JURNAL KEGIATAN (SYAIR PERSALINAN )

PADA NY. S DENGAN PERSALINAN NORMAL DI VK

RS PERMATA BUNDA PURWODADI

DI SUSUN OLEH:

MUH. BAGUS KURNIAWAN

72020040090

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2020
Nama Mahasiswa : Muh. Bagus Kurniawan NIM : 72020040090

Tempat Praktek : Ruang VK Tanggal : 25/10/2020

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 25 th
Alamat : Tarub RT 04 Rw 03 Tawangharjo
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status Obsetri : G: 2 P: 1 A: 0

Penanggung jawab :

Nama : Tn. J
Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : swasta
Alamat : Tarub RT 04 Rw 03 Tawangharjo
2. Pengkajian (Data Fokus Lengkap )
a. Data Subyektif : Pasien merasakan perut mulai kenceng – kenceng dan teratur
mulai dirasakan tanggal 25 Oktober 2020 pukul 04.00 WIB
b. Data Obyektif :
 Kesadaran Compos mentis, GCS (E4 M6 V5), TD 120/ 70 mmHg, suhu
36°C, HR 84x/m, RR 22x/m, SpO2 99%,
 Kontraksi 3x 10 menit, lamanya 40 detik, adekuat,
 DJJ 152 x/m,
 Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xifoideus,
 Palpasi
TFU dalam centimeter 24 cm.
Leopold I : Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II: Bagian kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung)
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
 Leopold III: Bagian bawah teraba bulat keras (kepala)
Leopold IV: Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen)
 Pemeriksaan dalam : VT pertama kali pada 25 Oktober 2020 pukul 09.10
pembukaan 6 cm longgar dengan presentasi kepala dengan kondisi
amnion utuh, bagian bawah kepala turun.

KALA PERSALINAN

KALA I :
1. Mulai persalinan : 25 Oktober 2020
2. Tanda dan gejala : keluar lendir , mulai mules dan kenceng-kenceng
3. Tanda-tanda vital : TD 120/ 70 mmHg, suhu 36°C, HR 84x/m, RR 22x/m, SpO2 99%,
4. Lama kala I: 5 jam
5. Keadaan psikososial: Ny. S tampak cemas dan merasa kesakitan ketika ada kontraksi
6. Tindakan :
a) Anjurkan tekhnik relaksasi, napas dalam
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Beri dukungan pada klien
d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan
e) Observasi klien
7. Pengobatan : tidak ada
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ

25/ 10/ 2020
j.09.00 Adekuat 152x/menit
09.10 Adekuat 135x/menit
09.30 Adekuat 146x/menit
10.00
KALA II :
1. Kala II mulai : tanggal 25 -10- 2020 jam 10.00 WIB
2. Lama kala II : 30 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk mengejan
b) Tekanan meningkat pada rectum dan vagina
c) Pembukaan lengkap
d) Cairan ketuban pecah
e) Perineum menonjol
f) Vulva membuka
4. Jelaskan upaya mengejan : tarik napas panjang kemudian dihembuskan pelan-pelan,
meneran pandangan mata keperut.meneran di lakukan ketika pembukaan sudah
lengkap serta ibu mempunyai keinginan untuk meneran dan memiliki kontraksi yang
kuat
5. Keadaan psikososial : Ny. S cemas, malu, tetapi meneran sesuai anjuran, setelah bayi
lahir Ny. S tampak senang dan lega.
6. Tindakan :

a . Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya

b . Pantau adanya aktivitas uterus pada setiap kontraksi
c . Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan persalinan
d. Anjurkan klien untuk upaya meneran
e. Pantau penonjolan pariental dan letal,pembukaan muara vagina
f. Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk meneran

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 10.35WIB, jenis kelamin laki-laki.
2. Nilai APGAR :
APGAR SCORE 1 menit 5 menit 10 menit
Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Tonus Otot 2 2 2
Rangsang 1 2 2
Warna 1 1 2
Total 8 9 10
 Keterangan : bayi langsung menangis
3. Perineum : laserasi perineum derajat 1
4. Bonding ibu dan bayi : positif
5. Bayi langsung diberikan pada Ny. S
6. Tanda-tanda vital : TD :120/85 N: 88x/menit S : 360C P: 22x/menit

MAK (Manajemen Aktif Kala III)

Setelah bayi lahir, ibu diberikan Oksitosin 10 unit IM.

KALA III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba setinggi pusat
b) Perut keras
c) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 10.45 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak hematome.
4. Karakteristik plasenta : bentuk bulat, ukuran 15cm x 16cm x 2 cm, panjang tali pusat
58cm
5. Perdarahan : kurang lebih 150ml
6. Peregangan tali pusat terkendali : ya
7. Massase fundus uteri : ya
8. Keadaan psikososial : Ny.S merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
9. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
10. Tindakan : membersihkan semua area persalinan Ny. S
11. Pengobatan : tidak ada
KALA IV
1. Mulai jam : 11.00
2. Keadaan uterus : baik
3. Perdarahan : normal
4. Bonding ibu dan bayi : bayi sudah dalam dekapan ibu, setelah itu bayi di bawa ke
ruangan cempaka
5. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit
 SYAIR OBSTETRI

Tanggal/Jam Keterangan
25-10-2020 S:
10.00 § Mules-mules bertambah sering
§ Klien ingin meneran
O:
§  Status generalis : dalam batas normal
§  Status obstetric : tfu 24 cm , PUKA
presentasi kepala, djj 146 x/mnt, kuat, teratur,
TBJ 300 gr
§  His 2-3x/10”50” kuat
§  PD: pembukaan lengkap, potsio tidak
teraba, ketuban + , kepala H III/IV, uuk
kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir ,
blood slym (+)
A:
§  Ibu partus kala II G2 P1 A0
§  Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P:
§  Pecahkan ketuban
§  Pimpin meneran
25-10-2020 Ketuban dipecahkan
10.10 Warna jernih jumlah 500 cc, congkop bau
amis
25-10-2020 Pimpin meneran
10.15 Ibu dipimpin meneran sesuai dengan
datangnya his. Kepala turun menurut jalan
lahir, sehingga tampak divulva
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan,
jarak kepala-perineum minimal (dilakukan
episiotomy medio lateral sesuai indikasi )
Kepala mengadakan deflaksi maksimal
 Berturut-turut lahir : uub , dahi, mulut, dagu
dan seluruh kepala. Kepala mengadakan paksi
luar
Dengan pegangan biparietal dan tarikan
kebawah dan keatas lahir bahu depan dan
belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan,
belakang, bokong dan seluruh kaki
25-10-2020 Lahir laki- laki
10.45 Berat 300 gr PB 49 cm, A/S 8/ 9/10
Lahir plasenta :
§ Spontan,lengkap
§ Berat 500 gr diameter 15cm tebal 2cm
§ Panjang tali pusat 56 cm
§ Insersio - cm
§ Robekan tidak ada
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai
indikasi )
Kemudian dilakukan perineografi dengan
beberapa simpul cat-gut