ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN Ny.

N
Untuk Memenuhi Tugas Pelatihan ICU RSUI
(Ns. Helin Driyana, S. Kep)

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
1.2 TUJUAN PENULISAN

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Teori Kasus yang dipilih: Definisi, Etiologi, Farmakologi, dll
 BAB 3
LAPORAN KASUS
I. DATA UMUM
a. Inisial Pasien : Ny. N
b. Usia : 54 tahun
c. Tanggal Masuk ICU : 04/11/2023
d. Tanggal Pengkajian : 06/11/2023
e. Diagnosis Medis : Pascakraniotomi evakuasi hematoma ai ICH gangslia
bangsal sinistra
- Penurunan kesadaran paresis N. VII dextra sentral
(slight) hemiparesis dextra ec ICH ganglian basal
destra dengan herniasi otak
- Hipertensi emergency, saat ini standby off
nicardipine
- DM tipe II
f. Diagnosis pre bedah : hipertensi dan DM tipe II
g. Diagnosis pasca bedah : Pascakraniotomi evakuasi hematoma ai ICH gangslia
bangsal sinistra
- Penurunan kesadaran paresis N. VII dextra sentral
(slight) hemiparesis dextra ec ICH ganglian basal
destra dengan herniasi otak
- Hipertensi emergency, saat ini standby off
nicardipine
- DM tipe II
h. Nilai Apache : Apache II, 22 point (30% estimated pop mortality)
A-a gradient 228,5 mmHg

II. PENGKAJIAN
A. RIWAYAT MASUK RS DAN INDIKASI MASUK ICU
Tanggal 04/11/23 pasien ditemukan suami dengan kondisi tidak sadarkan diri pagi ini.
Pasien terakhir terlihat dalam kondisi sehat sekitar jam 05.00 wib saat sholat shubuh
(04/11) oleh anaknya. Keluhan sakit kepala saat pagi (+), mual (+),muntah(-)
Pasien siangnya dibawa ke klinik, GDS >500 dan TDS >200, sehingga dibawa ke
RSUI
B. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Hipertensi, pasien rutin konsumsi
- Candesartan 1x8 mg
- Amlodipine 1x10mg
DM, pasien rutin konsumsi
- Metformin 1x500 mg, hanya konsumsi 1x/hari
- Glimepiride 1x2 mg, hanya konsumsi 1x/hari

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. PERNAPASAN
 Anamnesis
pasien masih DPO dan on ett, tidak bisa terkaji
 Inspeksi
- Hidung : tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada Pernapasan cuping hidung,
tidak ada secret atau polip, tidak ada lesi dan tidak ada perdarahan
atau
deformitas
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid ataupun tumor.
- Dada : bentuk dada normal , pergerakan dada simetris kiri dan kanan, WOB (-)
- Terpasang ETT no. 7,5 cm, batas 22cm, cuff 30. Terpasang NGT di hidung
kanan, batas 55 cm, paten (+), suction ETT ada produksi warna hijau kental,
saat di suction reflek batuk ada
- Pasien On Ventilator mode PSIMV PEEP 5, RR14, PC12, PS12, Trigger 2.0,
T.I 1:2, FiO2 50% menghasilkan minute volume 6.6-8.4L/mnt, menghasil Exp
tidal volume 376-527ml. Pe Peak Konstan 17cmH2O. Range EtCo2 5.0-5.7
 Perkusi :resonan +/+
 Palpasi :pergerakan dada normal simteris kiri dan kanan, tidak ada benjolan,
 Auskultasi: suara nafas regular, frekuensi 15x/mnt, range 14- 21x/mnt, ada ronkhi
di paru kanan +/-

2. SIRKULASI
 Anamnesis
 pasien tidak bisa dikaji dan masih Kes DPO GCS (E3M4Ett),dengan icunes 0,1
mcq/kgbb/jam pasien memiliki Riwayat hipertensi, gambaran thorax
kardiomegali elongasi aorta. ABP terakhir 163/88 mmHg (113) Range Sistolik
147-165 mmHg. Range Diastolik 69-94 mmHg. Range MAP 86-117 mmHg
dengan nicardipine 3mg/jam. HR terakhir 96x/menit. Range HR 81-92x/menit.
Gambaran EKG Sinus Takikardia. CRT < 2 detik. Nadi radialis teraba kuat dan
reguler. Akral kedua ekstremitas teraba hangat.
 Inspeksi
Tidak ada distensi vena jugularis, extremitas tidak tampak sianosis dan pucat,
bibir kering, tidak tampak sianosis dan konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik,
 Perkusi
dullnes (redup)
 Palpasi
Akral kedua ekstremitas teraba hangat, CRT < 2 detik,nadi teraba kuat.
 Auskultasi
auskultasi jantung normal, bunyi jantung S1 lub S2 dub, tidak ada bunyi suara
jantung tambahan

3. CAIRAN
 Anamnesis
Kesadaran DPO. Turgor kulit pasien lembab, kulit area leher kanan tampak mulai
mengelupas,tampak mulai ada jamur di area lipatan paha. membran mukosa
lembab,sesak tidak ada, CRT < 2 detik. Tidak tampak asites pada abdomen dan
tidak tampak oedema pada ekstremitas pasien.
- Intake/6 jam = 734 mL
- Output/6 jam = 410 mL (Urin 3 jam terakhir 200 mL, warna kuning jernih.
Residu NGT 3 jam terakhir 10cc warna kuning jernih. Drai 24 jam tidak ada
produksi)
- Balance/6 jam = +324mL
- Diuresis/6 jam = 0,75 mL/kgBB/jam

4. NEUROSENSORI
 Saat dilakukan pemeriksaaan terdapat luka operasi craniotomi pada kepala sinistra,
kepala tampak berbentuk tidak semetris ,rambut berwarna hitam,kulit kepala bersih
dan tidak berbau. Kesadaran DPO, GCS E4M3Vett dengan dexmedetomidine 0,4
mcq/kgbb/j. Pupil isokor +2/+2 mm, reflek cahaya +/+. Kekuatan otot ekstremitas
atas 1111/3333, ekstremitas bawah 1111/4444. BPS 4/12. Ramsay 4/6. MFS >50
(Risiko Jatuh Tinggi).
Pola nafas pasien eupnea, tidak ada WOB (-), pasien on ventilator Pola nafas pasien
eupnea, WOB (-), paasien on ventilator

5. NUTRISI
 Riwayat nutrisi
untuk pola makan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak ada mengalami
perubahan. Beberapa hari Sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengeluh
pusing nafsu makan agak menurun, tapi pasien masih makan seperti biasa 3x/hari,
dan tidak kesulitan menelan, alergi makanan juga tidak ada.

 Antropometri
Tinggi badan 165 cm, berat badan klien 90 kg, IMT 33,1 kg/m2.dengan
interpretasi berat badan over weight ( kegemukan)

6. Riwayat medis
a. Hipertensi, pasien rutin konsumsi
- Candesartan 1x8 mg
- Amlodipine 1x10mg
b. DM, pasien rutin konsumsi
- Metformin 1x500 mg, hanya konsumsi 1x/hari
- Glimepiride 1x2 mg, hanya konsumsi 1x/hari
c. Pasien tidak ada Riwayat operasi apapun sebelumnya

7. Social
Pasien tinggal dengan suami dan ayahnya, pasien berhubungan baik dengan suami
dan anak. Suami dan anak tau tentang penyakit pasien,

8. Biokimia
 Hematologi
04/12/2023 04/12/2023 06/12/23
Tangggal
(15.31 wib) (23:31 wib) (10:09 wib
Hemoglobin 15.9 14.6 12,2
Hematokrit 44.3 40.6 37,3
Trombosit 332 340 272
Leukosit 14.93 13.34 14.91
KIMIA DARAH
Tanggal 04/12/23
Asam Laktat
Kapiler 1.0-1,8
Plasma 0,9-1,7
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0,56
darah
Ureum darah 28
eGFR 107.1
HbA1c 8.7

Hemostasis darah
Tanggal 04/12/2023
Masa protombin PT
Pasien 10.5 det
Control 11.5 det
APTT
Pasien 21.1
Control 25,6
ELEKTROLIT
Tanggal 04/12/23 05/12/23 07/12/23 08/12/23 09/12/23
Natrium (Na) 137 135 139 141 141
Kalium (K) 2.36 3.19 3.53 3.82 4.12
Klrorida (Cl) 98.8 99.3 102.9 102.7 104.1
GDS
Tanggal 04/12/23 05/12/23 06/12/23 07/12/23 08/12/23
15:31 wib 05:00 wib 00:00 00:00 wib
278 276 wib 194
324
00:49 wib 12:00 wib 06:00 05:00 wib
278 340 wib 171
338
 9. Clinical Sign
Pasien tampak terpasang ETT, no. 75 dengan batas bibir 22cm, dan dibantu
ventilator. Kepala pasien tampak di tutup perban post pembedahan tidak
adarembesan atau perdarahan, drain dialirkan. Tampak luka lecet pada area leher
dan clavicula, ada luka lecet di paha bagian dalam, dan tampak ada jamur,

10. Diet
- Tgl 06/11/23
MC RTP 3X250 kkal (150ml)--- 3x300 kkal (170ml)
- Tgl 07/11/23
Blenderized 6x350 kkal (220ml)
- Tgl 08/11/23
Blenderized 6x350 kkal (220ml)

11. ELIMINASI
Eliminasi Sebelum masuk Rumah Saat ini
Sakit
BAB
a. Frekuensi a. 1x/hari Saat ini pasien belum BAB
b. Warna b. kuning dari tgl 6-8
c. Konsistensi c. lembek

BAK
a. Frekuensi a. 4-5 x/hari a. Menggunakan dower
chateter no. 16, isi
balon 25 cc
b. Warna b. kuning b. Warna kuning jernih
tidak ada stosel atau
perdarahan
c. Jumlah c. Rata- rata urine 50-
c. tidak diketahui
 100cc/jam

12. HYGIENE
Hygiene Sebelum masuk Rumah Sakit Saat ini
a. Mandi a. dilakukan mandiri pasien mandi a. saat ini personal hygiene
2x/hari pasien untuk mandi dibantu
oleh perawat
b. Sikat gigi b. dilakukan mandiri sikat gigi b. pasien rutin dilakukan oral
2x/hari saat mandi hygiene 3x/hari oleh perawat
c. Keramas c. dilakukan mandiri pasien rutin c. pasien keramas 1x/minggu
d. Kuku keramas 3x/mingu dibantu perawat
d. dilakukan mandiri pasien d. kuku pasien dibersihkan oleh
memotong kuku saat sdah perawat dan kluarga saat sdah
panjang Panjang

13. NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Pasien tampak agak gelisah, skor BPS 3/12, pasien terpasang :
- Icuness 0,1 mcq/kgbb/jam
- Morphin 1mg/jam
14. INTEGRITAS EGO
tidak dapat dikaji karna pasien masih DPO dan terpasang ETT on ventilator

15. SOSIAL/SPIRITUAL/BUDAYA
 Social
menurut suami pasien berhubungan baik dengan suami, anak dan keluarga besar,
hubungan dengan tetangga juga baik. Pasien jga seering berinteraksi dengan
tetangga
 Spiritual
Menurut suami, Pasien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu pasien jg
sering ikut pengajian komplek
 Budaya
pasien asli suku Betawi, tinggal dengan suami dan ayahnya, anak pasien tinggal
terpisah. Pasien sering berkumpul dengan kelarga besar

16. KEAMANAN
Alergi, MFS
Pasien tidak ada riwayat alergi makanan atau obat- obatan.
Skor MFS 50 (risiko jatuh tinggi) , Pasien on sedasi dengan Propofol 50 mg/jam,
Midazolam 2 mg/jam dan Morfin 1 mg/jam. RAMSAY 3/6.

NO Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh : Tidak 0 0

apakah pasien pernah jatuh dalam 3 Ya 25
bulan terakhir.
2 Diagnosa sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15 15
3. Alat Bantu jalan : 0 0
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar.
(Kursi, lemari, meja).
4. Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus Ya 20 20
5. Gaya Berjalan / cara Berpindah: 20
 Normal / Bedrest / immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal 20
(pincang atau diseret).
6. Status mental : 15
Normal/sesuai kemampuan diri 0
Lupa kemampuan diri/penurunan 15
kesadaran
Total Nilai 70

Interpretasi:
Tidak ada resiko jatuh (Skor 0-24),
Risiko Rendah (Skor 25-59),
Risiko Tinggi (Skor > 51.)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang Pernapasan
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
ANALISIS GAS DARAH
(04/12/2023) pre intubasi
pH 7,482 7,35-7,45
pO2 86.00 mmHg 75-100
pCO2 29.60 mmHg 35-45
HCO3 24.9 mmol/L 22-26
SaO2 97.40 % 95-100
BE 0.60 -2 sampai +2
Alkalosis repiratorik terkompensasi penuh
Rasio pO2/FiO2
= 86.00/40%
= 86/0.40
= 215
= 42 mmHg / severe respiratory failure

Pemeriksaan Penunjang Pernapasan (post reintubasi tgl 09/12/2023)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
ANALISIS GAS DARAH
(09/12/2023) pre intubasi
pH 7,548 7,35-7,45
pO2 84.40 mmHg 75-100
pCO2 29.40 mmHg 35-45
HCO3 25.90 mmol/L 22-26
SaO2 97.70 % 95-100
BE 3.3 -2 sampai +2
Alkalosis repiratorik terkompensasi penuh
Rasio pO2/FiO2
= 84.40/100%
= 84.40/0.1
= 86.4
= severe respiratory failure

SWAB Tanggal Hasil

Pemeriksaan
Swab PCR ke 1 Naso Oro
Tidak dilakukan, hanya ANTIGEN hasil negatif
Swab PCR ke 2 Naso Oro

Tanggal
KULTUR Hasil
Pemeriksaan
KULTUR DARAH 07/12/23 Belum ada hasil
Leukosit : 8-10/lpf
Epitel : 3-5 /lpf
KULTUR SPUTUM 07/12/23 Coccobasil gram (-) : 6-8/oif
Isolate 1 : kleb. Pneumoniae ss
pneumoniae

PEMERIKSAAN Tanggal Pemeriksaan Hasil

ECHO Tidak dilakukan

Tanggal Thorax foto Expertise

04/12/23 Thorax AP/PA Kesimpulan :
 15:24  kardiomegali dengan elongasi aorta
IGD  opasitas nodular kecil di lapangan bawah paru
kiri DD/ granuloma nodul
 tidak tampak infiltrate maupun konsolidasi
kedua paru

04/12/23 THORAX  Kardiomegali dengan elongasi aorta, stqa

22:49 AP/PA  Opasitas nodular kecil di lapangan bawah paru
icu kiri, stqa
Perbandingan  Tidak tampak infiltrate maupun konsolidasi
dengan dikedua paru , stqa
radiodrafi thorax  ETT dengan tip sekitar 2,9 cm diatas karina
tgl 04/12/23 jam  CVC dengan tip di proyeksi vena cava superior
15.24  Tidak tampak pneumothoraks,
pneumomediastinum, maupun emfisema
subkutis

07/12/23 THORAX  Kardiomegali dengan elongasi aorta, stqa

09:57 AP/PA  Tidak tampak infiltrate maupun konsolidasi di
Icu kedua paru, stqa
Perbandingan  Posisi Tip ETT dan CVC relative STQA
denga
radiogfrafi
thorax tgl
04/12/23
09/12/23 THORAX  Kardiomegali elongasi aorta, stqa
17:44 AP/PA  Tidak tampak infiltrate maupun konsolidasi
icu dikedua paru, stqa
Perbandingan  Posisi tip ETT dan CVC relative stqa
radiografi thorax
tgl 07/12/23
Tanggal CT Scan Expertise
04/12/23 CT SCAN |kesimpulan : perdarahan intraparenkim lobus
BRAIN – NON fronto parietotemporal kiri dengan edema
KONTRAS perifocal disekotarnya menyebabkan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh 1.1 cm

III. Web of Causation Kasus

IV. Analisis Data

No Tanggal Diagnosa
Data Etiologi
. Keperawatan
1. 06/112023 Data Subjektif: Oedema Penurunan
 Pasien tidak dapat dikaji, on ETT cerebral kapasitas adaptif
dan DPO intrakranial

Data Objektif:
 Kes : DPO, GCS 7 (E3M4Ett).
 Pasien post kraniotomi hari ke 2
 terpasang
icuness 0,1 mcq/kgbb/jam
morphin 1mg/jam
 reflek cahaya lambat, pupil
isokor 2mm/2mm
 kekuatan otot ekstremitas atas
1111/4444, ekstremitas bawah
1111/4444,
 BPS intubated 3/12, ramsay 3/6,
MFS 70 (resiko jatuh tinggi)
 ABP terakhir 163/88 mmHg
(113) Range Sistolik 147-165
mmHg. Range Diastolik 69-94
mmHg. Range MAP 86-117
mmHg dengan nicardipine
standby.
 HR terakhir 96x/menit. Range
HR 81-92x/menit. Gambaran
EKG Sinus Takikardia. CRT < 2
detik. Nadi radialis teraba kuat
 Hasil Ct scan sebelum
kraniotomi |kesimpulan :
perdarahan intraparenkim lobus
fronto parietotemporal kiri
dengan edema perifocal
disekotarnya menyebabkan
herniasi subfalcine ke kanan
sejauh 1.1 cm

2. 06/12/23 Data Subjektif: Hipersekresi Bersihan jalan

 pasien belum bisa dikaji, kes nafas tidak efektif
DPO GCS E3M4Ett,
Data Objektif:
 WOB (-)
 Ronchi basdah ada di kedua paru
+/+, lebih banyak di paru kanan
 saat di suction produksi slem di
mulut dan ett, ada warna hijau
kental, saat di suction reflek
batuk ada
 RR 19x/mnt, range RR
No Tanggal Diagnosa
Data Etiologi
. Keperawatan
14-21x/mnt
 SpO2 98 %, range 98-100%
 Hasil Interprestasi AGD
Alkalosis repiratorik
terkompensasi penuh

Rasio pO2/FiO2
= 86.00/40%
= 86/0.40
= 215
= 42 mmHg / severe respiratory
failure

3 06/12/2023 Data subjektif perubahan Penurunan Curah

 pasien belum bisa dikaji, kes DPO afterload jantung
GCS E3M4Ett,
Data Objektif
 ABP terakhir 163/88 mmHg (113)
Range Sistolik 147-165 mmHg.
Range Diastolik 69-94 mmHg.
Range MAP 86-117 mmHg dengan
nicardipine standby.
 HR terakhir 96x/menit. Range HR
81-92x/menit. Gambaran EKG
Sinus Takikardia. CRT < 2 detik.
Nadi radialis teraba lemah
 Pasien Riwayat hipertensi minum
Candesartan 1x8mg
Amlodipine 1x10 mg
 Hasil thorax pasien
kardiomegali dengan elongasi aorta
opasitas nodular kecil di lapangan
bawah paru kiri DD/ granuloma
nodul
tidak tampak infiltrate maupun
konsolidasi kedua paru

V. Diagnosa Keperawatan
 1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan peningkatan tekanan
intracranial
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung

VI. Rencana Asuhan Keperawatan

 No Tanggal Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
. Keperawatan Kriteria Hasil
1.

2.

3.

VII. Implementasi dan Evaluasi

 No
Waktu Implementasi Evaluasi
.
1. S:

O:
A:

P:

Mandiri :

Kolaborasi :

BAB 4 PEMBAHASAN
Menghubungkan teori (bab 2) dan kasus (bab 3)
CONTOH: Klasifikasi ARDS (bab 2) -> kondisi pasien di bab 3 termasuk klasifikasi yg
mana?

BAB 5 PENUTUP
KESIMPULAN
SARAN