FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(Di Ruang UGD)

Nama Mahasiswa : Resetia Gunawan Matodjo

NIM : PO7120422061

Tempat praktik : IGD RSUD Ampana

Tanggal : 11 Mei – 20 Mei 2023

A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Nn. N
Jenias Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Bongka, 13-09-1999
Golongan darah : AB
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Taa
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Bongka
Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2023
No. Reg : 25.32.60
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2023
Diagnosa medik : Atrial Septal Defect

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R
Umur : 42 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Taa
Hubungan dgn Pasien : Ibu Kandung
Pendidikan terakhir : Pelajar
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl.Bongka
B. StatusKesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control:
Tidak terdapat hambatan pada jalan nafas dan tidak terdapat jejas atau pun
tanda-tanda trauma pada servical. Namun, kepatenan jalan nafas tetap
dipertahankan, terpasang O2 Nassal Canula 5 L/mnt.
b. Breathing + Ventilation :
Pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak, Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, RR : 26 x/mnt, bunyi napas vesikuler, tidak terdapat deviasi trakea,
tidak ada jejas dibagian dada, pengembangan dada simetris.
c. Circulation + Kontrol Perdarahan :
CRT < 2 dtk, tidak ada perdarahan aktif, kualitas nadi kuat, irama regular, HR :
132 x/mnt, pasien mengalami takikardi, pasien mengeluh damam, akral teraba
hangat.
d. Disability (Kesadaran dan Lateralisasi) :
Pasien mengeluh lemas, keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS
: E4 V5 M 6
e. Exposure :
Tidak ada tanda-tanda trauma capitis, trauma servical, dan tanda-tanda
perdarahan internal maupun eksternal
f. Folley Catheter:
Tidak terpasang kateter
g. Gastric Tube :
Tidak terpasang gastric tube
h. Heart Monitor
Tidak terpasang monitor jantung, pasien dilakukan pemeriksaan EKG.

2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe Examination :
Tidak ada luka pada kepala dan wajah, tidak ada edema palpebra, mata simetris
kiri dan kanan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pengembangan dada
simetris kiri dan kanan, tidak ada luka pada bagian dada, pasien

b. Pemeriksaaan Tanda Vital :

Nadi : 132 x/mnt
Pernafasan : 26 x/mnt
Tekanan Darah : 111/83 mmHg
Suhu : 37,6°C

c. History SAMPEL :
S (Sign and Symptomps) : Pasien mengeluh sesak, pasien mengeluh lemas,
pasien mengeluh pusing, pasien mengeluh demam, pasien mengatakan
menderita ASD sejak 2020, KU Lemah, pasien tampak sesak, terpasang O 2
Nassal Canula 5 L/mnt, akral teraba hangat, kesan EKG Sinus Takikardi dan
 Right Ventricular Hyopertropi, Terpasang IVFD RL 20 tpm, Vital Sign : TD :
111/83 mmHg, N : 132 x/mnt, R : 26 x/mnt, SB : 37,6°C, SpO2 : 90 %.
A (Allegy) : Pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan
dan minuman ataupun obat-obatan tertentu
M (Medication) : Pasien mengatakan menkonsumsi obat-obatan jantung yaitu
Bisoprolol, KSR, dan Furosemide.
P (Past Histrory) : Pasien mengatakan pernah masuk RS Undata bulan Februari
tahun 2022 dengan penyakit ASD
L (Last Oral Intake) : Nafsu makan dan minum pasien baik, pasien makan
terakhir jam 6 sore.
E (Event Leading) : Pasien mengatakan ia mulai merasa lemas sejak jam 12
siang, dan merasakan demam sejak jam 16.00

3. Pemeriksaan Rontgen : Tidak dilakukan pemeriksaan rontgen

4. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14.2 11.7-15.5 mg/dl
Hematokrit 42 37-43%
Eritrosit 5.1 3.9-5.6%
MCV 81 80-94 fl
MCH 27 27-31 pq
MCHC 33 32-36 gr/dl
Leukosit 19.880 4000-10.000 mm3
Trombosit 379.000 150.000-400.000 mm3
GDS 106 <200 mg/dl

5. Terapi yang diberikan

1. O2 via Nassal Canula 5 L/mnt
2. IVFD RL 20 tpm
3. Paracetamol Drips 1gr/8 Jam/IV
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Perubahan afterload Penurunan Curah Jantung
 Pasien mengeluh sesak
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengeluh pusing
 Pasien mengeluh demam
 Pasien mengatakan
menderita ASD sejak 2020

Do :
 KU Lemah
 Pasien tampak sesak
 Terpasang O2 Nassal
Canula 5 L/mnt
 Akral teraba hangat
 Kesan EKG Sinus
Takikardi dan Right
Ventricular Hypertropi
 Terpasang IVFD RL 20
tpm
 Vital sign
TD : 111/83 mmHg
N : 132 x/mnt
RR : 26 x/mnt
SB : 37,6°C
SpO2 : 90 %
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload ditandai dengan

pasien tampak sesak:
Ds :
 Pasien mengeluh sesak
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengeluh pusing
 Pasien mengeluh demam
 Pasien mengatakan menderita ASD sejak 2020
Do :
 KU Lemah
 Pasien tampak sesak
 Terpasang O2 Nassal Canula 5 L/mnt
 Akral teraba hangat
 Kesan EKG Sinus Takikardi dan Right Ventricular Hypertropi
 Leukosit : 19.880 mm3
 Terpasang IVFD RL 20 tpm
 Vital sign
TD : 111/83 mmHg
N : 132 x/mnt
RR : 26 x/mnt
SB : 37,6°C
SpO2 : 90 %

N
Diagnosa Keperawatan
O
1 Penurunan Curah
Jantung(D.0008) berhubungan
dengan perubahan afterload
ditandai dengan pasien tampak
sesak
Ds :
 Pasien mengeluh sesak
 Pasien mengeluh lemas
 Pasien mengeluh pusing
 Pasien mengeluh demam
 Pasien mengatakan
menderita ASD sejak 2020
Do :
 KU Lemah
 Pasien tampak sesak
 Terpasang O2 Nassal Canula
5 L/mnt
 Akral teraba hangat
 Kesan EKG Sinus Takikardi
dan Right Ventricular
Hypertropi
 Leukosit : 19.880 mm3
 Terpasang IVFD RL 20 tpm
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
Curah Jantung (L.02008)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 × 4 Jam, maka Curah Jantung
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Takikardi menurun
2. Gambaran EKG membaik
3. Dispneu menurun
Intervensi SIKI
Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan c
urah jantung (meliputi dispenea, kelelahan,
adema ortopnea paroxysmal nocturnal dysp
enea, peningkatan CPV)
2. Identifikasi tanda /gejala sekunder penuruna
n curah jantung (meliputi peningkatan berat
badan, hepatomegali ditensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan d
arah ortostatik, jika perlu)
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang meng
urangi nyeri)
7. Monitor EKG 12 sadapan
8. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwe
nsi)
9. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Ele
ktrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
10. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi se
belum dan sesudah aktifitas
 Vital sign 11. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi se
TD : 111/83 mmHg belum pemberian obat (mis. Betablocker, A
N : 132 x/mnt CEinhibitor, calcium channel blocker, digok
RR : 26 x/mnt sin)
SB : 37,6°C
SpO2 : 90 % Terapeutik

12. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler de

ngan kaki kebawah atau posisi nyaman
13. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batas
i asupan kafein, natrium, kolestrol, dan mak
anan tinggi lemak)
14. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifik
asi hidup sehat
15. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi s
tres, jika perlu
16. Berikan dukungan emosional dan spiritual
17. Berikan oksigen untuk memepertahankan sa
turasi oksigen >94%

Edukasi

18. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

19. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
20. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur inta
ke dan output cairan harian

Kolaborasi

21. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Hari / Implementasi Paraf Evaluasi

Tanggal
Penurunan curah jantung Kamis/ 18 Perawatan Jantung Hari/Tanggal : Kamis/ 18 Mei 2023
berhubungan dengan Mei 2023 1. Mengidentifikasi tanda/gejala pri
perubahan afterload Jam 17.00 mer Penurunan curah jantung den Jam : 21.00 WITA

Ds : gan hasil : S:
 Pasien mengeluh Pasien tampak sesak, R : 26 x/mn  Pasien mengatakan sesak berkurang
sesak t, pasien mengeluh lemas  Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengeluh Jam 17.05 berkurang
lemas 2. Memonitor tekanan darah  Pasien mengatakan sudah tidak
 Pasien mengeluh dengan hasil : demam
pusing TD :111/83 mmHg
Do :
 Pasien mengeluh Jam 17.10
 KU Sedang
demam 3. Memonitor saturasi oksigen  Sesak tampak menurun
 Pasien mengatakan dengan hasil :  Terpasang O2 Nassal Canula 5
menderita ASD sejak SpO2 : 90 % L/mnt
2020 Jam 17.20
 Kesan EKG Sinus Takikardi dan
Do :
 KU Lemah 4. Memonitor EKG 12 sadapan Right Ventricular Hypertropi
 Pasien tampak sesak Dengan hasil :  Terpasang IVFD RL 20 tpm
 Terpasang O2 Nassal Kesan EKG Sinus Takikardi dan  Vital sign
Jam 17.35 Right Ventricular Hypertropi TD : 115/86 mmHg
Canula 5 L/mnt
 Akral teraba hangat N : 120 x/mnt
 Kesan EKG Sinus 5. Memberikan oksigen untuk memep RR : 22 x/mnt
Takikardi dan Right ertahankan saturasi oksigen >94% SB : 36,5°C
Ventricular Dengan hasil : SpO2 : 97 %
Jam 17.50
Hypertropi Pasien terpasang O2 nasal kanul 5 l
 Leukosit : 19.880 iter/menit
A : Penurunan curah jantung belum teratasi
 mm3 6. Menganjurkan beraktivitas fisik s
 Terpasang IVFD RL ecara bertahap dengan hasil :
Jam 18.00 P : Pertahankan Intervensi
20 tpm Pasien paham dang mengerti apa Observasi
 Vital sign yang dianjurkan  Identifikasi tanda/gejala primer Penur
TD : 111/83 mmHg
N : 132 x/mnt unan curah jantung
7. Kolaborasi pemberian terapi  Monitor tekanan darah
RR : 26 x/mnt dengan hasil :
SB : 37,6°C  Monitor saturasi oksigen
Pasien mendapat terapi Cefixime  Monitor EKG 12 sadapan
SpO2 : 90 %
2x1 tab Teraputik
 Berikan oksigen untuk memepertahan
kan saturasi oksigen >94%
Edukasi
 Menganjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian terapi