TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN Waktu Tempat : 21/12/2012 : Ruang Flamboyan

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal Masuk Rumah Sakit Cara Masuk Rumah Sakit Diagnosa Medis Alasan dirawat : Ny. E : 45 Tahun : Perempuan : Sunda/Indonesia : Islam : Ibu Rumah Tangga : SD : Desa Borogojol Kec. Lemahsugih : 17/12/2012 : Masuk melalui UGD atas rujukan
dokter Puskesmas Lemahsugih

: Sub Arachnoid Bleeding (SAB) : Tidak sadar, gelisah, muntah,

tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakan Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan : Penurunan kesadaran : Dibawa ke Puskesmas Lemahsugih dipasang infus RL sebelum dirujuk ke RSUD Majalengka Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : Terapi tidak diketahui / Operasi

tidak pernah

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk RSUD Majalengka melalui UGD atas rujukan dokter Puskesmas Lemahsugih dengan keluhan utama klien tidak sadarkan diri secara tiba-tiba, gelisah, muntah, kaki dan tangan sebelah kanan tidak bisa digerakan. 2) Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keluarga, sejak beberapa bulan yang lalu klien sering mengeluh pusing, klien tidak pernah memeriksakan keluhanya kedokter atau sarana pelayanan kesehatan, klien hanya mengkonsumsi obat sakit kepala yang dibeli di warung untuk mengatasi keluhan pusing tersebut. Sebelumnya klien belum pernah mengalamai sakit parah atau menderita penyakit kronis dan belum pernah dirawat di rumah sakit. 3) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami kejadian seperti yang dialami klien saat ini, dan tidak ada anggota keluarga lainnnya yang menderita penyakit menular maupun kronis.

GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan : Klien

: Laki-laki : Meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Menurut pengakuan keluarga, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. Sedangkan perilaku dalam keluarga yang tidak sesuai dengan PHBS adalah ayah dan dua orang anak laki-lakinya merokok.

5) Riwayat Kesehatan Lainya Tidak ada riwayat penggunaan narkotikapsikotropika dan zat adiktif lainya.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : Klien tampak lemah, kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) 2) Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Tekanan Darah Respirasi 3) Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pengindaran
a Penglihatan Klien membuka mata dengan rangsangan suara, konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, tidak ada edema pada kelopak mata, pupil isokor, distribusi kedua alis merata, tidak ada masa, tajam penglihatan dan lapang pandang pada kedua mata tidak dapat diukur, karena penurunan tingkat sadar. b Penciuman Klien tidak dapat membedakan bau, karena penurunan tingkat kesadaran. c Pendengaran Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, klien dapat merespon pemeriksa (membuka mata) ketika dipanggil namanya, tidak ada massa pada kedua telinga.

: : 36,7 o C : 88 x/menit : 190/110 mmHg : 24 x/menit

d Pengecapan/Perasa Klien tidak dapat membedakan rasa karena penurunan tingkat kesadaran. e Peraba Klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit. 2. Sistem Pernafasan Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), terpasang NGT dan kanul oksigen pada lubang hidung, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler. 3. Sistem Pencernaan Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak ada gigi yang tanggal, terdapat gigi berlubang pada geraham kanan bawah, lidah berwarna merah muda, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 7 x / menit. 4. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali < 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler. 5. Sistem Urinaria Terpasang kateter, tidak terdapat distensi pada kandung kemih. 6. Sistem Endokrin Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. 7. Sistem Muskuloskeletal Terdapat kelemahan/kelumpuhan pada ekstremitas sebelah kanan, tidak ada atropi otot, tidak ada lesi atau edema, terpasang infus pada tangan sebelah kiri. Kekuatan otot 1 1 Keterangan : Skala 0 Skala 1 : Paralisis berat : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikit Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi 5 5

Skala 3 Skala 4

: Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan

Skala 5

: (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh

8.

Sistem Reproduksi Klien sudah menikah pada usia 20 tahun dan mempunyai 3 orang anak, suami dan anak-anaknya selalu mendampinginya di rumah sakit.

9.

Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut beruban, turgor kulit baik, tidak ada lesi/luka.
10. Sistem Persyarafan Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) a) Nervus I (Olfaktorius) Klien tidak bisa membedakan bau karena penurunan tinggkat kesadaran b) Nerfus II (Optikus) Tidak dapat diukur karena penurunan tingkat kesadran c) Nerfus III (Oculomotorius) Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien tidak dapat menggerakkan bola matanya ke atas. d) Nerfus IV (Tochlearis) Tidak dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah. e) Nerfus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan sensasi nyeri. f) Nerfus VI (Abdusen) Klien tidak dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri. g) Nerfus VII (Facialis)

Bentuk wajah klien tidak simetris (bengo), klien tidak dapat mengangkat alis dan dahi.
h) Nerfus VIII (Aksutikus) Klien dapat merespon pemeriksa dengan rangsangan suara. i) Nerfus IX (Glosofaringeal) Fungsi pengecapan tidak dapat diukur karena penurunan tingkat kesadaran.

j) Nerfus X (Vagus) Reflek menelan lemah, klien terpasang NGT. k) Nerfus XI (Asesorius) Klien tidak dapat menggerakkan leher dan bahunya, terdapat kaku kuduk. l) Nerfus XII (Hipoglosus) Klien tidak dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

b. Pola Aktifitas Sehari-hari 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Menurut pengakuan keluarga, klien berusaha untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan, mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak

menyalahgunakan obat-obatan, klien aktif menggunakan kontrasepsi hormonal jenis oral/suntik.

2.

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Menurut keluarga, klien di rumah makan 3 kali sehari, porsi makan habis. Apabila makan di rumah selalu bersama suami dan anak-anaknya, tidak ada riwayat alergi makanan. Minum 8-9 gelas/hari, jenisnya air putih

atau teh. Di rumah sakit kebutuhan makanan dan minuman dipenuhi dengan bantuan total melalui NGT berupa susu + air putih 1200 cc/hari dan cairan intravena (infus) asering 2500 cc/hari. 3. Pola Eliminasi
Menurut keluarga, klien di rumah BAK/BAB dilakukan di toilet secara mandiri, tidak pernah menggunakan obat-obat untuk memperlancar BAB maupun BAK. Di rumah sakit BAB dan BAK dilakukan dengan bantuan total, terpasang cateter, out put urine 1500 cc/hari, warna urine kuning jernih.

4.

Pola Aktifitas dan Latihan

Di rumah klien aktif dalam beraktifitas, di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang. Di Rumah sakit seluruh kebutuhan aktifitas dan latihan dilakukan dengan bantuan total karena pernurunan tingkat kesadaran klien.

5.

Pola Kognitif dan Perseptual Klien tidak bisa bicara, hanya dapat merespon dengan membuka mata dengan rangsangan suara.

6.

Persepsi dan Konsep Diri Kilen tidak sadar.

7.

Pola Hubungan dan Peran

Menurut keluarga, klien adalah anak ke dua dari lima bersaudara. Klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak, hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik.

8.

Pola Reproduksi Seksual Klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak.

9.

Pola Penanggulangan Stress

Klien tidak sadar.

10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, setelah sakit klien tidak mampu melaksanakan kegiatan peribadahan.

11. Personal Higiene

Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan total.

c. Aspek Psikologis Klien tidak sadar. d. Aspek Sosial/Interaksi

Menurut keluarga, hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik.

e. Aspek Spiritual Klien beragam islam, klien tidak mampu melaksanakan kegiatan peribadahan, namun keluarganya selalu berdoa untuk kesembuhanya. 4. DIAGNOSTIC TEST A. Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HB Leukosit Eritrocyt LED PCV Trombosit Cholesterol total HDL Cholesterol Trigliserida GDP GD2PP HASIL 10,8 12.300 4.3 14 35 232.000 192 41 176 102 122 NILAI NORMAL 12-18 4000-10.000 4.0-5.5 0-20 37-48 150.000-300.000 150-220 >60 <150 70-110 <180 ANALISA Di bawah normal Di atas normal Normal Normal Normal Normal Normal Di bawah normal Di atas normal Normal Normal

JENIS PEMERIKSAAN Creatinin Ureum Protein Albumin SGOT SGPT

HASIL 1,4 45 6,6 5,4 19 22

NILAI NORMAL 0,8-1,5 P 7-20/L 20-40 6,6-8,7 4,0-5,7 P s/d 21/L s/d 25 P s/d 22/L s/d 29

ANALISA Normal Di atas normal Normal Normal Normal Normal

B. Radiologi C. EKG D. TERAPI

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

:::
Dosis 40 tts/menit 3 L/menit 1x1 gr 2x3 gr
200cc-150cc100cc

Nama Obat IVFD : Asering Oksigen Broadced Pirasetam Manitol Brainact Beta one Dapirin Divask

Jam

12 12-24 12-20-04 12-24 12 12-20-04 12

Cara Pemberiaan Intravena Kanul O2 Intravena Intravena Intravena Intravena Per oral Per oral Per oral

Sediaan Flabot Tabung Flakon Ampul Botol Flakon Tablet Tablet Tablet

2x1 gr 1x1 3x1 1x1

5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATA Data subjektif Menurut keluarga, klien tidak sadar mendadak, kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakan Data objektif Penurunan kesadaran (samnolen) GCS 10 (E3V2M5) TD 190/110 mmHg Respirasi 24 x/menit Nadi 88 x/menit Suhu 36,7 oC Gangguan Perfusi Jaringan Otak Iskemia Penurunan Perfusi Jaringan Otak Pecah Pembuluh Darah ETIOLOGI Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) MASALAH Gangguan Perfusi Jaringan Otak

DATA Data subjektif : Menurut keluarga klien tidak bisa menelan, klien muntah jika diberi minum Data objektif Penurunan kesadaran (samnolen) GCS 10 (E3V2M5) Kerusakan Nervus V, X, IX, XII. Sehingga tidak memiliki kemampuan untuk mengunyah atau menelan Reflek menelan (-) Terpasang NGT

ETIOLOGI Pecah Pembuluh darah

MASALAH Resiko Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Penurunan Perfusi Jaringan Otak

Iskemia

Edema Intra sel

Peningkatan TIK

Defisit Neurologis

Hilang Reflek Menelan

Gangguan Menelan

Resiko Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

DATA Data subjektif : Menurut keluarga klien tidur terus, seluruh kebutuhan aktifitas dipenuhi oleh keluarga Data objektif Penurunan kesadaran (samnolen) GCS 10 (E3V2M5) Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese) Penurunan kekuatan otot 1 1 5 5

ETIOLOGI Pecah Pembuluh darah

MASALAH Gangguan Mobilitas Fisik

Penurunan Perfusi Jaringan Otak Iskemia

Edema Intra sel

Peningkatan TIK

Defisit Neurologis

Hilang/Gangguan Reflek Motorik Gangguan Mobilitas Fisik

Subyektif : keluarga mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya Obyektif : keluarga sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya Keluarga sering mengulang pertanyaan yang sama

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Keterbatasan kognitif

Perilaku tidak sesuai/Ungkapan verbal dari ketidaktahuan

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS 1. 2. 3. 4. Gangguan ferpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan sub arachnoid Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese Kurang pengetahuan berhubungan keterbatasan kognitif Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 21/12/2012 DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Gangguan ferpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan sub arachnoid, yang ditandai dengan : Data subjektif Menurut keluarga, klien tidak sadar mendadak, kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakan Data objektif Penurunan kesadaran (samnolen) GCS 10 (E3V2M5) TD 190/110 mmHg Respirasi 24 x/menit Nadi 88 x/menit o Suhu 36,7 C tampak kesakitan TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 kali 24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal, dengan kriteria hasil : Kesadaran klien komposmentis GCS 15 (E4V5M6) Tanda-tanda vital dalam batas normal : TD : 120/80mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 16-24 x/menit, S : 37 C 1. 2. RENCANA TINDAKAN Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam Berikan oksigen 3 liter/menit RASIONAL 1. Deteksi dini untuk intervensi yang tepat 2. Memenuhi kebutuhan oksigen keseluruh jaringan tubuh 3. Mengetahui tingkat kesadaran dan pencegahan tanda TIK untuk mengetahui kerusakan SSP 4. Penurunan tekanan arteri dan meningkatkan drainage vena dan meningkatkan sirkulasi serebral. 5. Dengan posisi leher yang menekuk dapat menekan arteri karotis 6. Mempercepat kesembuhan dan pemulihan kondisi klien. PARAF

3.

Monitor perubahan kesadaran

tingkat

4.

Atur posisi kepala (head up) 15o 30o

5.

Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher 6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasi - Broadced 1 x 1 gr, Intra vena - Piracetam 2 x 3 gr, Intra vena - Manitol 200 cc 150 cc 100 cc, Intra vena - Brainact 2 x 1 gr, Intra vena - Beta one 1 x 1 tablet, Peroral - Dapirin 3 x 1 tablet, Peroral - Divask 1 x 1 tablet, Peroral

TGL 21/12/2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese, yang ditandai dengan : Data subjektif : Keluarga mengatakan klien tidur terus, seluruh kebutuhan aktifitas dipenuhi oleh keluarga Data objektif Penurunan kesadaran (samnolen) GCS 10 (E3V2M5) Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese) Penurunan kekuatan otot

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 jam, klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya, dengan kriteria hasil : - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertambahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

RENCANA TINDAKAN 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

RASIONAL 1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 3. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali 4. Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema 5. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menjaga kekurangan dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.

PARAF

2. Lakukan gerak pasif ekstrimitas yang sakit

pada

3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 4. Tinggikan kepala dan tangan

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

1 1

5 5

TGL 21/12/2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, ditandai dengan : Data subjektif Keluarga mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya Data objektif Keluarga sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan, yang ditandai dengan : Data subjektif : Keluarga mengatakan klien tidak bisa menelan Data objektif Penurunan kesadaran (samnolen) GCS 10 (E3V2M5) Reflek menelan menurun Terpasang NGT

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga mengerti tentang pengelolaan penyakitnya , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi, dengan kriteria hasil : - Berat badan dapat dipertahankan/diting katkan - Hb dan albumin dalam batas normal - Klien dapat mengunyah dan menelan makanan - Tidak terpasang NGT

RENCANA TINDAKAN 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT)

RASIONAL 1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas 3. Mempermudah intervensi

PARAF

4. Mencegah penyakit

keparahan

5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 2. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler 3. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

21/12/2012

IV.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 21/12/2012 JAM 14.30 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 1. RESPON TD : 180/120 mmHg, Suhu 37 oc, Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24 kali/menit. Terpasang O2 lembab 3 liter/menit dengan kanul nasal. Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) Posisi tempat tidur bagian kepala head up 30o. Klien terlihat nyaman dengan posisi head up 30o. Memberikan obat sesuai advis dokter Posisi tidur klien dirubah tiap 2 jam miring kiri/kanan. Ekstremitas yang lemah digerakan secara pasif oleh perawat/keluarga selama 15 menit. Posisi tidur bagian kepala head up 30o. Setelah diberikan Penkes selama 1x30 menit, keluarga mampu menjelaskan kembali tentang pengertian, tujuan, indikasi ROM dan mampu mendemonstrasikan ROM pasif pada klien. PARAF

2.

Memberikan oksigen 3 liter/menit

2.

3. 4. 5.

Memonitor perubahan tingkat kesadaran Mengatur posisi kepala (head up) 15o 30o

3. 4. 5.

21/12/2012

15.00 WIB

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher 6. Kolaborasi untuk memberian terapi obat sesuai indikasi 1. Mengubah posisi klien tiap 2 jam 2. Melakukan dan mengajarkan kepada keluarga untuk melakukan latihan gerak pasif pada ekstrimitas yang lemah/parese. 3. Meninggikan kepala dan tangan

6. 1. 2.

3. 1.

21/12/2013

14.00 WIB

1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang Range of Motion (ROM), yang meliputi : Pengertian ROM Tujuan ROM Indikasi ROM Prosedur ROM

TGL 21/12/2012

JAM 16.00 WIB

NO. DX KEPERAWATAN 4

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Menentukan kemampuan klien mengunyah, menelan dan reflek batuk dalam

RESPON 1. Klien tidak mampu mengunyah dan menelan makanan, mulut mencong, terpasang NGT. 2. Stimulasi secara manual dilakukan secara pasif oleh perawat/keluarga. 3. Memberikan cairan IVFD : asering 40 tetes/menit, dan diet cairan sonde 250 cc

PARAF

2. Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT)

V.

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL 21/12/2012 JAM 14.00 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 CATATAN PERKEMBANGAN Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, kadang-kadang gelisah Obyektif : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) TD 190/110 mmHg, Nadi 88 x/menit, R : 24 x/menit, Suhu 37 oC. Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 2. Berikan oksigen 3 liter/menit 3. Monitor perubahan tingkat kesadaran 4. Atur posisi kepala (head up) 15o 30o 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher 6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasi Implementasi : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 2. Memberikan oksigen 3 liter/menit 3. Memonitor perubahan tingkat kesadaran 4. Mengatur posisi kepala (head up) 15o 30o 5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher 6. Kolaborasi untuk memberian terapi obat sesuai indikasi Evaluasi : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) Lanjutkan intervensi. PARAF

15.00

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar Obyektif : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese)

 Penurunan kekuatan otot

1 1

5 5

Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 4. Tinggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Implementasi : 1. Mengubah posisi klien tiap 2 jam 2. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 3. memberikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 4. Meninggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Evaluasi : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan Kekuatan otot

1 1

5 5

Lanjutkan intervensi

16.00 WIB

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, tidak bisa mengunyah dan menelan. Obyektif : Terpasang NGT, reflek menelan (-) Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT) Implementasi : 1. Menentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2. Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT) Evaluasi : Klien belum bisa mengunyah dan menelan, NGT terpasang Lanjutkan intervensi. 22/12/2012 14.00 WIB 1 Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, kadang-kadang gelisah Obyektif : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) TD 180/120 mmHg, Nadi 80 x/menit, R : 24 x/menit, Suhu 36,7 oC. Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 2. Berikan oksigen 3 liter/menit 3. Monitor perubahan tingkat kesadaran 4. Atur posisi kepala (head up) 15o 30o 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher 6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasi Implementasi : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 2. Memberikan oksigen 3 liter/menit 3. Memonitor perubahan tingkat kesadaran 4. Mengatur posisi kepala (head up) 15o 30o 5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher 6. Kolaborasi untuk memberian terapi obat sesuai indikasi

Evaluasi : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) Lanjutkan intervensi.

15.00 WIB

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar Obyektif : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese) Penurunan kekuatan otot

1 1

5 5

Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 4. Tinggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Implementasi : 1. Mengubah posisi klien tiap 2 jam 2. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 3. Meninggikan kepala dan tangan Evaluasi : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan Kekuatan otot

1 1

5 5

Lanjutkan intervensi

16.00 WIB

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, tidak bisa mengunyah dan menelan. Obyektif : Terpasang NGT Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT) Implementasi : 1. Menentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2. Menstimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT) Evaluasi : Klien belum bisa mengunyah dan menelan, NGT terpasang Lanjutkan intervensi.

VI.

EVALUASI
TGL 23/12/2012 JAM 11.00 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 EVALUASI Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, kadang-kadang gelisah Obyektif : Kesadaran samnolen, GCS 10 (E3V2M5) TD 200/110 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 24 x/menit, Suhu 36,8o C. Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi 1. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam 2. Berikan oksigen 3 liter/menit 3. Monitor perubahan tingkat kesadaran 4. Atur posisi kepala (head up) 15o 30o 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin jangan sampai banyak bergerak terutama di bagian leher 6. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat sesuai indikasi PARAF

11.30 WIB

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar Obyektif : Ekstremitas sebelah kanan tidak bisa digerakan (hemiparese) Penurunan kekuatan otot

1 1

5 5

Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

4. 5. 14.00 WIB 4

Tinggikan kepala dan tangan Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Subyektif : Keluarga mengatakan klien belum sadar, tidak bisa mengunyah dan menelan. Obyektif : Terpasang NGT Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan 3. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian ciran melalui iv atau makanan melalui selang (NGT)