LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN

ACUTE CORONARY SINDROM STEMI DI RUANG ICU
RS GRAHA HERMIN BATAM

OLEH

EVA SUSANTI LUBIS

00320060

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Ns. Henry Pencon, S.Kep) ( Ns. Sri Muharni, S.Kep, M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes AWAL BROS BATAM
TAHUN AJARAN 2021 / 2022
 LAMPIRAN 2

LAPORAN KASUS (DIRUANG ICU/ICCU)

A. PENGKAJIAN
Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN Inisial Pasien : Ny. D

ICU No. RM : 123xxx
Tgl.Lahir : 1 Januari 1935
Jenis Kelamin: Perempuan

Tgl masuk RS : 4 Maret 2022

Tgl masuk ICU : 5 Maret 2022
Lama hari rawat :

Sumber data : ( √ ) pasien ( √ ) keluarga

Lainnya : Rekam Medik pasien
Diagnosa Medis: ACS inferior lateral + Aritmia

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan:
Jalan napas : ( √ ) bersih ( ) sumbatan ( berupa ( ) sputum ( ) darah
Pernapasan
• RR : 20-21 x/menit
• Penggunaan otot bantu nafas: ( ) tidak ( √ ) ya
• Terpasang ETT : ( √ ) tidak ( ) ya
• Terpasang ventilator : ( √ ) tidak ( )
Mode : PS = , RR: 22x/menit PEEP: 5 I:E: …….FiO2:
• Irama : ( √ ) tidak teratur ( )teratur
• Kedalaman : ( √ ) tidak teratur ( ) teratur
• Sputum : (- ) putih ( - ) kuning ( - ) hijau
 • Konsistensi : ( - ) tidak kental ( - ) kental
• Suara napas : ( - ) ronchi ( - ) wheezing ( √ ) vesikuler

b. Sistem kardiovaskualr
Sirkulasi perifer
• Nadi : x/menit Tekanan Darah : 106/57 mmHg
• Pulsasi : ( ) kuat (√ ) lemah
• Akral : ( √ ) hangat ( ) dingin
• Warna Kulit : ( ) kemerahan ( ) pucat ( √ ) cyanosis

Sirkulasi jantung
• Irama : (√ ) tidak teratur ( ) teratur
• Nyeri dada : ( ) tidak ( √ ) ya, lama: 2-3 menit

Perdarahan : ( √ ) tidak ( ) ya, area perdarahan: -

Jumlah : - cc/jam

• Kesadaran : ( ) komposmentis (√ ) apatis ( ) somnolent ( ) soporo ( ) soporocoma

( ) koma
• GCS : eye: 4 motorik : 5 verbal : 6
• Kekuatan otot: -

d. Sistem Gastrointestinal
• Distensi : ( √ ) tidak ( ) ya, lingkar perut : 100 cm
• Peristaltic : ( )tidak ( √ ) ya, lama: 20 x/menit
• Defekasi : ( √ ) tidak normal ( ) normal
e. Sistem Perkemihan
• Warna : ( ) bening ( √ ) kuning ( ) merah ( ) kecoklatan • Distensi : ( )
tidak ( ) ya
• Penggunaan catheter urine : ( √ ) tidak ( ) ya
• Jumlah urine: 83 cc/jam
f. Obstetri & Ginekologi
• Hamil : ( √ ) tidak ( ) ya, HPHT : ……….keluhan :

g. Sistem Hematologi
 Perdarahan : ( - ) gusi ( - ) nasal ( - ) pethecia ( ) echimosis ( ) lainnya : -
h. Sistem Muskuloskeletal & Integument
• Turgor kulit : ( ) tidak elastis ( √ ) elastis
• Terdapat luka : ( ) tidak ( √ ) ya, lokasi luka : abdomen sebelah kanan

• Fraktur : ( √ ) tidak ( ) ya, lokasi fraktur: ……………

• Kesulitan bergerak : ( ) tidak ( √ ) ya
• Penggunaaan alat bantu : ( √ ) tidak ( ) ya, nama alat: -

i. Alat invasif yang digunakan

• Drain/WSD : ( √ ) tidak ( ) ya, warna =
Jumlah : - cc/jam
• Drain kepala: ( √ ) tidak ( ) ya, warna…………..jumlah……..cc/jam

• IV Line : ( ) tidak ( √ ) ya
• NGT : ( √ ) tidak ( ) alir ya, warna =
 • DLL

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Pengkajian Psikososial
Kebutuhan stress koping, keluarga pasien mengatakan pasien tidak mudah stres, pasien
selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, hanya saja kondisi sekarang
ini pasien agak stress dengan sakit yang dideritanya sudah agak lama (sumber dari
keluarga pasien)
b. Pengkajian Spiritual
- Body image : pasien pasrah dengan keadaannya saat ini
- Identitas diri : pasien adalah ibu rumah tangga
- Harga diri : Pasien komunikasi baik dengan keluarga dan lingkungan
- Peran diri : Ny. D adalah seorang ibu dari 4 anak
- Ideal diri : kesembuhan dan sehat diserahkan kepada Tuhan YME
(Sumber dari keluarga pasien)

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
( √ ) tidak ( ) ya, jika ya: ( ) pendengaran ( ) penglihatan )kognitif ( ) fisik ( ) budaya
( ) emosi ( ) bahasa ( ) Lainnya …………………….
Dibutuhkan penerjemah : ( √ ) tidak ( ) ya
Sebutkan : -
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kolom yang
tersedia)
( ) diagnosa dan manajemen penyakit
( √ ) tindakan keperawatan
( √ ) obat-obatan /terapi
( ) rehabilitasi
( ) diet dan nutrisi
(√ ) manajemen nyeri
( ) lain-lain, sebutkan -
b. Bersedia untuk dikunjungi : ( ) tidak ( ) ya : ( √ ) keluarga ( ) kerabat ( ) rohaniawan
 4. RESIKO CEDERA/JATUH
( ) Tidak ( √ ) Ya, jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. NYERI
Nyeri : ( ) tidak ( √ ) ya
Bila Ya lanjut ke Pengkajian PQRST:
P Palliative/provokatif:
Q Quality/kualitas:
R Regio:
S Skala:
T Time/Waktu:

Skala nyeri pasien menggunakan CCPOT (Critical Care Observasi Tools) skor 3

Skala nyeri lain yang digunakan, misalnya COMFORT,CRIES :

________________________________________________________

6. STATUS NUTRISI
 MC PKMK diabetasol 5 x 50 kkal dalam 50 air
 MC PKMK pulmosol 5 x 50 kkal dalam 50 air

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium :
• Foto Toraks :
Corakan bronkovaskular paru meningkat. Tampak perselubungan pada pulmo bilateral.
COR ukuran tampak besar . Diafragma kanan kiri lancip.
Kesan : Cardiomegali curiga disertai kongestif pulmonum
• Lainnya :
Hasil Rapid Tes : Hasil Negative
 Pengobatan
1. Aspilet
Dosis = 1 x 1 tablet / oral
Fungsi = obat tablet yang mengandung Acetylsalicylic Acid 80 mg.
Acetylsalicylic acid atau dikenal juga dengan Aspirin merupakan senyawa
analgesik non steroid yang digunakan sebagai analgesik, antipiretik,
antiinflamasi dan anti-platelet.
2. CPG
Dosis = 1x 1 tablet / oral
Fungsi = obat untuk mencegah stroke dan serangan jantung pada penderita
penyakit jantung atau gangguan pembekuan darah.
3. ISDN 5 mg
Dosis = 1x1 tablet / oral
Fungsi = adalah obat yang digunakan untuk mencegah dan meredakan angina
(nyeri dada) akibat penyakit jantung koroner
4. Tramadol
Dosis = DripDalam 100 CC Nacl
Fungsi = obat yang diindikasikan untuk meredakan rasa nyeri sedang hingga
berat. Tramadol menghambat pengambilan kembali norepinefrin, serotonin dan
meningkatkan pelepasan serotonin. Tramadol bekerja dengan cara mengubah
persepsi dan respons terhadap rasa sakit dengan mengikat reseptor opiat di
sistem saraf pusat, sehingga dapat meredakan rasa nyeri. Tramadol termasuk
dalam golongan Analgesik Opioid, maka dari itu penggunaan obat ini harus
dengan anjuran dan resep dokter.
Hasil EKG :
 B. ANALISA DATA
N HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINA PATWAY
O N PENYEBAB

1 Rabu DS : Nyeri Akut Agen cedera Trombosis coroner

9 Maret  Pasien mengeluh biologis (iskemik
2022 miokard)
nyeri di dada kiri Alran darah
Pukul
menjalar ke leher, menurun
15.00 wib
nyeri skala 5, nyeri
terasa saat merubah Oksiegen dan
nutrisi menurun
posisi, dengan lama
nyeri ± 2-5 menit
Jaringan miokard
 Keluarga pasien
iskemik
mengatakan pasien
post jatuh di kamar
Nekrosisi jika lebih
mandi 30 menit
DO :
 Wajah pasien tampak
Infark miokardium
meringis jika
merubah posisi,
Suplai oksigen ke
tampak memegangi miokard menurun
dada jika merubah
posisi Metabolism
 KU pasien sakit anaerob
sedang
 Skala nyeri 4 – 6 Produksi asam
 Pasien tampak laktat naik

gelisah
 TD : 106/57 mmHg Nyeri

 Nadi = 47x/menit
 RR= 21x/menit
 Suhu = 36 c
 SPO2 = 100%
  Terpasang Oksigen
15 lpm NRM

2 Rabu DS : Intoleransi Ketidakseimbanga Suplai oksigen ke

9 Maret  Pasien mengatakan aktivitas n antara suplai dan miokard menurun
2022 kebutuhan oksigen
sangat lemas
Pukul Metabolism
15.30 wib DO :
 ADL pasien dibantu Timbunan asam
laktat meningkat
oleh perawat
 Pasien total care Kelemahan

Intoleransi
aktivitas

3 Rabu DS : Penurunan Perubahan irama Infark

9 Maret  Pasien mengeluh curah jantung jantung miokardium
2022
pusing
Pukul Kontraktilitas
16.00 wib  Pasien mengeluh jantung Suplai oksigen
lemah lemas menurun

DO :
Sellular hipoksia
 Pasien tampak lemah
terbaring di tempat
Integritas
tidur
membrane sel
 Akral teraba agak berubah
dingin
 Hasil EKG pasien
Kontraktilitas
Disritmia menurun
  HR = 47x/menit
 TD = 106/57 mmHg
Penurunan curah
 RR = 21x/menit
jantung
 Suhu = 36 C
 Terpasang oksigen
15 lpm NRM

C. DIGANOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (isemik miokard)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan Irama jantung, kontraktilitas
jantung
D. PERENCANAAN

Diagnosa Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan 1. Kaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang
agen cedera biologis (isemik mempengaruhinya.
miokard) 2. Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan atau dalam kursi kardiak.
3. Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera
5. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman
6. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan,perilaku distraksi, visualisasi,
bimbingan imajinasi
7. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik
8. Kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor pernafasan
3. Monitor nadi
4. Monitor kelelahan fisik
5. Sediakan lingkungan yang nyaman
6. Anjurkan tirah baring bedress total

Penurunan curah jantung 1. Identifikasi gejala penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan 2. Monitor tekanan darah
Irama jantung, kontraktilitas 3. Monitor keluhan nyeri dada
jantung 4. Monitor nilai laboratorium
5. Posisikan pasien semi fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
6. Kolaborasi pemberian terapi dengan dokter
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI = PERTAMA
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA
Dx DAN
PARAF

1 Kamis 15.00 S: Ns. Eva

1. Melakukan pengkajian nyeri secara Susanti
10 Maret 2022 s/d  pasien mengatakan nyeri berkurang
komprehensif Lubis
15.30
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan O :
Wib Pukul
ketidaknyamanan 19.00
 Ekspersi wajah kadang menangis skala
3. Memonitor tanda-tanda vital
nyeri 3 atau nyeri ringan
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
 TD : 100/75 mmHg
5. Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter.
 Nadi : 68x/menit
 Suhu : 36,5 C
 RR : 21x/menit
 Skala nyeri 3
 Terpasang Oksigen 15 lpm NRM
 Terpasang siring pump

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2 Kamis 15.45 1. Mengobservasi pembatasan aktivitas, S: Ns. Eva
10 Maret 2022 s/d 2. Memonitor adanya kelemahan fisik,  Pasien mengatakan rasa lemas masih ada Susanti
Lubis
16.10 3. Monitor TTV tapi tidak seperti kemarin kemarin, sudah
Wib 4. Membantu pasien untuk memenuhi ADL berkurang Pukul
5. Memberikan motivasi kepada pasien  Pasien mengatakan sudah dapat 19.30

beristirahat
O:
 Aktivitas pasien Nampak dibantu
perawat
 Pasien nampak bedrees total
 Akral hangat
 KU sudah mulai membaik
 TD : 100/75 mmHg
 Nadi : 68x/menit
 Suhu : 36,5 C
 RR : 21x/menit
 Skala nyeri 3 (ringan)
 Terpasang oksigen 15 lpm NRM
 Terpasang siring pump
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 Kamis 16.20 1. Identifikasi gejala penurunan curah jantung S:
10 Maret 2022 s/d 2. Monitor tekanan darah  Pasien mengatakan masih agak lemas,
lemah
17.00 3. Monitor keluhan nyeri dada
 Pasien mengatakan belum bisa
Wib 4. Monitor nilai laboratorium beraktivitas
5. Posisikan pasien semi fowler dengan kaki ke O:
 Pasien terpasang monitor
bawah atau posisi nyaman
 Pasien sianosis di bagian kaki
6. Kolaborasi pemberian terapi dengan dokter
 Pasien terpasang Oksigen 15 lpm NRM
 Pasien terpasang infus di metacarpal
sinistra (IV cath no.20) IVFD 30 cc/jam
 TD = 100/75 mmHg
 Nadi = 68x/menit
 HR = 20x/menit
 SPO2 = 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
HARI = KEDUA
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA
Dx DAN
PARAF

1 Jumat 15.15 S: Ns. Eva

1. Melakukan pengkajian nyeri secara Susanti
11 maret 2022 s/d  pasien mengatakan nyeri berkurang
komprehensif Lubis
15.45
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan O :
Wib Pukul
ketidaknyamanan 19.00
 KU pasien sudah membaik
3. Memonitor tanda-tanda vital
 TD : 118/85 mmHg
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
 Nadi : 70x/menit
5. Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter
 Suhu : 36,5 C
  RR : 20x/menit
 Skala nyeri 2
 Terpasang Oksigen 15 lpm NRM
 Terpasang siring pump
 Terpasang IVFD

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

2 Jumat 16.00 1. Mengobservasi pembatasan aktivitas, S: Ns. Eva

11 maret 2022 s/d 2. Memonitor adanya kelemahan fisik,  Pasien mengatakan masih agak lemas, Susanti
lemah Lubis
16.20 3. Monitor TTV
 Pasien mengatakan belum bisa
Wib 4. Membantu pasien untuk memenuhi ADL beraktivitas Pukul
5. Memberikan motivasi kepada pasien O: 19.30
 Aktivitas pasien Nampak dibantu
perawat
 Pasien nampak bedrees total
 Akral hangat
 KU sudah mulai membaik sedikit sedikit
 TD : 118/85 mmHg
 Nadi : 70x/menit
 Suhu : 36,5 C
 RR : 20x/menit
 Skala nyeri 2 (ringan)
 Terpasanf Oksigen 15 lpm NRM
  Terpasang siring pump
 Terapasang IVFD

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 Jumat 17.00 1. Identifikasi gejala penurunan curah jantung S:

11 maret 2022 s/d 2. Monitor tekanan darah  Pasien mengatakan lemas masih ada

17.20 3. Monitor keluhan nyeri dada  Pasien mengatakan belum bisa

Wib 4. Monitor nilai laboratorium beraktivitas

5. Posisikan pasien semi fowler dengan kaki ke O:

bawah atau posisi nyaman  Pasien terpasang monitor EKG

6. Kolaborasi pemberian terapi dengan dokter  Pasien tampak sianosis di bagian kaki
 Pasien terpasang Oksigen 15 lpm NRM
 Pasien terpasang infus di metacarpal
sinistra (IV cath no.20) IVFD 30 cc/jam
 TD = 118/85 mmHg
 Nadi = 70x/menit
 RR = 20x/menit
 SPO2 = 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
HARI KETIGA

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA

Dx DAN
PARAF

1 Sabtu 15.00 S: Ns. Eva

1. Melakukan pengkajian nyeri secara Susanti
12 Maret 2022 s/d  pasien mengatakan nyeri berkurang
komprehensif Lubis
15.20
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan O :
Wib Pukul
ketidaknyamanan 19.00
 KU pasien sudah mulai membaik
3. Memonitor tanda-tanda vital
 TD : 110/85 mmHg
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
 Nadi : 70x/menit
5. Memberikan analgetik sesuai anjuran dokter
 Suhu : 36,5 C
 RR : 20x/menit
 Skala nyeri 1 - 2

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

2 Sabtu 16.00 1. Mengobservasi pembatasan aktivitas, S: Ns. Eva

12 Maret 2022 s/d 2. Memonitor adanya kelemahan fisik,  Pasien mengatakan lemas sudah Susanti
berkurang tapi masih puyeng Lubis
16.20 3. Monitor TTV
 Pasien mengatakan belum bisa
wib 4. Membantu pasien untuk memenuhi ADL beraktivitas Pukul
5. 5. Memberikan motivasi kepada pasien O: 19.30
  Aktivitas pasien Nampak dibantu
perawat
 Pasien nampak bedrees total
 Akral hangat
 KU sudah mulai membaik sedikit sedikit
 TD : 110/85 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 Suhu : 36,5 C
 RR : 20x/menit
 Skala nyeri 1- 2 (ringan)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3 Sabtu 16.35 1. Identifikasi gejala penurunan curah jantung S:

12 Maret 2022 s/d 2. Monitor tekanan darah  Pasien mengatakan lemas sudah tidak

17.00 3. Monitor keluhan nyeri dada lagi tapi masih puyeng

Wib 4. Monitor nilai laboratorium  Pasien mengatakan belum bisa

5. Posisikan pasien semi fowler dengan kaki ke beraktivitas

bawah atau posisi nyaman O:

6. Kolaborasi pemberian terapi dengan dokter  Pasien terpasang monitor EKG

 Pasien tampak sianosis di bagian kaki
 Pasien terpasang Oksigen 15 lpm NRM
 Pasien terpasang infus di metacarpal
sinistra (IV cath no.20) NaCl 30 cc/jam
  TD = 118/85 mmHg
 Nadi = 70x/menit
 RR = 20x/menit
 SPO2 = 99%
 Terpasang siring pump
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/masalah yang akan diatasi

F. PEMBAHASAN ( bandingkan teori dengan kasus kelolaan )

Untuk penanganan pasien dengan kasus ACS Stemi sudah sesuai dengan teori, resusitasi cairan sudah sesuai dengan teori.
 G. DAFTAR PUSTAKA

 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions

& classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

 Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby:

ELSIVER

 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,

Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,

Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,

Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

 22 | P a g e
Keperawatan Gawat Darurat
STIKes ABB TA Genap 2020/2021
Hak Cipta STIKes Awal Bros Batam hanya untuk dipergunakan oleh mahasiswa STIKes Awal Bros Batam
LAMPIRAN 4

SISTEMATIKA PENULISAN/ LAPORAN ANALISA SINTESA

TINDAKAN Nama Mahasiswa : Ruang :

NIM : Tanggal :

1. Identitas klien 1 poin

……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………....
2. Diagnosa Medis 1 poin
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
… ………………………………………………………………………
3. Diagnosa Keperawatan sesuai dengan tindakan yang dianalisa 2 poin
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………....
4. Tindakan Keperawatan dan Rasional 1 poin
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………….
5. Prosedur Tindakan Keperawatan sesuai teori 1 poin
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
… ………………………………………………

6. Analisa prosedur yang dilakukan dibandingkan dengan teori 2 poin

…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
 … ……………………………………………………………………………………

7. Evaluasi keberhasilan tindakan dan Efek yang Timbul dari Tindakan Keperawatan 1 poin
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………...

23 | P a g e
Keperawatan Gawat Darurat
STIKes ABB TA Genap 2020/2021
Hak Cipta STIKes Awal Bros Batam hanya untuk dipergunakan oleh mahasiswa STIKes Awal Bros Batam
CONTOH PENULISAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa :xxxxxx Tanggal : 00 April 20xx

NIM :000000 Ruang : IGD RSXX

1. Identitas klien : Tuan XXX, 65 tahun

2. Diagnosa Medis: Cedera Kepala Berat
3. Tindakan keperawatan dan rasional : melakukan pengambilan arteri gas darah/AGD 4.
Diagnosa Keperawatan : gangguan pertukaran gas B/D ketidakseimbangan ventilasi perfusi 5.
Data
Tn XXX 50 tahun dibawa ke ruang ICU dengan diagnose medis sementara cedera kepala
berat (CKB), tanda vital HR: 130/70 mmhg, Suhu: 38 derajat, N: 120 x/menit regular,
kesadaran apatis, klien menggunakan alat bantu napas, pola napas assist control, suara napas
ronkhi paru kanan dan kiri bagian basal
6. Prosedur
a. Kaji kondisi umum klien, fungsi pernapasan, diagnosa medis dan program medis
Rasional :............................................................................................................... b.
Persiapan alat : spuit 2.5 cc, heparin gabus, etiket identitas, kapas alcohol, pengalas,
sarung tangan
Rasional :
............................................................................................................. c. Jelaskan
tujuan
Rasional
:.............................................................................................................. d. Dst
7. Tujuan tindakan
Mengetahui gangguan pertukaran gas O2 dan CO2 dalam alveoli yang
dapat mengganggu perfusi jaringan
8. Analisa prosedur yang dilakukan dibandingkan dengan teori:
Bahaya terambil darah vena, antisipasi yang dapat dilakukan : pastikan jarum menusuk pada
tempat denyutan arteri radialis dan tidak perlu diaspirasi setelah jarum masuk, darah arteri akan
masuk secara otomatis ke dalam spuit karena adanya tekanan. Timbul rasa nyeri berlebihan pada
daerah tusukan, gunakan jarum baru ukuran kecil. Terjadi pendarahan pada lokasi penusukan
gunakan jarum kecil, setelah selesai penusukan tekanan area penusukan dengan kapas selama 2
menit.

9. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)

a. Darah arteri untuk AGD terambil 2 cc
b. Tidak terjadi perdarahan dilokasi penusukan AGD
c. Hasil AGD (pH 7.47 ), (pCO2 : 49), (pO2:60), (HCO3 : 23) , (RR 14 x/menit)
Interpretasi ………………………………………………..
 Page
Keperawatan Gawat Darurat
STIKes ABB TA Genap 2020/2021
Hak Cipta STIKes Awal Bros Batam hanya untuk dipergunakan oleh mahasiswa STIKes Awal Bros Batam
LAMPIRAN 10
FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR STASE

Hari/Tanggal ujian:
Nama Mahasiswa/NIM:
Ruangan:
Diagnosa Medis Pasien:
No Komponen Poin Nilai
Maksimal

1 Kemampuan mengaitkan teori dan kasus melalui 15

patofisiologi lengkap

2 Keterampilan pemeriksaan fisik: 20

a. Pendekatan Airway, Breathing, Circulation, Disability b.
Kesesuaian data yang dikaji terhadap diagnosa medis dan
kondisi terbaru pasien.
c. Kemampuan melakukan pemeriksaan fisik

3 Analisa keperawatan: 15
Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan yang
tepat dan membuat perencanaan yang sesuai.

4 Catatan perkembangan dan evaluasi: 20

a. Melakukan tindakan keperawatan yang relevan dengan
yang direncanakan.
b. Melakukan evaluasi terhadap proses, hasil dan respon
klien terhadap tindakan.
c. Evaluasi didokumentasikan dengan SOAP

5 Dokumentasi lengkap dan rapi 10

6 Kompetensi klinis keperawatan: 20

a. Kemampuan menentukan tindakan sesuai dengan
pemeriksaan fisik.
b. Struktur dan runtutan tindakan sesuai dengan
SOP c. Keefektifan waktu tindakan
d. Penggunaan alat yang sesuai
e. Menganalisa rasional tindakan dan hubungan dengan
masalah keperawatan.

Nilai Batas Lulus 75

Nilai:

Penguji, Penguji,
Preseptor Rumah Sakit Pembimbing Akademik Nama dan TTD Nama dan TTD