ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD RSUD Bekasi

Tanggal masuk : 30 Mei 2015
Tanggal pengkajian : 30 Mei 2015
Dx : Cedera kepala berat (CKB)

1. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama pasien : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur
Nama keluarga : Tn.A
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat rumah : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur
Diagnosa medik : Cedera kepala berat
Datang ke RS tanggal : 30 Mei 2015 pukul 08.00
Kendaraan : Taksi

B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : Adanya pengembangan dinding dada, RR 32 x/menit
Listen : Terdengar suara nafas stidor.
Feel : Terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan.
c. Circulation
Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, dan mulut, CRT
> 3 detik.
d. Disability : Kesadaran sopor, GCS 7 (E2M3V2), respon cahaya (+), ukuran pupil
isokor, penilaian ekstremitas sensorik (+), motorik (+).

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dibawa oleh keluarganya pada jam 08.00 WIB
tanggal 30 Mei 2015.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra
dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS :7
TTV : TD : 100/60 mmHg
 N : 102 x/menit
P : 32 x/menit
S : 37.8°C
2. Riwayat penyakit masa lalu :
Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga :
Ayah mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat psikososial :
Keluarga mengatakan klien mempunyai banyak teman dan mudah berbaur dengan
siapa saja, hubungan dengan keluarga baik.
5. Riwayat kebiasaan :
Keluarga mengatakan klien jarang berolahraga karena sibuk bekerja.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat
hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.

c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar, dan lender
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, getah bening dan vena jugularis,
dicurigai adanya fraktur servikal.
g. Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan,
bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi nafas stridor, frekuensi 32 x/menit, tidak ada wheezing dan
ronkhi
h. Jantung
 Perkusi : normal
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bising usus normal (10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l. Ekstremitas
Atas : reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan, ada bekas luka ditangan
kanan, terpasang infus ditangan kanan, fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 9,4 g/dL 13 – 17.5
2. Hematokrit 33% 40 – 54
3 Leukosit 21.200 ribu/uL 5 – 10
4 Trombosit 198000 ribu/uL 10 – 15
b. Pemeriksaan CT- Scan
Terdapat edema serebral pada daerah kepala

8. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexametahson 3x1 ampul, injeksi (iv)
Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul, injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi (iv)
Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
 2. Analisa data

Nama : Tn D No registrasi : 03523501

Umur : 23 tahun Ruangan : IGD RSUD Bekasi

No Data senjang Etiologi Masalah

1. DS : Adanya darah dan Pola nafas tidak
- Keluarga mengatakan pasien secret efektif
belum sadar

DO :
- Suara nafas stridor
- Terdapat sumbatan berupa darah
dan lendir
- Pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x/menit

2. DS: Edema otak Gangguan perfusi

- Keluarga mengatakan pasien jaringan serebral
masih belum sadar
 D O:
- Tingkat kesadaran sopor
- GCS 7 (E 2,M3,V2)
- Akral dingin
- CRT > 3 detik

3. Diagnosa Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 03523501

Umur : 23 tahun Ruangan : IGD RSUD Bekasi

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal masalah Paraf

ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif 30 Mei 2015 Riska Amelia
berhubungan dengan adanya
darah dan secret

2. Gangguan perfusi jaringan 30 Mei 2015 Riska Amelia

serebral berhubungan dengan
edema otak.
 4. Intervensi Keperawatan

Nama : Tn. D No.RM : 03523501

Umur : 23 tahun Ruangan : IGD RSUD Bekasi

NO Tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. 30 Mei 2015 Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang tidak posisi netral dapat
keperawatan selama 1x24 jam pola leher tetap posisi datar atau menekan JVP aliran darah ke otak.
nafas dapat efektif dengan kriteria tengah (posisi supinasi).
2.
hasil :
2. Observasi fungsi
1. - Tidak ada penggunaan otot bantu 2. Distres pernafasan dan perubahan pada
pernafasan, catat frekuensi
pernafasan. tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress
pernafasan, dispnea atau
2. - Tidak terjadi sianosis fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan
perubahan tanda-tanda vital.
3. - CRT < 3 detik terjadinya syok sehubungan dengan
4. - RR < 20 x/menit hipoksia.
5. - Tidak terpasang oksigen
3. Evaluasi pergerakan dinding
6. - Secret dan lender berkurang 3. Sebagai pedoman kelancaran pola
dada dan auskultasi
pernafasan
bunyinya.
4.
5. Berikan terapi O2 sebanyak
3 liter 4. Memberikan adekuat O2 dalam darah dan
6.
 5. Pemasangan gudele dan aliran ke otak
lakukan penghisapan lendir
Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak
1. Evaluasi nilai GCS klien tertutup
1.
2. Pantau TTV klien Menentukan status neurologis
2. 30 Mei 2015 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam 2. Perubahan TTV mendadak dapat
gangguan perfusi jaringan dapat menentukan peningkatan TIK dan trauma
teratasi dengan criteria hasil : 3. Pertahankan kepala dan batang otak
1. - Nilai GCS meningkat yaitu 12 leher tetap posisi datar
2. - Kesadaran membaik yaitu CM (posisi supinasi) 3. Kepala yang tidak posisi netral dapat
3. - TTV dalam batas normal: menekan JVP aliran darah keotak
TD :120/80 mmHg 4. Evaluasi keadaan pupil,
N: 90 x/menit ukuran, ketajaman,
RR : 20 x/menit kesamaan antara kiri dan 4. Untuk menentukan apakah batangotak masih
S : 37°C kanan dan reaksi terhadap baik dan masih ada respons terhadap cahaya
rangsangan cahaya atau tidak.
6. Anjurkan pada keluarga
untuk batasi pengunjung
Memberikan lingkungan nyaman untuk
menghindari ketegangan dapat

Pemberian terapi O2 dan
penghisapan lendir
8. Lakukan pemasang NGT
8.
9. Lakukan pemasangan
kateter 9.
Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
indikasi
mempertahankan kita terjadinya
peningkatan TIK
Memberikan adekuat O2 dalam darah dan
aliran ke otak
Untuk mengurangi adanya tekanan TIK
Untuk memenuhi ADL dan mengetahui
keseimbangan cairan.
Untuk membantu proses penyembuhan

5. Implementasi Keperawatan

Nama : Tn. D No. RM : 03523501

Umur : 23 tahun Ruangan : IGD RSUD Bekasi
No Tanggal / jam Implementasi Respon hasil Paraf
DX
1,2 30 Mei 20151. Mempertahankan kepala dan leher tetap 1. Tidak terjadi peningkatan JVP pada aliran darah ke Riska
Pukul 08.00 posisi datar atau tengah (posisi supinasi). otak Amelia
WIB

1 30 Mei 20152. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan sebanyak 3 liter/menit dengan

Pukul 08.00 menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik.
WIB

1,2 30 Mei 20153. Melakukan tampon pada daerah hidung 3. Daerah hidung dan telinga tertutup tampon dan tidak
Pukul 08.10 dan telinga mengeluarkan darah
WIB

1 30 Mei 20154. Melakukan pemasangan gudle dan 4. Gudle telah terpasang, jalan nafas tidak tertutup dan
Pukul 08.15 penghisapan lender lender berkurang
WIB
1,2 30 Mei 2015 Melakukan pengambilan sample darah 5. Darah diambil sebanyak 3cc dan langsung dikirim ke
Pukul 08.25 laboratorium
WIB

1 30 Mei 20156. Mengobservasi fungsi pernafasan, catat 6. Frekuensi pernafasan 32 x/menit

 Pukul 08.30 frekuensi pernafasan (dispnea atau
WIB perubahan tanda-tanda vital).

2 30 Mei 20157. Membersihkan luka dan melakukan 7. Luka klien bersih dan luka klien dijahit sehingga Riska
Pukul 08.35 Heacting atau penjahitan luka darah tidak keluar Amelia
WIB

2 30 Mei 20158. Mengevaluasi pergerakan dinding dada 8. Pergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat dan
Pukul 08.40 dan auskultasi bunyi paru. dangkal
WIB

2 30 Mei 20159. Mengevaluasi nilai GCS klien dan 9. Klien tampak lemah dan nilai GCS =7 ( E2 V2 M3)
Pukul 08.45 keadaan umum klien
WIB

10. NGT terpasang, cairan lambung keluar melalui NGT

2 30 Mei 2015 Melakukan pemasangan NGT berwarna kehitaman
Pukul 09.00 Riska
WIB Amelia
11. Kateter terpasang, urine keluar dengan jumlah urine
2 30 Mei 201511. Melakukan pemasangan kateter 300 cc
Pukul 09.20
 WIB
12. TD : 100/60 mmhg,
2 30 Mei 201512. Memantau TTV klien a. N : 102 x/menit
Pukul 10.00 b. S : 37,8°C
WIB c. RR : 32 x/menit

13. Pupil isokor

2 30 Mei 201513. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
Pukul 11.00 ketajaman, kesamaan antara kiri dan
WIB kanan dan reaksi terhadap rangsangan
cahaya

14. Obat telah masuk melalui intravena dan tidak ada

reaksi alergi.
2 30 Mei 201514. Kolaborasi dalam pemberian obat yaitu
Pukul 11.10 Dexametahson 3x1 (IV)
WIB Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin 3x1 amp (IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
Keterolac 3x1 amp (IV)
15. Keluarga bisa menerima dan akan melakukannya
 1,2 30 Mei 201515. Menganjurkan keluarga untuk
Pukul 11.25 membatasi pengunjung dan tidak terlalu
WIB ribut dalam ruangan 16. TD : 100/60 mmHg,
a. N : 90 x/menit
1 30 Mei 201516. Memantau TTV klien b. S : 37 C
Pukul 11.25 c. RR : 28 x/menit
WIB

17.

6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D No.RM : 03523501

Umur : 23 tahun Ruangan : IGD RSUD Bekasi

No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

Jam
1. 30 Mei 2015 S :- Riska Amelia
 Pukul 12.00
WIB O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender
pasien terlihat sesak napas

A : Masalah teratasi sebagia yaitu : pemasangan gudle

P : intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau
tengah ( posisi supinasi)
2. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyi
paru.
4. Berikan terapi O2

S : - Keluarga mengatakan anaknya belum sadar

2. Riska Amelia
30 Mei 2015 O : - Tingkat kesadaran sopor
Pukul 12.00 - GCS = 7 ( E2 V2 M3)
WIB - TD: 100/60 mmhg , N : 90 x/menit, S : 37°C, RR :
28 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian yaitu :

1. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
2. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
3. Lakukan pemasangan NGT
4. Lakukan pemasangan kateter

P : Intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Evaluasi GCS klien
2. Pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar (posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan
antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan
cahaya
5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender