BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. DATA UMUM
1. Inisial Pasien         : Tn. Y
2. Usia                                     : 59 tahun
3. Tanggal Masuk ICU           : 04/01/2022
4. Diagnosis Medis                 : Ensepalopati akut , status epilepticus ec stroke iskemik
berulang, syok sepsis dd Kardiogenik, CAP post CABG low EF , paroxysmal AF Rapid ,
Rw/PAC bigeminy ec Rw/Heart Failure , Pneumothorax 
5.  Diagnosis pre bedah (jika ada)       : Tidak ada
6. Diagnosis pasca bedah (jika ada)   : Rw/ ops CABG tahun 2008 dan rw operasi dekubitus
( skin garft) September 2021

B.     PENGKAJIAN
1. RIWAYAT MASUK RS
Pasien datang dengan kejang. Pasien tampak gelisah sejak jam 09.00 pagi hari ini ( 2 jam
SMRS ).Pasien datang dengan keluhan kejang pukul 09.00 di rumah, kejang selama kurang
lebih 1 menit , berhenti 5-10 menit lalu kejang berulang , lalu pasien dibawa ileh keluarga,
kemudian Nampak gemetar dan kejang – kejang. Pasien tidak sadar. Sebelumnya tidak ada
penurunan kesadaran, muntah (+) air dan sedikit darah, tidak menyemprot .Pasien stroke
lama, tidak bisa bicara, menggunakan NGT dan kateter. Sebelum episode kejang hari ini tidak
ada perubahan kesadaran menurut keluarga Pasien. Demam (-), batuk (-) , sesak (-).
 
Di IGD kejang berulang seluruh tubuh dan masuk diazepam 30 mg, kejang berhenti 2 menit ,
lalu pasien kejang lagi pada sisi kiri (lengan dan kaki kiri) dan tidak berhenti selama 20 menit,
sudah masuk depaken 1200 mg lanjut 2x600 mg, kejang tidak berhenti.Pasien dikonsulkan ke
anastesi untuk intubasi, saat ini sudah terintubasi dengan analgesic dan sedasi maintenance
dan tidak kejang.

Episode kejang
11:15 - kejang, keterlibatan wajah, lengan kanan, lengan kiri, kedua kaki: diazepam 30 mg
11.20 - kejang, keterlibatan wajah, lengan kiri, kaki kiri: midazolam bolus 10 mg

*Pengkajian Saat di IGD*

S: pasien sudah terintubasi
O: KU DPO, GCS E1M1Vett
A: ETT No 7,5 batas 22 cm, curf 30, Produksi sputum (-)
B: RR 16 x/menit, SaO2 100% dengan PSIMV PIns 13, peep 7 FIO2 80% rate 16 menghasilkan
VTE 432, MinVol 19, ppeak 21
on ventilator mode PSIMV RR 16, Pinsp 13, TI 1.20, PEEP 7, Flow trigger 5.0, FiO2 60%
C: TDS 96-109 mmHG, TDD 69-89 mmHG (dengan epineprin 0,75 mcg/kgBB/menit), MAP >65-
75 mmHG, N 120-150 x/menit (dengan amiodaron 300 mg/8 jam), akral hangat, nadi teraba
lemah, CRT >3 detik 
D: GCS E1M1Vett, GDS 281 mg/dL, pupil isokor 
E: S: 37.9-39.8C

Mata KA (-) SI (-)

Paru ves +/+ rh -/- wh-/-
Jantung S1 S2 tunggal murmur(-)
Abdomen soepel BU (+) normal
Ekstremitas akral hangat kering merah

St neurologis:
Pupil bulat isokor 3mm/3mm
kejang tonik-klonik
Kekuatan otot sulit di evaluasi 

Tanggal 02/01/2022 Pasien masuk ICU covid Kubikal 1 :

KU pasien tidak sadar dengan pengaruh obat sedasi, E1M1VETT. Pasien on ETT no 7.5 batas 22
cm pressure cuff 30 cmH2O, dengan settingan ventilator PSIMV PEEP 7, PS 13, PC 13, RR 16,
Trigger 2.0, TI 1.2, FiO2 80%. Pasien datang dengan keluhan kejang berulang di IGD, saat tiba di
ICU tidak ada kejang. Tekanan darah 125/91 (100), HR 113x/menit, RR 16 x/menit, Suhu 37 ‘C,
SpO2 100% dengan dengan NE 1 mcg/KgBB/mnt, Dobutamin 10mcg/KgBB/mnt, Amiodaron
300mg/12 jam, Miloz 2mg/jam dan Morfin 2mg/jam.
Residu tidak ada. WOB (-). Pulsasi nadi teraba kuat, akral ekstremitas atas dan bawah dingin.

Pasien dilakukan pemeriksaan Skirining covid 19 pada saat pertama masuk IGD 01/01/2022
swab antigen negative -dari DPJP acc masuk ke Ruang covid Kubikal sambil menunggu hasil
swab PCR. Hasil swab PCR Pertama tanggal 1/01/2022 negatif , pasien masuk ke ruangan covid
kubikal , dilakukan swab ke dua di tanggal 02/01/2022 dengan hasil Negatif dan di tanggal
03/01/2022 mendapat advice untuk pindah ruangan icu non covid dengan pendampingan
anastesi serta menunggu kondisi pasien transportable.

Tanggal 04/01/2020 jam 09.50 pasien pindah ke ICU Non Covid

KU pasien tidak sadar dengan pengaruh obat sedasi, E1M1VETT. Pasien on ETT no 7.5 batas 22
cm pressure cuff 30 cmH2O, dengan settingan ventilator PSIMV PEEP 5, PS 10, PC 10, RR 12,
Trigger 2.0, TI 1.2, FiO2 35%. Tekanan darah 121/74 (89), HR 109x/menit, nadi kuat, irreguler,
RR 14 x/menit, Suhu 37.8 ‘C, SpO2 100% dengan dengan NE 0.32 mcg/KgBB/mnt, Dobutamin
6mcg/KgBB/mnt, Vasopressin 0.03 U/menit, Amiodaron 300mg/12 jam, Miloz 1mg/jam dan
Morfin 1mg/jam.
Residu tidak ada. WOB (-). Pulsasi nadi teraba kuat, akral ekstremitas atas dan bawah dingin. 

Mata KA (-) SI (-)

Paru ves +/+ rh -/- wh-/-
Jantung S1 S2 tunggal murmur(-)
Abdomen soepel BU (+) normal
Akral dingin pada extremitas atas dan bawah
Pupil bulat isokor -2mm/-2mm
Kekuatan otot 1111/1111

*Riwayat kejang*
(6/1) Pasien kejang, keterlibatan tangan kiri dan kaki kiri, durasi 5 menit, dilakukan bolus 2 mg
miloz dan start maintenance miloz 1 mg/24 jam
(9/1) Pasien kejang, keterlibatan tangan kiri, durasi 1 menit, dilakukan bolus 1 mg miloz
 (10/1) Pasien kejang, keterlibatan kaki kiri, paha hingga betis berupa spasme selama 15 detik,
advice dr.Sena depakene naik 2x800 mg (acc DPJP)
(12/1) Terdapat 1x periode kejang selama 50 detik pada pukul 04.30 pada kaki dan tangan
sebelah kiri, berupa spasme.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien stroke lama, sejak Juli 2021 tirah baring dengan stroke sisi kanan, tidak bisa bicara,
menggunakan NGT & kateter,Pasien terakhir kontrol poli tgl 22 desember, dengan
riwayat :Sirosis hepatis non B non C ec NASH, DM tipe II ,Hipertensi, CVD SI ,Varises esofagus
Riwayat PVO sejak juli 2021 .Riwayat Vaksin COVID 19: Sinovac pertama 17/03/21, Sinovac
kedua 14/04/21.Obat – obatan yang selama ini rutin di minum di rumah Atrovastatin 1x40 mg
(PO), CPG 75 mg 1x1 (PO), dan aspilet 1x80 mg (PO)

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. SISTEM PERNAPASAN
Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak pembengkakan, luka/lesi,
pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, frekuensi napas 16-20x/menit.WOB (-)
Palpasi: Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan,tidak teraba adanya massa dan
ekspansi paru simetris, serta traktif fremitus teraba dan sama antara kiri dan kanan
Perkusi: Saat di perkusi terdengan bunyi sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: Ketika dilakukan auskultasi suara napas vesikuler terdengar di semua lapang
paru yang normal 

 
B. SIRKULASI
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Pada saat di palpasi dengan klien posisi terlentang teraba ictus cordis pada ruang
intercosta (ICS) IV.
Perkusi: Saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-batas kardio, setelah dilakukan
perkusi latak batas cardio sinistra klien terletak pada ICS II jantung atas kiri dan ICS V
jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi sonor ke redup.
Begitu 69 pula bunyi yang timbul untuk mengetahui batas cardio dekstra, dimana batas
kanan jantung klien terletak di ICS II pada jantung kanan atas, dan ICS III pada jantung
kanan bawah.
Auskultas: Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara irama jantung reguler ( Lup
Dup), dan tidak ada bunyi jantung tambahan, Jantung S1 S2 tunggal murmur(-).
Tanda-tanda vital: dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan hasil TD NIBP
110/72mmHg dengan range TDs 99-110 mmHg, TDd 72-76 MmHg, MAP 83-87, HR
118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron 300 mg/24 jam iv dan amiodaron
2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup
dengan regular, akral ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin.

C. CAIRAN
Saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil Warna kulit Tn.Y sawo matang, turgor kulit
elastis, terdapat edema grade 2 pada punggung tangan kanan hingga pergelangan tangan,
 dan mukosa bibir lembab, Pulsasi arteri radialis teraba kuat, CRT <2 detik,akral teraba
hangat untuk ekstremitas atas , dan dingin pada ekstremitas bawah, Terpasang kondom
chateter urine ukuran M, produksi urine kuning jernih dengan intake/6 jam 330,output/6
jam 325, balans +5, dan diuresis 2,2 cc/kgbb/jam.

D. NEUROSENSORI
Saat dilakukan pemeriksaaan didapatkan hasil Kepala tampak berbentuk simetris, terdapat
luka/lesi dikepala luka decubitus grade 1 dengan ukuran 6x5cm di oksipitalis di tutup
dengan kasa steril dan hypafix,, rambut berwarna hitam , kulit kepala bersih dan tidak
berbau. Kesadaran Sopor ,GCS E3M2Vtt, reflex pupil isokor Refleks cahaya +/+, ukuran 3
mm/3 mm lambat bilateral, tidak ada kejang, twitching/ tremor tidak ada (-), skala kekuatan
otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah 1111/1111

E. NUTRISI

Riwayat nutrisi pasien adanya penurunan kemampuan menelan dan mengunyah sejak juli
2021 dikarenakan pasien terkena stroke, pasien riwayat penggunaan NGT saat masuk RS,
Berat badan saat dirumah tidak diukur tetapi menurut keterangan keluarga pasien tampak
lebih kurus sejak terkena stroke. Rongga mulut tampak sedikit kotor, rambut terlihat
rontok. Saat ini terpasang NGT silicon no 16 BB 60 paten, dengan mendapatkan diit - MC-
RTP 6 x 350 kkal (180 mL).

Antropometri: Pengkajian nutrisi didapatkan hasil sebagai berikut: BB 50 kg , TB 160 cm,

IMT 19.5 kg/m2, karena IMT pasien berada di rentang 18.5-25.0 maka IMT pasien termasuk
dalam batas normal. Abdomen supel , tidak ada lesi, warna kulit merata, bising usus
12x/mnt, tidak ada pembesaran hepar,warna kulit tidak ikterik.
Pemeriksaan Bioimia meliputi hasil lab yang sudah diperiksaan tanggal 15/01/2022
hemoglobin 13.0 g/dl,tanggal 23/01/2022 hemoglobin 12.1 (L),tanggal 10/01/2022 albumin
3.0 g/dl, tanggal 19/01/2022 SGOT/SGPT = 71/31.

F. ELIMINASI
Eliminasi Sebelum masuk Rumah Sakit Saat ini

BAB  
a. Frekuensi 1X / hari 2x/hr
b. Warna Warna kecoklatan Warna kecoklatan
c. Konsistensi Lunak Lunak
BAK
a. Frekuensi ± 4 x/hr ± 3-4x/hr
b. Warna Kuning jernih Kuning jernih
c. Jumlah ± 50-150 cc ± 100-250 cc
 G. HYGIENE
Hygiene Sebelum masuk Rumah Sakit Saat ini

a. Mandi 1x/hr 2x/hr

b. Sikat gigi Tidak dilakukan Oral hygiene 3-4x/hr
c. Keramas 1x seminggu 2x seminggu
d. Kuku 1x seminggu 1-2x/seminggu

H. NYERI / KETIDAKNYAMANAN
Secara subjektif, pasien tidak dapat dikaji, namun berdasarkan hasil observasi Refleks pupil
+3/+3, kekuatan otot terkaji 1111/1111 pada ekstremitas atas dan 1111/1111 pada
ekstremitas bawah. Kaji nyeri dengan instrument BPS intubated 3/12

I. INTEGRITAS
dari hasil pengkajian Tn. Y di dapatkan hasil edema grade 2 pada punggung tangan kanan
hingga pergelangan tangan, terdapat bekas luka operasi jantung bypass pada dada dan
bekas luka operasi decubitus di bagian bokong , luka decubitus grade 1 dengan ukuran
13x2cm di punggung di tutup duoderm CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di
mata kaki sudah di tutup duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1 dengan
ukuran 6x5cm di oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan hypafix, terdapat luka post WSD
diparu kanan, kemudian di tutup kassa dengan gentamicin dan hypafix.

J. SOSIAL/SPIRITUAL/BUDAYA
Tn.Y di dalam keluarga terdiri dari 4 bersaudara. Tn .Y belum berkeluarga , tinggal dengan
adik perempuannya (anak ke 4).Tn.Y dekat dengan semua keluarga nya termasuk dengan
keponakan – keponakannya. Sebelum sakit Tn.Y masih aktif bekerja di PT.Garuda Indonesia
sebagai penanggung jawab Engineering. Menurut keterangan keluarga pasien sebelum sakit
rajin beribadah.

K. KEAMANAN
Berdasarkan keluarga, pasien tidak memiliki alergi, suhu terakhir 37.4 0C dengan range suhu
36.0 - 37.40C. Skor resiko jatuh dengan MFS adal 50 % risiko jatuh rendah (ringan ).
terdapat bekas luka operasi jantung bypass pada dada dan bekas luka operasi decubitus di
bagian bokong , luka decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di tutup
duoderm CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki sudah di tutup duoderm
extra thin, terdapat luka decubitus grade 1 dengan ukuran 6x5cm di oksipitalis di tutup
dengan kasa steril dan hypafix, terdapat luka post WSD diparu kanan, kemudian di tutup
kassa dengan gentamicin dan hypafix.
 
 4. PEMERIKSAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Screening COVID-19 
SWAB Tanggal Pemeriksaan Hasil

Rapid Test Antigen  01/01/2022 Negatif

Swab PCR 1 01/01/2022 Negatif

Swb PCR 2 02/01/2022 Negatif

B. Hasil Pemeriksaan Kultur Darah 

KULTUR Tanggal Pemeriksaan Hasil

Kultur Urine 02/01/2022 Tidak ada pertumbuhan kuman

16/01/2022  Kleb. pneumoniae ss pneumoniae

Kuktur sputum 07/01/2022 tidak ada pertumbuhan kuman

C. Radiologi
Echocardiography/CXR/CT-scan dll

Tanggal  Foto  Hasil (Expertise) 

Tanggal Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.
01/01/22 Deskripsi :
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar.
Trakhea relatif di tengah.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan vaskular kedua paru masih baik. Tidak
tampak infiltrat/nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus
normal.
Terpasang kanul trakea dengan tip distal
sekitar 5 cm di atas carina.
Tampak fraktur lama costae 5, 6 posterior
kanan.
Multipel wire di proyeksi sternum.
Tak tampak kelainan radiologis pada jantung
dan paru.
Kanul trakea dengan tip distal sekitar 5 cm di
atas carina.
Tampak fraktur lama costae 5, 6 posterior
kanan.
Multipel wire di proyeksi sternum.
Tidak tampak pneumotoraks,
pneumomediastinum, dan emfisema subkutis.
eknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.

2. (01/01/22) CT Scan Brain Non Kontras* Teknik: MSCT Scan cerebral tanpa kontras
intravena. Deskripsi : Tampak lesi hipodens
berbatas tegas di lobus
frontotemporoparietal, insula, dan kapsula
interna kiri serta
frontotemporoparietooccipital dan gyrus
parahippocampal kanan. Lesi hipodens
berbatas tidak tegas di pons-midbrain sisi kiri.
Sulci cerebri dan fissura Sylvi melebar. Tak
tampak lesi patologis di intraparenkhimal
cerebellum. Sistem ventrikel melebar. Tak
tampak pergeseran garis tengah. Kedua
orbita, sinus paranasal dan mastoid tak
tampak kelainan. Tulang-tulang kesan intak.
Infark kronis dengan ensefalomalasia lobus
frontotemporoparietal, insula, dan kapsula
interna kiri (teritori MCA kiri) serta
 frontotemporoparietooccipital dan gyrus
parahippocampal kanan (teritori MCA dan PCA
kanan). Infark subakut - kronis di pons -
midbrain sisi kiri. Brain atrophy.

03/01/202 ECHO Komentar :

2 Dimensi ruang jantung: normal
IVS paradoks kesan LVH konsentrik
Fungsi sistolik LV menurun, EF 26%
(simpson’s)
Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 8 mm
Diskinetik LAD territories
Lain-lain: E/A fusi (AF), LVOT VTI 4.5-7 cm, IVC
19/13, Thrombus (-), Efusi perikard (-), sec (+)
di apikal LV

Kesimpulan : 
Fungsi sistolik LV menurun
IVS paradoks kesan LVH konsentrik
Diskinetik LAD territories
MR mild-moderate
TR mild-moderate ec prolapse
Kontraktilitas RV menurun
Sec (+) di apikal LV

06/01/202 Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.

2
Perbandingan: Radiografi thorax tanggal 01
Januari 2022

Deskripsi :
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar.
Trakhea relatif di tengah.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan vaskular kedua paru masih baik. Tidak
tampak infiltrat/nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus
normal.
Terpasang ETT  dengan tip distal sekitar 3,4
cm di atas carina.
Terpasang CVC dengan tip pada proyeksi vena
cava superior.
Tampak deformitas post fraktur costae 5, 6
 posterior kanan.
Multipel wire di proyeksi sternum.
Dibandingkan radiografi sebelumnya relatif
stqa.
Tak tampak kelainan radiologis pada jantung
dan paru.
ETT  dengan tip distal sekitar 5 cm di atas
carina.
CVC dengan tip pada proyeksi vena cava
superior.
Union fraktur costae 5, 6 posterior kanan.
Tidak tampak pneumotoraks,
pneumomediastinum, dan emfisema subkutis.

06/01/202 EEG Abnormal berupa aktivitas epileptiform

2 possible (Pled) di frontal kiri, yang dapat
sesuai dengan possible NCSE

07/01/202 CT Scan Brain Non Kontras *Teknik : MSCT Scan cerebral tanpa kontras
2 intravena.*
Perbandingan : CT Scan kepala 01/01/2022
Deskripsi :
Tampak lesi hipodens berbatas tegas di lobus
frontotemporoparietal, insula, dan kapsula
interna kiri serta
frontotemporoparietooccipital dan gyrus
parahippocampal kanan. Lesi hipodens
berbatas tidak tegas di pons-midbrain sisi kiri.
Sulci cerebri dan fissura Sylvi melebar.
Tak tampak lesi patologis di intraparenkhimal
cerebellum.
Sistem ventrikel melebar.
Tak tampak pergeseran garis tengah.
Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tak
tampak kelainan.
Tulang-tulang kesan intak.
Dibandingkan CT Scan kepala sebelumnya,
saat ini stqa:
- Infark kronis dengan ensefalomalasia lobus
frontotemporoparietal, insula, dan kapsula
interna kiri (teritori MCA kiri) serta
frontotemporoparietooccipital dan gyrus
parahippocampal kanan (teritori MCA dan PCA
kanan).
- Infark subakut - kronis di pons - midbrain sisi
 kiri.
- Tidak tampak perdarahan di intrakranial
- Brain atrophy.

15/01/202 CXR Thorax Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.

2
Perbandingan: Radiografi thorax tanggal 06
06.46 Januari 2022

Deskripsi :
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar.
Trakhea relatif di tengah.
Kedua hilus tidak menebal.
Tampak area lusen avaskular laterobasal
hemitoraks kanan yanmg mendorong garis
pleura ke medial
Corakan vaskular kedua paru masih baik. Tidak
tampak infiltrat/nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus
normal.
Terpasang kanul trakea  dengan tip distal
sekitar 4,0 cm di atas carina.
Tampak deformitas post fraktur costae 5, 6
posterior kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri.
Multipel wire di proyeksi sternum.
Dibandingkan radiografi sebelumnya saat ini:
- Sugestif pneumotoraks kanan
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung
dan paru.
- Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di
atas carina.
- Union fraktur costae 5, 6 posterior kanan
dan 3, 4, 5 lateral kiri.
- Tidak tampak pneumomediastinum dan
emfisema subkutis.
15/01/202  CXR Thorax Post Thoracostomy Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.
2
Deskripsi :
j. 15.21 Jantung kesan tidak membesar.
Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar.
Trakhea relatif di tengah.
Kedua hilus tidak menebal.
Tampak area lusen avaskular laterobasal
hemitoraks kanan.
Corakan vaskular kedua paru masih baik. Tidak
tampak infiltrat/nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus
normal.
Terpasang kanul trakea  dengan tip distal
sekitar 4,0 cm di atas carina.
Deformitas post fraktur costae 5, 6 posterior
kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri.
Multipel wire di proyeksi sternum.
Terpasang chest tube di hemitoraks kanan
dengan tip setinggi ICS4-5 posterior.
Dibandingkan radiografi Pk. 06:46:
pneumotoraks kanan berkurang. Saat ini
terpasang chest tube di hemitoraks kanan
dengan tip setinggi ICS4-5 posterior. Tidak
tampak pneumomediastinum dan emfisema
subkutis.
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung
dan paru:stqa.
- Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di
atas carina:stqa.
- Deformitas costae 5, 6 posterior kanan dan
3, 4, 5 lateral kiri:stqa.
EKG tanggal 04/01/2022 jam 16.30

Interpretasi EKG : Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR

 D.
Pemeriksaan Laboratorium 
1. Hematologi rutin
Jenis Tanggal pemeriksaan Satuan Nilai normal
pemeriksaan
01/01/2022 15/01/2022 23/01/2 24/01/2022
022
Hemoglobin 15.2 13.0 12.1 (L) 12.1 (L) g/dl 13.0-17.0
^
Leukosit 14.86 17.23 15.03 12.36 (H) 10 3/µL 4.00-10.00
(H)
Trombosit 399 376 246 235 10^3/µL 150-410
Hematokrit 43.4 37.2 35.7 35.4 % 40.0-50.0

2. Fungsi Ginjal
Tanggal Pemeriksaan Nilai normal Satuan
Jenis 01/01/2022 26/01/2022
Pemeriksaan
Ureum darah 25 15 - 40 mg/dL
Kreatinin 0.65 1.49 0.50 – 1.00 mg/dL
eGFR 106.5 78.00 – 116.00 mg/dL

3. Fungsi Hepar
Jenis
pemeriksaan Tanggal pemeriksaan Nilai normal Satuan
01/01/2022 10/01/2022 19/01/2022
SGOT 102 21 71 5 – 34 U/L
SGPT 29 24 31 0 – 55 U/L
Albumin 3.1 3,4-5,4 g/dl

4. Hemostatis darah
Jenis Tanggal pemeriksaan Nilai Satuan
pemeriksaan normal
01/01/2022 02/01/2022 12/01/2022 15/01/2022
PT 2.42 0.98x 1.02 x 9.8 - 12.6 detik
kontrol
APTT 1.23 0.96x 1.01 x 25–35 detik
kontrol detik
INR 2.69
D-Dimer 809.75 (H) > 500.0 ng/mL
 5. Elektrolit
Jenis Tanggal Pemeriksaan
pemerik 01/01/ 03/01/ 07/01/20 09/01/2 11/01/2 13/01 15/01 17/01 20/01 23/01 26/0 Nilai Satuan
saan 2022 2022 22 022 022 /2022 /2022 /2022 /2022 /2022 1/20 normal
22
Natrium 129 130 (L) 128(L) 129(L) 136 131  132 136 145 147 154 132-147 mEq/L
(L) (N)
Kalium 4.81 4.37 3.23 (L) 4.27 (N) 3.39 4.83 4.56 5.08 4.80 5.08 6.22 3.30-5.40 mEq/L
Clorida 97.3 97.1 90 (L) 94.2 (N) 105.8 93.3 97.7 101.4 106.8 108.7 112.5 94.0-111.0 mEq/L
(L) (N) 0

No Waktu Komponen Interpretasi Rasio Terapi Oksigen

PaO2/FiO2 pasien Nilai normal Satuan

1. 01/01/2022 pH =7.415 Alkalosis Respiratory 636 MOV PSIMV 7.35-7.45

PaO2 =222.60 terkompensasi penuh ( normal) ( peep 5,Ps 80-100 mmHg
PCO2 =20.50 8 ,pc 8,RR 10, 35-45 mmHg
HCO3 =13.20 TI 1.2, trigger 22-26 mEq/L
Be = -7.30 3.0, fiO2 35 %) -2 s/d +2
SaO2 =99.90 >95 %

2. 15/01/2022  pH = 7.45 AGD normal 449 MOV PSIMV 7.35-7.45

pCO2 = 31.0 ( normal) ( peep 5,Ps 80-100 mmHg
paO2 = 157.4 8 ,pc 8,RR 10, 35-45 mmHg
O2sat = 99.9 TI 1.2, trigger 22-26 mEq/L
HCO3 = 23.7 3.0, fiO2 35 %) -2 s/d +2 %
BE = 1.7 >95
 6. Panel Infeksi

Jenis
pemeriksaan Tanggal pemeriksaan Nilai Satuan
normal
02/01/2022 07/01/2022 16/01/2022
UL bakteria 1+
albumin 1+ Bakteria 1+ Negative
keton 1+ albumin 1+ Negative
darah/Hb 2+ darah/Hb 2+ Negative
leukosit 1+ leukosit 2+, Negative
silinder 0- 0-5 /LPB
1

Kultur urine Tidak ada  Kleb.

pertumbuha pneumoniae ss
n kuman pneumoniae

Kultur sputum tidak ada

pertumbuhan
kuman
7. Gula darah Sewaktu

Jenis Tanggal pemeriksaan Nilai normal Satuan

pemeriks
aan
01/01/ 21/01/ 22/01/ 23/01/ 24/01/
2022 2022 2022 2022 2022
GDS 191 170 136 178 176 <200 mg/dL
E. Terapi Medis
1. Terapi Maintenance:
Amiodaranon 300 mg/24 jam

2. Terapi IV:
Tygacil 2 x 50 mg IV ( drip 1 jam). Pemberian tanggal 20/1/22 pukul 08.00 WIB -D2/D7

3. Terapi Oral:
 Depakene 3 x 600 mg 
 Keppra 2 x 1000 mg
 Spironolactone 1x100 mg
 Furosemid 1x20 mg
 Angintriz Mr 2x1 tablet
 Atorvastatin 1x40 mg
 Vit B comp 3x1 tab
 Vip Albumin 3x2 kaps
 Aspilet 1x80 mg
 Prohiper 2x10 mg
 Coralan 2x2.5 mg

4. Terapi Lain-lain :
Novorapid sliding scale kelipatan 5 unit, jika GDS >200 mg/dL, Cenfresh/4 jam ODS (tetes
mata), LFX (Levofloxacin)/4 jam ODS , - Novorapid sliding scale kelipatan 5 unit, jika GDS
>200 mg/dL,Ventolin respule /8 jam + ns 0.9% 3 c
C.                 WOC dalam bagan atau mind map Gangguan mobilitas
fisik
Hipertensi Hyperkolesterol rw/ CABG Tirah Baring
lama Gangguan integritas
kulit/jaringan

Infeksi Paru Pneum

Gangguan aliran darah ke Risiko perfusi onia
Hypertropi ventrikel dan
serebral jaringan serebral
atrium
tidak efektif

Penurunan fungsi Iskemia sel reaksi ↑ Produksi

ventrikel dan atrium inflamasi sputum
( ditandai dengan EF 26%)
Nekrosis neuron Iskemik stroke Leukositosis Gangguan
bersihan jalan
Penurunan curah jantung napas

Risiko Infeksi

Lesi hipodens di Infark subakut

frontotempoparietal kronispons

Depresi saraf pernapasan

Gangguan emosi,inga menafsirka
luhur(berba an,persepsi n sentuhan,
hasa,sosiali ucapan,bah gerakan Gangguan ventilasi Pemasangan
sasi, emosi asa tubuh, spontan endotrakeal
perbedaan Tube
suhu, dan

Gangguan persepsi sensori, Risiko Jatuh

neuromuscular
D.                  Analisis Data

No. Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1. Data Subjektif: Hiperseksresi jalan Bersihan jalan napas tidak efektif

 Tidak dapat dikaji napas

Data Objektif:
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30
mmHg,suara pernapasan vesikuler
+/+, suction TT kuning , kental,
dengan produksi sputum sedang.
Suction oral (putih, kental ,
produksi banyak), reflek batuk (-),
reflek menelan (+), NGT paten
batas 60
2. Hasil CXR 15/0/2022
Corakan vaskular kedua paru
masih baik. Tidak tampak
infiltrat/nodul.
Lengkung diafragma dan sinus
kostofrenikus normal.
Tak tampak kelainan radiologis
pada jantung dan paru:stqa.
- Kanul trakea dengan tip distal
sekitar 4 cm di atas carina:stqa.
- Deformitas costae 5, 6 posterior
kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri:stqa.

2. Data Subjektif: Kelemahan otot Gangguan ventilasi spontan

 Tidak dapat dikaji pernapasan

Data Objektif:
1. Pasien pernapasan dengan MOV
PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10,
TI 1.2, trigger 3.0, fiO2 35 %)
menghasilkan minute volume
8.89-11.6 L/min, Exp Tidal
volume 459-572 ml, range P-
peak 13-14, Range etCO2 4.3-4.6
kPa,Pengembangan dada
simetris, WOB (-), RR
16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
 2. Hasil AGD tgl 15/01/2022 :
pH = 7.45
pCO2 = 31.0
paO2 = 157.4
O2sat = 99.9

3. Data Subjektif: Perubahan irama Penurunan curah jantung

 Tidak dapat dikaji jantung, afterload ,
dan kontraktilitas
Data Objektif:
1. NIBP 110/72mmHg dengan range
TDs 99-110 mmHg, TDd 72-76
MmHg, MAP 83-87, HR 118x/mnt
( range 99-118 x/mnt) dengan
amiodaron 300 mg/24 jam iv dan
amiodaron 2x200 mg PO.
Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR,
CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba
cukup dengan regular, akral
ekstremitas atas hangat dan
ekstremitas bawah dingin.
2. Hasil echo tgl 03/01/2022 Fungsi
Fungsi sistolik LV menurun, EF 26%
(simpson’s)Kontraktilitas RV
menurun.

4. Data Subjektif: Fibrilasi atrium dan Risiko Perfusi jaringan cerebral tidak
 Tidak dapat dikaji penurunan kinerja efektif
ventrikel kiri
Data Objektif:

1. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt,

reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas
1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12,
skor MFS 50
2. Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR,
dan hasil echo tgl
03/01/2022 :Fungsi sistolik LV
menurun, EF 26% (simpson’s) dan
Kontraktilitas RV menurun
3. Hasil pemeriksaan lab 02/01/2022
D-dimer : 809.75 (H)
 4. Hasil pemeriksaan EEg 06/01/2022
Abnormal berupa aktivitas
epileptiform ossible (Pled) di
frontal kiri, yang dapat sesuai
dengan Possible NCSE
5. Hasil MSCT brain non kontras
06/01/2022:
 Infark kronis dengan
ensefalomalasia lobus
frontotemporoparietal, insula,
dan kapsula interna kiri (teritori
MCA kiri) serta
frontotemporoparietooccipital
dan gyrus parahippocampal
kanan (teritori MCA dan PCA
kanan).
 Infark subakut - kronis di pons -
midbrain sisi kiri.
 Tidak tampak perdarahan di
intracranial
 Brain atrophy.

5. Data Subjektif: Penurunan mobilitas Gangguan integritas kulit/jaringan

 Tidak dapat dikaji

Data Objektif:
1. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt,
reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas
1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12,
skor MFS 50
2. Suhu 36 – 37.40 celcius, terdapat
edema grade 2 pada punggung
tangan kanan hingga pergelangan
tangan, terdapat bekas luka
operasi jantung bypass pada dada
dan bekas luka operasi decubitus di
bagian bokong , luka decubitus
grade 1 dengan ukuran 13x2cm di
punggung di tutup duoderm CGF
dan luka grade 1 dengan ukuran
2x1 cm di mata kaki sudah di tutup
 duoderm extra thin, terdapat luka
decubitus grade 1 dengan ukuran
6x5cm di oksipitalis di tutup
dengan kasa steril dan hypafix,
terdapat luka post WSD diparu
kanan, kemudian di tutup kassa
dengan gentamicin dan hypafix.
3. Braden score 12 resiko sedang
terjadinya pressure ulcer atau luka
tekan.

6. Data Subjektif: Gangguan Gangguan mobilitas fisik

 Tidak dapat dikaji neuromuscular dan
sensori persepsi
Data Objektif:
1. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt,
reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas
1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12,
skor MFS 50
2. Hasil pemeriksaan EEg 06/01/2022
Abnormal berupa aktivitas
epileptiform possible (Pled) di
frontal kiri, yang dapat sesuai
dengan Possible NCSE
3. Hasil MSCT brain non kontras
06/01/2022:
Infark kronis dengan
ensefalomalasia lobus
frontotemporoparietal, insula, dan
kapsula interna kiri (teritori MCA
kiri) serta
frontotemporoparietooccipital dan
gyrus parahippocampal kanan
(teritori MCA dan PCA kanan).

7. Data Subjektif: Ketidakadekuatan Risiko Infeksi

 Tidak dapat dikaji pertahanan tubuh
sekunder dan
Data Objektif: primer
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30
mmHg, suction TT kuning ,
kental, dengan produksi sputum
sedang. Suction oral (putih,
kental , produksi banyak), reflek
batuk (-), reflek menelan (+),
NGT paten batas 60
2. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt,
reflex pupil +3/+3 lambat
bilateral, kekuatan otot
ekstremitas atas 1111/1111,
ektremitas bawah 1111/1111.
BPS intubated 3/12, skor MFS
50
3. Suhu 36 – 37.40 celcius, terdapat
edema grade 2 pada punggung
tangan kanan hingga
pergelangan tangan, terdapat
bekas luka operasi jantung
bypass pada dada dan bekas
luka operasi decubitus di bagian
bokong , luka decubitus grade 1
dengan ukuran 13x2cm di
punggung di tutup duoderm
CGF dan luka grade 1 dengan
ukuran 2x1 cm di mata kaki
sudah di tutup duoderm extra
thin, terdapat luka decubitus
grade 1 dengan ukuran 6x5cm di
oksipitalis di tutup dengan kasa
steril dan hypafix, terdapat luka
post WSD diparu kanan,
kemudian di tutup kassa dengan
gentamicin dan hypafix.
4. Hasil pemeriksaan lab darah
a. Hematologi
rutin
:Hb/Ht/Trombosit/Leukosit
12.1 (L)/35.4/235/12.36 (H)
b. Albumin : 3.1 (10/01/2022)
c. Kultur urine
(07/01/2022) :Kleb.
 pneumoniae ss pneumoniae

8. 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 Kekuatan otot Risiko Jatuh

mmHg, suction TT kuning , menurun
kental, dengan produksi sputum
sedang. Suction oral (putih,
kental , produksi banyak), reflek
batuk (-), reflek menelan (+),
NGT paten batas 60
2. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt,
reflex pupil +3/+3 lambat
bilateral, kekuatan otot
ekstremitas atas 1111/1111,
ektremitas bawah 1111/1111.
BPS intubated 3/12, skor MFS
50

5. Diagnosa Keperawatan
1. D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Hiperseksresi jalan napas, ditandai
dengan dengan produksi sputum pada tracheostomy sedang. Suction oral (putih,
kental , produksi banyak),
2. D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan b.d Kelemahan Otot Pernapasan ditandai
dengan adanya penggunaan alat bantu napas dengan MOV PSIMV
3. D.0008 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung, afterload , dan
kontraktilitas, ditandai dengan Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR, Hasil echo tgl
03/01/2022 Fungsi sistolik LV menurun, EF 26% (simpson’s), HR 118x/mnt
4. D.0017 Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d Fibrilasi atrium dan penurunan
kinerja ventrikel kiri ditandai Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3
lambat bilateral, kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111, Hasil MSCT brain non kontras 06/01/2022 (hasil terlampir)
5. D.0129 Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Penurunan mobilisasi, ditandai
dengan luka decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di tutup
duoderm CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki sudah di tutup
duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1 dengan ukuran 6x5cm di
oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan hypafix, terdapat luka post WSD diparu
kanan, kemudian di tutup kassa dengan gentamicin dan hypafix. GCS E3M2Vtt,
reflex pupil +3/+3 lambat bilateral, kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111,
ektremitas bawah 1111/1111
6. D.0054 Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuscular dan sensori
persepsi, ditandai dengan Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3
lambat bilateral, kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111, Hasil MSCT brain non kontras 06/01/2022 (hasil terlampir), Hasil
pemeriksaan EEg 06/01/2022 Abnormal berupa aktivitas epileptiform possible
(Pled) di frontal kiri, yang dapat sesuai dengan Possible NCSE
 7. D.0142 Risiko infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder dan primer
ditandai dengan adanya luka tekan di beberapa area, hasil pemeriksaan hematologi
rutin , kultur urine Kleb. pneumoniae ss pneumoniae
8. D.0032 Risiko Jatuh b.d Kekuatan otot melemah, ditandai dengan Kesadaran sopor,
GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral, kekuatan otot ekstremitas atas
1111/1111, ektremitas bawah 1111/1111
F.                   Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. D.0001 Bersihan Setelah dilakukan Tindakan Managemen Jalan Napas

jalan napas tidak keperawatan selama 3 x 24
efektif b.d jam diharapkan jalan napas
Hiperseksresi jalan paten/efektif, ditandai dengan
napas, kriteria :
 RR 12 – 20x/menit
 Refleks batuk (+)
 Karakteristik sputum
( konsistensi cair,putih ,
produksi sedikit)
 HR 60-100x/menit
 SPO2 95-100%
 Bunyi napas vesikuler &
adekuat
Obeservasi
• Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, dan usaha napas)
• Monitor bunyi napas tambahan
(missal nya : gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
• Monitor karakteristik sputum
(jumlah, warna, produksi)
• Posisikan semi fowler atau fowler
Terapeutik
• Lakukan fisioterapi dada, jika itu
diperlukan maksimal 2x/hr
• Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
bronkodilator (Ventolin
respule /8 jam + ns 0.9% 3 cc)
Pemantauan Respirasi
Observasi
• Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
• Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne- strokes, biot, ataksik)
• Monitor adanya kemampuan
reflek batuk
• Monitor adanya produksi
sputum
• Monitor adanya sumbatan jalan
napas
• Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 • Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Monitor hasil x-ray thorak

2. D.0004 Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Pemantauan respirasi (I.01014)

Ventilasi Spontan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
b.d Kelemahan Otot jam diharapkan Ventilasi  monitor frekuensi, irama,
Pernapasan spontan membaik dan bisa kedalaman, dan upaya napas
dilakukan penyapihan  monitor pola napas (seperti
ventilator ,ditandai dengan
bradipnea, takipnea,
kriteria :
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
 Tidak ada WOB
(-)Penggunaan otot strokes, biot, dan ataksik)
bantu napas  monitor kemampuan batuk efektif
 Napas tidak megap-  monitor adanya produksi sputum
megap (gasping)  monitor adanya sumbatan jalan
 AGD dalam batas napas
normal (Ph 7.35-7.45,  palpasi kesimetrisan ekspansi
PaO2 80-100, PCO2 35- paru
45, HCO3 22-26 dan Be  auskultasi bunyi napas
-2 s/d +2, SpaO2 >95  monitor saturasi oksigen
 Sianosis tidak ada
 monitor nilai AGD
 Kulit teraba hangat
 Hemodinamik dalam
 monitor hasil x-ray thorax
batas normal (BP Terapeutik
systole 90-140  Atur interval pemantauan
diastole 60-90 mmHg, respirasi sesuai kondisi pasien
HR : 60-100 x/menit   Dekumentasikan hasil
RR : 16-24 x/menit , pemantauan
suhu 36-37,4 ºC , MAP  Edukasi
>65 mmHg)  Informasikan hasil pemantauan,
 Chest X ray normal jika itu perlu
 Pola napas dalam
Manajemen Ventilasi Mekanik
batas normal atau
(I.01013
sesuai setting
Observasi :
ventilator
 Suara nafas vesikuler • Monitor setiap jam efek ventilator
 Program penyapihan terhadap status oksigenasi (misal
dapat dilakukan sesuai Ppeak, TV, MV, RR SpO2 ETCO2
waktu • Monitor Kriteria -, kriteria
 Auskultasi suara perlunya penyapihan
inspirasi vesikuler
+/+  Monitor efek negative ventilator
 (misal deviasi
trachea,barotruma,penurunan
curah jantung,peningkatan
tekanan darah, perubahan status
mental)
 Monitor gejala peningkatan
 Tidal volume 300-400
pernapasan
ml
 Monitor gangguan mukosa oral,
nasal, trachea, dan laring.
Terapeutik :
 Atur posisi kepala 45-60 0, untuk
mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan perawatan mulut secara
rutin
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisaapan lendir
sesuai kebutuhan
 Siapkan bag-valve mask disamping
tempat tidur untuk antisipasi
malfungsi mesin mesin
 Dokumentasi respon pasien
terhadap ventilator
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
 Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot (sedasi,analgesic
sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau
PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus

3. D.0008 Penurunan Setelah dilakukan Tindakan PERAWATAN JANTUNG (I.02075)

curah jantung b.d keperawatan selama 3 x 24 Observasi
Perubahan irama jam diharapkan curah jantung  Identifikasi tanda/gejala primer
jantung, pasien adekuat,ditandai Penurunan curah jantung (meliputi
afterload ,dan dengan kriteria : dispenea, kelelahan, adema ortopnea
kontraktilitas 1) Kekuatan nadi perifer paroxysmal nocturnal dyspenea,
meningkat peningkatan CPV)
2) Heart rate tidak  Identifikasi tanda /gejala sekunder
mengalami penurunan curah jantung (meliputi
Takikardi/bradikardi peningkatan berat badan,
( HR 60-100x/mnt) hepatomegali ditensi vena jugularis,
 3) Oedema menurun
menjadi grade 2 palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
4) Tidak ada dispnue batuk, kulit pucat)
5) Tekanan darah  Monitor tekanan darah
membaik (BP systole  Monitor intake dan output cairan
90-140 diastole 60-90  Monitor saturasi oksigen
mmHg)  Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
 Periksa tekanan darah dan frekwensi
nadisebelum dan sesudah aktifitas
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
 Berikan dukungan emosional dan
spiritual
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian obat
antiaritmia (Amiodaranon 300 mg/24
jam)

4. D.0017 Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan

perfusi serebral keperawatan selama 3x24 jam Intrakranial (I. 06198)
tidak efektif b.d diharapkan Ketidakefektifan Observasi :
Fibrilasi atrium dan perfusi jaringan serebral dapat  Monitor tanda/gejala peningkatan
penurunan kinerja teratasi TIK
ventrikel kiri  Monitor MAP
Kriteria Hasil :  Monitor status pernapasan
1. Tingkat kesadaran  Monitor intake dan output cairan
meningkat ( GCS Terapeutik
meningkat E2-3,M2-3 dan  Minimalkan stimulus dengan
V2-3) menyediakan lingkungan
2. Tidak terjadi yang tenang
Peningkatan TIK  Berikan posisi semi fowler
6) Nilai rata-rata tekanan  Pertahankan suhu tubuh normal
darah membaik (BP Kolaborasi
systole 90-140 diastole  Kolaborasi pemberian sedasi dan
60-90 mmHg,), MAP anti konvlsen (Depakene 3 x 600 mg 
<65 mmHg dan Keppra 2 x 1000 mg
3. Kesadaran membaik  Kolaborasi pemberian diuretik
( sopor-somnolen) osmosis (Spironolactone 1x100 mg
 4. Refleks saraf membaik dan Furosemid 1x20 mg
( pupil isokor , RCH +/+,
kekuatan otot Pemantauan Neurologis (I. 06197)
meningkat 2222/2222 Observasi :
s/d 3333/3333) 1. Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan reaktifitas
pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor refleks kornea
5. Monitor kesimetrisan wajah
6. Monitor respons babinski
7. Monitor respons terhadap
pengobatan.
Terapeutik
1. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial
2. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi
pasien
3. Dokumentasikan hasil
pemantauan.

5. D.0129 Gangguan Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT

integritas keperawatan selama 3x24 jam (I.11353)
kulit/jaringan b.d diharapkan gangguan Observasi
Perubahan sirkulasi, intergritas kulita dapat tertasi
dengan kriteria hasil sebagai  Identifikasi penyebab gangguan
berikut; integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
1. Elastisitas kulit
penurunan kelembaban, suhu
meningkat
lingkungan ekstrem, penurunan
2. Perfusi jaringan
mobilitas)
meningkat ( CRT < 2
detik, kulit Terapeutik
kemerahan)
3. Balans cairan  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
seimbang baring
4. tidak ada haematom  Lakukan pemijatan pada area
5. Tidak ada nekrosis penonjolan tulang, jika perlu
 Gunakan produk berbahan
petrolium  atau minyak pada kulit
kering
 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
  Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering

PERAWATAN LUKA( I.14564 )

Observasi

 Monitor karakteristik luka (mis:

drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda infeksi

Terapeutik

 lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah
luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit
/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik steril saaat
perawatan luka
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
dua jam atau sesuai kondisi pasien

Kolaborasi

 Kolaborasi dalam pemberian diit

sesuai indikasi - MC- RTP 6 x 350
kkal (180 mL)
• Kolaborasi pemberian antibiotik
Tygacil 2 x 50 mg IV ( drip 1 jam).
Pemberian tanggal 20/1/22 pukul
08.00 WIB -D2/D7

6. D.0054 Gangguan Setelah dilakukan perawatan Dukungan mobilisasi (I.09262)

mobilitas fisik b.d selama 3x24 jam ,diharapkan
Gangguan gangguan mobilisasi fisik
neuromuscular dan dapat teratasi , dengan kriteria
sensori persepsi hasil ;
1. Pergerakan ekstremitas
Observasi
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakkan
 Monitor frekuansi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi Terapeutik
 meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
(dari 1111/1111-
2222/2222 s/d 3333/3333
3. Rentang gerak( ROM)
meningkat
4. Kelemahan fisik menurun
 Fasilistasi aktivitas mobilisasi
Dukungan perawatan diri (I.11348)
Dukungan perawatan diri BAB/BAK
(I.113449)
Dukungan perawatan diri :Mandi
(I.11352)
Latihan Rentang Gerak
Obervasi :
 Identifikasi dilakukan latihan
 Identifikasi keterbatasan
pergerakkan sendi
Terapeutik :
 Gunakan pakaian yang longgar
 Cegah terjadinya cedera selama
latihan rentang gerak yang pasif
(ROM)
 Berikan dukungan positif pada saat
melakukan latihan gerak sendi
 Lakukan Gerakan pasif dengan
bantuan sesuai indikasi
Edukasi:
 Jelaskan tujuan prosedur latihan

7. D.0142 Risiko Setelah dilakukan perawatan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)

infeksi b.d selama 3x24 jam ,diharapkan
Observasi :
Ketidakadekuatan resiko infeksi dapat teratasi ,
pertahanan tubuh dengan kriteria hasil ; • Monitor tanda dan gejala infeksi
sekunder 1. Suhu tubuh normal lokal dan sistemik
( 36.0 – 37.4) Terapeutik :
2. Tidak ada tanda –
tanda infeksi local • Batasi jumlah pengunjung
( nyeri , bengkak, • Berikan perawatan kulit pada area
kemerahan, edema
pus/nanah pada area • Cuci tangan sebelum dan sesudah
perlukaan )  kontak dengan pasien dan
3. Tidak ada tanda –  lingkungan pasien
tanda infeksi sistemik (  Oral hygiene /8 jam
demam,  Melakukan perawatan diri mandi
muntah/mual, 2x/hr
nyeri ,hipotermi)  Mengganti verban ( jadwal GV/3 hr
4. Kadar sel darah putih sekali 23/02/2022)
normal (4.00-10.00  Mengganti closed suction ,HME,
10^3/µL dan suction connecting tube sesuai
5. Hasil kultur ( tidak ada jadwal D2/H7
 pertumbuhan kuman) • Pertahankan teknik aseptik
• Mengganti folley chateter dan NGT
menggunakan silicon D7H7
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian antibiotok
Tygacil 2 x 50 mg IV ( drip 1 jam).
Pemberian tanggal 20/1/22 pukul
08.00 WIB -D2/D7

8. D.0032 Risiko Jatuh Setelah dilakukan perawatan Observasi

b.d Kekuatan otot selama 3x24 jam ,diharapkan Pantau kesadaran klien
melemah resiko jatuh dapat teratasi ,
dengan kriteria hasil ; Terapeutik
1. Tidak ada kejadian
cidera  Beri pengaman disekitar tempat
2. Tidak teradi luka lecet tidur klien seperti penghalang
3. Tidak terjadi tempat tidur, serta tempat tidur
perdarahan direndahkan
4. Tidak terjadi fraktur  Tinggikan bagian kepala tempat
tidur 30 derajat.
 Pertahankan agar lingkungan tetap
tenang dan aman
 Hari, Diagnosa Tindakan
Tanggal Keperawatan 
Jumat, D.0001 Bersihan 1. Observasi -Monitor frekuensi, irama,
21 jalan napas tidak kedalaman, upaya napas, Auskultasi bunyi
Januari efektif b.d napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2022 Hiperseksresi 2. Monitor saturasi bunyi napas , sputum
jalan napas, ( jumlah, warna, konsistensi)
3. Observasi  Monitor adanya kemampuan
reflek batuk
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan
napas , melakukan suction ( kurang dr 15 detik
dengan hiperventilasi )
6. Terapeutik Posisikan semi fowler atau fowler
7. fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi
dan vibrasi saat ekspirasi
8. Kolaborasi Memberikan therapi inhalasi
dengan Ventolin respule /8 jam + ns 0.9% 3 cc
9. Monitor nilai AGD, etCO2
10.Monitor hasil x-ray thorak
11.Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan hasil pemantauan,
jika itu perlu
Evaluasi /Respon Hasil 
 DS : Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6 L/min, Exp
Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.9-4.0
kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. AGD tgl 15/01/2022
pH = 7.45
pCO2 = 31.0
paO2 = 157.4
O2sat = 99.9
4. Hasil CXR thorax tgl 15/01/2022 post pemasangan trecheostomi :
Terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior.
Dibandingkan radiografi Pk. 06:46: pneumotoraks kanan berkurang. Saat
ini terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior. Tidak tampak pneumomediastinum dan emfisema subkutis.
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru:stqa.
- Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di atas carina:stqa.
- Deformitas costae 5, 6 posterior kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri:stqa.
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, Auskultasi
bunyi napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2. Monitor saturasi bunyi napas , sputum ( jumlah, warna, konsistensi)

Jumat, D.0004 Gangguan 1.Observasi -Monitor frekuensi, irama,
21 Ventilasi Spontan kedalaman, upaya napas, Auskultasi bunyi
Januari b.d Kelemahan napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2022 Otot Pernapasan 2.Monitor saturasi bunyi napas , sputum
( jumlah, warna, konsistensi)
3. Observasi  Monitor adanya kemampuan
reflek batuk
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan
napas , melakukan suction ( kurang dr 15 detik
dengan hiperventilasi )
6. Terapeutik Posisikan semi fowler 30-45 0
7. fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi
dan vibrasi saat ekspirasi
8. Kolaborasi Memberikan therapi inhalasi
dengan Ventolin respule /8 jam + ns 0.9% 3 cc
9. Monitor nilai AGD, etCO2
10.Monitor hasil x-ray thorak
11.Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan hasil pemantauan,
jika itu perlu
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013
1. Observasi- Monitor efek ventilator terhadap
3. Monitor adanya kemampuan reflek batuk
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Pertahankan kepatenan jalan napas , melakukan suction ( kurang dr
15 detik dengan hiperventilasi )
6. Posisikan semi fowler atau fowler
7. Lakukan fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi dan vibrasi
saat ekspirasi
8. Kolaborasi Memberikan therapi inhalasi dengan Ventolin
respule /8 jam + ns 0.9% 3 cc
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6 L/min, Exp
Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.9-4.0
kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. AGD tgl 15/01/2022
pH = 7.45
pCO2 = 31.0
paO2 = 157.4
O2sat = 99.9
4. Hasil CXR thorax tgl 15/01/2022 post pemasangan trecheostomi :
- Terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior.Dibandingkan radiografi Pk. 06:46: pneumotoraks kanan
berkurang. Saat ini terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan
tip setinggi ICS4-5 posterior. Tidak tampak pneumomediastinum dan
emfisema subkutis.
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru:stqa.
 status oksigenasi (misal bunyi paru, ETCO2, - Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di atas carina:stqa.
respon subyektif napas) - Deformitas costae 5, 6 posterior kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri:stqa.
2. Observasi- Monitor efek negative ventilator
(misal deviasi trachea,barotruma,penurunan  Analisa : Belum teratasi
curah jantung,peningkatan tekanan darah,  Planning :
perubahan status mental) 1. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, Auskultasi
3. Observasi- Monitor gejala peningkatan bunyi napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru, saturasi
pernapasan 2. Monitoring sputum (jumlah,warna dan konsistensi) dan reflek
4. Terapeutik -Mengatur posisi kepala 45-60 0, batuk
untuk mencegah aspirasi 3. Monitoring jalan napas Paten /ada sumbatan
5. Melakukan Reposisi pasien setiap 2 jam secara 4. Pertahankan kepatenan jalan napas , melakukan suction ( kurang
bergantian dr 15 detik dengan hiperventilasi )
6. Melakukan perawatan mulut (oral hygiene) 5. Posisikan semi fowler 30-45 0
7. Meletakkan bag-valve mask disamping tempat 6. fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi dan vibrasi saat
tidur untuk antisipasi malfungsi mesin mesin ekspirasi
8. Dokumentasi respon pasien terhadap 7. Kolaborasi pemberian therapi inhalasi dengan Ventolin respule /8
ventilator jam + ns 0.9% 3 cc
Kolaborasi : 8. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (misal bunyi
9. Kolaborasi pemilihan mode ventilator paru, ETCO2, respon subyektif napas)
10. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot 9. Monitor Kriteria kriteria perlunya penyapihan
(sedasi,analgesic sesuai kebutuhan 10. Observasi- Monitor gejala peningkatan pernapasan
11. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk 11. Terapeutik -Mengatur posisi kepala 45-60 0, untuk mencegah
meminimalkan hipoventilasi alveolus aspirasi
12. Melakukan Reposisi pasien setiap 2 jam secara bergantian
13. Melakukan perawatan mulut (oral hygiene)
14. Dokumentasi respon pasien terhadap ventilator
15. Kolaborasi pemilihan mode ventilator dan setting ventilator

Jumat, D.0008 1. Melakukan Identifikasi tanda/gejala primer  DS :Tidak terkaji pasien on TT

21 Penurunan curah Penurunan curah jantung (meliputi dispenea,  DO :
Januari jantung b.d kelelahan, adema ortopnea paroxysmal nocturnal 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 Perubahan irama dyspenea, peningkatan CPV) produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
jantung, afterload 2. Melakukan Identifikasi tanda /gejala sekunder reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
,dan 2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
kontraktilitas trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6 L/min, Exp
Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.9-4.0
kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru Vesikuler
+/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
penurunan curah jantung (meliputi peningkatan 3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
berat badan, hepatomegali ditensi vena jugularis, MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron 300
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
pucat) AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
3. Monitoring tekanan darah ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +5 CmH2O,
4. Monitoring intake dan output cairan 4. Intake/6 jam : 330 ml
5. Monitor saturasi oksigen Output/6 jam: 325 ml
6. Monitor EKG 12 sadapan/ minimal lead II di Balans/6 jam : (+)5
monitor Diuresis/6 jam : 2.16 cc/kgbb/jam
7. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi) 5. Hasil echo tgl 03/01/2022 Fungsi Fungsi sistolik LV menurun, EF 26%
8. Periksa tekanan darah dan frekwensi (simpson’s)Kontraktilitas RV menurun.
nadisebelum dan sesudah aktifitas 6. Pasien mendapatkan therapi maintenance :
9. Terapeutik Posisikan pasien semi-fowler 30 – - Amiodaron 200mg/24 jam
0
45 dengan kaki kebawah atau posisi nyaman, - NE 0.06 mcg/kgbb/menit
Memberikan dukungan emosional dan spiritual, - Coralan 2x2.5 mg PO
dan Berikan oksigen untuk memepertahankan  Analisa :Belum teratasi
saturasi oksigen >94%  Planning :
1. Melakukan identifikasi tanda /gejala primer/sekunder penurunan
curah jantung
2. Monitoring haemodinamik ( TD, HR, RR, SPO2, Suhu, EtCo2,)
3. Monitor intake dan output ( balans cairan dan diuresis)
4. Monitoring EKG monitor /12 lead
5. Monitor aritmia
6. Posisikan pasien semi-fowler 30 – 450 dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman, Memberikan dukungan emosional dan spiritual
Jumat, D.0017 Risiko 1. Observasi Monitor tanda/gejala peningkatan
21 perfusi serebral TIK,Monitor MAP,Monitor status pernapasan
Januari tidak efektif b.d dan Monitor intake dan output cairan
2022 Fibrilasi atrium 2. Observasi Monitor ukuran, bentuk,
dan penurunan kesimetrisan, dan reaktifitas pupil, monitor
kinerja ventrikel kesadaran, tanda -tanda vital, reflex kornea,
kiri kesimetrisan wajah,respon terhadap
pengobatan.
3. TerapeutikMinimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang,Berikan
posisi semi fowler danPertahankan suhu tubuh
normal
4. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvlsen (Depakene 3 x 600 mg  dan
Keppra 2 x 1000 mg, Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis (Spironolactone 1x100 mg dan
Furosemid 1x20 mg
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental,
dengan produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi
banyak), reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas
60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI
1.2, trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6
L/min, Exp Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2
3.9-4.0 kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron
300 mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +5
CmH2O,
4. Intake/6 jam : 330 ml
Output/6 jam: 325 ml
Balans/6 jam : (+)5
Diuresis/6 jam : 2.16 cc/kgbb/jam
5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK,Monitor MAP,Monitor status
pernapasan dan Monitor intake dan output cairan
2. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil,
monitor kesadaran, tanda -tanda vital, reflex kornea, kesimetrisan
wajah,respon terhadap pengobatan.
3. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen

Jumat, D.0129 Gangguan 1. Observasi Monitoring ukuran, bentuk,
21 integritas kesimetrisan, reaktifitas pupil,kornea,
Januari kulit/jaringan b.d kesimetrisan wajah, respon Babinski,
2022 penurunan 2. Observasi Monitoring tingkat kesadaran
mobilitas 3. Observasi Monitoring tanda-tanda vital
4. Observasi Monitoring respons terhadap
pengobatan.
5. TerapeutikAtur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
6. Terapeutikmendokumentasikan hasil
pemantauandan braden score
7. Informasikan hasil pemantauan
8. ObservasiMonitoring tanda/gejala
peningkatan TIK, MAP, status pernapasan
9. ObservasiMonitoring intake dan output
cairan
10. Kolaborasi dalam pemberian diit  - MC- RTP 6
x 350 kkal (180 mL)
11. Terapeutik Minimalkan stimulus
dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
12. Terapeutik Posisikan pasien semi-fowler 30 –
450
13. Mempertahankan suhu tubuh normal
14. Kolaborasi  Memberikan diuretik osmosis;
Spironolactone 1x100 mg
Furosemid 1x20 mg
(Depakene 3 x 600 mg  dan Keppra 2 x 1000 mg, Kolaborasi
pemberian diuretik osmosis (Spironolactone 1x100 mg dan Furosemid
1x20 mg
 DS : Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental,
dengan produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi
banyak), reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas
60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI
1.2, trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6
L/min, Exp Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2
3.9-4.0 kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron
300 mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +5
CmH2O,
4. Intake/6 jam : 330 ml
Output/6 jam: 325 ml
Balans/6 jam : (+)5
Diuresis/6 jam : 2.16 cc/kgbb/jam
5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
6. Suhu 36 – 37.40 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung tangan
kanan hingga pergelangan tangan, terdapat bekas luka operasi jantung
bypass pada dada dan bekas luka operasi decubitus di bagian bokong ,
luka decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di tutup
duoderm CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki
sudah di tutup duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1
 dengan ukuran 6x5cm di oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan
hypafix, terdapat luka post WSD diparu kanan, kemudian di tutup kassa
dengan gentamicin dan hypafix.
7. Braden score 12 resiko sedang terjadinya pressure ulcer atau luka
tekan.
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor status neurologis
2. Obseervasi haemodinamik
3. Perawatan luka
4. Monitoring tanda dan gejala TIK
5. Monitor balans cairan dan diuresis
Jumat, D.0054 Gangguan 1. Observasimelakukan Identifikasi toleransi  DS :Tidak terkaji pasien on TT
21 mobilitas fisik b.d fisik melakukan pergerakkan  DO :
Januari Gangguan 2. ObservasiMonitoring frekuansi jantung dan 1. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
2022 neuromuscular tekanan darah sebelum memulai mobilisasi kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
dan sensori 3. TerapeutikMelakukan perawatan diri 1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
persepsi pasien (gunting kuku kaki dan tangan, 2. Hasil pemeriksaan EEg 06/01/2022 Abnormal berupa aktivitas
keramas 2xseminggu) epileptiform possible (Pled) di frontal kiri, yang dapat sesuai dengan
4. Terapeutik Melakukan perawatan pasien Possible NCSE
sehabis BAB
3. Hasil MSCT brain non kontras 06/01/2022:
5. TerapeutikMelakukan perawatan
4. Infark kronis dengan ensefalomalasia lobus frontotemporoparietal,
diri :Mandi 2x/hr
6. Terapeutikmelakukan Latihan Rentang insula, dan kapsula interna kiri (teritori MCA kiri) serta
Gerak (ROM) pasief/shift dan mencegah frontotemporoparietooccipital dan gyrus parahippocampal kanan
terjadinya cedera saat ROM, serta Identifikasi (teritori MCA dan PCA kanan).
keterbatasan pergerakkan sendi  Analisa : belum teratasi
7. Memberikan dukungan positif pada saat  Planning :
melakukan latihan gerak sendi 1. Dukungan perawatan diri (I.11348)
8. menJelaskan tujuan prosedur latihan 2. Dukungan perawatan diri BAB/BAK (I.113449)
3. Dukungan perawatan diri :Mandi (I.11352)
4. ROM pasif
Jumat, D.0142 Risiko 1. ObservasiMonitoring tanda dan gejala  DS : Tidak terkaji pasien on TT
21 infeksi b.d infeksi lokal dan sistemik  DO :
Januari Ketidakadekuatan 2. TerapeutikBatasi jumlah pengunjung 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 pertahanan 3. TerapeutikBerikan perawatan kulit pada produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
tubuh sekunder area edema reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT (residu -)paten batas 60
4. Terapeutikmelakukan (five moment) Cuci 2. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
pasien dan lingkungan pasien 1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
5. TerapeutikPertahankan teknik aseptik pada
3. Suhu 36 – 37.40 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung tangan
pasein beresiko tinggi
kanan hingga pergelangan tangan, terdapat bekas luka operasi jantung
6. Kolaborasi pemberian antibiotok
bypass pada dada dan bekas luka operasi decubitus di bagian bokong ,
luka decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di tutup
duoderm CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki
sudah di tutup duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1
dengan ukuran 6x5cm di oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan
hypafix, terdapat luka post WSD diparu kanan, kemudian di tutup kassa
dengan gentamicin dan hypafix.
4. Hasil pemeriksaan lab darah
a. Hematologi rutin
Hb/Ht/Trombosit/Leukosit
12.1 (L)/35.4/235/12.36 (H)
b. Albumin : 3.1 (10/01/2022)
c. Kultur urine (07/01/2022) :Kleb. pneumoniae ss pneumoniae
5. Pasien mendapatkan therapi Tygacil 2 x 50 mg IV ( drip 1 jam).
Pemberian tanggal 20/1/22 pukul 08.00 WIB -D2/D7
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitoring tanda – tanda infeksi local maupun sistemik
2. Monitoring hemodinamik
3. Lakukan kebersihan tangan ( 6 langkah cuci tanganfive moment)
4. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
 D.0032 Risiko 1. Observasi Memantau kesadaran klien  DS :Tidak terkaji pasien on TT
Jatuh b.d 2. Terapeutik memberi pengaman disekitar  DO :
Kekuatan otot tempat tidur klien seperti penghalang tempat 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
melemah tidur produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
3. Terapeutik meninggikan bagian kepala reflek batuk (+), reflek menelan (+), NGT paten batas 60
Jumat, tempat tidur 30-450. 2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
21 4. Terapeutik Pertahankan agar lingkungan trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6 L/min, Exp
Januari tetap tenang dan aman Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.9-4.0
2022 kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron 300
mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +5 CmH2O,
4. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
- Pertahankan Tindakan pencegahan pasien jatuh
 Hari, Diagnosa Tindakan Evaluasi /Respon Hasil 
Tangga Keperawatan 
l
Sabtu, D.0001 Bersihan 1. Observasi -Monitor frekuensi, irama,  DS :Tidak terkaji pasien on TT
22 jalan napas tidak kedalaman, upaya napas, Auskultasi bunyi  DO :
Januari efektif b.d napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 Hiperseksresi paru produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
jalan napas, 2. Monitor saturasi bunyi napas , sputum reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
( jumlah, warna, konsistensi) 2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
3. Observasi  Monitor adanya kemampuan trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9..0-11.5 L/min, Exp
reflek batuk Tidal volume 450-650 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.5-4.0
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
5. Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-22x/mnt, SPO2 98-100%,
napas , melakukan suction ( kurang dr 15
detik dengan hiperventilasi ) 3. AGD tgl 15/01/2022
6. Terapeutik Posisikan semi fowler atau pH = 7.45
fowler pCO2 = 31.0
7. fisioterapi dada dengan clapping saat paO2 = 157.4
inspirasi dan vibrasi saat ekspirasi O2sat = 99.9
8. Kolaborasi Memberikan therapi inhalasi HCO3 = 23.7
dengan Ventolin respule /8 jam + ns 0.9% 3 cc BE = 1.7
9. Monitor nilai etCO2 4. Hasil CXR thorax tgl 15/01/2022 post pemasangan trecheostomi :
10. Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur , Terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
serta Informasikan hasil pemantauan posterior.
Dibandingkan radiografi Pk. 06:46: pneumotoraks kanan berkurang. Saat
ini terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior. Tidak tampak pneumomediastinum dan emfisema subkutis.
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru:stqa.
- Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di atas carina:stqa.
- Deformitas costae 5, 6 posterior kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri:stqa.
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, Auskultasi

Sabtu, D.0004 Gangguan 1. Observasi -Monitor frekuensi, irama,
22 Ventilasi Spontan kedalaman, upaya napas, Auskultasi bunyi
Januari b.d Kelemahan napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi
2022 Otot Pernapasan paru
2. Monitor saturasi bunyi napas , sputum
( jumlah, warna, konsistensi)
3. Observasi  Monitor adanya kemampuan
reflek batuk
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan
napas , melakukan suction ( kurang dr 15
detik dengan hiperventilasi )
6. Terapeutik Posisikan semi fowler 30-45 0
7. fisioterapi dada dengan clapping saat
inspirasi dan vibrasi saat ekspirasi
8. Kolaborasi Memberikan therapi inhalasi
dengan Ventolin respule /8 jam + ns 0.9% 3 cc
9. Monitor nilai AGD, etCO2
10. Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan hasil pemantauan,
jika itu perlu
bunyi napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2. Monitor saturasi bunyi napas , sputum ( jumlah, warna, konsistensi)
3. Monitor adanya kemampuan reflek batuk
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Pertahankan kepatenan jalan napas , melakukan suction ( kurang dr
15 detik dengan hiperventilasi )
6. Posisikan semi fowler atau fowler
7. Lakukan fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi dan vibrasi
saat ekspirasi
8. Kolaborasi Memberikan therapi inhalasi dengan Ventolin
respule /8 jam + ns 0.9% 3 cc
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9..0-11.5 L/min, Exp
Tidal volume 450-650 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.5-4.0
kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-22x/mnt, SPO2 98-100%
3. AGD tgl 15/01/2022
pH = 7.45
pCO2 = 31.0
paO2 = 157.4
O2sat = 99.9
HCO3 = 23.7
BE = 1.7
4. Hasil CXR thorax tgl 15/01/2022 post pemasangan trecheostomi :
Terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior.
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013
11. Observasi- Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi (misal bunyi paru,
ETCO2, respon subyektif napas)
12. Observasi- Monitor efek negative
ventilator (misal deviasi
trachea,barotruma,penurunan curah  Analisa :Belum teratasi
jantung,peningkatan tekanan darah,  Planning :
perubahan status mental)
13. Observasi- Monitor gejala peningkatan
pernapasan
14. Terapeutik -Mengatur posisi kepala 45-60 0,
untuk mencegah aspirasi
15. Melakukan Reposisi pasien setiap 2 jam
secara bergantian
16. Melakukan perawatan mulut (oral hygiene)
17. Meletakkan bag-valve mask disamping
tempat tidur untuk antisipasi malfungsi
mesin mesin
18. Dokumentasi respon pasien terhadap
ventilator
19. Kolaborasi pemilihan mode ventilator dan
setting
20. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk 10. Monitor gejala peningkatan pernapasan
meminimalkan hipoventilasi alveolus
Dibandingkan radiografi Pk. 06:46: pneumotoraks kanan berkurang. Saat
ini terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior. Tidak tampak pneumomediastinum dan emfisema subkutis.
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru:stqa.
- Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di atas carina:stqa.
- Deformitas costae 5, 6 posterior kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri:stqa.
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, Auskultasi
bunyi napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru, saturasi
2. Monitor sputum (jumlah,warna dan konsistensi) dan reflek batuk
3. Monitor jalan napas Paten /ada sumbatan
4. Pertahankan kepatenan jalan napas , melakukan suction ( kurang dr
15 detik dengan hiperventilasi )
5. Posisikan semi fowler 30-45 0
6. fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi dan vibrasi saat
ekspirasi
7. Kolaborasi pemberian therapi inhalasi dengan Ventolin respule /8
jam + ns 0.9% 3 cc
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013
8. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (misal bunyi
paru, ETCO2, respon subyektif napas)
9. Monitor Kriteria kriteria perlunya penyapihan
11. Atur posisi kepala 45-60 0, untuk mencegah aspirasi
12. lakukan Reposisi pasien setiap 2 jam secara bergantian
13. lakukan perawatan mulut (oral hygiene)
14. Dokumentasi respon pasien terhadap ventilator
15. Kolaborasi pemilihan mode ventilator dan setting ventilator, serta
kesiapan penyapihan ventilator
Sabtu, D.0008 1. Melakukan Identifikasi tanda/gejala primer
22 Penurunan curah Penurunan curah jantung (meliputi dispenea,
Januari jantung b.d kelelahan, adema ortopnea paroxysmal
2022 Perubahan irama nocturnal dyspenea, peningkatan CPV)
jantung, afterload 2. Melakukan Identifikasi tanda /gejala sekunder
,dan penurunan curah jantung (meliputi peningkatan
kontraktilitas berat badan, hepatomegali ditensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk,
kulit pucat)
3. Monitoring tekanan darah
4. Monitoring intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor EKG 12 sadapan/ minimal lead II di
monitor
7. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
8. Periksa tekanan darah dan frekwensi
nadisebelum dan sesudah aktifitas
9. Terapeutik Posisikan pasien semi-fowler 30 –
450 dengan kaki kebawah atau posisi nyaman,
Memberikan dukungan emosional dan spiritual,
dan Berikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen >94%
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6 L/min, Exp
Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.9-4.0
kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron 300
mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +4 CmH2O,
4. Intake / 6 jam : 686 ml
Output /6 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine
spontn ),warna kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00 dengan
warna coklat lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna coklat ,lunak dan
banyak, residu NGT 3 jam terakhir tidak ada.
Balance /6 jam : (-) 34 ml
Diuresis/ 6 jam : 1.0 ml/kgbb/j
5. Hasil echo tgl 03/01/2022 Fungsi Fungsi sistolik LV menurun, EF 26%
(simpson’s)Kontraktilitas RV menurun.
6. Pasien mendapatkan therapi maintenance :
Amiodaron 200mg/24 jam
NE 0.06 mcg/kgbb/menit
Coralan 2x2.5 mg PO
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Melakukan identifikasi tanda /gejala primer/sekunder penurunan
curah jantung
2. Monitor haemodinamik ( TD, HR, RR, SPO2, Suhu, EtCo2,)

Sabtu, D.0017 Risiko 1. Observasi Monitor tanda/gejala peningkatan
22 perfusi serebral TIK,Monitor MAP,Monitor status pernapasan
Januari tidak efektif b.d dan Monitor intake dan output cairan
2022 Fibrilasi atrium 2. Observasi Monitor ukuran, bentuk,
dan penurunan kesimetrisan, dan reaktifitas pupil, monitor
kinerja ventrikel kesadaran, tanda -tanda vital, reflex kornea,
kiri kesimetrisan wajah,respon terhadap
pengobatan.
3. TerapeutikMinimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang,Berikan
posisi semi fowler danPertahankan suhu tubuh
normal
4. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvlsen (Depakene 3 x 600 mg  dan
Keppra 2 x 1000 mg, Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis (Spironolactone 1x100 mg dan
Furosemid 1x20 mg
3. Monitor intake dan output ( balans cairan dan diuresis)
4. Monitoring EKG monitor /12 lead
5. Monitor aritmia
6. Posisikan pasien semi-fowler 30 – 450 dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman, Memberikan dukungan emosional dan spiritual
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental,
dengan produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi
banyak), reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas
60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI
1.2, trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6
L/min, Exp Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2
3.9-4.0 kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron
300 mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +4
CmH2O,
4. Intake / 6 jam : 686 ml
Output /6 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine
spontn ),warna kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00
dengan warna coklat lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna
coklat ,lunak dan banyak, residu NGT 3 jam terakhir tidak ada.
Balance /6 jam : (-) 34 ml
Diuresis/ 6 jam : 1.0 ml/kgbb/j
5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
  Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK,Monitor MAP,Monitor status
pernapasan dan Monitor intake dan output cairan
2. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil,
monitor kesadaran, tanda -tanda vital, reflex kornea, kesimetrisan
wajah,respon terhadap pengobatan.
3. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen
(Depakene 3 x 600 mg  dan Keppra 2 x 1000 mg, Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis (Spironolactone 1x100 mg dan Furosemid 1x20 mg

Sabtu, D.0129 Gangguan 1. Observasi Monitoring ukuran,  DS :Tidak terkaji pasien on TT

22 integritas bentuk, kesimetrisan, reaktifitas  DO :
Januari kulit/jaringan b.d pupil,kornea, kesimetrisan wajah, 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 Penurunan respon Babinski, produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
mobilitas 2. Observasi Monitoring tingkat reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
kesadaran 2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
3. Observasi Monitoring tanda- trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6 L/min, Exp
tanda vital Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.9-4.0
4. Observasi Monitoring respons kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
terhadap pengobatan. Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
5. TerapeutikAtur interval waktu 3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
pemantauan sesuai dengan MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron 300
kondisi pasien mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
6. Terapeutikmendokumentasikan AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
hasil pemantauan dan braden ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +4 CmH2O,
score 4. Intake / 6 jam : 686 ml
7. Informasikan hasil pemantauan Output /6 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine
8. ObservasiMonitoring spontn ),warna kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00 dengan
tanda/gejala peningkatan TIK, warna coklat lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna coklat ,lunak dan
MAP, status pernapasan banyak, residu NGT 3 jam terakhir tidak ada.
9. ObservasiMonitoring intake Balance /6 jam : (-) 34 ml
dan output cairan
 10. Kolaborasi dalam pemberian diit Diuresis/ 6 jam : 1.0 ml/kgbb/j
 - MC- RTP 6 x 350 kkal (180 mL) 5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
11. Terapeutik Minimalkan kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
stimulus dengan menyediakan 1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
lingkungan yang tenang 6. Suhu 35.5 – 37.50 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung
12. Terapeutik Posisikan pasien tangan kanan hingga pergelangan tangan, terdapat bekas luka operasi
semi-fowler 30 – 450 jantung bypass pada dada dan bekas luka operasi decubitus di bagian
13. Mempertahankan suhu tubuh bokong , luka decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di
normal tutup duoderm CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki
14. Kolaborasi  Memberikan sudah di tutup duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1
diuretik osmosis; Spironolactone dengan ukuran 6x5cm di oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan
1x100 mg hypafix, terdapat luka post WSD diparu kanan, kemudian di tutup kassa
Furosemid 1x20 mg dengan gentamicin dan hypafix.
7. Braden score 12 resiko sedang terjadinya pressure ulcer atau luka tekan.
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor status neurologis
2. Observasi haemodinamik
3. Perawatan luka
4. Monitoring tanda dan gejala TIK
5. Monitor balans cairan dan diuresis
6. Pertahankan suhu tubuh normal (36.5-37.4)
Sabtu, D.0054 Gangguan 1. Observasimelakukan Identifikasi toleransi  DS :Tidak terkaji pasien on TT
22 mobilitas fisik b.d fisik melakukan pergerakkan  DO :
Januari Gangguan 2. ObservasiMonitoring frekuansi jantung dan 1. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
2022 neuromuscular tekanan darah sebelum memulai mobilisasi kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
dan sensori 3. TerapeutikMelakukan perawatan diri pasien 1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
persepsi (gunting kuku kaki dan tangan, keramas 2. Hasil pemeriksaan EEg 06/01/2022 Abnormal berupa aktivitas
2xseminggu) epileptiform possible (Pled) di frontal kiri, yang dapat sesuai dengan
4. Terapeutik Melakukan perawatan pasien Possible NCSE
sehabis BAB
3. Hasil MSCT brain non kontras 06/01/2022:
5. TerapeutikMelakukan perawatan
4. Infark kronis dengan ensefalomalasia lobus frontotemporoparietal,
diri :Mandi 2x/hr
insula, dan kapsula interna kiri (teritori MCA kiri) serta
 6. Terapeutikmelakukan Latihan Rentang
Gerak (ROM) pasief/shift dan mencegah
terjadinya cedera saat ROM, serta Identifikasi
keterbatasan pergerakkan sendi
7. Memberikan dukungan positif pada saat
melakukan latihan gerak sendi
8. menJelaskan tujuan prosedur latihan
frontotemporoparietooccipital dan gyrus parahippocampal kanan
(teritori MCA dan PCA kanan).
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Dukungan perawatan diri (I.11348)
2. Dukungan perawatan diri BAB/BAK (I.113449)
3. Dukungan perawatan diri :Mandi (I.11352)
4. ROM pasif

Sabtu, D.0142 Risiko 1. ObservasiMonitoring tanda dan gejala infeksi  DS :Tidak terkaji pasien on TT
22 infeksi b.d lokal dan sistemik  DO :
Januari Ketidakadekuatan 2. TerapeutikBatasi jumlah pengunjung 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 pertahanan 3. TerapeutikBerikan perawatan kulit pada area produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
tubuh sekunder edema reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT (residu -)paten batas 60
4. Terapeutikmelakukan (five moment) Cuci 2. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
pasien dan lingkungan pasien 1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
5. TerapeutikPertahankan teknik aseptik pada
3. Suhu 35.5 – 37.50 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung
pasein beresiko tinggi
tangan kanan hingga pergelangan tangan, terdapat bekas luka operasi
6. Kolaborasi pemberian antibiotok
7. Kolaborasi mengganti folley chateter dan NGT jantung bypass pada dada dan bekas luka operasi decubitus di bagian
( D7H7) dengan silicon bokong , luka decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di
tutup duoderm CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki
sudah di tutup duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1
dengan ukuran 6x5cm di oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan
hypafix, terdapat luka post WSD diparu kanan, kemudian di tutup kassa
dengan gentamicin dan hypafix.
4. Hasil pemeriksaan lab darah
Hematologi rutin
Hb/Ht/Trombosit/Leukosit
12.1 (L)/35.4/235/12.36 (H)
Albumin : 3.1 (10/01/2022)
Kultur urine (07/01/2022) :Kleb. pneumoniae ss pneumoniae
 5. Pasien mendapatkan therapi Tygacil 2 x 50 mg IV ( drip 1 jam).
Pemberian tanggal 20/1/22 pukul 08.00 WIB -D3/D7
6. Terpasang folley chateter no 16 silicon dengan produksi urine kuning
jernih, dan NGT silicon no .16 (tolered)
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitoring tanda – tanda infeksi local maupun sistemik
2. Monitoring hemodinamik
3. Lakukan kebersihan tangan ( 6 langkah cuci tanganfive moment)
4. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
Sabtu, D.0032 Risiko 5. Observasi Memantau kesadaran klien  DS : Tidak terkaji pasien on TT
22 Jatuh b.d 6. Terapeutik memberi pengaman disekitar  DO :
Januari Kekuatan otot tempat tidur klien seperti penghalang tempat 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 melemah tidur produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
7. Terapeutik meninggikan bagian kepala reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
tempat tidur 30-450. 2. Pasien pernapasan dengan MOV PSIMV ( peep 5,Ps 8 ,pc 8,RR 10, TI 1.2,
8. Terapeutik Pertahankan agar lingkungan trigger 3.0, fiO2 35 %) menghasilkan minute volume 9.5-10.6 L/min, Exp
tetap tenang dan aman Tidal volume 450-520 ml, range P-peak 13-16, Range etCO2 3.9-4.0
kPa,pressure cuff 30, Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 16-22x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 92/75mmHg dengan range TDs 99-100 mmHg, TDd 65-76 MmHg,
MAP 82-87, HR 118x/mnt ( range 99-118 x/mnt) dengan amiodaron 300
mg/24 jam iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-
AFRNVR, CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral
ekstremitas atas hangat dan ekstremitas bawah dingin, CVP +4 CmH2O,
4. Intake / 6 jam : 686 ml
Output /6 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine
spontn ),warna kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00 dengan
warna coklat lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna coklat ,lunak dan
banyak, residu NGT 3 jam terakhir tidak ada.
Balance /6 jam : (-) 34 ml
Diuresis/ 6 jam : 1.0 ml/kgbb/j
 5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral,
kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah
1111/1111. BPS intubated 3/12, skor MFS 50
Suhu 35.5 – 37.50 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung tangan
kanan hingga pergelangan tangan
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
- Pertahankan Tindakan pencegahan pasien jatuh

Hari, Diagnosa Tindakan Evaluasi /Respon Hasil 

Tanggal Keperawatan 
Minggu, D.0001 Bersihan 1. Observasi -Monitor frekuensi, irama,  DS :Tidak terkaji pasien on TT
23 jalan napas tidak kedalaman, upaya napas, Auskultasi  DO :
Januari efektif b.d bunyi napas, dan palpasi kesimetrisan 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 Hiperseksresi ekspansi paru,Monitor saturasi bunyi produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
jalan napas, napas , sputum ( jumlah, warna, reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60
konsistensi) 2. Pasien pernapasan dengan MOV Spontan (peep 5, ps 8, trigger 3.0, Ins time
2. Observasi  Monitor adanya 1.2, I:E 1:3.0, fio2 35%) menghasilkan VT 512-545,Ppeak 13-15, etCO2 4.5-
kemampuan reflek batuk dan Monitor 4.8. Pressure cuff 30,WOB (-)Pengembangan dada simetris, Paru – paru
adanya sumbatan jalan napas
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-25x/mnt, SPO2 98-100%,
3. Terapeutik  Pertahankan kepatenan
3. NIBP 97/73mmHg dengan range TDs 97-101mmHg, TDd 70-75 MmHg, MAP
jalan napas , melakukan suction
( kurang dr 15 detik dengan 82-85, HR 97x/mnt ( range 100-87x/mnt) dengan amiodaron 300 mg/24 jam
hiperventilasi ) iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR, CRT <2
4. Terapeutik Posisikan semi fowler atau detik, pulsasi nadi teraba cukup dengan regular, akral ekstremitas atas
fowler hangat dan ekstremitas bawah dingin.
5. fisioterapi dada dengan clapping saat 4. AGD tgl 15/01/2022
inspirasi dan vibrasi saat ekspirasi pH = 7.45
 6. Kolaborasi Memberikan therapi
inhalasi dengan Ventolin respule /8 jam
+ ns 0.9% 3 cc
7. Monitor nilai etCO2
8. Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur ,
serta Informasikan hasil pemantauan
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
pCO2 = 31.0
paO2 = 157.4
O2sat = 99.9
HCO3 = 23.7
BE = 1.7
5. Hasil CXR thorax tgl 15/01/2022 post pemasangan trecheostomi :
Terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior.
Dibandingkan radiografi Pk. 06:46: pneumotoraks kanan berkurang. Saat ini
terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior. Tidak tampak pneumomediastinum dan emfisema subkutis.
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru:stqa.
- Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di atas carina:stqa.
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, Auskultasi bunyi
napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
2. Monitor saturasi bunyi napas , sputum ( jumlah, warna, konsistensi)
3. Monitor adanya kemampuan reflek batuk
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Pertahankan kepatenan jalan napas , melakukan suction ( kurang dr 15
detik dengan hiperventilasi )
6. Posisikan semi fowler atau fowler
7. Lakukan fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi dan vibrasi saat
ekspirasi
8. Kolaborasi Memberikan therapi inhalasi dengan Ventolin respule /8
jam + ns 0.9% 3 cc

Minggu, D.0004 Gangguan 1. Observasi -Monitor frekuensi, irama,  DS :Tidak terkaji pasien on TT
23 Ventilasi Spontan kedalaman, upaya napas, Auskultasi  DO :
Januari b.d Kelemahan bunyi napas, dan palpasi kesimetrisan 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 Otot Pernapasan ekspansi paru produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
2. Monitor saturasi bunyi napas , sputum ( reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60
 jumlah, warna, konsistensi)
3. Observasi  Monitor adanya
kemampuan reflek batuk
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Terapeutik  Pertahankan kepatenan
jalan napas , melakukan suction
( kurang dr 15 detik dengan
hiperventilasi )
6. Terapeutik Posisikan semi fowler 30-
45 0
7. fisioterapi dada dengan clapping saat
inspirasi dan vibrasi saat ekspirasi
8. Kolaborasi Memberikan therapi
inhalasi dengan Ventolin respule /8 jam
+ ns 0.9% 3 cc
9. Monitor nilai AGD, etCO2
11. Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan hasil
pemantauan, jika itu perlu
10. Observasi- Monitor efek ventilator
terhadap status oksigenasi (misal bunyi
paru, ETCO2, respon subyektif napas)
11. Observasi- Monitor efek negative
ventilator (misal deviasi
trachea,barotruma,penurunan curah
jantung,peningkatan tekanan darah,
perubahan status mental)
12. Observasi- Monitor gejala
peningkatan pernapasan
13. Terapeutik -Mengatur posisi kepala
0,
45-60 untuk mencegah aspirasi
14. Melakukan Reposisi pasien setiap 2 jam
secara bergantian
15. Melakukan perawatan mulut (oral
2. Pasien pernapasan dengan MOV Spontan (peep 5, ps 8, trigger 3.0, Ins time
1.2, I:E 1:3.0, fio2 35%) menghasilkan VT 512-545,Ppeak 13-15, etCO2 4.5-
4.8. Pressure cuff 30,WOB (-)Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-25x/mnt, SPO2 98-100%,
3. AGD tgl 15/01/2022
pH = 7.45
pCO2 = 31.0
paO2 = 157.4
O2sat = 99.9
HCO3 = 23.7
BE = 1.7
4. Hasil CXR thorax tgl 15/01/2022 post pemasangan trecheostomi :
Terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior.
Dibandingkan radiografi Pk. 06:46: pneumotoraks kanan berkurang. Saat ini
terpasang chest tube di hemitoraks kanan dengan tip setinggi ICS4-5
posterior. Tidak tampak pneumomediastinum dan emfisema subkutis.
- Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru:stqa.
- Kanul trakea dengan tip distal sekitar 4 cm di atas carina:stqa.
- Deformitas costae 5, 6 posterior kanan dan 3, 4, 5 lateral kiri:stqa.
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, Auskultasi bunyi
napas, dan palpasi kesimetrisan ekspansi paru, saturasi
2. Monitor sputum (jumlah,warna dan konsistensi) dan reflek batuk
3. Monitor jalan napas Paten /ada sumbatan
4. Pertahankan kepatenan jalan napas , melakukan suction ( kurang dr 15
detik dengan hiperventilasi )
5. Posisikan semi fowler 30-45 0
6. fisioterapi dada dengan clapping saat inspirasi dan vibrasi saat ekspirasi
7. Kolaborasi pemberian therapi inhalasi dengan Ventolin respule /8 jam +
ns 0.9% 3 cc
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013
 hygiene)
16. Meletakkan bag-valve mask disamping
tempat tidur untuk antisipasi malfungsi
mesin mesin
17. Dokumentasi respon pasien terhadap
ventilator
18. Kolaborasi pemilihan mode ventilator
dan setting
19. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus
Minggu, D.0008 1. Melakukan Identifikasi tanda/gejala
23 Penurunan curah primer Penurunan curah jantung (meliputi  DO :
Januari jantung b.d dispenea, kelelahan, adema ortopnea
2022 Perubahan irama paroxysmal nocturnal dyspenea,
jantung, afterload peningkatan CPV)
,dan 2. Melakukan Identifikasi tanda /gejala
kontraktilitas sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk,
kulit pucat)
3. Monitoring tekanan darah
4. Monitoring intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor EKG 12 sadapan/ minimal lead II
di monitor
7. Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekwensi)
8. Periksa tekanan darah dan frekwensi
nadisebelum dan sesudah aktifitas
9. Terapeutik Posisikan pasien semi-fowler
8. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (misal bunyi paru,
ETCO2, respon subyektif napas)
9. Monitor Kriteria kriteria perlunya penyapihan
10. Monitor gejala peningkatan pernapasan
11. Atur posisi kepala 45-60 0, untuk mencegah aspirasi
12. lakukan Reposisi pasien setiap 2 jam secara bergantian
13. lakukan perawatan mulut (oral hygiene)
14. Dokumentasi respon pasien terhadap ventilator
15. Kolaborasi -rencana 24/01/2022 mode venti Spontan
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60
2. Pasien pernapasan dengan MOV Spontan (peep 5, ps 8, trigger 3.0, Ins time
1.2, I:E 1:3.0, fio2 35%) menghasilkan VT 512-545,Ppeak 13-15, etCO2 4.5-
4.8. Pressure cuff 30,WOB (-)Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-25x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 97/73mmHg dengan range TDs 97-101mmHg, TDd 70-75 MmHg, MAP
82-85, HR 97x/mnt ( range 100-87x/mnt) dengan amiodaron 300 mg/24 jam
iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR, CRT <2
detik, pulsasi nadi teraba suku dengan regular, akral ekstremitas atas hangat
dan ekstremitas bawah dingin.
4. Intake / 12 jam : 686 ml
Output /12 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine spontn ),warna
kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00 dengan warna coklat
lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna coklat ,lunak dan banyak, residu NGT
3 jam terakhir tidak ada.

30 – 450 dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman, Memberikan dukungan
emosional dan spiritual, dan Berikan
oksigen untuk memepertahankan saturasi
oksigen >94%
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
Minggu, D.0017 Risiko 1. Observasi Monitor tanda/gejala
23 perfusi serebral peningkatan TIK,Monitor MAP,Monitor
Januari tidak efektif b.d status pernapasan dan Monitor intake
2022 Fibrilasi atrium dan output cairan
dan penurunan 2. Observasi Monitor ukuran, bentuk,
kinerja ventrikel kesimetrisan, dan reaktifitas pupil,
kiri monitor kesadaran, tanda -tanda vital,
reflex kornea, kesimetrisan wajah,respon
terhadap pengobatan.
3. TerapeutikMinimalkan stimulus
dengan menyediakan lingkungan yang
tenang,Berikan posisi semi fowler
danPertahankan suhu tubuh normal
4. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvlsen (Depakene 3 x
Balance /12 jam : (-) 34 ml
Diuresis/ 12 jam : 1.2 ml/kgbb/j
5. Hasil echo tgl 03/01/2022 Fungsi Fungsi sistolik LV menurun, EF 26%
(simpson’s)Kontraktilitas RV menurun.
6. Pasien mendapatkan therapi maintenance :
Amiodaron 200mg/24 jam
NE 0.06 mcg/kgbb/menit
Coralan 2x2.5 mg PO
1. Melakukan identifikasi tanda /gejala primer/sekunder penurunan curah
jantung
2. Monitor haemodinamik ( TD, HR, RR, SPO2, Suhu, EtCo2,)
3. Monitor intake dan output ( balans cairan dan diuresis)
4. Monitoring EKG monitor /12 lead
5. Monitor aritmia
6. Posisikan pasien semi-fowler 30 – 450 dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman, Memberikan dukungan emosional dan spiritual
 DS : Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60 ,residu (-)
2. Pasien pernapasan dengan MOV Spontan (peep 5, ps 8, trigger 3.0, Ins time
1.2, I:E 1:3.0, fio2 35%) menghasilkan VT 512-545,Ppeak 13-15, etCO2 4.5-
4.8. Pressure cuff 30,WOB (-)Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-25x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 97/73mmHg dengan range TDs 97-101mmHg, TDd 70-75 MmHg, MAP
82-85, HR 97x/mnt ( range 100-87x/mnt) dengan amiodaron 300 mg/24 jam
iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR, CRT <2
detik, pulsasi nadi teraba suku dengan regular, akral ekstremitas atas hangat
dan ekstremitas bawah dingin.
4. Intake / 12 jam : 686 ml
 600 mg  dan Keppra 2 x 1000 mg, Output /12 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine spontn ),warna
Kolaborasi pemberian diuretik osmosis kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00 dengan warna coklat
(Spironolactone 1x100 mg dan lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna coklat ,lunak dan banyak, residu NGT
Furosemid 1x20 mg 3 jam terakhir tidak ada.
Balance /12 jam : (-) 34 ml
Diuresis/ 12 jam : 1.2 ml/kgbb/j
5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral, kekuatan
otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah 1111/1111. BPS
intubated 3/12, skor MFS 50
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK,Monitor MAP,Monitor status
pernapasan dan Monitor intake dan output cairan
2. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil, monitor
kesadaran, tanda -tanda vital, reflex kornea, kesimetrisan wajah,respon
terhadap pengobatan.
3. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen (Depakene 3
x 600 mg  dan Keppra 2 x 1000 mg, Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
(Spironolactone 1x100 mg dan Furosemid 1x20 mg

Minggu, D.0129 Gangguan 1. Observasi Monitoring ukuran, bentuk,  DS :Tidak terkaji pasien on TT
23 integritas kesimetrisan, reaktifitas pupil,kornea,  DO :
Januari kulit/jaringan b.d kesimetrisan wajah, respon Babinski, 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 Penurunan 2. Observasi Monitoring tingkat produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
mobilitas kesadaran reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60
3. Observasi Monitoring tanda-tanda 2. Pasien pernapasan dengan MOV Spontan (peep 5, ps 8, trigger 3.0, Ins time
vital 1.2, I:E 1:3.0, fio2 35%) menghasilkan VT 512-545,Ppeak 13-15, etCO2 4.5-
4. Observasi Monitoring respons 4.8. Pressure cuff 30,WOB (-)Pengembangan dada simetris, Paru – paru
terhadap pengobatan.
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-25x/mnt, SPO2 98-100%,
5. TerapeutikAtur interval waktu
3. NIBP 97/73mmHg dengan range TDs 97-101mmHg, TDd 70-75 MmHg, MAP
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien 82-85, HR 97x/mnt ( range 100-87x/mnt) dengan amiodaron 300 mg/24 jam
 6. Terapeutikmendokumentasikan hasil
pemantauan dan braden score
7. Informasikan hasil pemantauan
8. ObservasiMonitoring tanda/gejala
peningkatan TIK, MAP, status pernapasan
9. ObservasiMonitoring intake dan output
cairan
10. Kolaborasi dalam pemberian diit  - MC-
RTP 6 x 350 kkal (180 mL)
11. Terapeutik Minimalkan stimulus
dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
12. Terapeutik Posisikan pasien semi-
fowler 30 – 450
13. Mempertahankan suhu tubuh normal
14. Kolaborasi  Memberikan diuretik
osmosis; Spironolactone 1x100 mg
Minggu, D.0054 Gangguan 1. Observasimelakukan Identifikasi
23 mobilitas fisik b.d toleransi fisik melakukan pergerakkan
iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR, CRT <2
detik, pulsasi nadi teraba suku dengan regular, akral ekstremitas atas hangat
dan ekstremitas bawah dingin.
4. Intake / 12 jam : 686 ml
Output /12 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine spontn ),warna
kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00 dengan warna coklat
lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna coklat ,lunak dan banyak, residu NGT
3 jam terakhir tidak ada.
Balance /12 jam : (-) 34 ml
Diuresis/ 12 jam : 1.2 ml/kgbb/j
5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral, kekuatan
otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah 1111/1111. BPS
intubated 3/12, skor MFS 50
6. Suhu 35.7 – 37.30 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung tangan
kanan hingga pergelangan tangan, terdapat bekas luka operasi jantung
bypass pada dada dan bekas luka operasi decubitus di bagian bokong , luka
decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di tutup duoderm
CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki sudah di tutup
duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1 dengan ukuran 6x5cm
di oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan hypafix, terdapat luka post WSD
diparu kanan, kemudian di tutup kassa dengan gentamicin dan hypafix.
7. Braden score 12 resiko sedang terjadinya pressure ulcer atau luka tekan.
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitor status neurologis
2. Observasi haemodinamik
3. Perawatan luka
4. Monitoring tanda dan gejala TIK
5. Monitor balans cairan dan diuresis
6. Pertahankan suhu tubuh normal (36.5-37.4)
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
 Gangguan 2. ObservasiMonitoring frekuansi  DO :
neuromuscular jantung dan tekanan darah sebelum 1. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral, kekuatan
dan sensori memulai mobilisasi otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah 1111/1111. BPS
Januari persepsi 3. TerapeutikMelakukan perawatan diri intubated 3/12, skor MFS 50
2022 pasien (gunting kuku kaki dan tangan, 2. NIBP 97/73mmHg dengan range TDs 97-101mmHg, TDd 70-75 MmHg, MAP
keramas 2xseminggu) 82-85, HR 97x/mnt ( range 100-87x/mnt)
4. Terapeutik Melakukan perawatan 3. Hasil pemeriksaan EEg 06/01/2022 Abnormal berupa aktivitas epileptiform
pasien sehabis BAB
possible (Pled) di frontal kiri, yang dapat sesuai dengan Possible NCSE
5. TerapeutikMelakukan perawatan
4. Hasil MSCT brain non kontras 06/01/2022:
diri :Mandi 2x/hr
6. Terapeutikmelakukan Latihan Rentang Infark kronis dengan ensefalomalasia lobus frontotemporoparietal, insula,
Gerak (ROM) pasief/shift dan mencegah dan kapsula interna kiri (teritori MCA kiri) serta
terjadinya cedera saat ROM, serta frontotemporoparietooccipital dan gyrus parahippocampal kanan (teritori
Identifikasi keterbatasan pergerakkan MCA dan PCA kanan).
sendi  Analisa : Belum teratasi
7. Memberikan dukungan positif pada saat  Planning :
melakukan latihan gerak sendi 1. Dukungan perawatan diri (I.11348)
8. menJelaskan tujuan prosedur latihan 2. Dukungan perawatan diri BAB/BAK (I.113449)
3. Dukungan perawatan diri :Mandi (I.11352)
4. ROM pasif

Minggu, D.0142 Risiko 1. ObservasiMonitoring tanda dan gejala  DS :Tidak terkaji pasien on TT
23 infeksi b.d infeksi lokal dan sistemik  DO :
Januari Ketidakadekuatan 2. TerapeutikBatasi jumlah pengunjung 1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
2022 pertahanan 3. TerapeutikBerikan perawatan kulit pada produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
tubuh sekunder area edema reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT (residu -)paten batas 60
4. Terapeutikmelakukan (five moment) 2. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral, kekuatan
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah 1111/1111. BPS
dengan pasien dan lingkungan pasien intubated 3/12, skor MFS 50
5. Terapeutik
3. Suhu 36.3 – 37.00 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung tangan
 Oral hygiene /8 jam kanan hingga pergelangan tangan, terdapat bekas luka operasi jantung
 Melakukan perawatan diri mandi
bypass pada dada dan bekas luka operasi decubitus di bagian bokong , luka
2x/hr
decubitus grade 1 dengan ukuran 13x2cm di punggung di tutup duoderm
  Mengganti verban ( jadwal GV/3 hr
sekali 23/02/2022)
 Mengganti closed suction ,HME, dan
suction connecting tube sesuai jadwal
D2/H7
• Pertahankan teknik aseptik
• Mengganti folley chateter dan NGT
menggunakan silicon D7H7
6. Kolaborasi pemberian antibiotok
Tygacil 2 x 50 mg IV ( drip 1 jam).
Pemberian tanggal 20/1/22 pukul 08.00
WIB -D4/D7
7. Kolaborasi mengganti folley chateter
dan NGT ( D7H7) dengan silicon
Minggu, D.0032 Risiko 1. Observasi Memantau kesadaran klien
23 Jatuh b.d 2. Terapeutik memberi pengaman
Januari Kekuatan otot disekitar tempat tidur klien seperti
2022 melemah penghalang tempat tidur
3. Terapeutik meninggikan bagian kepala
tempat tidur 30-450.
4. Terapeutik Pertahankan agar
lingkungan tetap tenang dan aman
CGF dan luka grade 1 dengan ukuran 2x1 cm di mata kaki sudah di tutup
duoderm extra thin, terdapat luka decubitus grade 1 dengan ukuran 6x5cm
di oksipitalis di tutup dengan kasa steril dan hypafix, terdapat luka post WSD
diparu kanan, kemudian di tutup kassa dengan gentamicin dan hypafix.
4. Hasil pemeriksaan lab darah
Hematologi rutin
Hb/Ht/Trombosit/Leukosit
12.1 (L)/35.4/235/12.36 (H)
Albumin : 3.1 (10/01/2022)
Kultur urine (07/01/2022) :Kleb. pneumoniae ss pneumoniae
5. Pasien mendapatkan therapi Tygacil 2 x 50 mg IV ( drip 1 jam). Pemberian
tanggal 20/1/22 pukul 08.00 WIB -D4/D7
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
1. Monitoring tanda – tanda infeksi local maupun sistemik
2. Monitoring hemodinamik
3. Lakukan kebersihan tangan ( 6 langkah cuci tanganfive moment)
4. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
5. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
 DS :Tidak terkaji pasien on TT
 DO :
1. On TT no 8.0, pressure cuff 30 mmHg, suction TT kuning , kental, dengan
produksi sputum sedang. Suction oral (putih, kental , produksi banyak),
reflek batuk (-), reflek menelan (+), NGT paten batas 60
2. Pasien pernapasan dengan MOV Spontan (peep 5, ps 8, trigger 3.0, Ins time
1.2, I:E 1:3.0, fio2 35%) menghasilkan VT 512-545,Ppeak 13-15, etCO2 4.5-
4.8. Pressure cuff 30,WOB (-)Pengembangan dada simetris, Paru – paru
Vesikuler +/+,WOB (-), RR 14-25x/mnt, SPO2 98-100%,
3. NIBP 97/73mmHg dengan range TDs 97-101mmHg, TDd 70-75 MmHg, MAP
82-85, HR 97x/mnt ( range 100-87x/mnt) dengan amiodaron 300 mg/24 jam
iv dan amiodaron 2x200 mg PO. Gambaran EKG AFRVR-AFRNVR, CRT <2
detik, pulsasi nadi teraba suku dengan regular, akral ekstremitas atas hangat
 dan ekstremitas bawah dingin.
4. Intake / 12 jam : 686 ml
Output /12 jam : 720 ml ( urine 3 jam terakhir 180 ml, urine spontn ),warna
kuning jernih, BAB terakhir (22/01/22 jam 08.00 dengan warna coklat
lembek, sedikit dan pukul 14.00 warna coklat ,lunak dan banyak, residu NGT
3 jam terakhir tidak ada.
Balance /12 jam : (-) 34 ml
Diuresis/ 12 jam : 1.2 ml/kgbb/j
5. Kesadaran sopor, GCS E3M2Vtt, reflex pupil +3/+3 lambat bilateral, kekuatan
otot ekstremitas atas 1111/1111, ektremitas bawah 1111/1111. BPS
intubated 3/12, skor MFS 50
6. Suhu 36.3 – 37.30 celcius, terdapat edema grade 2 pada punggung tangan
kanan hingga pergelangan tangan
 Analisa :Belum teratasi
 Planning :
Pertahankan Tindakan pencegahan pasien jatuh