RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2020

Waktu : 09.30
Ruang : IGD
Tanggal Masuk : 10 Februari 2020
Waktu : 09.00
No. Registrasi :
Catatan Masuk : klien masuk rumah sakit dibawa oleh keluarga
dengan keadaan sesak nafas dari pagi dan bertambah
parah serta keadaannya sangat lemas
A. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/bangsa :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Diagnosa Medis : CHF
B. Pengakajian
1. Airway
a. Sumbatan : Tidak ada
b. Benda Asing: Tidak ada
c. Bronkospasme : Tidak ada
d. Darah : Tidak ada
e. Sputum : Tidak ada
f. Suara Nafas : Tidak ada
2. Breathing
a. Sesak nafas : Sesak nafas
 b. Menggunakan Otot Pernafasan : Ada
c. Frequensi : 32 x/menit
d. Irama : Cepat
e. Kedalaman : Normal
f. Produksi Sputum : Sedikit
g. Bunyi Nafas/paru : Ronchi

3. Circulation
a. Nadi : 88 x/menit
b. Irama : Teratur
c. Denyut Jantung : Lemah
d. Tekanan Darah : 150/80 mmhg
e. Ekstremitas : Hangat
f. Warna Kulit : Kuning Kecoklatan/Normal
g. Nyeri Dada : Ada
h. CRT : < 2 detik

4. Disability
a. GCS : Semi koma / 5
b. Reflek Pupil : Isokor Dilatasi

5. Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas dan keadaannya
sangat lemah.

6. Data Objektif
Klien tampak sesak nafas dan terpasang sungkup O2 dan terlihat
pernafasan cuping hidung, klien tampak lemas. EKG : ST Elevasi
  S       : 36,80C
N      : 88  x/mnt
TD   : 150/80 mmHg
 RR    : 32x/mnt
SPO2 : 80%

7. Analisa Data
8. No. Data Problem Etiologi
1. Data Subjektif : Penurunan Perubahan
Keluarga mengatakan klien Curah Jantung Kontraktilitas
sesak nafas dan sangat lemas Jantung
Data Objektif :
Klien tampak sesak nafas
dan terpasang sungkup O2 dan
terlihat pernafasan cuping
hidung, klien tampak lemas.
Suara paru klien ronchi dan
terdapat produksi sputum.
EKG : ST Elevasi
S : 36,8 oC
N : 88 x/menit
TD : 150/80 mmHg
RR : 32 x/menit
SPO2 : 80%
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung
9. Rencana Keperawatan
No. Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
1. Selasa, Setelah dilakukan Perawatan Jantung Akut
10/03/20 tindakan keperawatan 1. Evaluasi nyeri dada
20 selama proses ( intensitas, lokasi, radiasi,
keperawatan diharapkan durasi, faktor pemicu )
masalah penurunan curah 2. Monitor irama jantung
 jantung teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Angina Berkurang
2. Tekanan darah normal
3. Denyut nadi normal
10. Tindakan Keperawatan
Hari/Tgl No Dx Tindakan Keperawatan
Selasa 1. 1. Mengevaluasi nyeri
10/03/2 dada ( intensitas, lokasi,
020 radiasi, durasi, faktor
pemicu )
2. Memonitor irama
jantung dan kecepatan
denyut jantung
3. Menuliskan nilai SK,
LDH, AST serum
sebagaimana mestinya
4. Memonitor efektivitas
terapi oksigen
sebagaimana mestinya.
11. Evaluasi
No. Evaluasi
1. S: Klien mengatakan lebih rileks dan nyerinya sudah berkurang
O: TD : 130/80 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,2 oC
dan kecepatan denyut
jantung
3. Tuliskan nilai SK,
LDH, AST serum
sebagaimana mestinya
4. Monitor efektivitas
terapi oksigen
sebagaimana mestinya.
Respon Paraf
DS: Klien mengatakan
nyeri dadanya di sebelah
kiri, secara terus-
menerus seperti disayat
Klien mengatakan lebih
rileks dan nyerinya
sedikit berkurang
DO : Irama jantung
teratur, Denyut jantung
lemah, Nadi 90x/menit
Paraf
 SPO2 : 92%
Klien tampak lebih rileks dan sesak nafasnya sedikit
berkurang
A: Masalah penurunan curah jantung sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi