LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CEDERA KEPALA SEDANG

PADA NY. S
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO
SEMARANG

Dosen Pembimbing : Putrono, S.Kep, Ns., M.Kes.

DISUSUN OLEH:

EMANUELIN PETRI PURBANDARU

NIM. P1337420618016

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CEDERA KEPALA SEDANG
PADA NY. S
DI RUANG IGD RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

RUANG : IGD No. RM : 565723

BAGIAN : Triase Merah

A. PENGKAJIAN PASIEN
Pengkajian dilakukan pada hari : Kamis, 31 Maret 2022, pukul 08.43 WIB
I. Identitas pasien
a) Nama pasien : Ny. S
b) Umur : 59 Tahun
c) Pendidikan : SD
d) Alamat : Mranggen, Demak
e) Agama : Islam
f) Diagnosa : CKS

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas, t i da k terdapat suara berkumur
(gurgling), tidak terdengar suara mendengkur (snoring), dan tidak ada jejas di
leher, terdapat keluar darah melalui hidung pasien.
2. Breathing
Pengembangan dada simetris, pasien tampak sesak, frekuensi napas 24 x/menit,
SaO2 96%, pola napas ireguler dengan napas spontan tidak adekuat, terlihat retraksi
dada, terpasang nasal kanul 4 L/ menit.
Setelah diberikan oksigen frekuensi napas pasien menjadi 21 x/menit, sudah
tidak terlihat retraksi dada, pola napas reguler, SaO2 99%
3. Circulation
Tekanan darah: 121/77 mmHg, HR: 77 x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu: 36oC,
dan kekuatan nadi sedang, Capillary Refill Time : < 2 detik, turgor kulit baik, akral
teraba hangat, warna kulit pucat, febris (-), tidak ada nyeri dada, tidak sianosis,
pitting edema : baik, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada suara jantung
tambahan seperti gallop maupun murmur.
 4. Disability
Keadaan umum sedang, tingkat kesadaran Delirum GCS E3 M5 V3 total GCS 11,
pupil 2 mm isokor, respons cahaya (+).
5. Eksposure
Kondisi pasien lemah, terdapat jejas pada kepala kanan dan kaki kiri serta luka
lecet di pergelangan tangan kanan.
6. Folley cateter
Pasien terpasang cateter urin.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari Kamis, 31 Maret 2022 (08.25 WIB), pasien bersama anaknya
mengendarai motor tanpa menggunakan helm di jalan raya hendak pergi ke sawah. Tiba-
tiba pasien dan anaknya ditabrak oleh truk dan terjatuh hingga tidak sadarkan diri dan
keluar darah melalui hidung dan telinga kanan pasien. Pasien langsung dibawa ke
RSD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang untuk mendapatkan pertolongan.
Sampai RSD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang pukul 08.43 WIB. Pada
pengkajian tanggal Kamis, 31 Maret 2022 pukul 08.43 WIB didapatkan hasil
bahwa TD 121/77 mmHg, HR: 77 x/menit, RR 24x/menit, SaO2 96%, tidak
terdapat alergi, terpasang nasal kanul 4 L/ menit, terpasang infus Ringer Lactat 500
ml 20 tpm, terdapat luka dikepala kanan dan kaki kiri serta luka lecet di
pergelangan tangan kanan. Setelah diberikan oksigen frekuensi napas pasien
menjadi 21 x/menit, sudah tidak terlihat retraksi dada, pola napas reguler, SaO 2
99%. Tingkat kesadaran Delirium GCS E3 M5 V3 total GCS 11, pupil 2 mm
isokor, respons cahaya (+).
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan berat
seperti sekarang ini.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut
sebelumnya seperti hipertensi, DM, asma, gangguan ginjal dan jantung maupun
penyakit menular.
d. AMPLE
1) Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-
obatan tertentu.
2) Medication : pasien tidak dalam suatu tindakan pengobatan tertentu.
3) Past Ilness : pasien belum pernah dirawat dirumah sakit.
4) Last meal : pasien terakhir sarapan nasi pecel dan tempe pada pagi hari.
5) Event leadingup to illness: Pada hari Kamis, 31 Maret 2022 (08.25 WIB),
pasien beserta anaknya mengendarai motor tanpa menggunakan helm di jalan
raya hendak pergi ke sawah. Tiba-tiba pasien ditabrak oleh truk sehingga terjatuh
dan tidak sadarkan diri dan keluar darah melalui hidung dan telinga kanannya.
Pasien langsung dibawa ke RSD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang untuk
mendapatkan pertolongan.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di temporal dekstra, tanda hitam
belakang telinga (bathel sign) di bagian kanan.
b. Mata
Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
c. Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, terdapat cairan
darah dari telinga kanan.
d. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sinusitis, terdapat darah yang keluar, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung.
e. Tenggorokan dan mulut
Bibir kering, gigi ada yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.
f. Leher
Tidak ada distensi vena jugularis, bentuk leher normal dan tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid.
g. Thorax
1) Paru-paru
 a) Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi napas 21 x/menit, irama
pernapasan reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak nampak
retraksi dinding dada, SaO2: 99%.
b) Palpasi : Vokal fremitus sama antara kanan dan kiri.
c) Perkusi : Redup pada paru sinistra.
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler, terdapat suara tambahan stridor,
tidak ada suara wheezing, mengi dan ronchi.
2) Jantung
a. Inspeksi : Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema
palpebra, tidak ada asites.
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4.
c. Perkusi : Pekak, tidak ada perbesaran jantung.
d. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal, akral dingin, CRT < 2 detik.
b. Abdomen
1) Inspeksi : Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak nampak
pembuluh kapiler.
2) Perkusi : Suara tympani.
3) Palpasi : Tidak teraba massa.
4) Auskultasi : Bising usus 12x/ menit, bunyi peristaltic usus normal.
c. Ekstremitas
Akral teraba dingin, tidak ada edema, CRT > 2 detik.
d. Kuku dan kulit

Tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit jelek CRT > 2 detik, tidak
terdapat eskimosis (bintik merah), terdapat jejas pada kepala sebelah kanan
dan kaki kiri serta luka lecet di pergelangan tangan kanan.
e. Genetalia
Terpasang kateter urin, berwarna kuning pekat, dan tidak terdapat kristal
didalam selang, volume urin 100 cc.

4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan foto head CT scan.
Hasil head CT scan : ICH di lobus frontal kanan, SAH.
b. Pemeriksaan EKG
 Hasil EKG : sinus rhythym.
c. Pemeriksaan Rontgen Thorax (1 posisi).
Hasil rontgen thorax : BRPN (Bronkopneumonia)

5. Program Terapi
a. Infus Ringel Lactat 500 ml OGB.
b. Injeksi Kalnex 500 mg.
c. Injeksi Ranitidin 1 amp.
d. Injeksi Ketorolac 30 mg.
e. Injeksi Citicolin 250 mg.
f. Injeksi Ondansetron 4 mg.
g. Injeksi Mecobalamin 500 mg.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 31 Maret 2022, pukul 08.51 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Metode

Sars-Cov2 Antigen Negatif Negatif Rapid

E. DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Masalah
No Data Fokus Etiologi TTD
Jam Keperawatan
1. Kamis, DS : pengkajian sudah dilakukan Kecelakaan, jatuh, Risiko perfusi Elin
31 Maret pada pasien dan pasien benturan pada cranium. serebral tidak
2022/ mengalami penurunan kesadaran efektif
09.00 DO : Akselerasi, deselerasi
WIB • Wajah pasien tampak
pucat dan gelisah. Cedera kepala
• Hasil head CT scan : ICH
di lobus frontal kanan, Dampak tekanan kuat
SAH.
• Keadaan umum: lemah. Trauma tertutup
 • Terdapat keluar darah
melalui hidung dan telinga
kanan pasien.
• Tingkat kesadaran:
delirium.
• Pasien mengalami
penurusan kesadaran
dengan nilai GCS: 11
(E3M5V3).
• CRT < 2 detik.
Rusaknya lapisan jaringan
otak
Perdarahan menekan otak
Gangguan aliran darah,
penuruan O2
Risiko perfusi serebral

• TD: 121/77 mmHg tidak efektif.

• HR : 77 x/menit
• Suhu: 36oC
• SpO2 :99%
• RR : 21 x/menit.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala.

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/
No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam
1. Kamis, Risiko perfusi Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama: Elin
31 Maret serebral tidak keperawatan selama 1 x 2 jam Manajemen peningkatan
2022/ efektif maka Perfusi Serebral tekanan intrakranial
09.05 dibuktikan Meningkat dengan kriteria Observasi
WIB cedera kepala hasil : 1. Identifikasi penyebab
Label: Perfusi Serebral peningkatan TIK (mis.
1. Tingkat kesadaran Lesi, gangguan
meningkat (5) metabolisme, edema
2. Gelisah menurun (5) serebral).
3. Tekanan arteri rata-rata 2. Monitor tanda /gejala
membaik (5) peningkatan TIK (mis.
4. Tekanan intra kranial Tekanan darah
membaik (5) meningkat, tekanan nadi
5. Tekanan darah sistolik melebar, bradikardi, pola
membaik (5) napas ireguler, kesadaran
6. Tekanan darah diastolik menurun).
membaik (5) 3. Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure).
4. Monitor status
pernapasan.
Terapeutik
1. Berikan posisi semi-
Fowler.
2. Pertahankan suhu tubuh
optimal.
Intervensi Utama: Elin
Pemantauan Tekanan
Intrakranial
Observasi:
1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme,
edema serebral tekanan
vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal,
hipertensi, intracranial
idiopatik).
2. Monitor peningkatan
TD.
3. Monitor irregularitas
irama napas.
4. Monitor penurunan
tingkat kesadaran.
 5. Monitor perlambatan
atau ketidaksimetrisan
respon pupil.
Terapeutik:
1. Pertahankan sterilitas
system pemantauan.
2. Atur interval
pemantauan sesuai
keadaan pasien.
3. Dokumentasikan hasil
pemantaua.
Edukasi:
1. Jelaskan prosedur dan
tujuan pemantauan.
2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu.

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon TTD
Jam Keperawatan Keperawatan
1. Kamis, Risiko perfusi 1. Mengidentifikasi S: intervensi sudah dilakukan pada Elin
31 Maret serebral tidak penyebab peningkatan pasien namun pasien mengalami
2022/ efektif TIK (mis. Lesi, penuruan kesadaran.
09.15 dibuktikan gangguan O:
WIB dengan cedera metabolisme, edema • Wajah pasien tampak pucat
kepala. serebral). dan gelisah.
2. Memonitor TTV • Pasien terpasang nasal kanul
oksigen 4 liter/menit
• Keadaan umum: lemah -
Tingkat kesadaran: delirium.
• Pasien mengalami
penurunan kesadaran
dengan GCS: 11 (E:3 V:3
 M:5)
• CRT < 2 detik
• SpO2: 99%
• TD :146/76 mmHg
• HR: 78x/menit
• S:36oC
• RR :21x/menit
09.18 Risiko perfusi 1. Memberikan terapi DS : Keluarga mengatakan pasien Elin
WIB serebral tidak O2 sesuai indikasi. gelisah dan tidak bisa diajak
efektif berkomunikasi.
2. Memonitor kecepatan
dibuktikan DO : Pasien terpasang O2 nasal
aliran oksigen -
dengan cedera kanul dengan 4 Lpm, saturasi
Memonitor efektifitas
kepala. meningkat 98%.
pemberian O2
(Saturasi Oksigen)

09.19 Risiko Memberikan Posisi Head DS : intervensi sudah dilakukan Elin

WIB perfusi Up 30 derajat. pada pasien namun pasien
serebral tidak mengalami penuruan kesadaran.
efektif DO : tidak ada tanda-tanda
dibuktikan peningkatan TIK.
dengan cedera
kepala.
09.25 Risiko Mengobservasi tanda DS : Keluarga mengatakan pasien Elin
WIB perfusi tanda peningkatan tekanan gelisah dan tidak bisa diajak
serebral tidak intra kranial berkomunikasi.
efektif DO: Tidak ada muntah projektil,
dibuktikan tidak ada tanda tanda peningkatan
dengan cedera TIK, tidak ada kejang.
kepala.

09.30 Risiko perfusi 1. Memonitor DS : Keluarga mengatakan pasien Elin

WIB serebral tidak tanda/gejala gelisah dan tidak bisa diajak
efektif peningkatan TIK. berkomunikasi.
 dibuktikan 2. Memonitor MAP DO :
dengan cedera (Mean Arterial TD: 110/60 mmHg, N: 90 x/menit,
kepala. Pressure. RR:21x/menit, penurunan
3. Memonitor ukuran, kesadaran: delirium, tidak ada
bentuk dan reaktifitas muntah, pasien gelisah MAP= 76
pupil. mmHg, pupil isokor. Pasien belum
menunjukkan adanya peningkatan
kesadaran.
09.35 Risiko perfusi Memonitor kesadaran dan DS : intervensi sudah dilakukan Elin
WIB serebral tidak mengukur GCS pada pasien namun pasien
efektif mengalami penuruan kesadaran.
dibuktikan DO : GCS : (E3V2M5) Tingkat
dengan cedera Kesadaran pasien Somnolen.
kepala.

09.40 Risiko perfusi 1. Memonitor status DS : intervensi sudah dilakukan Elin

WIB serebral tidak pernapasan pada pasien namun pasien
efektif (frekuensi, irama, mengalami penuruan kesadaran.
dibuktikan kedalaman, pola DO : pasien tidak terlihat sesak,
dengan cedera napas). pola napas normal dengan frekuensi
kepala. 2. Memonitor bunyi 21 x/menit, pasien terpasang
napas. bedside monitor SaO2 : 99%, pasien
3. Memonitor Saturasi terpasang nasal kanul oksigen 4
Oksigen Lpm.

09.50 Risiko perfusi Memonitor tingkat DS : Keluarga mengatakan pasien Elin

WIB serebral tidak kesadaran, batuk, dan tampak gelisah dan tidak bisa diajak
efektif muntah berkomunikasi.
dibuktikan DO : Tingkat kesadaran meningkat
dengan cedera dengan hasil GCS 13 Apatis. Mual
kepala. (-), Muntah (-). (GCS: E3V4M6
total GCS 13.
10.00 Risiko perfusi Memonitor TTV dan SaO2 DS : intervensi sudah dilakukan Elin
WIB serebral tidak pada pasien namun pasien
 efektif mengalami penuruan kesadaran.
dibuktikan DO :
dengan cedera Hasil TTV :
kepala. TD: 146/76 mmHg
N: 78x/menit
S: 36oC
RR: 21x/menit
SaO2 : 99%
Pasien terpasang infus Ringer
Lactat ml 20 tpm pada tangan kiri
dan infus netes lancer.
Pasien terpasang bedsite monitor,
kemudian di oper dari ruangan
gawat darurat ke ICU Non Isolasi.

I. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/ Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Tanggal
1. Kamis, Risiko Diagnosa Keperawatan : Elin
31 Maret perfusi Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2022/ serebral Subjective :
11.10 tidak efektif - Evaluasi sudah dilakukan pada pasien namun pasien masih
WIB dibuktikan mengalami penurunan kesadaran.
dengan
cedera Objective :
kepala. - Pasien tampak mengalami peningkatan kesadaran dengan hasil
GCS 13 yaitu tingkat kesadaran Apatis.
- Wajah pasien tampak pucat dan gelisah
- Keadaan umum: lemah
- Pasien dengan kesadaran Apatis dengan GCS: 13 (E:3 V:4 M:6)
- CRT < 2detik
- TD: 146/76 mmHg, N:78 x/menit, S:36oC. RR:21 x/menit
- SaO2: 99%
- MAP: 80 mmHg
Assesment :
Risiko Perfusi Serebral belum meningkat.

Planning :
Lanjutkan intervensi :
a. Monitor tingkat kesadaran.
b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
napas ireguler, kesadaran menurun).
c. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure).
d. Monitor TTV dan SaO2
e. Monitor status pernapasan
f. Observasi bedside monitor secara berkelanjutan.