ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN GANGGUAN SISTEM

DENGAN PENDEKATAN TEORI MODEL ADAPTASI SISTER CALISTA ROY

Oleh :
INTAN KUMALA DEWI
NPM : 215120058

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM DENGAN MODE ADAPTASI

ROY

1) Data Demografi
a. Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 48 tahun 5 bulan 14 hari
Tanggal lahir : 3 November 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NRM : 28-08-84
Masuk : 18 April 2022
Tgl pengkajian : 19 April 2022
Alamat : Krajan RT 003/008 Palumbonsari Karawang Timur
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Usia : 51 tahun
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Krajan RT 003/008 Palumbonsari Karawang Timur
2) Keluhan utama

Lemas pada kedua kaki, Nyeri luka abses gluteal (Ulkus Dekubitus)
3) Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal dan 19 April 2022 pukul 15.00 WIB. Pasien mengeluh Nyeri

luka abses gluteal (Ulkus Dekubitus) dengan nyeri sedang skala 4-5 dari rentang 0-10 diukur dengan

skala Visual Analog Scale , Pasien tidak bisa berjalan karena kedua kaki lemas sejak riwayat

pemasangan ring jantung 3 bulan yang lalu (Januari 2022), Pasien juga memiliki penyakit diabetes

melitus.

4) Riwayat kesehatan dahulu

 Pasien Menderita penyakit Jantung sehingga dilakukan pemasangan Ring Jantung pada ahir bulan

Januari 2022 (3 bulan yang lalu), Pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes melitus.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit Hipertensi dan Penyakit Jantung.

6) Riwayat Penggunaan Obat

Glimipirid 1x1 tablet sejak 2 minggu yang lalu.

7) Pengkajian Perilaku dan Stimulus

a) Nyeri

1) Ventilasi

a) Pengkajian perilaku

Pasien mengeluh nyeri dan dalam posisi ekspresi wajah menahan nyeri. Nyeri berkurang

jika diberikan terapi farmakologi obat untuk nyeri. Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur,

kedalaman nafas normal, bentuk dan gerakan dada simetris. Bunyi nafas vesikuler (bersih)

di bagian lapang kedua paru, wheezing tidak ada.

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: Tingginya beban kerja jantung untuk memompa darah. Stimulus

kontekstual: Pengobatan yang tidak teratur pada hipertensi dan diabetes melitus. Stimulus

residual: tidak ada.

2) Pertukaran gas

a) pengkajian perilaku

Sianosis pada lidah, bibir dan kuku tidak ada, tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah

arteri, Sa O2 96%, Hasil foto thoraks (18/04/2022): belum terekpertaise

b) Pengkajian stimulus

stimulus fokal : tidak ada. Stimulus kontekstual : tidak ada . stimulus residual : tidak ada

3) Trasportasi gas
 a) Pengkajian perilaku

Klien mengeluh nyeri terus menerus. Tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi

80x/menit iregular, konjungtiva anemis, tidak terdapat distensi jugularis, bunyi jantung S1

dan S2 terdengar normal dan regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada. Pucat, clubbing

finger tidak ada, CRT < 2 detik, denyut nadi perifer kuat, dan akral teraba hangat.

EKG (11/04/2022 ) menunjukkan : STEMI anteroseptal

Program terapi (11/04/2022) : Simvastatin 1x20 mg, Concor 1x2,5 mg, Ramipril 1x5 mg

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Stimulus

kontekstual: riwayat Hipertensi. Stimulus residual: Pemeriksaan kesehatan yang tidak teratur

b. Nutrisi

a) Pengkajian perilaku

Pasien merasa tidak napsu makan, tidak disertai adanya mual ataupun muntah, mukosa bibir

lembap, TB 155 cm, BB 80 kg IMT : 33 kg/m2 (obesitas), sclera tidak ikterik, porsi makan

habis ½ porsi.

Hasil Laboratorium (11/04/2022): GDS 112 mg/dl (N: <140), Hb 8, 3g/dl (N: 11,7- 15,5) .

Diet DJ II 1500 kkal/24 jam. Makanan bentuk lunak.

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: Nutrisi lebih dari kebutuhan. Stimulus kontekstual: Nafsu makan berlebih,

nyeri, diabetes. Stimulus residual: stress psikologis.

c. Eliminasi

a) Pengkajian perilaku

Belum BAB sejak masuk Rumah Sakit, kesulitan buang air kecil tidak ada, biasanya 4 – 6

x / hari, bising usus 8x/m. Program terapi: perbanyak konsumsi buah seperti pepaya

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal; tidak ada, stimulus kontekstual; tidak ada, stimulus residual; tidak ada.
d.A ktifitas dan istirahat

a) Pengkajian perilaku

Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan mudah lelah. Istirahat tidur kurang, sulit

tidur karena nyeri. tidur malam 4-5 jam. Pasien bedrest, aktivitas sehari- hari (kebersihan

diri, eliminasi, makan dan minum) dibantu.

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: Kelemahan ektremitas atas tangan kiri dan ekstremitas bawah pada kedua

kaki. Stimulus kontekstual: kurangnya suplai oksgen dan nutrisi. Stimulus residual: tidak

ada.

e. Proteksi

a) Pengkajian perilaku

Demam tidak ada, suhu tubuh 36,6 0C aksila. Hasil Laboratorium( 11/04/2022) HB ;8,3 g/dl

(N: 11,7- 15,5), Leukosit 12,0/uL(N:3,6-11) , Luka atau lesi pada ekstremitas tidak ada.

Tidak ada luka bekas operasi selain di gluteal, tidak ada tanda- tanda oedem pada sisi

tusukan infus, sensasi terhadap nyeri baik

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: Risiko Infeksi. Stimulus kontekstual: Abses gluteal, Leukosit 12,0/uL(N:3,6-

11). Stimulus residual: tidak ada.

f. Sensasi

a) Pengkajian perilaku

Pasien mengatakan fungsi penglihatan baik begitupun dengan fungsi pendengaran,

penghidu,dan sentuhan tidak ada kelainan.

b) Pengkajian stimulus
 Stimulus fokal : tidak ada. Stimulus kontekstual : tidak ada . stimulus residual : tidak ada

g. Cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa

a) Pengkajian perilaku

Klien minum 900 cc/24 jam, jenis air putih, infus RL 15 tpm/ 1500 cc/24 jam ,turgor kulit

kurang elastis, mukosa mulut lembap, pengisian kapiler (CRT) 2 detik, tidak terdapat

oedema pada ektermitas bawah, tidak ada asites, distensi vena jugularis tidak ada, Hasil

laboratorium:Ht 24,9(N : 35-47) , Kreatinin 0,71 mg/dl (N: 0,51 – 0,95)

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: tidak ada. Stimulus konstektual: mekanisme kompensasi akibat penurunan

curah jantung.

h. Fungsi neurologis

a) Pengkajian perilaku

Kesadaran kompos mentis,GCS : 15,status mental terorientasi cemas, Ukuran pupil kanan

dan kiri 2 mm , tidak ada kaku kuduk, koordinasi dan kontrol gerakan tubuh baik, fungsi

sensorik cukup baik dan motorik terdapat kelumpuhan atau parasilisis pada kedua kaki

serta lengan kiri.

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: Gangguan mobilitas fisik. Stimulus kontekstual: motorik terdapat

kelumpuhan atau parasilisis pada kedua kaki serta lengan kiri. Stimulus residual:

perburukkan kondisi penyakit yang diderita.

i. Endokrin

a) Pengkajian perilaku

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus, tidak ada pembesaran

kelenjar, klien masih menstruasi dan belum menopause.. Hasil laboratorium (11/04/2022)

GDS: 112/dl (N: >140).

 b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: tidak ada. Stimulus kontekstual: tidak ada. Stimulus residual; tidak ada.

8) Mode Adaptasi Konsep diri

a) Pengkajian perilaku

Sensasi tubuh: mengatakan cemas dengan kondisi kesehatannya. Citra tubuh: tidak pernah

menyangka bahwa dirinya akan mengalami kondisi penyakit seperti ini, karena selama ini

pasien merasa sudah melakukan pengobatan medis yang maksimal mengenai keluhan

penyakitnya. Konsistensi diri: pasien mengatakan akan tetap mengikuti saran suaminya

untuk menjaga kesehatannya. Ideal diri: ingin segera pulih dan ingin cepat pulang kerumah.

Moral- spiritual-etika diri: pasien beragama islam, patuh melaksanakan ibadah dengan cara

untuk orang sakit.Pasien juga sering berdoa untuk kesembuhannya.

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: Cemas karena menderita sakit Diabetes Militus (DM). Stimulus

kontekstual: kurang informasi mengenai penyakit DM yang dialaminya serta bagaimana

perawatannya.

9) Mode fungsi Peran

a) Pengkajian perilaku
 Selama ini klien tidak mampu beraktifitas dengan baik karena pasien hanya bedrest saja

dirumah, kegiatan sehari – hari klien hanya bedrest dirumah saja dan aktifitas sehari- hari

klien selalu dibantu sama anak-anaknya dan suaminya. Keluarga mengatakan klien jarang

memeriksakan kesehatanya ke Puskesmas ataupun Rumah Sakit.

b) Pengkajian stimulus

Stimulus fokal: Kelemahan dalam beraktifitas atau intoleransi aktivitas. Stimulus

kontekstual: pemeriksaan kesehatan yang tidak teratur. Stimulus residual: tidak ada.

10) pengkajian model Interdependen

a) pengkajian perilaku

Orang lain yang bermakna menurut klien adalah anak dan suaminya, klien mengatakan “

saya sudah merepotkan suami dan anak anak” klien merasa menerima kasih saying dari

semua anak- anak dan suaminya, Selama dirawat klien ditunggu oleh suaminya . Biaya

berobat ditanggung oleh BPJS kesehatan

b) pengkajian stimulus

Stimulus fokal: tidak ada. Stimulus kontekstual: tidak ada. Stimulus residual: tidak ada.

11) Diagnosa Keperawatan

Selama Ny.S di rawat diagnosakeperawatan yang ditegakkan adalah :

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung ( D.0008 )

yang di tandai dengan TD 120/80 mmHg, HR 80x/menit, RR: 24x/mnt, konjungtiva anemis

perubahan irama jantung, gambaran EKG menunjukan adanya STEMI anteroseptal dengan

riwayat pemasangan ring jantung 3 bulan yang lalu (Januari 2022).

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen serta asupan energi yang kurang ( D.0056 ) , ditandai dengan pasien
 mengeluh badan terasa lemah dan cepat lelah walaupun dengan aktivitas ringan, makanan

dihabiskan kurang dari1porsi.

c. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan proses perburukkan kondisi penyakit

( D.0054 ) ditandai dengan terdapat kelumpuhan atau parasilisis pada kedua kaki serta lengan

kiri.

d. Ansietas berhubungan dengan adanya ancaman dan perubahan status kesehatan ( D.0080 ),

ditandai dengan TD 120/80 mmHg, HR 80x/menit, RR: 24x/mnt, Ny.P merasa kuatir dengan

akibat dari kondisi yang sedang dihadapi, sulit tidur dan tidak pernah menyangka bahwa

dirinya akan mengalami kondisi penyakit seperti ini.

e. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka abses gluteal ( D.0077 ) ditandai dengan TD

120/80 mmHg, HR 80x/menit, RR: 24x/mnt, hasil perhitungan skala nyeri nyeri sedang skala

4-5 dari rentang 0-10 diukur dengan skala Visual Analog Scale

f. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka abses gluteal ( D.0054 ) ditandai dengan

Abses gluteal, Leukosit 12,0/uL(N:3,6-11)

g. Risiko Konstipasi berhubungan dengan kurangnya mobilitas fisik ( D.0052 ) ditandai dengan

Belum BAB sejak masuk Rumah Sakit, bising usus 8x/m.

12) Penetapan tujuan

a. Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 2 x 24 jam, Ny.S, akan menunjukkan Cardiac

Pump Effectiveness dengan kriteria kekuatan nadi ferifer meningkat,kelelahan menurun,

tidak ada oedema, tidak ada disritmia, haluaran urin adekuat.

b. Selama Klien melakukan aktivitas, Ny.S akan menunjukkan Activity Tolerance dengan

kriteria Ny.S menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas, tekanan darah, frekuensi

dan irama jantung dalam batas normal, tidak ada sesak, kelelahan dan kelemahan berkurang

c. Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 4 x 24 jam, Ny.S, akan menunjukkan peningkatan

ambulasi dan mobilisasi dengan kriteria rentang gerak (Range of Motion), pergerakan dan

kekuatan otot pasien meningkat, pasien dapat menopang berat badannya, pasien mau berjalan

dan berjalan dengan langkah yang efektif, tidak ada keluhan perasaan khawatir dan nyeri saat

berjalan,
 d. Anxiety Self-Control dengan kriteria Ny.S dapat tenang, kooperatif selama prosedur, tanda-

tanda vital dalam batas normal, tingkat cemas menurun, dapat mendemonstrasikan kontrol

cemas, tidak menunjukkan perilaku isolasi sosial.

e. Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam, nyeri terkontrol dengan kriteria pasien melaporkan

keluhan dan skala nyeri berkurang, pasien mampu mengenali penyebab nyeri, kemampuan

untuk menggunakan penanganan secara non farmakologis meningkat, pasien mendapat

dukungan dari orang terdekat.

f. Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 3x 24 jam, risiko infeksi berkurang dengan kriteria

luka kering dan bersih, tidak ada nyeri, tanda kemerahan, peningkatan suhu tubuh, bengkak,

dan keluaran pus.

g. Setelah dilakukan intervensi dalam waktu 3 x 24 jam, Ny.S akan menunjukkan kontrol

pengeluaran bab baik dengan kriteria tidak ada keluhan sulit bab, konsistensi, frekuensi feses

normal, dan gerak peristaltik usus dalam batas normal.

13) Intervensi

Intervensi yang dilakukan selama Ny.S menjalani perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan

yang ditegakkan yaitu, hemodynamic care, acute cardiac care, mobility , energy management,

anxiety reduction dan role enhancement,risk of infection, and risk of constipation dimana masing-

masing intervensi ini terdiri atas aktivitas regulator dan kognator. Intervensi pada Ny, S diuraikan

sebagai berikut:

a. Hemodynamic Regulation dan Acute Cardiac Care

b. Tindakan regulator yang diberikan :

1) Memonitor tanda-tanda vital,

2) Mencatat tanda dan gejala dari penurunan cardiac output (jelaskan secara spesifik)

3) Memonitor adanya disritmia,

4) Monitor toleransi pasien terhadap aktifitas,

 5) Memonitor tehadap dispnea, fatiq, takipnea dan ortopnea,

6) Auskultasi bunyi jantung,

7) Melakukan EKG 12 lead,

8) Memberikan obat Diuresis,

9) Auskultasi suara paru

10) Memberikan obat betabloker,

11) Elevasikan bagian kepala tempat tidur,

12) Memonitor edema perifer.

13) Memantau saturasi Oksigen

Sedangkan tindakan kognator yang diberikan yaitu :

1) Mengistruksikan pasien untuk menghindari aktifitas yang menyebabkan valsalva

manuver,

2) Menganjurkan pasien supaya istirahat fisik dan mental selama fase akut.

b. Energy Management

Aktifitas regulator :

1) Mengkaji aktivitas personal sehari- hari yang biasa dilakukan,

2) Membantu pasien memilih aktivitas fisik sesuai kemampuan,

3) Mengevaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas,

4) Memantau respon kardiorespiratori saat aktivitas (takirkardia, disritmia, dispnea,

diaforesis, pucat, tekanan darah, dan frekuensi respirasi),

5) Memantau dan catat pola istirahat dan lamanya waktu tidur,

6) Membantu aktivitas fisik teratur (ambulasi, transfer, berubah posisi, dan perawatan

personal) sesuai kebutuhan,

7) Membantu pasien untuk merubah posisi secara bertahap, duduk, berdiri dan ambulasi
 sesuai toleransi.

Aktifitas kognator :

1) Menganjurkan untuk menghidari peningkatan tekanan abdomen, seperti mengejan saat

defekasi,

2) Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi,

bila tidak ada sesak lakukan ambulasi dan beristirahat selama 1 jam setelah makan.

c. Gangguan Mobilitas Fisik

Aktifitas regulator :

1) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misalkan. pasang bad plang

tempat tidur)

2) Memfasilitasi melakukan pergerakkan, jika perlu (misalkan rom pasif)

3) Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

pergerakkan( misalkan miring kanan, miring kiri).

4) Memfasilitasi aktivitas ambulasi( misalkan dengan menggunakan kursi roda atau kruk)

5) Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

( misalkan membantu pasien duduk ).

Aktifitas kognator :

1) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2) Menganjurkan untuk melakukan mobilisasi dini

3) Mengajarkan mobilisasi sederhana yang sederhana misalkan (duduk di tempat tidur,

duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

4) Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

5) Menganjurkan untuk melakukan ambulasi dini

 6) Mengajarkan ambulasi sederhana (misalkan berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,

berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

d. Anxiety Reduction

Aktifitas regulator

1) Mengkaji tingkat kecemasan pasien,

2) Mengkaji pola koping pasien dan keluarga,

3) Memberikan lingkungan tenang,

4) Memonitor respon tanda verbal dan noverbal kecemasan,

5) Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya,

6) Mendorong kunjung keluarga atau orang terdekat

7) Mengurangi stimulus yang menimbulkan kecemasan,

8) Mendukung penggunaan koping yang positif seperti

berdoa Aktifitas kognator

1) Menjelaskan semua prosedur yang dilakukan,

2) Memberi informasi tentang diagnosis, pengobatan dan prognosis,

3) Menganjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan

dengan spiritual terapi ( terapi Murotal)

e. Nyeri Akut

Aktifitas regulator

1) Melakukan Pengkajian Nyeri Secara Komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipisitasi.

2) Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

3) Mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
 4) Memberikan Analgetik untuk mengurangi nyeri

5) Memonitor Tanda Vital sebelum dan sesudah pemberian Analgetik pertama kali

6) Mempertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk mempertahankan

kadar dalam serum

7) Menetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien

8) Mendokumentasikan respons terhadap efek 20 analgesik dan efek yang tidak diinginkan

Aktivitas kognator

1) Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2) Menjelaskan strategi meredakan nyeri

3) Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

4) Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat

5) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

f. Risiko Infeksi

Aktifitas regulator

1) Memantau Tanda Vital

2) Kaji tanda-tanda infeksi ; suhu tubuh, nyeri dan perdarahan

3) Mempertahankan Teknik aseptif

4) Mengkaji Suhu Badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

5) Memonitor tanda dan Gejala Infeksi sistemik dan lokal

6) Memberikan Terapi antibiotik

7) Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Aktivitas kognator

1) Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

 2) Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi.

3) Rawat luka (inspeksi kondisi luka)

4) Mengajarkan pasien merawat luka.

g. Risiko Konstipasi

Aktivitas Regulator

1) Mengidentifikasi faktor resiko konstipasi(Asupan serat tidak adekuat, asupan cairan tidak

adekuat).

2) Batasi minuman yang mengandung kafein dan alkohol

3) Menjadwalkan rutinitas BAK

4) Melakukan massase abdomen

5) Memberikan terapi akupresure

6) Menginformasikan makanan yang melancarkan BAB seperti pepaya

7) Menganjurkan untuk menggunakan pakaian yang memudahkan untuk eliminasi fekal

atau urin

8) Mendukung penggunaan toilet secara konsisten

9) Menjaga privasi pasien selama eliminasi

10) Melatih Bab/Bak sesuai jadwal

11) Membantu mengganti pakaian selesai eliminasi, jika perlu

12) Membersihkan alat bantu eliminasi ketika selesai digunakan

Aktivitas Kognator

1) Menjelaskan faktor resiko dan penyebab konstipasi

2) Menganjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500-2000 ml/hari)

 3) Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang berserat

4) Menganjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/ hari

5) Mengajurkan berjongkok untuk memfasilitasi BAB

6) Menjelaskan tujuan dan manfaat terhadap kepatuhan diet kesehatan

7) Menginformasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang

8) Menganjurkan untuk tetap mempertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) 20-30

menit setelah makan

9) Menganjurkan untuk mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang sudah

diprogramkan

10) Mengajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai

11) Mengajarkan cara merencanakan makanan sesuai yang diprogramkan

12) Merekondasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu

7) Evaluasi keperawatan

Ny.S menjalani perawatan selama 3 ( tiga ) hari, dari tanggal 18 April 2022 sampai dengan 20

April 2022 Selama dirawat, Ny S dapat beradaptasi pada keempat mode adaptasi, baik mode

fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi, hanya pada adaftasi fisiologis terutama

oksigenasi dan nutrisi belum tercapai dengan baik.

Evaluasi keperawatan dilakukan untuk melihat perkembangan adaptasi pasien pada setiap mode

adaptasi tersebut dengan mengkaji respon perilaku pasien terhadap stimulus. Evaluasi

keperawatan bertujuan untuk melihat efektifitas tindakan yang dilakukan untuk memanipulasi

stimulus eksternal dan internal pasien agar kondisi adaptif tercapai. Evaluasi keperawatan yang

dilakukan pada Ny.S diuraikan sebagai berikut:

a. Penurunan curah jantung

Ny.S hanya dapat beradaptasi sebagian dengan level kompensatori terhadap penurunan
 curah jantung pada hari ke-3 dengan menunjukkan kriteria status hemodinamik mulai

membaik : tekanan darah 110/70 mmHg dan heart rate 97 x/menit , Saturasi oksigen 97%

RR 22x/mnt, haluaran urine adekuat ±2 cc/kg/jam, tidak adabunyi napas tambahan. Pasien

di pulangkan di hari ke 3 dengan kondisi baik.

b. Intoleransi aktifitas

Ny.S dapat beradatapsi secara kompensatori terhadap intoleransi aktivitas yang dialaminya.

Pasien dapat beradaptasi dan mulai menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

pada sekitar hari rawat ke-3, dengan menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas,

tekanan darah, stabil saat beraktivitas, kelelahan dan kelemahan berkurang.

c. Kecemasan

Ny.S dapat beradatapsi secara kompensatori terhadap kecemasan yang dialaminya. Pasien

mulai dapat beradaptasi dan menunjukkan pengendalian diri terhadap cemas pada hari ke 3

Ny.S tampak lebih tenang dan dapat berinteraksi/berkomunikasi dengan baik tanpa ekspresi

cemas dan tegang.

d. Nyeri akut

Keluhan Nyeri Ny. S berkurang skala nyeri ringan skala 2-3 dari rentang 0-10 diukur dengan

skala Visual Analog Scale. Pasien sudah tidak bersikap protektif ,tidak gelisah, Pasien

melaporkan nyeri terkontrol, kemampuan pasien mengenali onset nyeri meningkat.

Kemampuan pasien mengenali penyebab juga nyeri meningkat dan kemampuan

menggunakan teknik non-farmakologis pasien meningkat ( relaksasi napas dalam).

e. Risiko Infeksi

Ny. S mengatakan perdarahan berkurang, balutan luka kering, pasien dan keluarga

mengatakan paham bagaimana cara melakukan penggantian balutan, masalah Teratasi,

Intervensi dilanjutkan.

f. Risiko Konstipasi

Ny.S dapat kontrol pengeluaran bab dengan baik bab 1x sebelum pulang, konsistensi baik,

frekuensi feses normal, dan gerak peristaltik usus dalam batas normal 10x/m.