BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Dayak/ Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Garuda IX
Tgl MRS : 04 Januari 2021/ 14.00 WIB
No. MR : 1433xx
Diagnosa Medis : STEMI

2.2 Prioritas Triase

Triase : Kuning (Prioritas II)
Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan disertai nyeri dada
sebelah kiri tembus ke punggung belakang seperti di
tusuk-tusuk P: nyeri timbul secara tiba-tiba dan
berkurang pada saat istirahat, Q:nyeri seperti ditusuk-
tusuk, R: nyeri pada area dada, S: 6 ( sedang ), T:
nyeri hilang timbul, pasien juga mengatakan tubuh
nya terasa lemas dan edema pada bagian tangan.

2.3 Data Primer

2.3.1Airway
Tidak ada sumbatan baik sputum, darah, lendir, dan bronkopasma. Tidak
ditemukan benda asing, sekret serta sisa makanan.

2.3.2Breathing
Pasien mengalamai sesak napas, RR = 32 x/menit, napas dangkal , irama tidak
teratur, suara nafas tambahan wheezing, tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas, tipe pernapasan dada dan perut
2.3.3Circulation
Frekuensi Nadi: 95 x/menit, TD: 160/100 mmHg, denyut nadi teraba lemah , akral
teraba dingin , CRT
>3 detik, warna kulit pucat, Suhu: 36,5oC, RR: 32 x/menit, SpO2: 98% dan GDS
320 mg/dl
2.3.4Disability
Penilaian GCS pasien untuk E: 4 (spontan), V: 5 (orientasi baik), M: 6 (Sesuai
Perintah), tingkat kesadaran pasien compos mentis dengan jumlah GCS = 15,
pupil isokor, reflek cahaya (-)

2.3.5Exposure
Tidak terdapat perlukaan pada bagian tubuh lainnya dan terdapat edema dibagian
kaki kiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2.4.1Kepala
Kulit kepala tampak bersih, mata tampak simetris, konjungtiva anemis, tidak
ditemukan massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.

2.4.2Thorax/ jantung
Bentuk dada simetris. Bunyi jantung normal S1-S2 tunggal (lub-dub), bunyi
rongga dada sonor (suara perkusi jaringan yang normal).

2.4.3Punggung
Tidak terdapat pembengkakan, jejas atau luka pada punggung. Tulang
belakang normal tidak ada kelainan.

2.4.4Abdomen
Tidak terjadi distensi pada abdomen, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 6
kali/menit.
2.4.5Genitaurinary
Tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat gatal-gatal, tidak terdapat kelainan pada
organ reproduksi.
2.4.6Ektremitas
Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak terdapat nyeri. Uji kekuatan otot
ektrimitas atas 5|5, ekstremitas bawah 5|5.
2.4 Data Sekunder
2.3.1 Kepala
Kulit kepala tampak bersih, mata tampak simetris, konjungtiva anemis,
tidak ditemukan massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak
teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher terbatas.
2.4.1 Thorax/ jantung
Bentuk dada simetris. Bunyi jantung normal S1-S2 tunggal (lub-dub), tidak
ada suara tambahan, bunyi rongga dada sonor (suara perkusi jaringan yang
normal).
2.5.1 Punggung
Tidak terdapat pembengkakan, jejas atau luka pada punggung. Tulang
belakang normal tidak ada kelainan.
2.6.1 Abdomen
Tidak terjadi distensi pada abdomen, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus
6 kali/menit, tampak adanya ascites.
2.7.1 Genitaurinary
Tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat gatal-gatal, tidak terdapat kelainan
pada organ reproduksi.

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik, Resiko infeksi & Nyeri

Akut

2.5 Riwayat Penyakit

2.5.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada saat dirumah Tn. B mengeluh sesak nafas dan
disertai nyeri dada sebelah kiri tembus ke punggung belakang seperti di tusuk-
tusuk lalu keluarga pasien membawa pasein ke IGD RSUD Doris Sylvanus pada
tanggal 04 Januari 2021, pukul 09.00 WIB. Pada saat dilakukan dilakukan
pengkajian di dapatkan hasil yaitu TTV TD : 150/100 mmHg, RR : 30 x/menit,
S= 36,50C, HR= 86 x/menit, Nafas Teratur, GDS : 320 mg/dl.

2.5.2 Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluarga pasein dan pasein mengatakan pernah masuk rumah sakit
sebelumnya dengan penyakit yang sama
2.5.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasein mnegatakan mempunyai penyakit keturunan hipertensi dari
orang tua dan pernah menderita penyakit yang sama.

2.6 Riwayat AMPLE

A : Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan maupun
makanan.
M : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasian tidak ada
mengkonsumsi obat
P : Pasien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
L : Sebelum kejadian dan masuk rumah sakit pasien tidak
mengomsumsi obat-obatan
E : Tidak ada terdapat cedera pada Tn.B

2.7 Terapi Medis

Tanggal 04 Januari 2021
No Terapi Indikasi
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm digunakan untuk mengatasi atau
mencegah kehilangan sodium yang
disebabkan dehidrasi, keringat
berlebih, atau penyebab lainnya
2. Inj. Lovenox 2 x 0,4 (SC) membantu mengurangi risiko
serangan jantung

3. Ranitidin 2 x 50 g obat yang menurunkan produksi

asam lambung
4. Sp. Nitrogliserin 10cc untuk mengurangi intensitas
serangan angina (nyeri
dada), terutama pada penderita
penyakit jantungkoroner.
5. Aspilet 80 g (0-1-0) berfungsi untuk
mengencerkan darah dan
mencegah penggumpalan di
pembuluh darah.

Cpt 75 g (1-0-0) digunakan untuk pengobatan

hipertensi, gagal jantung kongestif,
dan pecegahan remodelisasi
ventrikel
pascaMI
2.8 Data Penunjang
1) Hasil laboratorium
Tanggal 04 Januari 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 14,6 x 103/uL 4-10x103/uL

RBC 4.11 x 106/uL 3.5-5.5x106/uL

HGB 10.6 gr/dl 11-16 g/dl

PLT 205 x 103/uL 150-400x103/uL

Glukosa S 320 mg/dl < 200 mg/dl

Creatinin 0,45 mg/dl 0,17-1,5 mg/dl

Ureum 24 mg/dl 21-53 mg/dl

Analisa Gas Darah

Tanggal 04 Januari 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

pH 7,50 7,35 - 7,45

SaO2 88 % 94-100%

PaCO2 30 mmHg 35-45 mmHg

HCO3 30 mEq/L 30-26 mEq/L

2) EKG
Tidak ada dilakukan pemeriksaan EKG.

ANALISIS DATA

Data Subjektif dan Data Objektif Kemungkinan Penyebab Masalah

Ds : Aliran darah coroner Penurunan curah
- pasien mengatakan sesak menurun jantung
↓
nafas dan nyeri dada
hingga tembus ke Edema dan bengkak
disekitar miokard
punggung ↓
Do:
Jalur hantaran listrik
- edema pada bagian kaki terganggu
kiri ↓
- Ttv : TD : 160/100 mmHg Pompa jantung tidak
N: 95x/m terkoordinasi
↓
S : 36,50C
Rr : 32x/m Vol. sekuncup turun
- Akral teraba dingin
- CRT >3 Detik

Ds : Aliran darah coroner Nyeri akut

- pasien mengatakan nyeri menurun
↓
timbul secara tiba – tiba dan
berkurang saat beristirahat, Metabolism anaerob As.
Laktat
nyeri seperti di tusuk tusuk, ↓
skala nyeri 8 (berat), dan nyeri
Menyentuh ujung saraf
hilang timbul. Reseptor
Do : ↓
- pasien tampak meringis Nyeri dada
- Pasien tampak lemah TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 95x/m
S : 36,50C
RR : 32x/m
- Kesadaran composmenthis
Ds: aliran darah keginjal Resiko hipervolemia
menurun
- pasien mengatakan
↓
pembengkakan pada kaki
Produksi urin menurun
kirinya baru saja muncul
↓
Do
- terdapat edema Vol.plasma
↓
 - Penurunan kadar Hb
Nilai: 10.6 gr/dl Aliran balik vena
- Berat badan meningkat dalam ↓
waktu singkat
Retensi na dan air

PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan aliran darah coroner menurun

ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada hingga tembus
 ke punggung, edema pada bagian tangan, Ekstremitas dingin, Ttv : TD :
150/100 mmHg, N : 86x/m, S : 36,50C, Rr
: 30x/m, Akral teraba dingin , CRT >3 Detik, Sering keluar keringat (+)
2. Nyeri akut berhubungan dengan aliran darah coroner menurun ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri timbul secara tiba – tiba dan berkurang saat
beristirahat, nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6 (sedang), dan nyeri
hilang timbul, pasien tampak meringis, Pasien tampak lemah, Ttv : TD :
150/100 mmHg, N : 86x/m, S : 36,50C, Rr : 30x/m, Kesadaran
composmenthis
3. Resiko hipervolemia b.d retensi na dan air ditandai dengan pasien
mengatakan pembengkakan pada kaki kirinya baru saja muncul ,terdapat
edema, Penurunan kadar Hb,Berat badan meningkat dalam waktu singkat.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Keperawatan Tujuan (KriteriaHasil)
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan aliran keperawatan selama 1x2 jam
darah coroner menurun diharapkan nyeri dapat teratasi
dengan Kriteria Hasil :
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak terdapat edema
3. Tidak ada penurunan
kesadaran
4. Bebas gejala gagal
jantung
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui kkeadaan
2. Berikan Posisi semi fowler umum pasien
3. Monitor output cairan 2. Supaya pasien merasa
4. Kolaborasi dengan dokter nyaman dan mempermidah
dalam pemberian terapi pernafasan
3. Untuk mengatahui masukan
dan pengeluaran cairan pasien
4. Untuk mengurangi rasa nyeri
pada pasien

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
Ruang Rawat : IGD
DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan aliran darah keperawatan selama 1x2 jam
coroner menurun diharapkan nyeri dapat teratasi
dengan Kriteria Hasil :
1. Pasien mengatakan tidak
nyeri lagi (nyeri skala 2)
2. Klien tampak tidak lemas
3. Ttv dalam batas normal
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
Intervensi
1. Kaji ttv pasien
2. Kaji riwayat nyeri
3. Atur posisi klien senyaman
mungkin
4. Ajarkan Teknik relaksasi
pengendalian nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat terapi
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
2. Untuk mengetahui skala nyeri Agar
pasien dapat mengetahui posisi
nyaman dan mengurangi nyeri
3. Untuk membantu dalam mengatasi
nyeri Untuk mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien
4. Mempercepat pemulihan klien
Ruang Rawat : IGD
DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional
Resiko hipervolemia Setelah dilakukan 1. Observasi tanda dan gejala 1. menemukan ada tidaknya gejala
tindakan keperawatan 2. batasi asupan cairan dan 2. agar cairan dan garam alam tubuh
selama 1x2 jam garam menjadi stabil
diharapkan pasien dapat 3. ajarkan cara membatasi 3. supaya klien maupun klien
teratasi dengan Kriteria cairan mampumembatasi cairan secara
Hasil: 4. berkolaborasi dengan dokter mandiri
dalam pemberian obat 4. meningkatkan kesehatan klien
1. Keseimbangan cairan
dalam tubuh menjadi
teratur
2. supaya tidak terjadi
pembengkakan pada area
tertentu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa 1

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 04 1. Mengobservasi tanda – tanda vital 04 DESEMBER 2020 (09.00 Wib)
Januari 2021 (Ttv : TD : 150/100 mmHg, N : 86x/m, S S : Pasien mengatakan masih lemah
09.00 Wib : 36,50C, Rr : 30x/m, Spo2 : 98%) O : - K/u pasien tampak lemah
2. Memberikan posisi nyaman yaitu posisi - Ttv : TD : 150/100 mmHg
semifowler (Memberikan posisi N : 86x/m
AGUS
semifowler untuk pasien) S : 36,50C
3. Memonitor output cairan (Menghitung Rr : 30x/m SUHARDI
produksi urine : 400 cc) - Akral (+)
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam - CRT 2 Detik
pemberian obat terapi (-Inj. Lovenox 2x0,4 - Sering keluar keringat (+) A :
Sc, Sp. masalah belum teratasi
5. Nitrogliserin 10 cc syringe pump, : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4
aspilet 80g 0-1-0 PO, CPG 75g 1-0-0 PO,
bisoprol 2,5g 0-1-0 PO, atorvastatin 20g 0-
0-1 PO)
Diagnosa 2

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 04 1. Mengkaji ttv pasien (Ttv : TD : 150/100 Jam 12.10 WIB
Januari 2021 mmHg,
12.00 Wib N : 86x/m, S : 36,50C, Rr : 30x/m, Spo2 S : :pasien mengatakan nyeri timbul secara tiba AGUS
98%) – tiba dan berkurang saat beristirahat, Nyeri SUHARDI
2. Mengkaji riwayat nyeri (nyeri timbul seperti ditusuk – tusuk, Nyeri pada area dada,
secara tiba – tiba dan berkurang saat skala nyeri
beristirahat, Nyeri seperti ditusuk – tusuk, 6 (sedang), nyeri hilang timbul
Nyeri pada area dada, skala nyeri O : pasien tampak meringis saat nyeri timbul
6 (sedang), nyeri hilang timbul) -Pasien tampak gelisah
3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin - Ttv :
(memberikan pasien Semifowler) TD :150/100
4. Mengajarkan Teknik relaksasi N : 86x/m
pengendalian nyeri S : 36,5
(mengajarkan pasien Teknik nafas dalam) Rr : 30x/m
Berkolaborasi dengan dokter dalam A : masalah nyeri belum teratasi
pemberian obat terapi (Sp. Nitrogliserin 10cc P : lanjutkan intervensi 1, 2, 4, 5
Syringe Pump)
Diagnosa 3

Tanda tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin, 04 1. mengobservasi tanda dan gejala Jam 14.25 WIB
Januari 2021 2.membatasi asupan cairan dan garam AGUS
14.00 Wib 3.mengajarkan cara membatasi cairan S : Pasien mengatakan masih lemah SUHARDI
4.berkolaborasi dengan dokter dalam O : - terdapat edema pada kaki kiri
pemberian obat - Asupan cairan dan garam sudah
dibatasi
- Keluarga klien sudah memahami cara
membatasi cairan
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4
 BAB 3 PENUTUP

3.1 Kesimpulan
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung
secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif
maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada,
peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. Infark
miokardium menunjukan suatu daerah nekrosis miokardium akibat iskemia total.
MI akut yang terkenal sebagai “Serangan jantung”, merupakan penyebab tunggal
tersering kematian diindstri dan merupakan salah satu diagnosis rawat inap
tersering di Negara maju (Kumar, 2007) Infark miokard Akut adalah iskemia atau
nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui
satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003).

Sindrom koroner akut (ACS) adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan sekelompok kondisi yang dihasilkan dari iskemia miokard akut
(aliran darah ke otot jantung) Kondisi yang terkait dengan berbagai tingkat
penyempitan atau penyumbatan arteri koroner satu atau beberapa yang
menyediakan darah, oksigen, dan nutrisi ke jantung (Torpy, et all 2008).

3.2 Saran

Diharapkan mahasiswa dapat meningkatkan lagi proses asuhan keperawatan

gawat darurat baik secara teoritis maupun secara klinik agar proses asuhan
keperawatan dapat berjalan secara optimal.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIKMagelang,
2002

Irmalita, 1996. Infark Miokard. Dalam: Rilantono, L.I., Baraas, F., Karo Karo, S.,
Roebiono, P.S., ed., Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: FK UI, 173-174.

Antman, E.M., Braunwald, E., 2005. ST-Segment Elevation Myocardial

Infarction. In: Kasper, D.L., Fauci, A.S.,

Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J. L., eds. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 16 th ed. USA: McGraw-Hill 1449-1450

Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. Dalam: Sudoyo AW,
Setiohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu
penyakit dalam: Edisi ke 4. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 1615-1625.

Kabo, P. 2008. Penyakit jantung koroner. Jakarta :Gramedia