kesadaran CM,

 Sat : 99%

 Suhu 36,8 C,

 RR 56 x/i,

 HR 120 x/m

 Pasien ditempatkan dalam incubator

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

9 September Resiko tinggi 1. Mengukur suhu TTV pasien Jam : 19.30

2021 gangguan 2. Memberikan terapi obat injeksi
termoregulasi S: -
Jam 18.00 cefotaxime 70 mg dan gentamicin
berhubungan O:
dengan belum 3. Menyibin pasien dengan air hangat ,
terbentuknya mengganti popok dengan yang bersih  Menangis (+)
lapisan lemak 4. Melakukan perawatan tali pusat
pada kulit  Gerak aktiv (+)
5. Mengobservasi tanda tanda infeksi
 Akral sudah mulai hangat
pada tali pusat
 Sesak (+)

 Retraksi dada (+)

 OGT terbuka ,

 Minum (+)

 Bayi terpasang ventilasi

 Terpasang CPAP Peep 6 , FIO2 25%

 Kesadaran CM,

 Sat : 99%

 Suhu 36,8 C,

 RR 56 x/i,

 HR 120 x/m

 Pasien ditempatkan dalam incubator

 Terpasang IVFD D 10% 270 ml , Gluconas

10 ml

A : Masalah teratasi
 P : Pertahanakan Intervensi

10 September Gangguan 1. Memonitor status respirasi Jam : 18.00

2021 pertukaran gas S: -
2. Mengkaji efektifitas pemberian O2
Jam 16.00 berhubungan
3. Melakukan suction sesuai kebutuhan O:
dengan
perubahan 4. Mengatur posisi bayi  Menangis (+)

membran 5. Mengekstensikan kepala bayi  Gerak aktiv (+)

alveolar  Akral sudah mulai hangat
6. Pertahankan jalan nafas yang paten

7. Atur peralatan oksigenasi  Sesak (+)

8. Monitor aliran oksigen  Retraksi dada (+)

 OGT terbuka ,

 Minum (+)

 Bayi terpasang ventilasi

 Terpasang CPAP Peep 6 , FIO2 21%

 Kesadaran CM,

 Sat : 99%

 Suhu 36,9 C,

 RR 55 x/m

 HR 125 x/m
  Pasien ditempatkan dalam incubator

 Terpasang IVFD D 10% 270 ml , Gluconas

10 ml

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

10 September Ketidakefektifan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman Jam : 19.45

2021 pola nafas dan upaya naik
berhubungan S: -
Jam 18.30 2. Monitor pergerakan, kesimetrisan
dengan O:
kelemahan otot dada, retraksi dada, dan alat bantu
pernapasan 3. Monitor adanya pernafasan cuping  Menangis (+)

hidung  Gerak aktiv (+)

4. Monitor pola nafas bardipnea,  Akral sudah mulai hangat
takipnea,hiperventilasi, dan apnea
 Sesak (+)
5. Monitor adanya kelemahan otot
diagfragma  Retraksi dada (+)

6. Auskultasi suara nafas, catat  OGT terbuka ,

area penurunan dan ketidak adanya  Minum (+)
ventilasi dan bunyi nafas
 Bayi terpasang ventilasi

 Terpasang CPAP Peep 6 , FIO2 25%

  Kesadaran CM,

 Sat : 99%

 Suhu 36,8 C,

 RR 56 x/i,

 HR 120 x/m

 Pasien ditempatkan dalam incubator

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning

- Memantau ttv

- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan