LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SPINAL
STENOSIS DI RUANG B1 RSPAL Dr.
RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Uzlifatul Khisbiyatul Khasanah

NIM. 2030111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 23 November 2020 Jam :

Tgl MRS : 12 November 2020 No Rekam Medik :
Ruang : B1 RUANG 5F Diagnosa Medis : spinal stenosis

Nama : Tn. P Pekerjaan : pegawai pabrik

Umur : 39 Suku Bangsa : jawa
Agama : islam Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan :SMA Status perkawinan : menikah
Alamat : kutisari selatan I / 7a Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan Nyeri pinggang sampai bokong dan kaki
utama
Riwayat Pasien mengakatan sering menglami nyeri pada pinggang menjalah pada bokong dan kaki pasien
penyakit sudah melakukan terapi di rumah sakit sebelumnya karena tidak mampu akhirnya dirujuk ke RSAL
sekarang Rumkital Dr. Ramelan pada hari kamis malam jumat tanggal 12 November 2020 dan melakukan
pemeriksaan MMRI dengan hasil yang membuat cemas karna harus dilakukan oprasi, psien tidak
pernah melakukan oprasi sebelumnya.

Riwayat Pasien mengatakan tidak punya penyakit selain nyeri bagian pinggang sejak 3 tahun lalu
penyakit
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan 2 sudara perempuan juga mengalami nyeri pinggang
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

Keadaan umum : compas mestis Kesadaran : 456

Tanda vital :
TD: 123/81 MmHg N: 78/menit S: 36oc RR: 20/Menit

Nyeri: P: spinal stenosis

Q: seperti sengat listrik

R: pinggang menjalar ke bokong dan kaki

S: 8 (1-8)

T:hilang timbul
Genogram:

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

: serumah

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan pernapasannya.
Inspeksi : Bentuk dada pasien nampak simetris kanan dan kiri, pola nafas teratur irama regular. Tidak terpasang
alat bantu nafas O2
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Area paru : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler. Tidak ada bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi. Sistem
respirasi dalam keadaan normal.
MK : tidak ada msalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Pasien tidak ada cyanosis , clabing vinger tidak ada.
Palpasi : Pulsasi pada dinding torak teraba kuat
Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak terdapat gallop
MK : tidak ada msalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS = 456, bentuk kepala normal, kepala pasien simetris, tidak ada luka maupun pembengkakan dan
perdarahan.
Palpasi & perkusi: tidak terdapat nyeri tekan Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah
(-) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran ( -)
Reflek fisiologi: R.Bisep, R. Trisep, R. Patella,
Reflek patologi: Babinski (-)
MK : tidak ada msalah keperawatan
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah perkemihan
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - )
Perkusi : -
intake output/ Balance cairan:
intake cairan
Air (makan+minum) = 2000 cc
Cairan infus= 1000 cc
MK : tidak ada msalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Therapi injeksi= 50 cc
Wawancara : Pasien tidak ada keluhan BAB, porsi makan pasien habis 1 porsi
Inspeksi : Keadaan mulut bersih, mukosa lembab, tidak terpasang NGT, mual (-) dan muntah (-).
output cairan
Palpasi
urin= 750 &cc perkusi : Turgor kulit kembali < 2 detik
100cc : Peristaltik usus normal kurang lebih 20x/menit.
Auskultasi
feses=
BB sebelum
IWL= sakit : 49 kg
(15 cc/kgBB/hari) = 930cc
BB sesudah sakit : 49 kg
MK : tidak ada msalah keperawatan
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, deformitas (-), fraktur (-)
Palpasi : -

Sistem Integumen

Inspeksi : tidak ada lesi dan jaringan parut pada kulit, warna kulit sawo matang
Palpasi : Tekstur halus, Turgor/Kelenturan baik , Lemak subcutan tebal
Tidak terdapat kelainan pada kulit

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pasien tidur kurang lebih 7-8 jam dan kadang tidak nyaman karena nyeri
Gangguan tidur : Nyeri pada pinggang
MK : 1. Gangguan rasa nyaman
2. Nyeri akut

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Lapang pandang normal, pupil
isokor, pasien tidak menggunakan kacamata
Sistem pendengaran : Fungsi pendengaran pasien baik, kondisi telinga bersih dan tidak ada serumen Sistem
penciuman : Fungsi penciuman pasien baik, dan tidak terdapat sinusitis, tidak ada polip, mukosa hidung lembab
MK : tidak ada msalah keperawatan
Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus : Pasien tidak mengalami diabetes melitus

Terkait pertumbuhan : tidak ada masalah keperawatan

Terkait hormon reproduksi : tidak ada masalah keperawatan

Terkait hormon adrenal : tidak ada masalah keperawatan

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : Pasien mengatakan tidak ada masalah

Payudara : Pasien seorang laki-laki
Inspeksi : -
MK : Tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
Mandi: Sebelum operasi pasien bisa mandi sendiri, setelah dioperasi pasien hanya diseka
Keramas: Pasien tidak bisa keramas saat di rumah sakit
Ganti pakaian: Pasien tidak mampu berpakaian sendiri, pasien dibantu istrinya
Sikat gigi: 1x/hari
Memotong kuku: 1x/minggu
MK : defisit pearwatan diri

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien mengatakan berharap agar segera sembuh dari penyakitnya

Gambaran diri: Pasien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan pada patah tulang bahu
sebelah kiri

Peran diri : Pasien mengatakan di rumah dirinya berperan sebagai kepala rumah tangga
Harga diri: Pasien bersabar dan menerima dengan ikhlas atas penyakitnya

Identitas diri: Pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki berusia 34 tahun

Citra tubuh : Pasien mengeluh sakit pada bahu kirinya

Orang paling dekat : istrinya

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Baik pasien kooperatif saat dilakukan tindakan dan pengkajian
Keyakinan dan nilai : pasien mengatakan bahwa segala penyakit pasti ada obatnya dan dia akan sembuh

Koping dan toleransi stres : Jika cemas pasien akan berdoa dan mendapat support dari istrinyak.
MK : ansietas
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 22/11/2020
Hb : 16,3 GDA/GDP : 94 2JPP:91 Bun : 12 BT : - CT : -
Leokosit : 5,850 Na : 140,3 K : 4,47 CL : - BUN : 12 Creatin : 0,9 Albumin :-

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
24/11/2020 Gabapentin 300mg 2x1 oral Meredakan kejang
penderita epilepsi
Osteocal 2x1 oral Suplemen
Grabion 2x1 oral Vitamin
Ramuan nyeri 3x1 oral

26/11/2020 Tutofusin ops 21 tpm injeksi vena Krbutuhan air dan

elektrolit
Cinam 4x1,5 gr injeksi vena Infeksikulit
Ketorolac 3x30 mg injeksi vena Menurunkan nyeri
Ranitidin 2x1 apm injeksi vena Menurunkan sekresi
asam lambung berlebih
methicobal 2x 500mg injeksi vena Obat neuropati perifer

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa

Uzlifatul Khisbiyatul Khasanah

NIM. 2030111

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
PRE OPRASI
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
Pasien mentakan Nyeri pinggang sampai
(SDKI, 2016, D.0077,
bokong dan kaki Kategori : Psikologis,
Subkategori : Nyeri dan
P: nyeri dirasakan tiba tiba saat tidur duduk Kenyamanan)
dan berdiri
Q: seperti sengat listrik
R: pinggang menjalar ke bokong dan kaki
S: 8 (1-8)
T:hilang timbul
DO :
- Bersikap proktektif
- Berfokus pada diri sendiri
- Tampak meringis

TTV
TD: 123/81 MmHg N: 78/menit
S: 36oc RR: 20/Menit

DS : Ancaman terhadap konsep diri Ansietas

(tindakan pembedahan)
- pasien mengatakan takut dah khawatir SDKI, 2016, D.0080,
akan operasi Kategori : Psikologis,
Subkategori : Integritas
- pasien mengeluh kesulitan untuk tidur Ego
DO :
- Merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang di hadapi
- Tampak gelisah
- Sulit tidur
- Merasa tidak berdaya
- Muka tampak pucat
DO: Gejala penyakit Gangguan rasa
nyaman
- Pasien mengelu merasakan tidak
nyaman dengan rasa sakit yang dia SDKI, 2016, D.0074,
Kategori : Psikologis,
rasakan Subkategori : Nyeri dan
- Pasien mengeluh sulit tidur Kenyamanan)

DS :
- Mengeluh tidak nyaman
- Gelisah
- Sulit tidur
- Tampak merintih
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri aku b/d Agen pencedera fisiologis 23/11/2020 25/11/2020 UZ

2. Ansietas b/d Ancaman terhadap kematian 23/11/2020 25/11/2020 UZ

3. Gangguan rasa nyaman b/d gejala 23/11/2020 25/11/2020 UZ

penyakit
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi lokasi, - Mengetahui tingkat nyeri
berhubungan asuhan keperawatan 2. Meringis menurun karakteristik, durasi, pasien
dengan agen selama 3x24 jam 3. Gelisah menurun frekuensi, kualitas, intensitas - Mengetahui respon pasien
pencedera diharapkan tingkat 4. Kesulitan tidur menurun nyeri. - Mengetahui efek samping
fisiologis nyeri pasien menurun 5. Frekuensi nadi membaik - Identifikasi respon nyeri non pemberian analgesik
verbal - Mengurangi rasa nyeri
- Monitor efek samping yang diderita pasien
penggunaan analgetik - Pasien mengetahui
- Fasilitasi istirahat dan tidur tentang penyebab nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, - Mengurangi rasa nyeri
dan pemicu nyeri pada pasien
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Pemberian analgesik (inj.
Ketorolac)
2 Ansietas Setelah dilakukan 1. Perilaku gelisah - Identifikasi saat tingkat - Mengetahui tingkat
berhubungan asuhan keperawatan menurun ansietas berubah ansietas pasien
dengan ancaman selama 3x24 jam 2. Perilaku tegang - Monitor tanda-tanda ansietas - Mengetahui tanda-tanda
terhadap konsep diharapkan tingkat menurun - Ciptakan suasana terapeutik ansietas pasien
diri (tindakan ansietas pasien 3. Konsentrasi membaik untuk menumbuhkan - Memberikan rasa nyaman
pembedahan) menurun 4. Pola tidur membaik kepercayaan dan kepercayaan
- Jelaskan prosedur tindakan - Pasien mengetahui
- Informasikan secara faktual prsodeur tindakan yang
mengenai diagnosis, akan dilakukan
pengobatan, dan prognosis - Pasien mengetahui sakit
yang diderita
- Agar ansietas pasien
 - Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
- Latih teknik relaksasi
3 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Keluhan tidak nyaman - Identifikasi teknik relaksasi
nyaman asuhan keperawatan menurun yang efektif digunakan
berhubungan selama 3x24 jam 2. Gelisah menurun - Periksa ttv sebelum dan
dengan gejala diharapkan status 3. Keluhan sulit tidur sesudah latihan
penyakit kenyamanan menurun - Monitor respon terhadap
meningkat 4. Mual menurun terapi relaksasi
- Ciptakan lingkungan tenang
dan nyaman
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan relaksasi
berkurang
- Untuk mengetahui teknik
relaksasi yang digunakan
- Mengetahui keadaan
pasien
- Mengetahui respon pasien
- Meningkatkan rasa
nyaman pada pasien
- Agar pasien mengetahui
tujuan relaksasi
- Agar pasien rileks dan
nyaman dalam teknik
relaksasi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAP Paraf

Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
Senin Senin 1 S: UZ
23/11/2020 23/11/2020 Pasien mengatakan bahu kirinya sakit dan nyeri
1 10.00 Mengkaji KU pasien terhadap nyeri UZ 12.00 P: Nyeri bertambah ketika bergerak, nyeri
10.05 Mengkaji PQRST nyeri pasien berkurang saat diimobilisasi,
10.10 Melakukan TTV pada pasien Q: Nyeri seperti ditusuk,
10.15 Memberikan Inj. Ketorolac untuk R: Regio bahu Sinistra
meredakan nyeri S: 4,
10.30 Mengajarkan teknik nafas dalam untuk T: hilang timbul
mengurangi rasa nyeri O:
2 11.00 Mengkaji tingkat ansietas pasien UZ Px rogten fraktur klavikula
11.05 Menjelaskan prosedur operasi TD : 120/80 mmHg
11.10 Mengajarkan teknik relaksasi S : 36,40C
11.30 Memonitor respon terhadap terapi relaksasi N : 89 x/mnt
3 11.35 Menciptakan lingkungan tenang dan nyaman UZ R : 20 x/mnt
11.40 Menganjurkan mengambil posisi nyaman A: : masalah belum teratasi
11.55 Menganjurkan rileks dan merasakan relaksasi P : intervensi dilanjutkan
- Pemberian analgesik (ketorolac 3x1)
- Monitor tingkat nyeri pasien
- Ajarkan terapi nonfarmakologis
- Fasilitasi pasien istirahat dan tidur
23/11/2020 2 S:
12.00 Pasien mengatakan sudah tidak cemas dan UZ
sudah tau prosedur tindakan
O:
- Pasien tampak tenang
- Nadi : 85 x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

23/11/2020 3 S:
12.00 - Pasien mengatakan tidak nyaman dengan nyeri UZ
- Pasien mengatakan sulit tidur
O:
- Pasien tampak gelisah
- Istirahat pasien sedikit terganggu dengan nyeri
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Melakukan terapi relaksasi secara mandiri
 Selasa Abusiri Selasa 1 S: Abusiri
24/11/2020 24/11/2020 Pasien mengatakan bahu kirinya sakit dan nyeri
1 13.00 - Mengkaji KU pasien terhadap nyeri 16.00 P: Nyeri post operasi
13.05 - Mengkaji PQRST nyeri pasien Q: Nyeri seperti ditusuk,
13.10 - Melakukan TTV pada pasien R: Regio bahu Sinistra
14.00 - Memberikan Inj. Ketorolac untuk S: 4,
meredakan nyeri T: hilang timbul
14.05 - Mengajarkan teknik nafas dalam O:
untuk mengurangi rasa nyeri TD : 110/70 mmHg
2 14.30 - Menganjurkan menggerakkan Abusiri S : 360C
ekstremitas atas N : 64 x/mnt
14.45 - Menganjurkan menggerakkan R : 21 x/mnt
ekstremitas bawah A: : masalah belum teratasi
15.00 - Memberikan tindakan kenyamanan P : intervensi dilanjutkan
dasar (reposisi) - Pemberian analgesik (ketorolac 3x1)
3 11.00 - Menganjurkan klien untuk perawatan Abusiri - Monitor tingkat nyeri pasien
diri: mandi, berpakaian secara mandiri
- Ajarkan terapi nonfarmakologis
16.10 - Mengevaluasi keadaan pasien
- Fasilitasi pasien istirahat dan tidur

Selasa 2 Abusiri
S:
24/11/2020
Pasien mengatakan masih lemah pada tangan
16.00
kirinya dan badannya
O:
Klien dan keluarga sama-sama telah
 menyadari dan menerima keterbatasan yang
dialami klien merupakan proses dari
penyakit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Selasa 3 UZ
S:
24/11/2020
Pasien mengatakan nyaman setelah merawat
16.00
kebersihan dirinya
O:
Kulit pada pasien tampak bersih
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Rabu UZ Rabu 1 S: UZ
25/11/2020 25/11/2020 Pasien mengatakan bahu kirinya sakit dan nyeri
1 08.00 - Mengkaji KU pasien terhadap nyeri 20.00 P: Nyeri post operasi
08.05 - Mengkaji PQRST nyeri pasien Q: Nyeri seperti ditusuk,
08.10 - Melakukan TTV pada pasien R: Regio bahu Sinistra
12.00 - Memberikan Inj. Ketorolac untuk S: 3,
meredakan nyeri T: hilang timbul
12.05 - Mengajarkan teknik nafas dalam O:
untuk mengurangi rasa nyeri TD : 120/80 mmHg
2 15.00 - Menganjurkan menggerakkan UZ S : 36,50C
 ekstremitas atas N : 80 x/mnt
15.05 - Menganjurkan menggerakkan R : 20 x/mnt
ekstremitas bawah A: : masalah belum teratasi
15.10 - Memberikan tindakan kenyamanan P : intervensi dilanjutkan
dasar (reposisi) - Pemberian analgesik (ketorolac 3x1)
3 15.30 - Menganjurkan klien untuk perawatan UZ - Monitor tingkat nyeri pasien
diri: mandi, berpakaian secara mandiri
- Ajarkan terapi nonfarmakologis
16.00 - Mengevaluasi keadaan pasien
- Fasilitasi pasien istirahat dan tidur

Rabu 2 UZ
S:
25/11/2020
Pasien mengatakan masih lemah pada tangan
20.00
kirinya dan badannya
O:
Klien dan keluarga sama-sama telah
menyadari dan menerima keterbatasan yang
dialami klien merupakan proses dari
penyakit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Rabu 3 S: UZ
25/11/2020 Pasien mengatakan nyaman setelah merawat
20.00 kebersihan dirinya
O:
Kulit pada pasien tampak bersih
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

25-11-2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh
fisik (trauma) mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 25-11-2020
25-11-2020 Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh
konsep diri (tindakan pembedahan) mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 25-11-2020
25-11-2020 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh
gejala penyakit mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 25-11-2020
25-11-2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh
fisik (prosedur operasi) mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 25-11-2020
25-11-2020 Gangguan Mobilitas Fisik berubungan dengan Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh
Penurunan Kekuatan Otot mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 25-11-2020
25-11-2020 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh
Kelemahan mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 25-11-2020