ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. A dengan Gangguan Sistem Perkemihan

Gagal Ginjal Kronik di Ruangan Melati 2b

A. Pengkajian
a. Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 44 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gadang, Malang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah :A
Tanggal Masuk : 23 Juli 2020/Pukul 09.00
Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2020/Pukul 15.00
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik
b. Riwayat Penyakit
Klien dibawa keluarga ke Puskesmas Kedungkandang pada tanggal 23 Juli 2020 jam 09.00 karena
mengeluh sesak nafas. Ketika di Puskesmas Kedungkandang pasien diberikan terapi O2 dengan nasal
canul 4 liter/menit. Karena tidak kunjung membaik, kemudian dirujuk ke RSSA Malang. Ketika
sampai IGD RSSA pasien diberikan O2 nasal canul dan kedua kaki diberikan bantal karena adanya
edema (bengkak) sambil menunggu masuk ruang rawat inap. Dokter jaga di IGD mendiagnosa
dengan gagal ginjal kronik.
c. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan saat sakit : 58 kg
Berat badan saat sehat : 62 kg
Tanda Tanda Vital : TD : 142/100 mmHg
 P :112x/menit
R :28 x/menit
S : 37,7 C
- Head Toe Toe
1) Sistem Pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, Pengembangan ireguler/cepat, hidung tampak bersih, tidak ada
pembengkakan
b. Auskultasi
Frekuensi nafas abnormal 28x/menit, terdapat bunyi nafas tambahan (wheezing)
Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak ada pembengkakan.
c. Perkusi
Bunyi dada Sonor
2) Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Konjungtiva pucat, terdapat edema diarea ekstremitas dan seluruh tubuhnya
Auskultasi
Bunyi Jantung normal (lub-dub)
b. Palpasi
Akral hangat, CRT kembali 3 detik
c. Perkusi
Tidak ada kelainan
3) Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
mukosa bibir lembab, tidak ditemukan lesi, klien dapat menelan Serta tidak terdapat
alat bantu
b. Auskultasi
bunyi bising usus 8x/menit
c. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dipermukaan mulut dan bagian tenggorokan
d. Perkusi
 Tidak ada kelainan
4) Sistem Syaraf
Inspeksi kesadaran
I Nervus Olfaktorius Fungsi penciuman baik
Il Nervus Optikus mata simetris, pergerakan mata normal
III Nervus Okulomotorius Bentuk simetis, pergerakan bola mata normal
IV Nervus Trakealis klien dapat menggerakan bola matanya kekanan dan kekiri
V Nervus Tregiminus klien dapat membuka dan menutup mata, mulut
VI Nervus abdusen dapat mengunyah dan menelan" klien dapat menggerakan
bola mata kesamping kanan dan kiri tanpa hambatan
VII Nervus Fasialis Bibir simetris, fungsi pengecapan normal, dapat
VIII Nervus Vestibularis merasakan manis pahit fungsi pendengaran balk, terbukti
saat dipanggil klien spontan merespon
IX Nervus Glasoparingeal klien dapat membedakan rasa manis, pahit, asam, asin pada saat
makan
X Nervus Vagus Gerakan lidah baik, fungsi sensorik dan motorik baik
XI Nervus Accecorius Gerakan kepala dan bahu normal
XII Nervus Hipoglosus kekanan, dan kedalam klien dapat menggerakan lidahnya
kekiri
5) Sistem Penglihatan
a. Inspeksi mata Simetris, Selera putih, tidak terdapat lesi, penglibatan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada mata
6) Sistem Pendengaran
a. Inspeksi
telinga kanan dan kiri simetris, keadaan bersih, tidak terdapat serumen, dan tidak
ada kelainan, daun telinga simetris, tidak terpasang alat bantu pada telinga klien,
fungsi pendengaran baik
b. Palpasi
Tidak ada nya tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan
7) Sistem musculoceletal
Ekstremitas atas
a. Inspeksi
 Simetris antara lengan kanan dan kiri, terdapat edema
b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan
Ekstremitas bawah
1. Inspeksi
kedua bentuk kaki simetris
2. Palpasi
pembengkakan seperti terdapat air
8) Sistem endokrin
a. Inspeksi
Tidak ada pembesaran thiroid, tidak ditemukan tonsil
b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan pada area leker fungsi
menelan baik
9) Sistem Integument
1. Inspeksi
Terdapat perubahan integritas kulit (kulit kering dan kasar, turgor kulit menurun
warna kulit pucat), terdapat bintik bintik hitam dan gatal pada kulit.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
10) Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi
b. Palpasi
tidak ada nyeri tekan pada abdomen
11) Sistem reproduksi
Menurut penuturan klien tidak terdapat masalah pada area genitalia

d. Data Psikologi, Sosial, Spiritual

1) Data Psikologi
a. Status emosi, emosi klien stabil, klien kooperatif saat dilakukan perawatan dan tindakan
oleh perawat
2) konsep diri
 a. Gambar diri, klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang
b. Harga diri, klien tidak mengalami penurunan harga diri
c. Ideal diri, klien mengatakan berharap kondisinya segera membaik Setelah mendapatkan
perawatan
d. Peran diri, klien mengatakan dirinya sebagai suami
e. Identitas diri, klien mengatakan dirinya seorang laki-laki berusia 44 tahun.
3) Data sosial
Klien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga baik, dengan tetangga Sekitar baik, dan
ketika klien sehat beraktivitas sebagai wiraswasta
4) Data Spiritual
Klien Seorang muslim dan senantiasa berdoa untuk kesembuhan serta yakin bahwa penyakitnya
Sekarang adalah ugian dari Allah swt.
e. Data Penunjang

B. Analisa Data
NO Symptom Etiologi Problem
1 Ds : Menurunnya hambatan
- pasien mengatakan sering merasa sesak sejak 1 bulan fungsi ginjal upaya nafas
- pasien merasa sesak jika melakukan aktivitas bekerja dalam
memfilter
Do : darah
- pasien tampak sesak
- R : 28x/menit
- pasien tampak memakai nasal canul 4L / menit Adanya retensi
 natrium dan
cairan

Cairan
menumpuk
diparu

Ketidak
efektifan pola
napas
2 Ds : klien mengatakan BAK tidak lancar, air kencing Peningkatan Hipovolemia
sedikit, merasa cemas, kedua ekstremitas bengkak. volume cairan (D.0023)
pada saluran
Do : cerna
- edema pada tangan dan kaki
- turgor kulit menurun
- CRT > 3 detik Penekanan
- Produksi urine <400ml/hari pada abdomen

Refluks cairan

Hematomesis

Tubuh
kehilangan
banyak cairan

Hipovolemia

3 Ds : Manajemen Ansietas
-Klien merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang penyakit (D.0080)
dihadapinya

Do : Merasa
- klien tampak gelisah bingung dan
- klien tampak tegang khawatir
dengan akibat
kondisi yang
dihadapi

Frekuensi
napas
meningkat
 Ansietas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Ds :
- pasien mengatakan sering merasa sesak sejak 1 bulan
- pasien merasa sesak jika melakukan aktivitas bekerja
Do :
- pasien tampak sesak
- R : 28x/menit
- pasien tampak memakai nasal canul 4L / menit
2. hipovolemia (D.0023)
Ds :
klien mengatakan BAK tidak lancar, air kencing sedikit, merasa cemas, kedua ekstremitas bengkak.
Do :
- edema pada tangan dan kaki
- turgor kulit menurun
- CRT > 3 detik
- Produksi urine <400ml/hari
3. Ansietas (D.0080)
Ds :
-Klien merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapinya
Do :
- klien tampak gelisah
- klien tampak tegang
4. Risiko gangguan integritas kulit (D.0139)
Ds :
-Klien mengatakan terasa gatal pada kulit ekstremitas bawah
Do :
-Terdapat bintik bintik hitam pada ekstremitas bawah
-Terdapat edema diseluruh tubuh klien
-Turgor kulit menurun
D. Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Hipovolemi Setelah dilakukan Manajemen hipovolemi (I.03116)
(D.0023) tindakan keperawatan Observasi
selama 1x/24 jam -Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
diharapkan hipovolemia frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
meningkat dengan tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
kriteria hasil : turgor kulit menurun,
-turgor kulit membaik membran mukosa kering, volume urine menurun,
-output urine hematokrit meningkat, haus, lemah)
-Orthopnea menurun -Monitor intake dan output cairan
-Dispnea menurun
-tekanan darah membaik Terapeutik
-tekanan nadi membaik -Hitung kebutuhan cairan
(L.03208) -Berikan posisi modified Trendelenburg
-Berikan asupan cairan oral

Edukasi
-Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
-Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
-Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
-Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
-Kolaborasi pemberian produk darah
2 Pola nafas Setelah dilakukan Observasi
tidak efektif tindakan keperawatan -Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
(D.0005) selama 1x/24 jam napas)
diharapkan pola nafas -Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgiling,
membaik dengan kriteria mengi, wheezing, ronkhi kering)
hasil: -Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
-Dispnea menurun
-Otopnea menurun Terapeutik
-Frekuensi nafas -Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-
membaik tift dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
(L.01004) servikal)
-Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
-Berikan minuman hangat
-Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
-Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
-Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
-Keluarkan sumbatan benda padat dengan proses
McGill
 -Berikan Oksigen, Jika perlu

Edukasi
-Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika tidak
komtraindikasi
-Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, Jika perlu
3 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I.09134)
(D.0080) tindakan keperawatan Observasi
selama 1x/24 jam -Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
diharapkan ansietas kondisi, waktu, stressor)
menurun dengan kriteria -Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
hasil : -Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
-Pucat menurun nonverbal)
-Frekuensi nafas
membaik Terapeutik
-Tekanan darah membaik -Ciptakan suasana terapeutik untuk
-Frekuensi nadi menumbuhkan kepercayaan
-Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
-Pahami situasi yang membuat ansietas
-Dengarkan dengan penuh perhatian
-Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
-Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
-Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
-Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang

Edukasi
-Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
-Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
-Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
Jika perlu
-Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
-Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
-Latih kegiatan pengelihatan untuk mengurangi
ketegangan
-Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
-Latih teknik relaksasi
 Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
4 Risiko Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
gangguan tindakan keperawatan Observasi
integritas selama 1x/24 jam -Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
kulit (D.0139) diharapkan integritas (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
kulit membaik dengan nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
kriteria hasil : ekstrem, penggunaan mobilitas)
-Kerusakan jaringan
menurun Terapeutik
-Tekstur membaik -Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
-Perfusi jaringan -Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
membaik (L.14125) jika perlu
-Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
-Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
-Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
-Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering

Edukasi
-Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,
serum)
-Anjurkan minum air yang cukup
-Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
-Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
-Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar rumah
-Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

E. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Hipovolemi Manajemen hipovolemi (I.03116)
(D.0023) Observasi:
-Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
-Monitor intake dan output cairan
Implementasi Keperawatan
Manajemen hipovolemi (I.03116)
Observasi:
-Memeriksa tanda dan gejala
hipovolemia
(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urine
menurun, hematokrit meningkat,
haus, lemah)

Terapeutik:
-Hitung kebutuhan cairan
-Berikan posisi modified
trendelenburg
-Berikan asupan cairan oral
Edukasi:
-Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
-Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi:
-Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
-Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
-Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. albumin, plasmanate)
-Kolaborasi pemberian produk darah
2 Pola nafas tidak Observasi:
efektif (D.0005) -Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
-Monitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgiling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
-Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik:
-Pertahanan kepatenan jalan napas
dengan head-tift dan chin-lift (jaw
-thrust jika curiga trauma
servikal)
-Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
-Berikan minuman hangat
-Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
-Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
-Keluarkan sumbatan benda padat
dengan proses McGill
-Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi:
-Memonitor intake dan output cairan
Terapeutik:
-menghitung kebutuhan cairan
-memberikan posisi modified
trendelenburg
-memberikan asupan cairan oral
Edukasi:
-menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
-menganjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi:
-mengkolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
-mengkolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
-mengkolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin, plasmanate)
-mengkolaborasi pemberian produk
darah
Observasi:
-Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
-Memonitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgiling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
-Memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik:
-mempertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tift dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
-memposisikan Semi-Fowler atau
Fowler
-memberikan minuman hangat
-melakukan fisioterapi dada, jika
perlu lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
-melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
-mengeluarkan sumbatan benda padat
dengan proses McGill
-memberikan Oksigen, Jika perlu
 -Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, Jika tidak komtraindikasi
-Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, Jika perlu
3 Ansietas Reduksi Ansietas (I.09134)
(D.0080) Observasi:
-Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. kondisi, waktu,
stressor)
-Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
-Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Terapeutik:
-Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
-Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
-Pahami situasi yang membuat
ansietas
-Dengarkan dengan penuh perhatian
-Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
-Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
-Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
-Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi:
-Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
-Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
-Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, Jika perlu
-Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
-Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
-Latih kegiatan pengelihatan untuk
Edukasi:
-menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, Jika tidak komtraindikasi
-mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
-mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, Jika perlu
Observasi:
- mengindentifikasi tingkat ansietas
saat berubah (mis. kondisi, waktu,
stressor)
- mengidentifikasi kemampuan
mengambil keputusan
- memonitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Terapeutik:
- menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
- Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan
- Memahami situasi yang membuat
ansietas
- Mendengarkan dengan penuh
perhatian
- Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
- Menempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
-Memotivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
-Mendiskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang.
Edukasi:
-Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
-Menginformasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
-Mengajurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, Jika perlu
-Menganjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
-Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
-Latih kegiatan pengelihatan untuk
 mengurangi ketegangan
-Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
-Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
-Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
4 Risiko gangguan Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit (I.11353)
(D.0139) Observasi:
-Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penggunaan
mobilitas)
Terapeutik:
-Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
-Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
-Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
-Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
-Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
-Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi:
-Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. lotion, serum)
-Anjurkan minum air yang cukup
-Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
-Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
-Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
-Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
-Anjurkan mandi dan menggunakan -Menganjurkan
sabun secukupnya
mengurangi ketegangan
-Melatih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
-Melatih teknik relaksasi
Kolaborasi:
-Mengkolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Observasi:
-Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penggunaan
mobilitas)
Terapeutik:
-Mengubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
-Melakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
-Membersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
-Menggunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
-Menggunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
-Menghindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi:
-Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion, serum)
-Menganjurkan minum air yang
cukup
-Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
-Menganjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
-Menganjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
-Menganjurkan
menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada
di luar rumah
mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
F. Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Evaluasi
1 Hipovolemi (D.0023) S : klien mengatakan
O:
- Frekuensi nadi meningkat
- Warna kulit pucat menurun
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
- TD : 142/100 Mmhg
- N : 112x/menit
- RR : 28 x/menit
- S : 37,7 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1.1 Memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)
1.2 Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi ( mis.
Diabetes,
perokok, orang tua hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
1.3 Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
1.4 Melakukan pencegahan infeksi
1.5 Mengiformasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidaksembuh,
hilangnya rasa)
1.6 Monitor perubahan kulit
1.7 Menghindari pemakaian benda-benda yang berlebihan
suhunya (terlalu panas atau dingin
2 Pola nafas tidak efektif S :
(D.0005) Klien mengatakan sesak berkurang saat semi fowler dan
dibantu dengan oksigen
O:
-Dispnea saat beraktivitas menurun
-Warna kulit membaik
-Saturasi oksigen membaik
-Frekuensi nafas membaik
-Perasaan lemah menurun
-A : Masalah teratasi sebagian
-P : Intervensi dihentikan
3 Ansietas (D.0080) S: Pasien menyatakan memahami apa yang disampaikan
O: Pasien tampak tidak ada pertanyaan untuk masalah
penyakitnya
-Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
-Perilaku membaik
A : Masalah teratasi
 P : Intervensi dihentikan
4 Risiko gangguan integritas Hari/ tanggal 24 juli 2020 08.00
kulit (D.0139)
-klien melakukan posisi tiap 2 jam jika tirah baring
-Klien membersihkan kulit tubuhnya dengan air hangat
-Turgor kulit membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan