Ny.

T (38 tahun) beragama islam, masuk RS 05 November 2016 dengan keluhan utama
kejang, saat Pengkajian : Belum sepenuhnya sadar.

4 hari sebelum masuk rumah sakit , keluarga mengatakan pasien mengeluh sakit gigi.Pada
hari minggu sekitar pukul 08.00 (12 jam SMRS) pasien mengalami kejang dengan durasi
sekitar 1 menit. Kejang disertai penurunan kesadaran dan mulut berbusa. Sore harinya
( sekitar pukul 17.00 /3 jam SMRS), pasien kembali mengalami kejang tiap 10 menit disertai
penurunan kesadaran, mata dan kepala ke kanan serta kaki dan tangan kelonjotan. .
Kemudian sekitar pukul 20.00, pasien dibawa ke IGD RSHS. Diberikan diazepam IV dan
kemudian diobservasi terjadinya kejang. Pagi harinya, pasien di bawa ke ruang azalea untuk
menjalani rawat inap. Selama di ruang azalea hingga saat pengkajian keluarga mengatakan
klien tidak pernah kejang, namun masih terjadi penurunan tingkat kesadaran

Keluarga mengatakan tidak mengetahui riwayat penyakit pasien saat masih anak-anak namun
keluarga mengatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit karena suatu penyakit.
Keluarga mengatakan saat SMP pasien pernah jatuh di kamar mandi dan setelah itu pasien
kejang. Pasien rutin mengkonsumsi obat antikejang. Sejak tahun 2015, pasien sering kejang yang
mengakibatkan pasien di rawat di rumah sakit yaitu hampir setiap 3 bulan sekali. Kejang sering
terjadi saat pasien mengalami penyakit infeksi dan 2 episode kejang terakhir terjadi saat pasien
mengalami menstruasi. Pasien juga memiliki riwayat cabut gigi sekitar 5 bulan yang lalu dan
sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi, penyakit
jantung, asma dan riwayat stroke serta riwayat operasi.

Keluarga mengatakan bahwa di dalam keluarga pasien ( orang tua, saudara, paman dan bibi)
tidak ada yang menderita epilepsi serta penyakit seperti hipertensi, stroke dan asma. Namun ibu
pasien menderita penyakit diabetes mellitus

Keluarga mengatakan pasien sering mengikuti kegiatan ibu-ibu disekitar tempat tinggalnya
seperti pengajian dan arisan. Saat dikonfirmasi kepada pasien keesokan harinya ( saat itu
orientasi pasien sudah baik), pasien mengatakan paling senang mengikuti kegiatan pengajian.

Sejak tahun 2015, yaitu sejak serangan epilepsi yang lama dan berulang terjadi pertama kali
pada pasien, suami pasien dan anak-anaknya mengambil alih pekerjaan rumah tangga seperti
memasak, membersihkan rumah dan mencuci yang sebelumnya dilakukan oleh pasien. Hal

1
ini untuk mencegah agar pasien tidak mengalami keletihan yang menurut suami sering
menjadi pemicu kejangnya. Pasien hanya memasak sesekali saja.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : post ictal ( berubah-ubah antara compos mentis, letargi dan terkadang
apatis)
Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respiration rate : 18x/menit
Suhu : 37,10C
a. Kepala dan Leher :
 Inspeksi : rambut tampak bersih, pada kepala tidak tampak benjolan, bentuk
kepala bulat, wajah tampak bersih, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
terpasang NGT, bibir tampak kering, gigi kurang bersih. Pada leher tidak
tampak pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi : tidak teraba massa di kepala, JVD : (-)
b. Dada :
 Paru
Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostae, vocal fremitus
sama antara dada kiri dan kanan, saat diauskultasi tidak terdengar suara
napas tambahan
 Jantung
S1S2 tunggal, ictus cordis terlihat di ICS 5 midclavicular line, CRT < 2
detik
d. Abdomen :
Tidak ada penumpukan cairan pada abdomen, pada saat palpasi tidak ada
distensi abdomen. Bising usus positif
e. Genetalia:
Terpasang kateter dengan keluaran urine berwarna kuning muda dan jernih,
produksi urine 2000 ml dalam 24 jam
f. Integumen :
Kulit tampak kering, turgor kulit cepat kembali., kulit teraba hangat,
Skreening Resiko dekubitus = ....

2
 g. Ekstremitas :
 Atas
Kekuatan otot 5 / 5, pergerakan masih terbatas dan kadang tidak
terkontrol karena terkadang pasien masih somnolen
 Bawah
Kekuatan otot 5 / 5, pada kaki kanan terpasang IVFD NaCl 0,9 % dengan
kecepatan aliran 20 tpm. Lokasi pemasangan infus tak tampak
kemerahan.

h. Pemeriksaan Neurologis :
1).Pemeriksaan Nervus Kranialis
1. Nervus Olfaktori (N. I): tidak dikaji
2. Nervus Optikus (N. II) : tidak dikaji
3. Nervus Okulomotoris (N. III)
 Retraksi kelopak mata atas : (-)
 Ptosis : (-)
 Pupil : diameter 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya : +/+, refleks
konsensual : +/+
4. Nervus Trochlearis dan Nervus Abdusen (N. IV dan VI)
 Exoptahlmus : (-)
 Strabismus : (-)
 Nystagmus : (-)
5. Nervus V ( Trigeminus) : tidak dikaji
6. Nervus Fasialis (N. VII): Simetris antara kiri dan kanan
7. Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII) : tidak dikaji
8. Nervus Glosofaringeus (N. IX) dan Nervus Vagus ( X)
 Gerakan palatum : deviasi (-)
 Refleks muntah : +
 Kecepatan menelan : baik
9. Nervus Asesoris (N. XI) : tidak dikaji
10. Nervus Hipoglosus :
Tidak ada deviasi lidah

3
 2).Pemeriksaan Refleks
a). Refleks Fisiologis :
 Refleks Biceps : ++/++

 Refleks Triceps : ++/++

 Refleks Brachioradialis : ++/++

 Refleks Patella : ++/++

b). Refleks Patologis

Refleks Babinski : +/+

Nutrition
 BB biasanya : 65 kg
 B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal: Hb : 8,3 gr/dl
 C (Clinical) rambut hitam dan jarang, konjungtiva anemis, mukosa oral
lembab, turgor kulit baik
 D (Diet) diet cair NGT 3x500 cc
 E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit: klien masih lemah dan sering mengantuk akibat kondisi post ictal.
 F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisinutrisi diberikan lewat NGT
terkait dengan tingkat kesadaran klien yang masih menurun
 Penilaian Status Gizi : Baik
 Pola asupan cairan : pasien mendapatkan IVFD NaCl 0,9% 1500cc/hari.
Selain itu, suami klien juga memberikan cairan per oral sekitar 400cc/hari
 Cairan keluar : produksi urine 2000cc/24 jam
 Penilaian Status Cairan (balance cairan) : balance cairan +
 Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : bentuk supel
 Auskultasi : bising usus positif
Elimination
a. Sistem Urinary

4
 1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan) : terpasang
urine catheter dengan produksi urine sekitar 2000cc/24 jam, warna urine
kuning terang, jernih dan tidak terdapat sedimentasi.
2) Riwayat kelainan kandung kemih :-
Sistem Gastrointestinal
Pola eliminasi : klien belum buang air besar sejak masuk rumah sakit ( 2 hari
yang lalu)
Sistem Integument
Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) : integritas kulit baik,
warna, turgor baik, suhu kulit hangat.
Resiko dekubitus : 12 ( resiko rendah)

Activity/Rest
a) Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat dan suami klien serta dilakukan di
tempat tidur. Keluarga mengatakan klien tetap diseka 2x pagi dan sore namun
tidak menyikat gigi klien karena tidak tahu caranya. Hal ini terkait kesadaran
klien yang masih belum stabil.
b) Berdasarkan pengkajian indeks Barthel didaptkan angka 60 yaitu klien
ketergantungan total
c) Communication
 Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia
 Kesulitan berkomunikasi : klien lambat dalam merespon pertanyaan.
Klien sering tiba-tiba tertidur di tengah-tengah percakapan
Self Perception : tidak terkaji
Role Relationship
a).Peranan hubungan
 Status hubungan : baik
 Orang terdekat : suami
 Perubahan konflik/peran : peran IRT diambil alih oleh anak-anak
dan suami
 Perubahan gaya hidup : terjadi pembatasan aktivitas
 Interaksi dengan orang lain : baik
Sexuality

5
 Suami mengatakan klien tidak menggunakan KB. Saat pengkajian klien sedang
menstruasi. 2 serangan kejang terakhir terjadi saat klien sedang menstruasi
5) Coping/Stress Tolerance :
Koping dan kecemasan pada klien tidak terkaji. Namun koping pada keluarga (suami)
dinilai efektif
6) Life Principles
Suami mengatakan klien adalah muslimah yang taat, sering mengikuti pengajian dan
shalat 5 waktu. Klien sering mengeluhkan dan mengatakan merasa sedih tidak dapat
lagi membaca alquran dengan lancar karena setelah sering mengalami kejang klien
tidak dapat mengingat beberapa huruf hijaiyah.

Safety/Protection
 Alergi : -
 Infeksi : dicurigai adanya infeksi gigi terkait keluhan sebelum sakit. Infeksi juga
ditunjukkan dengan adanya peningkatan nilai normal leukosit yaitu 23. 410. Fokus
infeksi masih dalam observasi
 Klien beresiko mengalami aspirasi terkait dengan perubahan tingkat kesadaran
 Skala Morse : 35 ( resiko jatuh : sedang)
Comfort : tidak terkaji
Growth/Development:
Suami mengatakan tidak mengetahui dengan pasti riwayat tumbuh kembang klien.
Hanya saja klien tidak pernah menjalani rawat inap saat kecil karena suatu penyakit.
Saat SMP, klien pernah terjatuh dari tangga dan sejak saat itu sering mengalami
kejang. Saat jatuh tidak diketahui apakah klien mengalami penurunan kesadaran atau
tidak. Ketika informasi ini dikonfirmasi kepada klien keesokan harinya, klien
mengatakan lupa kejadian jatuh tersebut.
 Bed rest
 IVFD NS 1500cc/24 jam
 Diet cair 3x500cc/hari
 Paracetamol 3x500 mg per oral/ NGT
 Topiramat 100-0-150 mg
 Konsul bedah mulut

6
7
8
9