MAKALAH KEPERAWATAN MENJELANG AJAL & PALIATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT

Disusun oleh :

Anggy Suci Okta Noviolita 20200910170002

Dani Akbari 20200910170008

Dwi Merdika Hariyani 20200910170013

Hurfatul Gina 20200910170019

Luh Indah Deviana 20200910170028

Nurul Humairoh 20200910170052

Syahriani Fitri Siagian 20200910170054

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2021
Kasus :

Seorang laki-laki, usia 22 tahun mengalami cidera kepala berat akibat kecelakaan lalu lintas
yang dialami beberapa waktu lalu, yang menimbulkan kerusakan pada otaknya. Selama
dirawat, pasien ditangani oleh seorang neurolog, dan sudah memberikan penjelasan kepada
keluarga, bahwa kondisi pasien sangat sulit untuk kembali pada kondisi normal melihat
kerusakan yang terjadi pada otaknya. Pada awal perawatan, pasien dipasang alat bantu nafas,
kemudian dilakukan penyapihan dan akhir nya pasien dipasang trakeostomi , Naso gastrik
tube dipasang untuk membantu memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, dengan diet yang telah
ditentukan oleh dietisien nya. Pasien juga mendapatkan pelayanan fisioterapi , untuk
mencegah terjadi kontraktur. Kondisi saat ini , pasien masih dalam keadaan koma, refleks
pupil negatif terhadap cahaya dan an isokor.

Pertanyaan :

1. Lakukan pengkajian ditinjau dari aspek fisiologis dan patofisiologis terkait kasus di
atas
2. Berikan data yang perlu ditambahkan untuk menegakkan diagnosa
3. Buat diagnosa keperawatan (3 diagnosa)
4. Buat rencana intervensi dan evaluasi (mandiri dan kolaborasi)
 JAWABAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Tanggal Lahir/ Umur : 14 Agustus 1999/ 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Jakarta Utara
Tanggal Masuk RS : 15 April 2021
Tanggal Pengkajian : 16 April 2021
Ruang Perawatan : ICU
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 54 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah Pasien
Alamat : Jakarta Utara

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama : Pasien di rawat dengan kondisi cedera kepala berat
akibat kecelakaan lalu lintas.
b. Riwayat keluhan utama : pasen dengan riwayat ecelakaan lalu lintas
pada tanggal 12 April 2021 pukul 12.45 WIB
c. Upaya yang telah dilakukan : pasien di bawa ke IGD RS A pada hari
yang sama
 d. Terapi / operasi yang sudah diberikan : telah dilakukan pemasangan
IVFD 2 jalur, pemeriksaan CT Scan Kepala, pemeriksaan darah rutin,
terpasang ventilator pada tanggal 15 April 2021, kemudian dilakukan
penyapihan dan saat ini terpasang trakeostomi, telah dilakukan
pemasangan NGT dan kateter urine. Pasien ditangani oleh seorang
neurolog, dan sudah memberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa
kondisi pasien sangat sulit untuk kembali pada kondisi normal melihat
kerusakan yang terjadi pada otaknya. Pasien juga mendapatkan
pelayanan fisioterapi , untuk mencegah terjadi kontraktur. Kondisi
saat ini , pasien masih dalam keadaan koma, GCS 3 E1V1M1, refleks
pupil negatif terhadap cahaya dan an isokor.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien pernah operasi appendiktomi pada tahun 2010, riwayat penyakit lain
tidak ada, tidak ada obat-obatan yang rutin dikonsumsi, tidak ada riwayat
alergi makanan dan obat, tidak memiliki kebiasaan merokok/konsumsi
alkohol, BB sebelum sakit adalah 60 Kg.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarga pasien ada yang memiliki riwayat
penyakit hipertensi yaitu kakek pasien. Kedua orangtua pasien tidak memiliki
riwayat penyakit apapun.
6. Pengkajian Psikososiospiritual
Setelah mengalami kecelakaan lalu lintas dan dirawat selama beberapa hari,
keluarga merasa sangat sedih dengan kondisi pasien saat ini dengan
penjelasan yang diberikan oleh dokter bahwa kondisi pasien sulit untuk
kembali lagi seperti semula, ibu pasien selalu menangis saat melihat kondisi
pasien, ayah pasien juga merasa bersalah karena merasa belum memberikan
kehidupan yang baik untuk anaknya. Pasien anak pertama dari 2 bersaudara.
Sehari-hari pasien adalah seorang mahasiswa dan kerja parttime, setelah sakit
pasien tidak bisa mengikuti perkuliahan. Selama dirawat beberapa saudara,
tetangga, dan teman pasien datang untuk melihat kondisi pasien. Orangtua
pasien terus berdoa dan berharap kondisi anaknya mungkin bisa lebih
membaik. Selama pasien di rawat ayah pasien mengatakan bingung dengan
biaya pengobatan untuk anaknya, karena selama pasien dirawat, ayah pasien
tidak dapat bekerja untuk menemani pasien di rumah sakit.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien lemah dan terdapat penurunan kesadaran.
b. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien koma, GCS E1V1M1 nilai 3
c. Tanda-tanda Vital
TD : 100/60 mmHg, HR : 91x/mnt, Suhu : 37,2oC, RR : 30x/mnt
d. Kepala dan Leher
Bentuk kepala menshocephal, terdapat luka terbuka di os temporal
sinistra sepanjang 10 cm, Mata simetris,sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, pupil anisokor, reaksi cahaya --/--. Bentuk telinga
simetris, terdapat cairan darah dari telinga sinistra, bentuk hidung
simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,
pernafasan cuping hidung positif, terpasang trakeostomi, bibir lembab,
tidak ada stomatitis, tidak ada tonsilitis, pada bagian leher tidak ada
pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.
e. Breathing (B1)
1) Inspeksi
Pada awal perawatan pasien dipasang alat bantu nafas,
kemudian dilakukan penyapihan dan saat ini pasien terpasang
trakeostomi. Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas,
frekuensi nafas 30x/mnt, tidak nampak retraksi dinding dada.
2) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada pengembangan dada abnormal
3) Perkusi
Cairan : tidak ada, dullness
Udara : sonor
4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi karena
penumpukan sputum, tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing
f. Blood (B2)
1) Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak
ada sites
 2) Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4
3) Perkusi
Pekak, tidak ada pembesaran jantung
4) Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 normal, akral teraba dingin, CRT < 3 detik
g. Brain (B3)
Tingkat Kesadaran pasien saat ini Koma, GCS E1V1M1 nilai 3.
Tonus otot menurun, kekuatan otot 0
h. Bladder (B4)
1) Inspeksi
Terpasang Kateter urine, warna urine kuning agak keruh,
jumlah urine 200-250cc/8 jam
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan di area bladder
i. Bowel (B5)
1) Inspeksi
Abdomen tidak tampak jejas maupun massa, pasien belum
BAB sejak masuk Rumah sakit, intake nutrisi via NGT
2) Auskultasi
Bising usus 12x/mnt
3) Perkusi
Tympani
4) Palpasi
Tidak teraba massa
j. Bone (B6)
1) Inspeksi
Tidak ada deformitas pada ekstremitas atas dan bawah, kulit
tampak bersih, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik.
2) Palpasi
Kulit teraba dingin
k. Mobilisasi
Pasien tirah baring
l. Istirahat dan tidur
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
m. Personal hygiene
Personal hygiene dibantu oleh perawat selama pasien dirawat
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto Thorax : normal, tidak tampak fraktur
b. CT Scan : tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan,
tampak lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis, pons dan cerebellum
normal, tak tampak klasifikasi abnormal, tampak deviasi midline,
orbita,mastoid, sinus baik. Kesan : intracerebral dan intraventrikular
hematoma.
c. Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin : Hb 8,0 g/dL (normal Hb 13,5-18,0 g/dL), Leukosit 20,10
sel/mm3 (normal 4500-10,000 sel/mm3), Na 140,7 mEql/L (normal
135-145 mEql/L), K 4,21 mEql/L (normal 3,5-5,0 mEql/L) CL 106,0
mEql/L (normal 95-105 mEql/L)

B. Analisa Data

No Data Fokus Problem

1. Data Subjektif : - Perfusi serebral tidak efektif
Data Objektif :
Keadaan umum lemah, kesadaran
koma, GCS 3, CT Scan intracerebral
dan intraventrikular hematoma,
pupil anisokor, Refleks cahaya --/--,
terdapat luka terbuka di os temporal
sinistra sepanjang 10 cm, terdapat
cairan darah di telinga sinistra.
Pasien riwayat kecelakaan lalu lintas
TD : 100/60 mmHg
HR : 91x/mnt
RR : 30x/mnt
S : 37,2oC
SpO2 : 99%
 Urine Output 200-250cc/8 jam
2. Data Subjektif : - Bersihan jalan nafas tidak efektif
Data Objektif : keadaan umum
lemah, kesadaran koma, pernafasan
cuping hidung positif, terdapat suara
tambahan ronkhi, riwayat terpasang
alat bantu nafas, saat ini terpasang
trakeostomi.
TD : 100/60 mmHg
HR : 91x/mnt
RR : 30x/mnt
S : 37,2oC
SpO2 : 99%
3. Data Subjektif : keluarga merasa Berduka
sangat sedih dengan kondisi pasien
saat ini dengan penjelasan yang
diberikan oleh dokter bahwa kondisi
pasien sulit untuk kembali lagi
seperti semula, ibu pasien selalu
menangis saat melihat kondisi
pasien, ayah pasien juga merasa
bersalah karena merasa belum
memberikan kehidupan yang baik
untuk anaknya.
Data Objektif : orangtua pasien
tampak sedih dan ibu pasien tampak
menangis.

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan
Perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan
tidak efektif keperawatan selama .... maka tekanan intrakranial
perfusi serebral meningkat Observasi
dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab
 Tingkat kesadaran peningkatan TIK (Mis.
meningkat Lesi, gangguan
 Kognitif meningkat metabolisme, edema
 Tekanan intrakranial serebral)
menurun  Monitor tanda/gejala
 Nilai rata-rata tekanan peningkatan TIK (mis.
darah membaik Tekanan darah
 Kesadaran membaik meningkat, tekanan nadi

 Tekanan darah sistolik melebar, bradikardia,

membaik pola nafas ireguler,

 Tekanan darah kesadaran menurun)

diastolik membaik  Monitor MAP (mean

 Refleks saraf Arterial Pressure)

membaik  Monitor CVP (Central

Venous Pressure, jika
perlu
 Monitor PAWP, jika
perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
 Monitor CPP (Cerebral
Perfussion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status
pernafasan
 Monitor intake dan
outpus cairan
 Monitor serebro-spinalis
(mis. warna ,
konsistensi)
 Terapeutik
 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikn posisi semi
fowler
 Hindari Maneuver
Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari pengunaan
PEEP
 Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar
paCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Bersihan jalan Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan nafas
nafas tidak efektif keperawatan selama .... maka Observasi
pola nafas membaik dengan  Monitor pola nafas
kriteria hasil : (mfrekuensi, kedalaman,
 Dispnea menurun usaha napas)
 Penggunaan otot  Monitor bunyi napas
bantu nafas menurun tambahan
  Pemanjangan fase  Monitor sputum
ekspirasi menurun (jumlah, warna, aroma)
 Frekuensi nafas Terapeutik
membaik  Pertahankan kepatenan
 Kedalaman nafas jalan napas dengan head
membaik tilt dan chin lift (jaw
 Pernafasan cuping trust jika curiga trauma
hidung menurun servikal)
 Posisikan semi fownler
atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
 Berikan oksigen, jika
perlu
 Berikan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
Berduka Setelah dilakukan intervensi Dukungan proses berduka
keperawatan selama .... Observasi
diharapkan tingkat berduka  Identifikasi kehilangan
membaik dengan kriteria yang dihadapi
hasil :  Identifikasi proses
 Verbalisasi menerima berduka yang dialami
kehilangan meningkat  Identifikasi reaksi awal
 Verbalisasi perasaan terhadap kehilangan
sedih menurun Terapeutik
 Verbalisasi perasaan  Tunjukkan sikap
bersalah atau menerima dan empati
menyalahkan orang  Motivasi agar mau
lain menurun mengungkapkan
perasaan kehilangan
 Motivasi untuk
menguatkan dukungan
keluarga atay orang
terdekat
 Fasilitasi melakukan
kebiasaan sesuai dengan
budaya, agama, dan
norma sosial
 Diskusikan strategi
koping yang dapat
digunakan
Edukasi
 Jelaskan kepada pasien
atau keluarga bahwa
sikap mengingkari,
marah, tawar menawar,
depresi dan menerima
adalah wajar
 Anjurkan
mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada
kehilangan
 Anjurkan
mengekspresikan
perasaan tentang
kehilangan
 Ajarkan melewati proses
berduka secara bertahap