ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E DENGAN
CIDERA KEPALA BERAT

DISUSUN OLEH :

BAYU AJI NUGROHO

2019040706

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN
CIDERA KEPALA BERAT

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS
a. Identifikasi Klien:
1) Nama : Tn .E
2) Tempat/ tanggal lahir : Pati,23 Juni 1978
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Status kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : PNS
8) Alamat : Desa Tanggel 2/2
9) Diagnosa medis : CKB
b. Identififkasi Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. S
2) Pekerjaan : Pedagang
3) Alamat : Ds. Tanggel 2/2
4) Hubungan : Istri

II. PENGKAJIAN PRIMARY SURVAY

a. Airway (A)
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing (B)
Look : adanya pengembangan dinding dada, frekuensi 32x/mnt.
Listen : terdengar suara nafas gurgling.
Feel : terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation (C)
Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung,
mulut, CRT 3 detik.
d. Disabillity (D)
GCS 3 (E1, M1, V1) dan kesadaran coma.
 e. Eksposure (E)
Terdapat deformitas, contusion, penetrasi, maupun laterasi. Terdapat
edema pada kepala.
f. Folley Cateter (F)
Klien terpasang cateter urine
g. Gastric Tube (G)
Klien tidak terpasang NGT
h. Hearth Monitor
Nadi 120x/mnt, TD 190/100 mmHg.

III. PENGKAJIAN SECONDARY SURVAY

a. Pemeriksaan Fisik Head to toe ( BTLS)
1) Keadaan umum : Tidak sadar
2) Tingkat kesadaran : Coma (GCS : 3)
3) Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat
hematome dibagian wajah dan kepala.
Palpasi : tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri tekan
bagian oksipital.
4) Mata
Inspeksi : bentuk simetris, klien hanya memejamkan matanya
karena klien tidak sadar.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
5) Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat perdarahan di hidung, tidak
ada polip, terpasang NGT.
Palpasi : ada nyeri tekan
6) Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah.
Palpasi : ada nyeri tekan.
7) Mulut
Inspeksi : keluarnya darah dan lendir.
8) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan
vena jugolaris.
 9) Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu
pernafasan, bentuk dada simetris,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas gurgling, frekuensi 32x/mnt, tidak ada
wheezing dan ronhci.
10) Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba di SIC V
Perkusi : pekak, batas jantung di SIC II dan SIC V
Auskultasi : regular, terdapat bunyi murmur
11) Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bising usus normal 10x/mnt
Palpasi : turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani (redup pada organ)
12) Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter.
13) Kulit : turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang.
14) Ekstremitas atas : Terpasang infus pada tangan kanan, akral
dingin, kemerahan pada telapak tangan, CRT 3 detik
15) Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap.
b. Vital Sign
1) TD : 190/100mmHg
2) RR : 32x/mnt
3) Nadi : 120x/mnt
4) Suhu: 36,4⁰C
5) SPO2: -
c. Data Penunjang
1) CT-Scan.
Berdasarkan hasil CT-scan yang dilakukan pada tanggal 23 Juni
2020 terdapat edema serebral pada daerah kepala.
2) Laboratorium

Hasil pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 23 Juni 2020

 menunjukkan nilai :
- Hemoglobin : 6,0 g/dl (N : 14-16)
3
- Leukosit : 12.900 /mm (N : 5.000-10.000)
- Trombosit : 186.000/mm3 (N : 150.000-400.000)
- Hematokrit : 19 % (N : 40-48)
- Gula darah sewaktu : 110 mg/dl (N : <200)
- Ureum : 195 mg/dl (N : 10,0-50,0)
- kreatinin darah : 3,0 mg/dl (0,6-1,1)
- protein total 4,8 g/dl (N : 6,6- 8,7)
- albumin 3,0 g/dl (3,6-5,0)
3) Program dan Rencana Pengobatan
Program terapi pengobatan yang di dapatkan oleh Tn. E
yaitu : pemberian O2 RM 10 liter/i, IVFD 30 tpm,
dexametashon 3x1 ampul (iv), citicolin 3x1ampul (iv), asam
transmin 3x1 ampul (iv), vit k 3x1 ampul (iv), keterolac 3x1
ampul (iv), cefotaxim 2x1 gr (iv), terpasang kateter, NGT.
B. ANALISA DATA
No HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 Selasa, 23 Ds : - Trauma Pola nafas Bayu
Juni 2020 Do: kepala tidak efektif
- Suara nafas gurgling
- Terdapat sumbatan darah Kerusakan
dan lendir pada tulang
- Klien terlihat sesak nafas tengkorak
RR 32x/mnt
Perdarahan

Sumbatan
jalan nafas
2 Selasa, 23 Ds : - Trauma Gangguan Bayu
Juni 2020 Do: kepala perfusi
- Tingkat kesadaran coma jaringan
- GCS 3 (E1, M1, V1) Pola nafas serebral
- Akral dingin tidak efektif
- CRT 3 detik
Menekan
pusat
vasomotor,
serebral
posterior

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
N HARI/TGL DX. KEPERAWATAN TTD
O
1 Selasa, 23 Pola nafas tidak efektif Bayu
Juni 2020
2 Selasa, 23 Gangguan perfusi jaringan serebral Bayu
Juni 2020
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/TGL TUJUAN INTERVENS RASIONAL TTD
O I
1 Selasa, 23 Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Kepala yang Bayu
Juni 2020 tindakan kepala dan tidak posisi netral
keperawatan 1x60 leher tetap dapat menekan
menit diharapkan posisi supinasi. JVP aliran darah
klien menunjukkan 2 .Observasi ke otak.
kriteria hasil : fungsi 2. Distres
1. RR < 24 x/mnt pernafasan, pernafasan dan
2. Tidak sianosis catat frekuensi perubahan TTV
3. CRT< 3 dtk pernafasan, dapat terjadi
4. Secret dan lendir dispnea atau sebagai akibat
berkurang perubahan stress fisiologis
TTV. dan nyeri atau
3. Evaluasi dapat
pergerakan menunjukkan
dinding dada terjadinya syok
dan auskultasi sehubungan
bunyinya. dengan hipoksia.
4. berikan 3. Sebagai
terapi O2 RM pedoman
sebanyak 10 kelancaran pada
liter. pernafasan.
5. Pemasangan 4. Memberikan
gudele dan adekuat O2
lakukan dalam darah dan
penghisapan aliran ke otak.
lendir. 5. Sebagai alat
bantu supaya
jalan nafas tidak
tertutup.

2 Selasa, 23 Setelah dilakukan 1. Evaluasi 1. Menentukan Bayu

Juni 2020 tindakan nilai GCS status neurologis.
keperawatan 1x60 klien 2. Perubahan
menit gangguan 2. Pantau TTV TTV mendadak
perfusi jaringan klien dapat
dapat teratasi 3. Evaluasi menentukan
dengan kriteria keadaan pupil, peningkatan TIK
hasil : ukuran dan trauma
1. Nilai GCS ketajaman, batang otak.
meningkat yaitu 12 kesamaan. 3. Untuk
2. Kesadaran 4. Pemeberian menentukan
membaik yaitu terapi O2 dan apakah batang
composmentis. penghisapan otak masih baik
3. TTV normal lendir. atau masih ada
 TD: 120/80 mmHg 5. Lakukan respon terhadap
N : 90x/mnt pemasangan cahaya atau tidak.
RR: 24 x/mnt NGT. 4. Memberikan
S: 37°C. 6. Lakukan adekuat O2
pemasangan dalam darah dan
kateter. aliran ke otak.
5. Untuk
mengurangi
adanya tekanan
TIK.
6. Untuk
mengetahui ADL
dan mengetahui
keseimbangan
cairan.

1.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/TGL/JA TINDAKAN RESPON HASIL TTD
O M
1 Selasa, 23 Juni 1. Mempertahankan Ds : - Bayu
2020 kepala dan leher Do: memposisikan
20.35 WIB tetap posisi supinasi. kepala dan leher
klien supinasi.

20.36 WIB 2. Melakukan Ds : - Bayu

pemberian terapi O2. Do :RM terpasang
10 lpm, CRT 3
detik.
20.38 WIB 3. Melakukan tampon Bayu
pada daerah hidung Ds :-
dan telinga. Do: tampak darah
keluar dari hidung
dan telinga.
20.40 WIB 4. Melakukan Bayu
pemasangan gudel Ds :-
dan penghisapan Do : gudel terpasang
lendir dan darah dengan baik dan
dalam mulut. penghisapan lendir
dan darah dalam
mulut.
20.45 WIB 5. Melakukan Bayu
pengambilan sampel Ds :-
darah. Do : Darah diambil
3cc dan langsung
dikirim ke
laboratorium.
2 Selasa, 23 Juni 1. Mengobservasi Bayu
2020 fungsi pernafasan, Ds : -
20.50 WIB catat frekuensi Do: Frekuensi
pernafasan, dispnea pernafasan 32x/mnt
atau perubahan
TTV.

21.00 WIB 2. Membersihkan luka Bayu

dan melakukan Ds : -
hecting. Do : Luka klien
bersih dan luka klien
dijahit 10 jahitan.
21.35 WIB 3. Mengevaluasi nilai Bayu
GCS klien dan Ds : -
keadaan umum Do: Klien koma,
klien. GCS 3 (E1, M1,
V1).
21.40 WIB 4. Melakukan Bayu
pemasangan NGT Ds : -
Do: NGT terpasang
dengan baik.
21.45 WIB 5. Melakukan Bayu
pemasangan kateter Ds :-
Do: Kateter
terpasang, urine
keluar 300 cc.
21.50 WIB 6. Memantau TTV Bayu
klien Ds : -
Do :
TD:190/100 mmHg
N : 120x/mnt
RR: 32x/mnt
S : 36,4°C
21.55 WIB 7. Kolaborasi dalam Bayu
pemberian obat yaitu Ds : -
dexamethason 3x1 Do : Obat masuk
amp (IV), citicolin melalui IV dan tidak
3x1 amp (IV), asam ada reaksi alergi.
transamin 3x1 amp
(IV), vit k 3x1 amp
(IV), Keterolac 3x1
amp (IV).

22.00 WIB 8. Mengantar pasien Bayu

melakukan CT-Scan Ds : -
Do : Terdapat
edema serebral pada
bagian kepala.
F. EVALUASI KEPERAWATAN

N HARI/TGL/JA EVALUASI TTD

O M
1 Selasa, 23 Juni S:- Bayu
2020 O:
22.10 WIB - Suara nafas gurgling, masih terdapat
sumbatan berupa darah dan lendir.
- Pasien terlihat sesak nafas.
A: Masalah teratasi sebagian yaitu pemasangan
gudele.
P: Intervensi di lanjutkan
1. Pertahankan kepala dan leher posisi
supinasi.
2. Observasi fungsi pernafasan, catat
frekuensi pernafasan, atau perubahan TTV.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan
auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi RM 10 liter.

2 Selasa, 23 Juni S:- Bayu

2020 O: Tingkat kesadaran koma, GCS 3 (E1, M1, V1)
22.15 WIB TD : 190/100 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 32x/mnt
S : 36,4°C
A: Masalah teratasi sebagian yaitu pemberian obat
sesuai indikasi, melakukan pemasangan NGT dan
kateter.
P: Intervensi dilanjutkan
1. Evaluasi GCS klien
2. Pantau TTv klien
3. Pertahankan posisi kepala dan leher
supinasi
4. Evaluasi keadaan pupil
5. Pemberian terapi O2 RM 10 liter dan
penghisapan lendir.