ASKEP INFARK MIOKARD AKUT

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas Mata Kulia Keperawatan Kritis

Semester VIII A

Disusun Oleh:

Dewi Kurnia Ningsih (SK116011)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEP INTENSIVE

A. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : 23 April 2020
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
B. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien : Tn. N
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 64 Tahun
Diagnosa Medis : AMI / STEMI
C. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan masuk ruang ICU : Klien mengalami penurunan curah jantung
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri

D. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical
 Sumbatan: tidak ada ( ), sputum ( ), darah ( ), benda padat, lainnya:………
 Suara napas : bersih ( ), gurgling ( ), snoring ( ), stridor ( )
b. Breathing + Ventilasi
 Terpasang ventilator: ya ( ) Mode:
…….Vte……..I:E…..RR……….PEEP………FiO2….., tidak( )
 Penggunaan Alat Bantu Napas : Nasal kanul ( ), Masker ( ) , RM ( ),
NRM ( ) 3 Lpm
 Pengembangan dada: ada/ simetris ( ), ada/ asimetris ( ), tidak ada ( )
 Bradipnea ( ), Tachipnea ( ), Cusmaul ( ), Cains Stock( ), Biot ( ), Normal (  )
 Frekuensi napas : 24 x/mt Reguler ( ), Ireguler ( )
 Menggunakan otot tambahan: ya ( ), tidak ( )
 Auskultasi paru: Vesiculer ( ), Ronkhi ( ), Weezing ( )
 Perkusi paru: Resonan ( ), Hiperesonan ( ), konsolidasi ( )
 Reflek batuk: ada ( ), tidak ( )
 Keluhan Sesak napas: ada ( ), tidak ada ( )
c. Circulation
 Nadi : 97 X/mt
 Irama Nadi: reguler ( ), ireguler ( )
 Kekuatan: lemah (), kuat ( )
 TD : 166/ 95mmHg
 SpO2: .......%
 Akral : hangat ( ), dingin ( )
  Warna kulit: cianosis ( ), pucat ( ), kemerahan ( )
 Capillary refill : < 3 detik ( ), >3 detik ( )
 Nyeri dada : ya ( ), tidak ( )
 Karakteristik : ditusuk-tusuk ( ), menyebar ( ), seperti terbakar ( ), tertimpa
benda keras ( ), lainnya…….
 Perdarahan: ada ( ) di ……………………., tidak ada ( ).

d. Disability (deficit neurologis)

 Tingkat kesadaran (kualitatif): Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Soporus ( ), Coma ( )
 Tingkat Kesadaran (kuantitatif): GCS = E : 4 M : 6 V : 5
 Pupil : isikor (), un isikor ( ), Midriasis ( )
 Kejang ( )
 Pello ( )
 Disartria ( )
 Disfagia ( )
 Afasia ( )
 Nilai kekuatan otot :

e. Eksposure
 Suhu Tubuh 36,4‫ﹾ‬C
 Jejas: ya ( ), tidak (  ), lokasi.........................

f. Folley Catheter
 Terpasang catheter: ya ( ), tidak (  )
 Jika iya, hari keberapa?......
 Urine Output:..............

g. Gastric Tube
 Terpasang NGT : ya ( ), tidak (  )
 Jika iya, hari keberapa?......
 Terbuka atau tertutup?

h. Heart Monitor
 Gambaran EKG : ST Elevasi dan T intervasi

E. Survey Sekunder
 Kulit Kepala : Tidak ada luka, tidak terdapat perdarahan, terdapat krepitasi
 Wajah : Tidak ada sembab mata, tidak ada cedera cornea, tidak adanya
krepitasi pada hidung
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 THT : ada sekret, kental kemerahan
 Dada : ada pernafasan. Simetris dan lemah
 Jantung : BJI dan normal, tidak ada murmur dan tidak ada gallop
 Paru : vesikuler, terdengar suara whezing
 Abdomen : datar, lemas tidak ada massa
 VU (Vesica Urinaria)
 Distensi VU : tidak terdapat nyeri
 Pelvis Krepitasi : tidak ada
 Ekstremitas : tidak ada krepitasi dan tidak ada fraktur
 Bagian punggung: Tidak ada nyeri dibagian punggung
 Pemeriksaan EKG
Dari pemeriksaan EKG hasilnya ST elevasi dan T intervesi.
 Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

(satuan) (satuan)
1. CK – MB >10 – 13 µ/L 97 µ/L
2. GDS 70 – 130 mg/dL 76 mg/dL
3. Ureum 7 – 20 mg/dL 24 mg/dL
4. Kreatinin 0.6 – 1.2 mg/dL 1.35 mg/dL
5. Natrium (Na) 135 – 145 mEq/L 134 mEq/L
6. Kolestrol <200 mg/dL 154 mg/dL
7. Trigeserida <150 mg/dL 92 mg/dL
8. AST (SGOT) 5 – 40 µ /L 446 µ/L
9. ALT (SGPT) 7 – 56 / µ L 188 µ/L

 Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Hari / Tanggal : Kamis, 23 April 2020

No Jenis Obat / Terapi Dosis Fungsi

1. RL 20 tpm Mengembalikan
kesemimbangan cairan dan
elektrolit
2. Dopamine 0,75 ml/ jam Sebagai obat penanganan
gagal jantung
3. O2 Nasal Kanul 3 Lpm Membantu dalam memberikan
oksigen tambahan
4. Morfin 5 mg iv Sebagai obat meredakan nyeri
 Keluhan klien (Data Subyektif)
Keluarga Tn. N mengatakan + 3 jam sebelum masuk RS klien tiba – tiba
merasakan nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati.

Tanda Tangan Pengkaji

Dewi Kurnia Ningsih

 Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. Ds: pasien mengatakan nyeri dada sumbatan arteri Nyeri Akut
Do: ditandai dengan :
P = Saat beraktivitas penurunan curah
Q= seperti ditusuk-tusuk jantung
R= di dada kiri
S= 7 dari 10
T= hilang timbul

2. Ds:- perubahan frekuensi, (Risiko tinggi)

Do: irama dan konduksi Penurunan curah
Pengembangan dada terlihat lemah listrik jantung, jantung
TD: 166/95 mmhg penurunan
Gambaran EKG : ST elevasi dan T preload/peningkatan
intervensi tahanan vaskuler
Suplai oksigen menurun sistemik,
infark/diskinetik

3. Do: pasien mengatakan nyeri dibagian Iskemik, kerusakan Gangguan perfusi

dada kiri
otot jantung , jaringan
Pasien mengatakan sesak napas
Ds: penyempitan /
-pengembangan dada terlihat abnormal
penyumbatan
-Td : 166/95
pembuluh darah
- Angiografi coroner,
arteri koronaria
menggambarkanpenyempitanatausum
batanarteri coroner.
 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan :
penurunan curah jantung
2. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik jantung, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik,
infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan
kerusakan septum.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan, iskemik, kerusakan otot
jantung penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria

3.4.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan jaringan sekunder  Pair Level Pain Management
terhadap sumbatan arteri  Pain Control  Lakukan
yang ditandai dengan :  Comfort level pengkajian nyeri
penurunan curah jantung secara
Kriteria Hasil :
Definisi : Sensori yang tak komprehensif
 Mampu mengontrol
menyenangkan dan termasuk lokasi,
nyeri ( tahu penyebab
pengalaman emosional yang karakteristik,
nyeri, mampu
muncul secara aktual atau durasi, frekuensi,
menggunakan teknik
potensial kerusakan jaringan kualitas dan faktor
nonfarmakologi untuk
atau menggambarkan presipitasi
mengurangi nyeri,
adanya kerusakan (Asosiasi  Observasi reaksi
mencari bantuan )
Studi Nyeri Internasional): nonverbal dari
 Melaporkan bahwa
serangan mendadak atau ketidaknyamanan
nyeri berkurang
pelan intensitasnya dari  Gunakan teknik
dengan menggunakan
ringan sampai berat yang komunikasi
manajemen nyeri
dapat diantisipasi dengan terapeutik untuk
 Mampu mengenali
akhir yang dapat di prediksi mengetahui
nyeri ( skala,
dan dengan durasi kurang intensitas, frekuensi pengalaman nyeri
dari 6 bulan. dan tanda nyeri ) pasien
Batasan Karakteristik :  Menyatakan rasa  Kaji kultur yang
- Laporan secara nyaman setelah nyeri mempengaruhi
verbal/ non verbal berkurang respon nyeri
- Faktor dari observasi  Evaluasi
- Posisi antalgic untuk pengalaman nyeri
menghindari nyeri masa lampau
- Gerakan melindungi  Evaluasi bersama
- Tingkah laku pasien dan tim
berhati-hati kesehatan lain
- Muka topeng tentang ketidak

- Gangguan tidur efektifan kontrol

(mata sayu, tampak nyeri masa lampau

capek, sulit/ gerakan  Bantu pasien dan

kacau, menyeringai) keluarga untuk

- Terfokus pada diri mencari dan

sendiri menemukan

- Fokus menyempit dukungan

(penurunan persepsi  Kontrol

waktu, kerusakan lingkungan yang

proses berpikir, dapat

penurunan interaksi mempengaruhi

dengan orang dan nyeri seperti suhu

lingkungan) ruangan,

- Tingkah laku percahayaan dan

distraksi, contoh : kebisingan

jalan2, menemui org  Kurangi faktor

lain, dan beraktivitas presipitasi nyeri

berulang)  Pilih dan lakukan

- Respon autonom penanganan

(seperti diaphoresis, nyeri ( farmakolog

perubahan tekan i, non farmakologi

 darah, perubahan dan interpersonal )
nafas, nadi dan  Kaji tipe dan
dilatasi pupil) sumber nyeri
- Perubahan untuk menentukan
autonomic dalam intervensi
tonus otot (mungkin  Ajarkan tentanf
dalam rentang dari teknik non
lemah ke kaku) farmatologi
- Tingkah laku  Berikan analgetik
ekspresif contoh : untuk mengurangi
gelisah, merintih, nyeri
menangis, waspada,  Evaluasi
iritabel, nafas keefektifan
panjang/ berkeluh kontrol nyeri
kesah)  Tingkatkan
- Perubahan dalam istirahat
nafsu makan dan  Kolaborasikan
minum dengan dokter jika

Faktor yang Berhubungan ada keluhan dan

: tindakan nyeri

Agen injuri (biologi, kimia, tidak berhasil

fisik, psikologis)  Monitor

penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri
 Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration :
 Tentukan lokasi,
 karakteristik, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
 Cek intruksi
dokter tentang
jenis obat , dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilihan rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
 Berikan analgesik
 tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
 Evaluasi efektif
analgesik, tanda
dan gejala

2 Resiko penurunan curah NOC : NIC :

jantung berhubungan  Cardiac Pump Cardiac Care
dengan perubahan faktor2 effectiveness  Evaluasi adanya
listrik, penurunan  Circulation status nyeri
karakteristik miokard.  Vital Sign status dada ( intensitas,
Definisi : ketidak adekuatan lokasi, durasi )
darah yang di pompa oleh  Catat adanya
Kriteria Hasil :
jantung untuk memenuhi disritmia jantung
 Tanda Vital dalam
kebutuhan metabolik tubuh.  Catat adanya
rentang normal
Batasan karakteristik : tanda dan gejala
( Tekanan darah,
- Perubahan penurunan cardiac
Nadi, reaspirasi )
Frekuensi putput
 Dapat mentoleransi
 Aritmia  Monitor status
aktivitas, tidak ada
 Bradikardi kelelahan kardiovaskuler
 Perubahan  Tidak ada adema  Monitor status
EKG paru, perifer, dan pernafasan yang
 Palpitasi tidak ada asites menandakan gagal
 Takikardi  Tidak ada penurunan jantung
- Perubahan preload kesadaran  Monotor abdomen

 Edema sebagai indicator

 Penurun CVP penurunan perfusi

 Keletihan  Monitor balance

cairan
 Penurunan
 Monitor adanya
PAPW
perubahan tekanan
(Pulmonary
darah
Artery
 Wedge  Monitor respon
Preasure) pasien terhadap
 Distensi vena efek pengobatan
jugular antiaritmia
 Kenaikan  Atur periode
berat badan latihan dan
- Perubahan istirahat untuk
afterload menghindari
 Kulit lembab kelelahan
 Dipsnea  Monitor toleransi

 Penurunan aktivitas pasien

nadi perifer  Monitor adanya

 Penuruna dyspneu, fatigue,

resistensi tekipneu dan

vaskular paru ortopneu

 Peningkatan  Anjurkan untuk

vaskular paru menurunkan stress

 Penurunan
resistensi Vital Sign Monitoring
vaskular  Monitor TD, nadi,
sistemik suhu, dan RR
 Oliguria  Catat adanya
 Perubahan fruktuasi tekanan
warna kulit darah
 Variasi pada  Monitor VS saat
pembacaan pasien berbaring ,
tekan darah duduk, atau berdiri
- Perubahan  Auskultasi TD
kontraktilitas pada kedua lengan
 Batuk dan bandingkan
 Penurunan  Monitor TD ,
LVSWI (left nadi , RR,
ventrikular sebelum, seelama
 stroke work dan setelah
index) aktivitas
 Penuruna  Monitor kualitas
indeks dari nadi
jantung  Monitor adanya
 Ortopnea pulsus paradoksus
 Monitor adanya
Faktor yang
pulsus alterans
berhubungan :
 Monitor jumlah
- Perubahan frekuensi
dan irama jantung
jantung
 Monitor bunyi
- Perubahn irama
jantung
- Peubahan volume
 Monitor frekuensi
sekuncup
dan irama
- Perubahan afterload
pernapasan
- Perubahan
 Monitor suara
kontraktilitis
paru
- Perubahan preload
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
( tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik )
 Identifikasi
 penyebab dari
perubahan vital
sign
3 Gangguan perfusi jaringan NOC : NIC :
berhubungan dengan  Circulation status Peripheral
iskemik, kerusakan otot  Tissue Perfusion : Sensation Management ( 
jantung, penyempitan/ cerebral Manajemen sensasi
penyumbatan pembuluh perfier )
darah arteri koronaria  Monitor adanya
Kriteria Hasil :
Definisi : penuruna sirkulasi daerah tertentu
1. Mendemonstrasikan
darah ke perifer yang dapat yang hanya peka
status sirkulasi yang
mengganggu kesehatan terhadap
ditandai dengan :
Batasan karakteteristik : panas,/dingin/taja
 Tekanan
- Tak ada nadi m/tumpul
systole dan
- Perubahan fungsi  Monitor adanya
diastole dalam
motorik paretese
rentang yang
- Perubahn tekanan diharapkan  Instruksikan
darah di ekstriemitas  Tidak ada keluarga untuk
- Kelambatan ortostatik mengobservasi
penyembuhan luka hipertensi kulit jika ada isi
perifer  Tidak ada atau laserasi
- Penuruna nadi tanda tanda  Gunakan sarung
- Edema peningkatan tangan untuk
- Warna kulit pucat tekanan proteksi

saat elevasi intrakranial  Batasi gerakan

( tidak lebih pada kepala, leher

Faktor yang
dari dan punggung
berhubungan :
15mmHg )  Monitor
- Defisnisi
2. Mendemonstrasikan kemampuan BAB
pengetahuan tentang
kemampuan kognitif  Kolaborasi
faktor pemberat.
yang ditandai dengan : pemberian
Misal : merkok, gaya
 Berkomunikas analgenik
hidup, kurang gerak,
i dengan jelas  Monitor adanya
obesitas)
- Defisiensi dan sesuai tromboplebitis
pengetahuan tentang dengan  Diskusikan
proses penyakit kemampuan mengenai
(diabetes,  Memproses penyebab
hiperlipidemia) informasi perubahan sensasi
- Diabetes Melitus  Membuat
- Hipertensi keputusan

- Merokok dengan benar

3. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter