Asuhan Keperawatan Pada Tn W Dengan

Diagnosis CVA Bleeding Di Ruang IGD RSUD

NGANJUK
Datang tanggal 2/3/2016 jam 14.00 WIB
Datang dengan masyarakat dan keluarga.
1. Identitas
Nama

: Tn S

Nama

Umur

: 73 thn

Umur

: 01-03-2016 (14.30)

Jenis kelamin

Ny W
45 thn
Tgl MRS
Perempuan
No reg
Pendidikan

: 08120480
: SMA

Jenis klamin : LAKI-LAKI

Agama

: ISLAM

Warga Negara

: JAWA/INDONESIA

Pekerjaan

: PEGAWAI NEGERI (PENSIUNAN)

Alamat

: NGANJUK

Tgl pengkajian

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: NGANJUK

: 01-03-2016 (14.45)

2. Trias
Jam 14.00 WIB, oleh perawat.
Pasien tiba dengan kondisi tidak sadar dan jalan nafas tersumbat oleh
saliva, pasien dimasukkan ke ruang respirasi.
3. a. Keadaan Pre Hospitalisasi.
GCS: 1/1/1
TD: 230/100mmHg
N: 100x/menit
S:36,3 C
RR:28x/menit
b. Tindakan Pre Hospitalisasi.
Pasang infus NaCl 16 Tpm,
Pasang Mayo.
Pasang Kateter.
Tindakan Suction.
4. Keluhan Utama

Pasien tidak sadar.

5. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien tiba-tiba pingsan di jalan jam 13.00 wib saat perjalanan pulang naik
sepeda, kemudian langsung dibawa ke RS jam 14.00. Saat dikaji pasien
dalam keadaan tidak sadar dan terdapat sumbatan jalan nafas.
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakt hipertensi sejak
usia40 tahun.
7. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya ada yang mengidap penyakit
hipertensi.

Ket:

/
/

:
:
:
:
:

Riwayat HT
Meninggal
Laki-laki
Perempuan
Dalam satu rumah

I. Pengkajian Primer
A. Airway
Pada jalan nafas terpasang nasoparingeal/mayo, ada akumulasi secret
dimulut dan mayo, lidah tidak jatuh ke belakang.
B. Breating
RR: 28 x/Menit, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, mulut
sianosis, terpasang masker NRB O2 12 Lpm, mulut sianosis, terdapat
gargling, pergerakan dada simetris, suara nafas vesikuler.
C. Circulation
Nadi carotis teraba, Nadi perifer teraba kuat, frekuensi: 100 x/menit,
TD 230/100 mmHg.
D. Disability
Kesadaran Coma, GCS:111, pupil isokor, reflek cahaya +
E. Explourve
Terdapat luka lecet di dahi.
II. Pengkajian Sekunder
Tanda-tanda Vital
TD: 230/100mmHg
N: 100x/menit
S:36,3 C
RR:28x/menit

III. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Terdapat luka lecet didahi,rambut sudah beruban, tidak ada oedema.
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclerea putih/tidak ikterik, pupil isokor,
reflek cahaya +.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, tidak ada serumen.
4. Hidung
Tidak terpasang NGT, tidak terdapat nafas cuping hidung.
5. Mulut
Bibir pucat, sianosis, terdapat hipersaliva, terpasang mayo.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tyroid tidak terdapat kaku
kuduk.
7. THORAKS
a. Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak.
Palpasi: ictus cordis tidak teraba.
Perkusi: redup
Auskultasi: bunyi jantung SI dan S2 normal, tidak ada BJ tambahan.
b. Paru-Paru
Inspeksi: Paru kanan dan kiri simetris, terdapat penggunaan otot
bantu nafas, RR: 28 x/menit.
Palpasi: tidak terkaji.
Perkusi: sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi: Suara vesikuler.
c. Abdomen
Inspeksi: Datar
Auskultasi: Bising usus 16 x/menit.
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak terjadi distensi abdomen.
d. Extremitas:
Tidak ada jejas, tidak ada oedema, kekuatan otot
1
1
1

e. Genetalia
Bentuk penis normal, bentuk skrotum dan ukuran normal, tidak ada
jejas.
8. Pola Eliminasi
Terpasang DK, warna kuning, tidak ada inkontinensia, jumlah 200 cc 1 jam
pertama.
9. Tingkat kesadaran
Coma, GCS: 111
10. Status Nutrisi dan Cairan
Pasien hanya mendapat pasokan cairan infus NaCl 16 Tpm.

Darah lengkap
Leukosit
Jumlah Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PGT

12.

Hasil
16.04
5.65
15.8
48.4
85.7
28.0
32.6
188
44.2
14.3
15.6
11.9
39.4
0.22

Satuan
103/ul
106/uL
g/Dl
%
fL
pg
g/L
103/ul
fL
%
fL
fL
%
%

Nilai acuan
5-10
4,0-5,0
13,2-17,3
40,0-52,0
80,0-100,0
27-31
32,0-36,0
`150-400
37-54
11,0-15,0

Terapi yang diberikan

- Infuse NS NaCl 16 Tpm
- Drip Herbreser 100 mg dalam Ns 100ml.
- Inj. Piracetam 3 gram IV.
- Inj. Citicolin 250 mg IV.
- Inj. Ceftriaxon 1 gram IV.
- Inj. Kalnex 500 mg IV.

11.

Pemeriksaan

Penunjang
Hasil laboratorium
pada tanggal
2/03/2016

ANALISA DATA
NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION:

DEFINING
CHARACTERISTIC
S

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas
Tidak ada batuk
Suara nafas tambahan
Perubahan frekuensi nafas
Sianosis
Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
Penurunan bunyi nafas
Dispneu
Sputum dalam jumlah yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Orthopneu
Gelisah
Mata terbuka lebar

DIAGN
MENT ASSESS

RELATED
FACTORS:

Obstruksi jalan nafas

- Sputum jalan nafas
- materi asing dalam jalan nafas
- Mucus dalam jumlah yang berlebihan
- Eksudat dalam jalan alveoli
- Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi bertahan/sisa sekresi
- Sekresi dalam bronki
Fisiologis
- Jalan nafas alergik
- Asma
- Penyakit paru ostruktif kronik
- Hipertensi didin bronchial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuscular

Subjective data entry

Keluarga mengatakan
pasien tampak berat
Clien
t
Diag

Ns. Diagnosis (Specify):

Bersihan Jalan Napas

Objective data entry

Keadaan umum
Kesadaran coma, GCS:111
TD : 230/100mmHg

OSIS

nosti
c
Stat
eme
nt:

INTERVENS
I
Airway
suction

Related to:

Sputum jalan nafas, Sekresi bertahan/sisa sekresi, disfungsi

neuromuscular

NIC
AKTIVITAS
1.Pastikan
kebutuhan oral/
tracheal
suctioning
2.Auskultasi suara
nafas sebelum
dan sesudah
suctioning
3.Informasikan
pada
klien/keluarga
tentang suction
4.Berikan o2
dengan
menggunakan
masker atau
nasal kanul
untuk
memfasilitasi
suction
nasotrakeal
5.Gunakan alat
ayng streli setiap
melakukan
tindakan
6.Monitor status
oksigen pasien
7. Hentikan suction
dan berian O2
bila pasien
emnunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.
8.Pasang Mayo
9.Monitor respirasi
dan status O2.

NOC
OUTCOME

INDIKATOR

Respiratory status:
ventilation
Tujuan:
Diharapakan
kebersihan jalan
nafas dapat
teratasi dengan
segera setelah
dilakukan airway
suction.

1.Mendemonstrasi
kan batuk
efektif dan
suara nafas
yang bersih,
tidak ada
sianosis dan
dyspneu(mamp
u
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan mudah,
tidak ada
pursed lips).
2.Menunjukkkan
jlan nafas yang
paten (klien
tidak merasa
tercekik, iraama
nafas, frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal, tidak
ada suara nafas
abnormal).
3.Mampu
mengidentifikas
i dan mencegah
factor yang
dapat
menghambat
jalan nafas.

ANALISA DATA
NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION:

DIAGNOSIS
MENT ASSESS

DEFINING
CHARACTERISTIC
S

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

penurunan sirkulasi jaringan serebral

Arterosklerosis aorta
Pembedahan arteri
Tumor otak
Stenosis canotid
Aneurisma serebral
Koagulopatin (seperti anemia sel sabit).
Kardiomiopati melebar (delated cardiomyopati).
Trauma Kepala.
Hipertensi.

Subjective data entry

Keluarga mengatakan
pasien tidak sadar
Clien
t
Diag
nosti
c
Stat
eme
nt:

Ns. Diagnosis (Specify):

Objective data entry

Keadaan umum
kesadaran coma, GCS:111
TTV:

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Related to:

CVA haemoragik

NIC NOC

Initial pasien: TN. S

Diagnosa keperawatan: ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
INTERVENS
I
Manajemen
sensasi
perifer.

NIC
AKTIVITAS
Aktivitas
keperawatan
1. Memonitor
tanda-tanda
vital
2. Memonitor
adanya
kelemahan.
3. Batasi
gerakan
pada kepala,
leher, dan
punggung.
4. Berikan
posisi head
up 15
5. Kolaborasi
dalam
pemberian
obat.
6. Anjurkan
pasien untuk
miring kanan
dan miring
kiri per 2
jam.

NOC
OUTCOME

INDIKATOR
1. tekanan darah
dalam rentang
yang
diinginkan/
diharapkan,
2. tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
TIK.
3. berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai.
4. menunjukkan
perhatian
konsentrasi dan
orientasi.
5. memproses
informasi.
6. menunjukkan
kesadaran yang
baik.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Masalah
keperawata

Ketidakefektif
an bersihan
jalan nafas

Paraf
Tanggal/ja
m
2/3/2016
14.00

14.10

Tindakan keperawatan
1. Tindakan BHSP
2. Melakukan tindakan suction berapa jam
sekali
3. memberikan O2 dengan menggunakan
masker NRB 13Lpm.
4. memasang Mayo
5. memasang DK
6. Memberikan Informasi pada
klien/keluarga tentang tindakan suction
yang telah dilakukan.
7. memonitor respirasi dan status O2 tiap
jam.
Saturasi SPO2 90%

3/3/2016
21.00
memonitor respirasi dan status O2 tiap
jam.
Saturasi SPO2 100%

Masalah
keperawata
n

Tanggal/ja
m
2/3/2016

Ketidakefekti
fan perfusi
jaringan
serebral

I4.00

Tindakan keperawatan

1. Tindakan BHSP
2. Memantau tanda-tanda vital per
jam.

3.
4.
14.30

5.
6.

14.30

15.00
16.00

TD:228/136 mmHg
N: 94 x/menit
RR:28 x/menit
SPO2:90%
GCS:111
Memonitor adanya kelemahan.
Membatasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung.
Memberikan posisi head up 15
derajat.
Berkolaborasi dalam pemberian
obat.
- Memasang infuse NACL 16 tpm
- Drip Herbeser 100 mg dalam
NS 100 ml iv.
- Inj. Piracetam 3 gram iv.
- Inj. Citicolin 250 mg iv.
- Inj. Ranitidin 1 ampul iv.
- Inj. Ceftriaxon 1 gram iv
- Inj, kalnex 500 mg iv

7. Memantau status neurologis.

Kesadaran: COMA, GCS: 111
tanda-tanda vital per 1 jam.

paraf

17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
3/3/2016
01.00
02.00
03.00

TD:228/136, N: 94, RR:28, SPO2:90%

,GCS:111
TD:216/113, N:84, RR:29, SPO2: 96%
,GCS:111
TD: 199/104, N:88, RR:28, SPO2:
96%GCS:111
TD:185/92, N:83, RR:28, SPO2:
98%, GCS:111
TD:177/84, N: 69, RR:26,
SPO2:100%, GCS:111
TD:185/90, N:76, RR:26, SPO2:
100%, GCS:111
TD:203/90, N:77, RR:24, SPO2:
100%, GCS:111
TD:177/90, N:84, RR:26, SPO2:
100%, GCS:111
TD:205/102, N:82, RR:24,
SPO2:100%,GCS:111
TD:196/105, N:82, RR:24,
SPO2:100%,GCS:111

TD:178/91, N:92, RR:26, SPO2:

100%, GCS:111
TD:150/90, N:92, RR:24, SPO2:
100%, GCS:111
TD:142/78, N:98, RR:22, SPO2:
100%, GCS:111

EVALUASI KEPERAWATAN

Masalah
keperawatan

Tgl/Jam

Catatan perkembangan pasien.

Paraf

Ketidakefektif
an bersihan
jalan nafas

2/3/2016
19.00

S : keluarga mengatakan pasien masih

tampak sesak nafas.
O : Keadaan umum

Kesadaran coma, GCS:111

TD : 177/84mmHg
RR : 28x/menit
S :36,3C
N : 68x/menit
SpO2 : 100%
suara
nafas
gargling,
terpasang
masker O2 NRB 12 Lpm,
A:masalah keperawatan teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi (3, 4, 8, 9)

Ketidakefektif
an perfusi
jaringan
serebral

2/3/2016
19.00

S: keluarga mengatakan pasien belum sadar.

O: Keadaan umum:

Kesadaran coma, GCS:111

Kekuatan otot 1 1
1 1
TTV
TD : 177/84 mmHg
RR : 28x/menit
S : 36,3C
N : 68 x/menit
SPO2 : 100%
A: masalah keperawatan belum teratasi.
P: Lanjutkan Intervensi untuk nomer
(1,2,3,4,5)