ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
PRIORITAS MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG INTERNA LAKI RUMAH SAKIT AL FATAH AMBON

Di Susun Oleh
Kelompok III :

1. Alfia,S.Kep
2. Andi Rasni,S.Kep
3. Desi Safitri Wagola,S.Kep
4. Fanti Balulu,S.Kep
5. Farda Wael,S.Kep
6. Hanipa Tehuayo,S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes ) MALUKU HUSADA
AMBON
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN
PRIORITAS MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG INTERNA LAKI RUMAH SAKIT AL FATAH AMBON

A. IDENTITAS KLIEN
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S.T
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ambon
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Maluku
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 04-12-2022
Tanggal pengkajian : 07-12-2022
DX Medis : Pneumonia

Nama : Ny.A
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kailolo
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan batuk berdahak selama 1 minggu
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien diantar oleh keluraga ke RSU Al Fatah
ambon dengan keluhan sesak nafas, pasien mengeluh batuk sejak satu minggu
lalu
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Pekerjaan / kebiasaan :
Pasien mengatakan pasien adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai
petani, pasien sewaktu sehat suka melakukan pekerjaan sambil merokok,pasien
mampu menghabiskan satu bungkus rokok dalam satu hari

6. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Respirasi Rate : 32x/menit
Bentuk dada : Simetris
Irama nafas : Irreguler
Sputum : Ada
Pernafasan cuping hidung : Ada
Alat bantu : Oksigen 3-4
: liter /m
Inspeksi Pasien batuk selama 1
Penggunaan otot bantu : minggu batuk di sertai dahak
napas Ada (Retraksi dinding dada )
SPO2 : 93%

b. Sistem Kardiovaskuler
Bentuk dada : Simetris
Edema : Tidak ada
N : 60 x/menit
TD : 100/70 mmHg
Vena Jugularis : teraba
CRT : <2 detik
Nyeri tekan : Tidak ada
Bunyi Jantung : S1/S2 Tunggal (Lup/Dup)
Irama jantung : Tidak teratur ( Aritmia )

c. Sistem Persyarafan
Pemeriksaan Nervus Kranial :
NI : Fungsi penciuman klien baik dan klien mampu
membedakan bau
 N II : Penglihatan klien baik
N III : Gerakan pupil klien normal
N IV : Gerakan bola mata ke atas dan kebawah baik
NV : Gerakan rahang untuk mengunyah baik
N VI : Pupil mengecil saat terkena cahaya
N VII : Ekspresi wajah terlihat baik
N VIII : Keseimbangan dan pendengaran klien baik
N IX : Reaksi menelan Baik
NX : Dapat mengucap dan menelan
N XI : Gerakan bahu klien baik
N XII : Gerakan lidah klien baik

Refleks fisiologi
Refleks Patella : Normal (karena pada saat tendon diketuk, kaki dapat
bergerak)

d. Sistem Perkemihan
Alat bantu : Tidak ada (klien BAK normal)
Frekuensi : 4-5x /Hari
Warna : Kuning
Nyeri Tekan : Tidak ada

e. Sistem Pencernaan
Keadaan rongga mulut
Mukosa mulut : Kering
Lesi : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih

Keadaan Tenggorokan
Tanda radang : Tidak ada
Pembesar tonsil : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak Ada kesulitan Saat Menelan
Keadaaan abdomen
Laserasi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Gangguan BAB : Tidak ada
Alat bantu : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
Bising Usus : 20x/menit

f. Sistem Muskuloskeletal
 Pergerakan sendi : Bebas
Keluhan : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Aktivitas : Klien dapat melakukan
aktivitas sendiri
Kekutatan otot : Normal

5 5

5 5

Keterangan :
Kekuatan otot klien normal,
pada ekstermitas atas dan
bawah normal, klien dapat
bergerak bebas tanpa
hambatan, pada tangan kiri
terpasang infus NaCL 500
ml
Nyeri tekan : Tidak ada

g. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

h. Sistem presepsi sensori /penginderaan

Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Kemampuan merespon nyeri
Kemampuan melakukan
perawatan mandiri
: Tidak ada gangguan pendengaran
: Tidak ada gangguan penglihatan
: Normal
: Tidak ada gangguan pada kemampuan
perawatan mandiri

i. Sistem Integumen
Suhu : 36,50C
Akral : Hangat
Kelembapan : Kering
 Lesi : Tidak ada
Udem : Tidak ada
Petechie : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Laserasi : Tidak ada
Turgor kulit : Elastis (<2 detik)
j. Sistem Imun dan Hematologi
Tidak ada alergi
k. Sistem Reproduksi : Tidak dilakukan pengkajian

8. Pengkajian Fungsional
1) Oksigenasi : Klien terpasang oksigen 3liter/ menit
2) Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit : Klien mengkonsumsi air mineral sebanyak
800 ml/hari
Setelah sakit : Klien mengkonsumsi air sebanyak 500ml;/hari
3) Nutrisi
Sebelum sakit : Klien biasanya makan 3 kali dalam sehari dan
dapat menghabiskan 1 porsi makanan
Setelah sakit : Klien mengkonsumsi makanan 3 kali dalam
sehari hanya menghabiskan ½ porsi
4) Eliminasi
Sebelum sakit :  BAK
Frekuensi : 800 cc
Warna : Kuning
Kesulitan : Tidak ada

Setelah sakit :  BAK

Frekuensi : 1300 cc/Hari
Warna : Kuning

5) Aktivitas dan Istirahat

Sebelum sakit :  Aktivitas : klien melakukan aktivitas
secara mandiri
 Istirahat : klien beristirahat pada malam
hari 6 jam

Setelah sakit :  Aktivitas : ketika sakit klien bisa

melakukan aktivitas secara mandiri
 Istirahat : ketika sakit klien mengalami
kesulitan dalam beristirahat pada malam
hari klien hanya tidur selama 3 jam

6) Psikososial
Konsep diri : Klien adalah seorang kepala keluarga, dan
memiliki semangat untuk sembuh
 Presepsi penyakit Klien tidak mengerti dengan penyakit yang dia derita
sehingga klien bersama keluarga memutuskan untuk
ke RS ketika rasa sakitnya sudah tidak bisa diatasi.

Klien mengatakan bahwa dirinya berusaha sembuh

Koping agar dapat bekerja kembali untuk menafkahi
keluarganya

7) Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelumnya klien
berkomunikasi baik dengan keluarga dan tidak
ada masalah

Setelah sakit : Klien mengatakan setelah sakit hubungan

bersama keluarga baik-baik saja. Hal ini juga
nampak ketika klien berkomunikasi terlihat
klien mampu menjawab semua pertanyaan
dan dapat memberikan informasi dengan jelas

8) Nilai dan Kepercayaan : Klien mengatakan agama yang dianut adalah

agama Islam, dan klien selalu percaya
segala sesuatu yang terjadi baginya, hidup dan

mati ditangan Tuhan.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
 Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

04 / 12/ Hematologi L: 12,0-17,0 g/dl

b. 2022 Darah Lengkap P: 11,0-15,0 g/dl
P Hemoglobin 12.,4/dL

4000-10000 mm3
Leukosit L: 0-15 mm/jam
P: 0-2 0 mm/jam

Led L: 0-15mm/jam
P: 0-2 0 mm/jam
Trombosit 200.000-400.000 mmg
Hematokrit L: 4048%
P: 37-43%
Eritrosit L: 4-5-5,5 jt/mm3
P: 4,0-5,0 jt/mm3
Waku pembekuan ( ct) 5-14 menit
Waktu pendarahan (bt) 1-7 menit

Malaria Negative (-)

Golongan darah
Apusan darah
Tepi
Hiv/vct Non reatif Non reatif
Rapid covid 19 Negative Negatif (-)
Rapit antigen (-)

emeriksaan Diagnostik
 Foto Thorax
 cor : bentuk dan letak normal
 pulmo : corokan vaskuler paru kanan meningkat
 tampak konsolldasi disertai air bronchogram batas tak tegas pada lapang
tengah paru kanan tampak ground glass opacitu pada lapang bawah paru
kanan
 tampak opasitis bentuk tubelur pada paravertebrata kanan setinggi corpus
VTh4-7
 tampak penebalan hilus kiri
 sinus costofrenikus dan diagfragma kanan kiri baik
Kesan :
 cor tak membesar
 gambaran pneumoni
 kosolidasi disertai air brnchogram batas takk tegas pada lapang tengah
paru kanan DD/ pneumonia, massa paru
 opasitas bentuk tubuler pada paravertebral kanan setinggi corpus VTH4-7
mediasti limfadenopati

c. Program Terapi

NAMA OBAT DOSIS JALUR PEMBERIAN WAKTU

 IVFD NACL 0,9% 500 ml IV 11 .00 wit
Inj 40 mg IV 11.00wit
Omeprazole/12Jam
Inj 5 mg IV 11.00 wit
Dexamethason/12jam
Nasetilstyen/8jam 200 mg Oral 20:00 wit
Drip 1X 750 mg IV 13:55 wit
levofloxacin/24jam
Hepa-Q/8jam 3x1 Oral 20:00wit
Calcium 2x1 amp IV 11:00 wit
gluconate/12jam

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengeluh sesak nafas 2 hari yang - Ku : Sesak nafas
lalu - Klien tampak letih dan tidak semangat
- Klien mengatakan sesak jika beraktivitas - Terpasang O2 / 3 liter/menit
- Pasien mengatakan batuk berdahak sejak - Klien terlihat sesak
satu minggu yang lalu - Adanya retraksi dinding dada
- Pasien merasa gelisah - CRT < 2 detik
- Ada cuping hidung
- TTV :
S = 36,5oC
N = 60 x/menit
RR = 32 x/menit
TD = 100/70 mmHg
- Pasien terlihat batuk dan sulit mengeluarkan
sputum
- Pasien mengatakan sulit untuk menelan
karena sputum yang belum keluar
ANALISA DATA

HARI/
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

07/12/2022 DS: Inhalasi doplear Bersihan jalan

- Pasien mengatakan batuk
berdahak sejak satu minggu
yang lalu
- Pasien merasa gelisah
DO:
- Pasien terlihat batuk dan sulit
mengeluarkan sputum
- Pasien mengatakan sulit untuk
menelan karena sputum yang
belum keluar
Saluran pernafasan nafas tidak efektif
menetap dijaringan paru
Terjadi proses peradangan
Tumbuh dan berkembang
di sitoplasma makrofac
Jaringan primer/ efek
primer adekuat
Kerusakan membrane
alfeolus
Pembentukan sputum
berlebihan
 Bersihan jalan nafas tidak
efektif

07/12/ 22 DS : Inhalasi Pola nafas tidak

- Klien mengeluh sesak nafas 2 Mikroba dengan jalan efektif
hari yang lalu
- Klien mengatakan sesak jika melalui udara
beraktivitas Terjadi reaksi inflamasi
DO : Membran paru-paru
- Ku : Sesak nafas
- Klien tampak letih dan tidak meradang dan berlubang
semangat Sel darah merah, sel darah
- Terpasang O2 / 3 liter/menit
putih dan cairan keluar
- Klien terlihat sesak
- Adanya retraksi dinding masuk ke alfeolus
dada Sekresi, edema dan
- CRT < 2 detik
- Ada cuping hidung prochospasma
- TTV : Despnea, batuk
S = 36,5oC prochospasma
N = 60 x/menit
RR = 32 x/menit
TD = 100/70 mmHg Pola nafas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas ( D. 0001 )
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
( D.0005 )
Nama : TN. S.T Umur : 48 tahun No Dokumen RM : 96-xx-xx

Ruang : Interna Laki Kelas : Isolasi Tanggal Masuk : 04-12-2022

INTERVENSI

Hari/ DIAGNOSA
Tanggal/ KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
Jam

07/12 /2022 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
tidak efektif jam ,diharapkan Bersihan jalan nafas tidak efektif ( l.01011 )
berhubungan dengan menurun, dengan KH : Obsevasi
hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas - Monitor sputum
( D.0001 ) Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat - Lakukan fisioterapi dada
Menurun Meningkat
Batuk 1 2 3 4 5
- Lakukan penghisapan
Efektif lendir
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Edukasi
Meningkat Menurun
Produksi 1 2 3 4 5 - Anjurkan asupan cairan
Sputum 2000 ml/hari
Menurun Kolaborasi
Dispnea 1 2 3 4 5
Menurun - Kolaborasi dengan dokter
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik dalam pemberian therapy
Memburuk Membaik
Pola 1 2 3 4 5
( pemberian 3 liter/ menit )
Nafas Nasetilstyen 200 mg

07/12/2022 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam , ( l.01011 )
berhubungan dengan diharapkan Pola nafas tidak efektif menurun, dengan KH: Observasi
hambatan upaya nafas Pola napas - Monitor bunyi napas
( D.0005 ) Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat tambahan
Menurun Meningkat
Kapasitas 1 2 3 4 5 - posisikan semi fowler
Vital Edukasi
 Tekanan 1 2 3 4 5 - Ajarkan teknik batuk
Ekspirasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun efektif
Meningkat Menurun Kolaborasi
Dispnea 1 2 3 4 5 - Kolaborasi dengan dokter
Menurun
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik dalam pemberian therapy
Memburuk Membaik - drip levofloxacin 1x750
Frekuensi 1 2 3 4 5 mg
Nafas
- Inj ca. gluconas 2x1

Nama : TN. S.T Umur : 48 tahun No Dokumen RM : 96-xx-xx

Ruang : Interna Laki Kelas : Isolasi Tanggal Masuk : 04-12-2022

IMPLEMENTASI
 Hari/ DIAGNOSA
Tanggal/ KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON TTD
Jam

08/12/2022 Bersihan jalan nafas 1. Memonitor sputum 1. Pasien dapat mengeluarkan

berhubungan dengan 2. Melakukan fisioterapi dada
hipersekresi jalan nafas 3. Menganjurkan asupan cairan
2000 liter/hari
4. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
08/12/22022 Pola nafas tidak efektif 1. Memonitor bunyi nafas
berhubungan dengan tambahan
hambatan upaya nafas 2. Memposisikan semi fowler
3. Mengajarkan teknik batuk
efektif
4. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
sputum,sputum kental dan berwarna
kuning muda
2. Pasien dapat melakukan fisioterapi
dada
3. Pasien memenuhi asupan cairan
dengan cara memnium air setiap hari
4. Pasien dapat melakukan therapy yang
dianjurkan dokter ( 3 liter/m ) dan
obat oral Nasetilstyen 200 mg
1. Bunyi nafas pasien terdengar ronchi
2. Pasien dalam posisi semi fowler
terasa nyaman
3. Pasien mengerti cara batuk efektif
4. Pasien melakukan therapy yang
dianjurkan dokter ( Nac PO 3x1 tab )

Nama : Tn.S.T Umur : 48 tahun No Dokumen RM : 96-xx-xx

Ruang : Interna Laki Kelas : Isolasi Tanggal : 04/12/2022

 EVALUASI

Hari/ DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD

Tanggal/ Jam

07/12/2022 Bersihan jalan nafas tidak efektif S : pola nafas takipnea

berhubungan dengan hipersekresi
jalan nafas
O: masih terdengar ronchi
A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif beluum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- posisikan semi fowler
- monitor bunyi nafas tambahan
- ajarkan teknik efektif

Hari/ DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD

Tanggal/ Jam
08/12/2022 Bersihan jalan nafas tidak efektif S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
berhubungan dengan hipersekresi O : RR 20 x/menit
jalan nafas A : bersihan jalan nafas teratasi
P : intervensi di hentikan

Hari/
Tanggal/ DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD
Jam
07/12/2022 Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
upaya nafas
S : Klien mengatakan merasa sesak nafas sudah 2 hari yang lalu
O : - Pasien terlihat Sesak nafas
- Pasien tanpa letih dan tidak semangat
- CRT < 2 detik
- TTV :
S = 36,5oC
N = 82 x/menit
RR = 32 x/menit
TD = 100/70 mmHg
A : Masalah Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- relaksasi nafas dalam

Hari / DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD

Tanggal/ Jam
08/12/2022 Pola nafas tidak efektif S : pasien mengatakan merasa nyaman setelah diajarkan teknik
berhubungan dengan hambatan relaksasi nafas dalam
upaya nafas O : pasien sudaah merasa nyaman saat bernafas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan (pasien pulang)