ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. M DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDROKRIN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM ( KAD )
RUANG CICU RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas keperawatan gadar kritis

Disususn oleh :
Devi triani kusniarty

YAYASAN PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWABARAT
KOTA BANDUNG
 2020
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA TN. M DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDROKRIN
KETOASIDOSIS DIABETIKUM ( KAD )
RUANG CICU RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 12 April 2020
Tanggal pengkajian : 12 April 2020
No register : 00001756575
Diagnosa medis : Respiratoty failure e.c KAD

1. Idebtitas Klien
Nama : Ny. B
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun
Pendidikan terakhir : Tidak terkaji
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cikondang RT/RW 07/07 Sindang kerta,
mekarwangi
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan dengan keadaan somnolen dengan nilai GCS 8,
disertai keluhan sesak nafas hebat, pernafasan cepat dan dangkal,
diser, sertai gelisah, akral dingin, 1 hari SMRS klien mengeluh sesak
nafas disertai batuk berdahak nyeri ulu hati dan mual muntah
 c. Riwayat penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki ada yang mengalami
penyakit Diabetes
3. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : somnolen
b. GCS : E : 3, M : 4, V : 2
c. Tekanan darah : 140/112 mmHg
d. Nadi : 130x/mnt
e. Pernafasan : 35x/mnt
f. Suhu : 37,0˚c
g. Saturasi 02 : 94%
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem

a. Sistem Integumen
Keadaan rambut kuat, distribusi merata, rambut berwarna hitam,
keadaan kuku baik, kekuatan kuku baik, tidak terdapat clubbing
finger, tidak terdapat tanda putih di bagian kuku dan tidak ada
tanda radang di kuku, akral hangat, keadaan kulit lembab, turgor
kulit < 3 detik dan terdapat luka post operasi di payudara sebelah
kiri, akral dingin
b. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata baik, kelopak mata
simetris, konjuntiva ananemis, sklera anikterik, ketajaman
penglihatan baik, tidak terdapat tanda – tanda peradangan dan
tidak memakai kacamata, reflex cahaya (+).
c. Sistem Pendengaran
 Tidak ada gangguan pendengaran, spina sejajar dengan ujung
mata dank lien dapat mendengar dengan baik.
d. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, penciuman baik, tidak terdapat
cuping hidung, tidak terdapat lesi, terdapat penggunaan
alat bantu pernapasan binasal kanul
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tinus, tulang hidung teraba kokoh,
tidak terdapat septum deviasi dan tidak ada nyeri di
daerah frontal dan maksilaris.
Dada : Dada simetris dan tidak terdapat luka
Pola pernapasan : Frekuensi 35x/menit , terdapat adanya
penggunaan otot tambahan pernapasan., pernafasan
cepat dan dangkal derdapat pemansang NRM 15
liter/menit sa02 94%
Auskultasi : suara nafas vesikuler disemua lapang paru, irama
reguler
e. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, bibir lembab, tidak terpasang NGT, makan
3x1 hari 1 porsi habis, tidak terdapat luka bekas operasi, terdapat
luka gatal diarea abdomen kuadran 2 dan 4, bising usus
12x/menit, tidak terdapat pembesaran hepar
f. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Bentuk dada simetris, konjuntiva ananemis dan mukosa
bibir merah muda, tidak tampak sianosis, warna kulit
hitam
Palpasi : CRT >3 detik,
HR 103x/menit,
Perkusi : Batas atas jantung ICS 2 sampai ICS 3 kiri, batas kanan
jantung midsternum, batas bawah jantung ICS 5
midklavikula dan batas kiri jantung midaksila.
 Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar pada ICS 4 dan ICS 5 yaitu
saat menutupnya katup mitral dan tricuspid (sistolik),
bunyi jantung II terdengar pada ICS 2 dan ICS 3 yaitu
saat menutupnya katup aorta dan pulmonal (diastolic).
Nadi : 62x/menit dan TD : 140/112 mmHg.
g. Sistem neurologi
N I Olfaktorius : Penciuman baik, klien mampu membedakan bau
kayu putih dan kopi
N II Optikus : Ketajaman penglihatan baik, klien mampu
menggerakan bola mata dan tes lapang pandang baik.
N III Okulomotorius : Refleks pupil baik, bila diberi cahaya akan
mengecil dan ketika gelap akan membesar, ukuran
pupi kiri dan kanan 3 mm.
N IV Troklearis : Klien mampu menggerakan bola mata keatas,
kebawah, kiri dan kanan.
N V Trigeminus : Pasien dapat membedakan benda lembut dan
kasar pada wajah, serta klien dapat menggerakan
rahang ke semua sisi.
N VI Abdusen : Klien mampu menggerakan bola mata dengan
baik
N VII Fasialis : Klien dapat tersenyum, mengangkat alis dan bisa
mengerutkan wajah.
N VIII Vastibulokoklearis : Klien dapat mendengar dengan baik
N IX Glosoparingeus : Klien dapat menelan dengan baik, posisi
uvula simetris dan teraba gerakan yang sama di kedua
sisi leher.
N X Vagus : Tidak terdapat pembesaran tiroid dan klien mampu
menelan dengan baik.
N XI Aksesorius : Klien mampu mengangkat bahu dan mampu
menahan tekanan yang diberikan.
 N XII Hipoglosus : Klien dapat menjulurkan dan menggerakan
lidah kesegala arah

h. Sistem Pencernaan
Bentuk mulut simetris, bibir tampak lembab, warna bibir merah
muda, tidak terdapat karies gigi.
Abdomen : Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, Bising usus
8x/menit, tidak terdapat pembesaran hepar dan
spleen, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas.

i. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
j. Sistem Endokrin
Aklral dingin,, pemeriksaan gds 316 mg/dl, drip insulin 50 u
k. Sistem Urogenial
Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak terpasang kateter
tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat nyeri perkusi, urin
berwarna kuning jernih, keluaran urin ± dalam 2 jam 400cc.
k. Sistem Reproduksi
Tidak ada luka pada daerah genital, tidak terpasang kateter
l. Sistem Muskuluskeletal
Klien mengalami keterbatasan gerak karena sesak nafas ,
terpasang insus nacl 0,9 %

Kekuatan otot : 2 2
2 2
II. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan GDS 316 mg/dl
2. Pemeriksaan AGD
 Nama Hasil Nilai Normal
PH 7. 41 7,35-7,45
PACO2 27,9 35-45 mmHg
PA02 111,4
BE 11,4
HC03 18 22-26 mmmol

III. Penatalaksanaan Medis

Terapi Obat
1. Insulin drip 50 u
Insulin adalah hormon yang memiliki fungsi untuk mengubah gula
menjadi energi. Hormon ini dibuat di dalam sel beta dari molekul
besar yang disebut proinsulin. Molekul ini kemudian dipecah menjadi
dua bagian, yakni insulin dan C-peptide.
2. Levofloxcacin
Levofloxcacin adalah obat antibiotik golongan quinolone yang
bermanfaat untuk mengobati penyakit akibat infeksi bakteri, seperti
pneumonia, sinusitis, prostatitis, konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan
infeksi kulit. ... Obat ini bekerja dengan cara membasmi bakteri penyebab
infeksi

B. ANALISA DATA
N MASALAH
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
1 DS : - asupan insulin tidak Pola nafas tidak
DO : cukup efektif
 Pernafasan ↓
kusmaull, sel beta pancreas rusak/
 RR 35 X/mnt terganggu

 GCS 8 (E3 V2 M3) ↓

 HCO3 18,3 mmol Penurunan produksi
insulin
↓
Glucagon meningkat
↓
lipolysis meningkat
↓
Asam lemak bebas
meningkat
↓
Asam lemak teroksidasi
↓
Ketonemia
↓
Ketonaturi
↓
Ketoasidosis
↓
Asidosis metabolism
↓
CO2 meningkat
pCO2 meningkat
↓
nafas cepat dan dalam
pola nafas tidak efektif
2 DS : - asupan insulin tidak Devisit volume
DO : cukup cairan
- GDA : ↓
- PCV 4,8 sel beta pancreas rusak/
- Turgor kulit terganggu

menurun ↓
 Penurunan produksi
insulin
↓
Glucagon meningkat
↓
Hipeglikemi
↓
Glikosuri
↓
Diuresis osmotic
↓
Poliuri
↓
Dehidrasi
↓
Defisit volume cairan
3 DS : - asupan insulin tidak Perubahan nutrisi :
DO : cukup kurang dari
- Kesadaran ↓ kebutuhan
somnolen sel beta pancreas rusak/ berhubungan
- GCS 8 (E3 V2 terganggu
M3) ↓
- GDS 316 Penurunan produksi
insulin
↓
Glucagon meningkat
↓
Hiperosmolaritas
↓
Koma
↓
 Kalori keluar
↓
Rasa lapar
↓
Polifagi
↓
Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolik Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan
Antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGONOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda-tanda
nafas tidak efektif keperawatan selama 2 x 24 vital pasien
berhubungan jam diharapkan 2. Lakukan
dengan peningkata Kriteria hasil :  pengkajian nyeri
n respirasi ditandai  Kaji pola nafas tiap secara
dengan pernafasan hari. komprehensif
kusmaul  Kaji kemungkinan meliputi lokasi,
adanya secret yang durasi,
mungkin timbul. karakteristik,
 Kaji pernafasan frekuensi, kualitas,
 kusmaul atau intensitas nyeri, dan
pernafasan keton faktor pencetus
 Pastikan jalan nafas 3. Ajarkan teknik non
tidak tersumbat. farmakologi seperti
 Baringkan klien pada teknik relaksasi
posisi nyaman, semi nafas dalam.
fowler. 4. Lakukan kolaborasi
 Berikan bantuan dalam pemberian
oksigen. obat analgetik
Kaji Kadar AGD setiap
hari
 Pertahanan pola nafas
efektif.
 Tampak rilex.
Frekuensi nafas normal
2 Defisit volume Setelah dilakukan asuhan  Kaji riwayat
cairan berhubungan keperawatan selama 2x24 durasi/intensitas
dengan diuresis jam diharapkan mual, muntah dan
osmotik akibat Kriteria Hasil : berkemih
hiperglikemia,  TTV dalam batas berlebihan
pengeluaran cairan normal.  Monitor vital
berlebihan : diare,  Pulse perifer dapat sign dan
muntah; teraba. perubahan tekanan
pembatasan intake  Turgor kulit dan darah orthostatic
akibat mual. capillary refill baik.  Observasi ouput
 Keseimbangan urin dan kualitas urin
output.  Timbang BB
 Kadar elektrolit  Pertahankan
normal cairan 2500
ml/hari jika
diindikasikan
 Ciptakan
lingkungan yang
nyaman,
perhatikan
perubahan
emosional
 Catat hal yang
dilaporkan seperti
mual, nyeri
abdomen, muntah
dan distensi
lambung
 Obsevasi adanya
perasaan kelelahan
yang meningkat,
edema,
peningkatan BB,
nadi tidak teratur
dan adanya
distensi pada
vaskuler
Kolaborasi:
 Pemberian NS
dengan atau tanpa
dextrose,
Albumin, plasma,
dextran
 Pertahankan
kateter terpasang
 Pantau
pemeriksaan lab :
 Hematokrit.
BUN/Kreatinin
Osmolalitas
darah,
Natrium
Kalium
 Berikan
bikarbonat jika pH
<7,0
Pasang NGT dan
lakukan
penghisapan
sesuai dengan
indikasi
3 Perubahan nutrisi : Setelah dilakukan asuhan  Pantau berat badan
kurang dari keperawatan selama 2x24 setiap hari atau
kebutuhan jam diharapkan sesuai indikasi
berhubungan Kriteria hasil :  Tentukan program
dengan  Klien mencerna diet dan pola
ketidakcukupan jumlah kalori/nutrien makan pasien dan
insulin, penurunan yang tepat bandingkan dengan
masukan oral,  Menunjukkan tingkat makanan yang
status energi biasanya dihabiskan
hipermetabolisme  Mendemonstrasikan   Auskultasi bising
berat badan stabil usus, catat adanya
atau penambahan nyeri
sesuai rentang abdomen/perut
normal kembung, mual,
muntahan makanan
yang belum
dicerna,
 pertahankan puasa
sesuai indikasi
 Berikan makanan
yang mengandung
nutrien kemudian
upayakan
pemberian yang
lebih padat yang
dapat ditoleransi
 Libatkan keluarga
pasien pada
perencanaan sesuai
indikasi
 Observasi tanda
hipoglikemia
Kolaborasi :
 Pemeriksaan GDA
dengan finger stick.
 Pantau
pemeriksaan
aseton, pH dan
HCO3.
 Berikan
pengobatan insulin
secara teratur
sesuai indikasi.
 Berikan larutan
dekstrosa dan
setengah salin
normal.