TUGAS CASE STUDY PERSYARAFAN

Di Susun Guna Memenuhi Tugas

Mata Kuliah : Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu : Ns. Sri Suparti S. Kep., M.Kep.

Di Susun Oleh

Kelompok 6 :

1. Dwi Liliani Enggar Puspitasari (1811020006)

2. Fia Agustina (1811020026)
3. Rahmawati (1811020037)
4. Kukuh Aji Setiono (1811020057)
5. Aghnia Nur Ziyan (1811020059)
6. Kustriani (1811020063)
Kelas : 6A / Semester 6

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI KEPERAWATAN S1

UNVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021
Kasus : Ny, M berusia 50 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Margono Soekarjo pada tanggal 13 Maret
2016 pada pukul 18.20. Pasien merupakan rujukan dari RS AS Bumiayu dengan keluhan post KKL
tunggal jatuh dari sepeda motor pada pukul 15.00 WIB. Kemudian pasien di lakukan operasi craniotomy ,
pasien menjalani operasi pada tanggal 15 Maret 2016 pada pukul 03.30 WIB lalu di pindahkan di ruang
ICU dengan diagnosa Post craniotomy evakuasi ICH, SDH. Ny. M terlihat mengalami penurunan
kesadaran. TTV : Suhu : 38ºC, Nadi : 106x/menit, TD : 151/80 mmHg, RR : 26x/menit. Suami pasien
mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit DM.

A. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M Umur : 50 Tahun
Status : Menikah Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal Masuk : 13 Maret 2016 No. Reg : 010405
Alamat : Desa Bumireja RT 02 RW 06, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes.

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. M
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Desa Bumireja RT 02 RW 06, Kec. Bumiayu, Kab. Brebes

1. Keluhan Utama :
Post craniotomy evakuasi ICH, SDH

2. Alasan Masuk ICU/ICCU :

Post craniotomy evakuasi ICH, SDH. Ny. M terlihat mengalami penurunan kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ny, M berusia 50 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Margono Soekarjo pada tanggal 13
Maret 2016 pada pukul 18.20. Pasien merupakan rujukan dari RS AS Bumiayu dengan
keluhan post KKL tunggal jatuh dari sepeda motor pada pukul 15.00 WIB. Kemudian pasien
di lakukan operasi craniotomy , pasien menjalani operasi pada tanggal 15 Maret 2016 pada
pukul 03.30 WIB lalu di pindahkan di ruang ICU dengan diagnosa Post craniotomy evakuasi
ICH, SDH. Ny. M terlihat mengalami penurunan kesadaran. TTV : Suhu : 38ºC, Nadi :
106x/menit, TD : 151/80 mmHg, RR : 26x/menit. Suami pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat penyakit DM.
b. Riwayat Kesehata Dahulu :
Suami pasien mengatakan memiliki riwayat DM (Diabetes Mellitus)
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang serius.
4. Primary Survey
a. Airway
 Look : Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas
 Listen : Bunyi nafas pasien stridor, tidak ada penyempitan atau terhalang saluran
pernafasan bagian atas.
 Feel : Terasa hembusan nafas
b. Breathing
 Look : RR 26x/menit, Terpasang mayo
 Listen : PEEP ; 5,0, dahak +++
 Fell : vesikuler, E:I : 1:1,8, SIMVS dengan volume tidal 12,2.
c. Circulation
 Look : Terdapat sianosis capillary refil >2 detik, Saturasi oksigen 98%, FLO2 65%
 Listen : Tekanan darah 151/80 mmHg, EKG sinus ritme
 Fell : Nadi : 106x/menit, Irama teratur
d. Disability
 Kesadaran pasien somnolen
 GCS : E2M3V2 ,
e. Exposure
 Fr. Cervical
5. Sekundery Survey :
a. Mata
1. Inspeksi :
 Pupil isokhor
 Reflex patologis tidak ada
b. Kepala
1. Inspeksi :
 Pendarahan 50 cc di kepala
 GCS : E1 VT M3
2. Palpasi :
 Curiga fraktur servikal (tidak ada)
c. Hidung
1. Inspeksi :
 Terpasang ventilator mode SIMV
 Terpasang mayo
 Saturasi oksigen 98%
d. Mulut :
1. Inspeksi :
 Mukosa mulut lembab
 Ada sputum

e. Kulit
1. Palpasi :
  Nadi krotis teraba
f. Jantung
1. Auskultasi :
 Irama jantung regular CRT >2 detik
 EKG sinus ritme
g. Abdomen
1. Inspeksi :
 Abdomen tidak tegang
 Jejas tidak ada
2. Auskultasi :
 Bising usus 8x/menit
h. Genital
1. Inspeksi :
 Terpasang kateter
 Jumlah urine 500 ml / 8 jam
 Urine berwarna kuning
 Bau khas urine
 Pemeriksaan KGD : 350 g/dl
2. Palpasi :
i. Ekstremitas
1. Atas maupun bawah :
 Pergerakan sendi terbatas
 Kekuatan otot 2/2/2/2

6. Tertiery Survey :
a. Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan
 ICH
 SDH
b. Data Terapi :
 Ceftriaxone 3 x 1 gr
 Ranitidine 3 x 1 gr
 Phenytoin 100 mg
 PCt inf 100 ml (jika panas)
 Ca glukonas 1 gr
 Furosemide 3 x 1 (ampul)

B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Peningkatan tekanan Perfusi perifer tidak efektif
 Suami pasien darah
mengatakan bahwa
 pasien jatuh dari
motor.
 Suami pasien
mengatakan bahwa
pasien mempunyai
riwayat DM.
DO :
 Pasien mengalami
penurunan kesadaran.
 Pemeriksaan GCS :
E1 VT M3.
 Pendaharan 50 cc di
lokasi kepala.
 TD : 151/80 mmHg.

2 DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik

.  Suami pasien
mengatakan bahwa
pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas.
DO :
 Pergerakan sendi
terbatas.
 Kekuatan otot 2/2/2/2.
 Terpasang kateter.

DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak

 Pasien datang ke IGD efektif
RSMS rujukan dari RS
AS Bumiayu dengan
keluhan post KLL
tunggal.
DO :
 Terpasang ventilator
mode SIMV.
 Ada dahak.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah yang ditandai
dengan pemeriksaan TD : 151/80 mmHg dan pasien mengalami penurunan kesadaran.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan
pergerakan sendi terbatas dan pemeriksaan kekuatan otot 2/2/2/2.
 1. RENCANA KEPERAWATAN

NO HARI, TUJUAN INTERVENSI TTD

DX TANGGAL
1. Selasa, 15 Maret Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Perawatan Sirkulasi PERAWAT
2016 diharapkan.  O : 1) Periksa sirkulasi
perifer (mis. nadi perifer
Indikator edema pengisian kapiler
Awal Target warna suhu anklebrachial
Tingkat Cedera
index).
2 (cukup 5 2) Identifikasi faktor risiko
1. Kejadian cedera gangguan sirkulasi (mis.
meningkat) (menurun)
diabetes perokok orangtua
2 (cukup 5 hipertensi dan kadar
2. Perdarahan kolesterol tinggi).
meningkat) (menurun)
 T : 1) Hindari pemasangan
2 (cukup 5 infus atau pengambilan
3. Tekanan darah
memburuk) (menurun) darah di area keterbatasan
perfusi. 2) Lakukan
pencegahan infeksi.
 E : 1) Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur. 2)
informasikan tanda dan
gejala yang harus dilaporkan
(mis. rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilang rasa).
2 Selasa, 15 Maret Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Dukungan Mobilisasi PERAWAT
2016 diharapkan.  O : 1) Identifikasi keluhan
Indikator nyeri atau keluhan fisik
Awal Target lainnya. 2) Monitor frekuensi
Mobilitas Fisik
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi.
 2 (cukup 5  T : 1) Fasilitasi aktivitas
1. Kekuatan otot mobilisasi dengan alat bantu
menurun) (meningkat)
(mis. pagar tempat tidur). 2)
2 (cukup 5 Libatkan keluarga untuk
2. Rentang gerak (ROM)
menurun) (meningkat) membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
 E : Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi).
 2. IMPLEMENTASI

NO HARI, TANGGAL TINDAKAN RESPON TTD

DX
1 Selasa, 15 Maret 2016 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer edema pengisian 1) Nadi : 106x/menit, PERAWAT
kapiler warna suhu anklebrachial index). 2) Terdapat gangguan sirkulasi yaitu hipertensi
2) Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes TD : 151/80 mmHg
perokok orangtua hipertensi dan kadar kolesterol tinggi).

1 Rabu, 16 Maret 2016 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer edema pengisian 1) Nadi :99x/menit PERAWAT
kapiler warna suhu anklebrachial index). 2) Terdapat gangguan sirkulasi hipertensi Td :
2) Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes 151/80 mmhg
perokok orangtua hipertensi dan kadar kolesterol tinggi). 3) Minum obat sudah dilakukan secara teratur
3) Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur.

1 Kamis, 17 Maret 2016 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer edema pengisian 1) Nadi normal , tidak ada edema suhu normal PERAWAT
kapiler warna suhu anklebrachial index). 2) Tekanan darah normal
2) Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes 3) Rutin minum obat
perokok orangtua hipertensi dan kadar kolesterol tinggi).
3) Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur.
2 Selasa, 15 Maret 2016 1) Mengidentifikasi keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya. 1) . Nyeri masih sangat terasa PERAWAT
2) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum 2) Nadi : 106x/menit, TD : 151/80 mmHg
memulai mobilisasi. 3) Terdapat pagar tempat tidur
3) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar 4) Melakukan pergerakan di bantu keluarga
tempat tidur). 5) Belum bisa melakukan mobilisasi
4) Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
5) Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi).
2 Rabu, 16 Maret 2016 1) Mengidentifikasi keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya. 1) Nyeri sedikit masih terasa PERAWAT
2) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum 2) Nadi : 99x/ menit TD : 135/85 mmhg
 memulai mobilisasi. 3) Masih menggunakan pagar tempat tidur
3) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur).

2 Kamis, 17 Maret 2016 1) Mengidentifikasi keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya. 1) Nyeri sudah mulai berkurang PERAWAT
2) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum 2) Nadi normal, td normal
memulai mobilisasi. 3) Masih menggunakan pagar tempat tidur
3) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur).
 3. EVALUASI

NO HARI, TANGGAL EVALUSI TTD

DX
1. Selasa, 15 Maret 2016 S : Pasien tidak dapat dikaji karena mengalami penurunan kesadaran PERAWAT

O:

 Kesadaran pasien somnolen

 Terdapat pendarahan 50cc dikepala
 GCS : E1M3Vt
 TD : 151/80 mmHg
 Nadi : 106x/menit
 RR : 26x/menit
 Tampak pasien terpasang ventilator mode SIMV
 Pasien terpasang mayo

A : Masalah keperawatan Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

Indikator Saat ini

Awal Target
Tingkat Cedera
1. Kejadian cedera 2 5 2

2. Perdarahan 2 5 2
2
3. Tekanandarah 2 5

P : Intervensi dilanjutkan.
 Monitor sirkulasi perifer
  Monitor tanda dan gejala
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
1. Rabu, 16 Maret 2016 S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing pasca penurunan kesadaran. PERAWAT

O:

 Kesadaran pasien somnolen

 TD : 135/85 mmHg
 Nadi : 99x/menit
 RR : 24x/menit
 Tampak pasien sudah dipindahkan ke ruang rawat

A : Masalah keperawatan Perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian

Indikator Saat ini

Awal Target
Tingkat Cedera
1. Kejadian cedera 2 5 3

2. Perdarahan 2 5 3
3
3. Tekanan darah 2 5

P : Intervensi dilanjutkan.
 Monitor sirkulasi perifer
 Monitor tanda dan gejala
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi

1. Kamis, 17 Maret 2016 S : Pasien mengatakan masih sedikit merasa sakit karena efek dari post OP dan luka kecelakaan. PERAWAT

O:
  Kesadaran composmentis
 GCS : E3M5Vt
 TD : 120//80 mmHg
 Nadi : 90x/menit
 RR : 22x/menit
 Tampak pasien sudah dapat berinteraksi dengan perawat dan keluarga walau hanya berbicara sedikit.

A : Masalah keperawatan Perfusi perifer tidak efektif teratasi

Indikator Saat ini

Awal Target
Tingkat Cedera
1. Kejadian cedera 2 5 5

2. Perdarahan 2 5 5
5
3. Tekanandarah 2 5

P : Hentikan intervensi.
2. Selasa, 15 Maret 2016 S : Pasien tidak dapat dikaji karena mengalami penurunan kesadaran. PERAWAT
O:
 Pasien tampak terbaring ditempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran.
 Kesadaran pasien somnolen
 GCS : E1M3Vt
 TD : 151/80 mmHg
 Nadi : 106x/menit
 Tampak pasien terpasang kateter.

A : Masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

Indikator Awal Target Saat ini

 Mobilitas Fisik

1. Kekuatan otot 2 5 2

2. Rentanggerak
2 5 2
(ROM)

P : Lanjutkan intervensi
 Monitor frekuensi jantung
 Monitor nyeri
 Ajarkan teknik mobilisasi
2. Rabu, 16 Maret 2016 S : Pasien mengatakan belum mampu untuk bergerak dengan leluasa karena masih merasa pusing. PERAWAT
O:
 Pasien sudah mampu menggerakkan tubuhnya walau hanya bagian tangan saja
 Kesadaran pasien somnolen
 TD : 135/85 mmHg
 Nadi : 99x/menit
A : Masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

Indikator Saat ini

Awal Target
Mobilitas Fisik
1. Kekuatan otot 2 5 3

2. Rentang gerak 3
2 5
(ROM)

P : Lanjutkan intervensi
 Monitor frekuensi jantung
 Monitor nyeri
  Ajarkan teknik mobilisasi

2. Kamis, 17 Maret 2016 S : Pasien mengatakan sudah mampu untuk duduk diatas tempat tidur. PERAWAT
O:
 Tampak pasien sudah mampu untuk duduk.
 Kesadaran composmentis
 GCS : E3M5Vt
 TD : 120//80 mmHg
 Nadi : 90x/menit
A : Masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

Indikator Saat ini

Awal Target
Mobilitas Fisik
1. Kekuatan otot 2 5 4

2. Rentang gerak 4
2 5
(ROM)

P : Lanjutkan intervensi
 Monitor frekuensi jantung
 Monitor nyeri
 Ajarkan teknik mobilisasi