ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CA COLON

PADA Tn. N DI RUANG RAJAWALI 1B

DI RSUP Dr KARIADI

Nama mahasiswa : Dewi Retno Sari

Nim : 1808033
Tempat Praktek : Ruang Rajawali 1 B

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Jum’at Tanggal 5 September 2018 Rajawali 1 B
Rumah Sakit RSUP Dr Kariadi secara alloanamnesa dan autoanamnesa

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. N
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pati
No CM : C6450XX
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 6 September 2018 jam 22:30
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : pati
Hubungan dengan Pasien :Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri di daerah perut, nyeri skala 6, nyeri akibat post
op, nyeri hilang timbul, nyeri seperti di tusuk-tusuk
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Satu tahun lalu ada masalah di usus (tumor usus) sehingga dilakukan
operasi satu tahun yang lalu, tumor tidak hanya di usus ternyata tumor
sudah menyebar di ginjal sehingga ginjal sebelah kanan di ambil, 2
bulan setelah operasi dan pengangkatan ginjal sebelah kanan, pasien
tidak bisa BAK sehingga dioperasi kembali. Selama satu tahun stoma
tidak membaik sehingga usus di operasi kembali untuk menutup
ususnya pada bulan september kemarin. Saat di kaji TD : 120/80 mmHg,
S: 37,8 oC, RR : 18 x/m, nadi : 88x /m. Pasien tampak lemah dan
menahan nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah menjalani cuci darah di RS kariadi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menurun seperti diabetes, hipertensi, jantung ,dll
5. Genogram
 Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Klien /pasien laki-laki

: Laki-laki meninggal/ Perempuan meninggal

C. REVIEW OF SISTEM (ROS)

Keadaan umum : lemah , sesak
Tingkat kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 5 Motorik : 6 Mata : 4
TB/BB : 160 cm/ 58 kg
Tanda – tanda vital :
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,8oC
Tensi: 120/80 mmHg
RR : 18 x/menit

1. System Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea : klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas dan
tidak terpasang oksigen
b. Riwayat penyakit pernapasan : Keluarga mengatakan klien
tidak pernah mempunyai riwayat penyakit Bronkitis, Asma,TBC
c. Batuk : Keluarga mengatakan klien tidak batuk
d. Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
oksigenasi
Tanda (Objektif):
 a. Inspeksi
- Kelainan Tulang belakang : tidak terdapat kelainan pada
tulang belakang
 Warna Kulit : tidak sianosis
 Lesi pada dinding dada : Tidak terdapat lesi pada
dinding dada.
 Terdapat luka post operasi : terdapat luka operasi di
daerah abdomen
 Terpasang WSD : Klien tidak terpasang selang
WSD
 Clubbing Finger : Tidak ada
 Dada : Bentuk dada normal, terlihat
simetris.
 Pergerakan Dada : normal, seimbang antara
kanan dan kiri
 Frekuensi irama pernafasan : 18x/menit , Reguler.
 Pola nafas : rythm, normal

b. Palpasi
- Taktil fremitus : Normal ,
- Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada area
dada.
- Massa Abnormal : Tidak terdapat masa
- Ekspansi Paru : Simetris
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
 Suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara tambahan

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif):
 a. Palpasi : ictus Cordis teraba2 jari di ICS IV
midklavikula sinistra
b. Nyeri Dada : Tidak terdapat nyeri pada dada.
c. Riwayat Pemakaian Obat jantung : klien tidak memakai obat
jantung
Tanda (Obyektif):
a. Inspeksi
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : anemis , Hb 11,1 gr/dL
 Ictus Cordis : tidak tampak
 Pulpasi Katup : Tidak tampak
b. Palpasi
- Heart Rate : 88 x/menit
- Frekuensi : Lambat
- Irama : teratur
- Arteri Carotis : teraba kuat
- Ekstremitas : teraba hangat
- Capillary refill: <3 detik
c. Perkusi
Batas Jantung : Normal,
Batas kanan atas : pekak di ICS 2 sternum dextra,
Batas kiri atas : pekak di ICS 2 sternum sinistra,
Batas kanan bawah : pekak di ICS 5 midklavikula sinistra,
Batas kiri bawah : pekak di ICS 5 anterior axila
Bunyi jantung : pekak
d. Auskultasi:
 Bunyi Jantung I,II : Bunyi jantung I dan II normal,
 Gallop : Tidak ada
 Murmur/Bising Jantung : Tidak ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif):
a. Diet biasa (Tipe) : diit lunak Jumlah makan perhari:
3x/hari dengan makan hanya ½ porsi
b. Nafsu/Selera makan : klien tidak nafsu makan
c. Mual Muntah : klien mengatakan tidak mual muntah
d. Nyeri Ulu Hati : klien mengatakan tidak nyeri pada
ulu hati
e. Alergi Makanan : Tidak ada alergi makanan maupun
minuman
f. Masalah menguyah/menelan : tidak ada masalah dalam
mengunyah
g. Pola BAB : klien terpasang kolostomi bag, dan
BAB 1x sehari namun sedikit
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : sedikit Diare : tidak
i. Penggunaan laksantif : Tidak pernah
j. BAB Terakhir : BAB terakhir sangat sedikit sekali
k. Riwayat Perdarahan : Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat perdarahan
l. Riwayat Hemoroid : Tidak ada riwayat hemoroid
Tanda (Obyektif):
a. Kondisi Mulut
Gigi : kotor
Mukosa Mulut : lembab
Lidah : sedikit kotor
b. Antropometri
Berat badan : 58 kg Tinggi badan : 160 cm
𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑖𝑙𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚)
IMT = [𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛(𝑚𝑒𝑡𝑒𝑟)]²

= 22,65 (Normal)
c. Turgor Kulit : elastis
 d. Edema : tidak ada
e. Bising Usus : 18x/menit
f. Abdomen : ada nyeri tekan pada perut, skala nyeri 6,
nyeri hilang timbul, nyeri akibat post operasi.
 Lunak/keras :Lunak
 Massa : tidak ada massa

 Ukuran/Lingkar abdomen : tidak terkaji

 Bising usus :18 x/menit
g. Hemoroid : klien mengatakan tidak memiliki penyakit
hemoroid
h. Inspeksi abdominal : bentuk perut simetris , tidak terdapat luka
i. Palpasi abdominal : ada nyeri tekan pada perut, tidak terdapat
massa
j. Perkusi abdominal : suara timpani

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif):
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada riwayat penyakit
ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretic :klien mengatakan tidak
pernah menggunakan obat diuretic
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : klien terpasang urine
kateter
d. Kesulitan BAK : tidak ada kesulitan dalam BAK
Tanda (Obyektif)
a. Pola BAK :
 Dorongan : tidak ada dorongan untuk BAK ,
klien terpasang DC
 Frekuensi : kurang lebih 750 / sehari
b. Karakteristik Urine
  Warna: kuning
 Jumlah: 750cc perhari
 Bau: khas

5. Sistem Persyarafan
Tanda (Obyektif):
a. Rasa ingin pingsan/pusing : klien megatakan tidak pusing
hanya badan terasa sangat lemas
b. Sakit Kepala : klien mengatakan tidak sakit
kepala
c. Kesemutan : Klien tidak merasa
kesemutan
d. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan untuk
menelan makan maupun minum, hanya klien untuk minum
obat harus di haluskan
e. Gejala Sisa Stroke : Tidak pernah mengalami
stroke
f. Kejang : Tidak pernah mengalami
kejang

6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif):
Riwayat Imunisasi: tidak terkaji

7. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif) : klien tidak memiliki gangguan pada prostat

8. Sistem Muskoloskeletal
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat Cidera Kepala : Klien tidak pernah mengalami cidera
kepala
 b. Fraktur : Klien tidak pernah mengalami
fraktur
c. Arthritis/Sendi tak setabil : klien mengatakan tidak memiliki
riwayat asam urat
d. Masalah Punggung : klien mengatakan tidak ada nyeri
pada punggung, dan tidak ada kelainan di punggung
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : tidak ada riwayat
penggunaan kortikosteroid
Tanda (Obyektif):
a. Tremor : badan klien tidak mengalami
gemeteran
b. Rentang gerak : pasien tidak dianjurkan untuk turun
dari tempat tidur, harus bedress total ditempat tidur
c. Kekuatan : kekuatan otot klien dihitung dengan
skala 0-5, diperoleh hasil kekuatan 3, karena kondisi klien lemah
d. Kelainan Fungsi : Tidak ada kelainan fungsi
e. Bengkak : tidak ada bengkak di ektemitas atas
maupun ektermitas bawah, ekstermitas atas kiri terpasang infus
20 tpm.
f. Kekakuan : terdapat kekakuan otot paad tangan
kanan klien
g. Infeksi :-
h. Gait/posisi jalan pasien : pasien tidak dianjurkan untuk turun
dari tempat tidur , klien bedress diatas tempat tidur
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif):
a. Poliuria : tidak ada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah Tidur : klien merasa susah tidur, tidur hanya
5 jam
 e. Sering merasa Lemah : klien mengatakan badanya saat ini
sangat lemas
f. Mudah Lelah : badan terasa lemah
g. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak ada gangguan
penglihatan , klien bisa melihat dengan jelas
h. Sering Luka : klien tidak sering mengalami luka
i. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang : tidak
pernah
j. Riwayat Penyakit Keturunan dalam keluarga : tidak
ada riwayat penyakit keturunan maupun riwayat penyakit
keluarga
k. Riwayat Trauma Kepala : klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat taruma kepala
l. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : tidak ada riawayat
pembesaran kelenjar tiroid maupun pengangkatan kelenjar tiroid

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada gangguan kulit, turgor kulit
elastis,
b. Keluhan klien : klien mengatakan tidak ada keluhan
kulit,
Tanda (Obyektif) :
a. Penampilan lesi kulit : tidak ada
b. Abnormalitas kuku : tidak ada
c. Abnormalitas rambut : tidak ada
d. Penyebaran/ kualitas rambut : normal
e. Luka bakar (Derajat/persen) : tidak ada

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) :tidak terkaji
 Tanda (Obyektif) : tidak terkaji

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga mengatakan tidak
ada riwayat perdarahan dan anemia
Tanda (Obyektif)
a. Jenis golongan darah : tidak terkaji
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan
splenomegali) : tidak ada
e. Pruritus : tidak
f. Sakit kepala dan neurologis : tidak
g. Glositis : tidak
h. Limpadenopati : tidak
i. Nyeri tulang/ terderness : tidak

D. Data Penunjang
1. Pemeriksaan LABORATORIUM
Pemeriksaan pada Tanggal 19 September 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 11,1 gr/dL 13.00 – 16.00
Hematokrit 33,1 % 40 – 54
Eritrosit 3,72 10^6 / uL 4.4 – 5.9
MCH 29,8 pg 27.00 – 32.00
MCV 89 fL 76 – 96
MCHC 33,5 g/dL
Leukosit 13,1 10^3 / uL 29.00 – 36.00
Trombosit 211 10^3 / uL 3.8 – 10.6
RDW 13,6 % 150 – 400
MPV 9 fL 11.60 – 14.80
4.00 – 11.00
 KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 97 mg / dL
80 – 160
Elektrolit
Natrium 143 mmol / L
Kalium 3,7 mmol / L 136 – 145
Chlorida 106 mmol / L 3.5 – 5.1
98 – 107
Koagulasi
Plasma Prothrombin
Time
Waktu Prothrombin 13,0 detik
PPT Kontrol 13,1 detik 11,0-14,5
Partial
Thromboplastin Time
Waktu 28,9 detik
thromboplastin 24,0-36,0
APTT Kontrol 30,3 detik

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Klinis : ILEUS
 Preperitoneal fat line kanan kiri baik
 Psoas line kanan kiri dan kontur kedua ginjal superposisi udara
usus
 Jumlah dan sitribusi udara usus meningkat
 Tampak distensi maupun dilatasi loop-loop usus
 Tampak gambaran coiled spring maupun herring bone
 Pada proyeksi LLD, tampak multiple air fluid level pendek-
pendek
 Tampak fekal material
 Tak tampak free air

Kesan :

 Gambaran small bowel obstruktion

 Tak tampak gambaran pneumoperitoneum
b. Klinis : CA COLON
COR : Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskuler tampak meningkat
Tampak opasitas noduler pada lapangan atas dan tengah paru kiri
Tampak opasitas bentuk triangular pada perihiler kiri

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada os costae, scapulae dan
deviculae kanan

Kesan :
 Cor tidak membesar
 Opasitas nodular pada lapangan atas dan tengah paru kiri → DD/
infiltrat noduler nodul
 Opasitas bentuk triangular pada perihiler kiri → curiga atelektasis
3. Tanda-tanda vital

No Jenis Tanggal dan waktu pemeriksaan

pemeriksaan
Tgl 5 Oktober Tgl 6 Oktober 2018 Tgl 7 Oktober
2018 2018

Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang

1 TD (mmHg) - 120/80 110/80 120/80 120/70 110/80

2 Suhu (°C) - 37,8 37,5 38,6 36,9 36,7

3 RR (x/menit) - 18 19 20 18 19

4 Nadi (x/menit) - 88 90 89 90 85
 4. Program Therapy
No NamaObat Dosis Rute Indikasi

1. INFUS
 RL 20 tpm Intra vena
2. INJEKSI
 Metoclopromide 10 mg/ 8 jam Intra Vena Meredakan mual
muntah
 Ciprofloxacin 100 mg / 12 jam Intravena Antibiotik

 Metronidazole 500 mg / 8 jam Intravena Antimikroba

 Paracetamol 500 mg / 8 jam Intravena Analgesik

 Fleet Enema /24 jam Supositorial Untuk mengurangi

konstipasi

II. Analisa Data

No Hari/tan Data Fokus Problem Etiologi
ggal
jam

1 Jum’at, DS : Nyeri akut Agens Cedera

Fisik (post-
5-10-18 P : Nyeri akibat post operasi op)
Q : Nyeri seperti terrtusuk
14.00 R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 6
T : nyeri Hilang timbul

DO :

 Klien tampak meringis kesakitan

 Terdapat luka post op di daerah
abdomen
2 Jum’at, DS : Hipertermia Penyakit

5-10-18  Keluarga mengatakan klien panas

 Klien merasa badannya paans,
14.00 lemas
 DO :

 Pasien tampak gelisah

 Kulit teraba hangat
 Suhu tubuh 37,8oC

3 Jum’at DS : Konstipasi Asupan serat

kurang
5-10-18  Pasien mengatakan BAB sedikit
 Pasien mengatakan mual dan
14.00 muntah
 Pasien mengatakan nyeri pada
abdomen

DO :

 Pasien makan hanya sedikit

 Terkadang BAB keluar lewat
kolostomi
 Pasien terlihat meringis kesakitan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (post op) di
tandai dengan P : Nyeri akibat post operasi, Q : Nyeri seperti
terrtusuk, R : nyeri di daerah stoma, S : nyeri skala 6, T : nyeri
Hilang timbul, Klien tampak meringis kesakitan, Terdapat luka post
op di daerah abdomen
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit di tandai dengan
Keluarga mengatakan klien panas, Klien merasa badannya paans,
lemas, Pasien tampak gelisah, Kulit teraba hangat, Suhu tubuh
37,8oC
3. Konstipasi berhubungan dengan kurang asupan serat di tandai
dengan Pasien mengatakan BAB sedikit, Pasien mengatakan mual
dan muntah, Pasien mengatakan nyeri pada abdomen, Pasien makan
hanya sedikit, Terkadang BAB keluar lewat kolostomi, Pasien
terlihat meringis kesakitan
 IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan & NOC NIC TTD
DP
1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC : Paint
maka masalah nyeri akan teratasi dengan kriteria hasil :
Management
Kontrol nyeri
Tidak Jarang Kadang- Sering Secara - Lakukan
pernah menunju kadang menunju konsisten
menunju kkan menunju kkan menun- pengkajian nyeri
kkan kkan jukan
Mengenali 1 2 3 4 5 - Observasi non
kapan nyeri
Menggambarkan 1 2 3 4 5 verbal
faktor
penyebab nyeri - Ajarkan teknik
Menggunakan 1 2 3 4 5
non-farmakologis
tindakan
pencegahan
Pengurangan 1 2 3 4
- Kontrol nyeri
5
nyeri tanpa - Kolaborasi :
analgesik
Menggunakan 1 2 3 4 5 pemberian
analgesik yang
direkomendasikan analgesik
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
terkontrol

2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC : Fever Treatment
maka masalah hipertermi akan teratasi dengan kriteria hasil : - Monitoring suhu
Thermoregulation - Monitor TD, nadi,
Berat Cukup sedang ringan tidak
RR
berat ada
Hipertermia 1 2 3 4 5 - Selimuti pasien
Penurunan 1 2 3 4 5
Suhu kulit - Kompres pasien
Perubahan 1 2 3 4 5
Warna pada lipat paha
kulit
Dehidrasi 1 2 3 4 5 dan aksila
Stroke 1 2 3 4 5
panas - Berikan anti
piretik
 Tanda-tanda Vital
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada
Berat dari yg cukup sedang ringan Deviasi
Kisaran dari dari dari dari
normal Kisaran Kisaran Kisaran Kisaran
normal normal normal normal
Suhu 1 2 3 4 5
Tubuh
Denyut 1 2 3 4 5
jantung
apikal
Denyut 1 2 3 4 5
nadi radial
Irama 1 2 3 4 5
pernafasan
TD 1 2 3 4 5
Sistolik
TD 1 2 3 4 5
Diastolik
Tekanan 1 2 3 4 5
nadi

3 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC : Manajemen
maka masalah konstipasi akan teratasi dengan kriteria hasil : konstipasi
Bowl Elimination - Identifikasi
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak penyebab
terganggu terganggu terganggu terganngu terganggu
Pola 1 2 3 4 5 konstipasi
eliminasi
Warna feses 1 2 3 4 5 - Monitor tanda
Jumlah 1 2 3 4 5
feses untuk ruptur
diet
bowel/peritonitis
Kemudahan 1 2 3 4 5
BAB
Berat Cukup sedang Ringan Tidak ada
- Jelaskan penyebab
berat dan rasionalisasi
Darah 1 2 3 4 5
dalam feses tindakan oada
konstipasi 1 2 3 4 5
Nyeri pada 1 2 3 4 5 pasien
saat BAB
- Jelaskan pada
pasien manfaat diet
terhadap eliminasi
- Dorong
peningkatan
 aktivitas yang
optimal
- Sediakan privasi
dan keamanan
selama BAB
- Kolaborasi dengan
ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari& Implementasi Respon Pasien TTD
DP tanggal
pukul
1 Jum’at Melakukan pengkajian Ds :
P : Nyeri akibat post operasi
5-10-18 nyeri
Q : Nyeri seperti terrtusuk
15.00 Mengobservasi non R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 6
verbal
T : nyeri Hilang timbul
Do : pasien terlihat meringis
kesakitan

2 Jum’at Memonitoring suhu Ds : pasien mengeluh badannya panas

5-10-18 Memonitor TD, nadi, Do :
16.00 RR Suhu : 37,8 oC
RR : 18 x/m
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
2 5-10-18 Menyelimuti pasien Ds : pasien terlihat diam dan gelisah
17.00 Do : pasien bersedia di selimuti oleh
perawat
3 5-10-18 Mengidentifikasi Ds : pasien mengatakan makan
17.20 penyebab konstipasi sedikit, terasa mual muntah
 Do : perut di tekan terasa penuh
1 5-10-18 Mengajarkan teknik Ds :
P : Nyeri akibat post operasi
20.10 non-farmakologis
Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 6
T : nyeri Hilang timbul
Do : pasien tampak meringis
kesakitan

2 5-10-18 Mengompres pasien Ds : pasien mengatakan badannya

20.20 pada lipat paha dan panas
aksila Do : pasien terlihat gelisah
Suhu 37,5oC
1 6-10-18 Mengkaji nyeri Ds :
15.00 P : Nyeri akibat post operasi
Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 6
T : nyeri Hilang timbul
Do : pasien tampak meringis
kesakitan

1 6-10-18 Mengajarkan teknik Ds :

15.30 non-farmakologi P : Nyeri akibat post operasi
Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 5
T : nyeri Hilang timbul
Do : pasien terlihat meringis
kesakitan

3 6-10-18 Menjelaskan pada DS : pasien mengatakan paham

17.00 pasien manfaat diet tentang yang di jelaskan
terhadap eliminasi Do : pasien terlihat paham dengan apa
yang dijelaskan
3 6-10-18 Menjelaskan penyebab Ds : pasien mengatakan paham
19.30 dan rasionalisasi Do : pasien terlihat sudah mau duduk
tindakan oada pasien
Mendorong aktivitas
yang optimas
2 6-10-18 Memonitoring suhu Ds : keluarga mengatakan badan
20.00 Memonitor TD, nadi, pasien panas
RR Do : S : 38,6 oC, RR :20 x/m, nadi :
89 x/m, TD : 120/80 mmHg
2 6-10-18 Mengompres aksila Ds : pasien mengatakan nyaman
20.30 dan lipatan Do : S : 37,8oC
Memberikan
antipiretik
1 7-10-18 Mengkaji nyeri Ds :
P : Nyeri akibat post operasi
08.20 Mengobservasi non-
Q : Nyeri seperti terrtusuk
verbal R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 5
T : nyeri Hilang timbul
Do : pasien terlihat meringis

1 7-10-18 Mengajarkan terapi Ds :

08.40 non-farmakologi P : Nyeri akibat post operasi
Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 3
T : nyeri Hilang timbul
Do : pasien lebih rileks
3 7-10-18 Mendorong aktivitas Ds : pasien mengatakan lebih suka
09.30 klien duduk
Do: pasien terlihat lebih sering duduk
3 7-10-18 Memjelaskan diet Ds : pasien mengatakan sudah makan
10.00 tinggi serat banyak, tidak terasa mual dan muntah
 Do : pasien menghabiskan makanan
yang disediakan
2 7-10-18 Memonitoring TD, Ds : pasien terlihat tenang
11.20 nadi, RR, Suhu Do : TD : 120/70 mmHg, Suhu :
36,9OC, RR : 18 x/m, Nadi : 90 x/m
1 7-10-18 Mendorong terapi DS : pasien mengatakan lebih rileks,
13.20 non- farmakologi nyeri berkurang
Do :
P : Nyeri akibat post operasi
Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 2
T : nyeri Hilang timbul

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari & tanggal Respon Perkembangan TTD
DP Pukul
I Jum,at S : Pasien mengatakan merasa lemas
5-10-18 P : Nyeri akibat post operasi
22.00 Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 6
T : nyeri Hilang timbul
- Klien sering menunjukkan kapan terjadinya
nyeri
- Klien sering menunjukan faktor penyebab
nyeri
- Klien jarang menunjukan tindakan
pencegahan
- Klien tidak pernah menunjukan
pengurangan nyeri tanpa analgesik
- Klien kadang-kadang menunjukan
menggunakan analgesik yang
direkomendasikan
- Klien jarang menunjukan nyeri terkontrol
O : pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
 Manajemen nyeri

Outcome Hasil
Mengenali 4 4
kapan nyeri
Menggambarkan 4 4
faktor
penyebab nyeri
Menggunakan 2 4
tindakan
pencegahan
Pengurangan nyeri 1 5
tanpa analgesik
Menggunakan 3 3
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 5
terkontrol

P : Lanjutkan Intervensi manajemen nyeri

- Edukasi tindakan pencegahan
- Edukasi pengurangan nyeri tanpa analgesik
- Edukasi kontrol nyeri
II S : pasien mengatakan badan terasa panas, mual-
muntah
Thermoregulation
- Klien terjadi Hipertermia (sedang)
- Klien terjadi penurunan suhu kulit sedang
- Klien terjadi perubahan warna kulit ringan
- Klien terjadi dehidrasi tidak ada
- Klien terjadi stroke panas tidak ada
O : pasien tampak gelisah
Tanda-tanda vital
- Suhu Tubuh deviasi ringan dari kisaran normal
- Denyut nadi jantung apikal tidak ada deviasi
dari kisaran nomal
- Denyut nadi radikal tidak ada deviasi dari
kisaran nomal
- Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
- TD Sistolik tidak ada deviasi dari kisaran nomal
- TD diastolik tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
- Tekanan nadi tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
Suhu : 37,8 oC
 RR : 18 x/m
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
A : Masalah hipertermi belum teratasi
Thermoregulation
Outcome Hasil
Hipertermia 3 5
Penurunan 4 5
Suhu kulit
Perubahan 4 5
Warna
kulit
Dehidrasi 5 5
Stroke 5 5
panas
Tanda-tanda vital
Outcome Hasil
Suhu Tubuh 4 5
Denyut jantung 5 5
apikal
Denyut nadi radial 5 5
Irama pernafasan 5 5
TD Sistolik 5 5
TD Diastolik 5 5
Tekanan nadi 5 5

P :lanjutkan intervensi fever threatment

- Pantau suhu tubuh klien
- Kompres di bagian aksila dan lipatan
- Berikan selimut
III S : pasien mengatakan susah BAB
BAB Cuma sedikit,
Pasien kurang nafsu makan, mual dan muntah

Bowl Elimination
- Pola eliminasi klien cukup terganggu
- Warna feses klien tidak terganggu
- Jumlah feses untuk diet klien sedikit terganggu
- Kemudahan BAB klien tidak terganggu
- Darah dalam feses klien tidak ada
- Konstipasi klien sedang
- Nyeri pada saat BAB klien tidak ada
O : nyeri tekan pada perut, pasien merasa gelisah
A : Masalah konstipasi belum teratasi
Bowl Elimination
Outcome Hasil
Pola eliminasi 3 5
 Warna feses 5 5
Jumlah feses 4 5
untuk diet
Kemudahan BAB 5 5
Darah dalam feses 5 5
konstipasi 3 5
Nyeri pada saat 5 5
BAB

P : lanjutkan intervensi Bowl Elimination

- Atasi konstipasi
- Edukasi pola eliminasi
- Edukasi diet untuk klien
I Sabtu S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri
6-10-18 P : Nyeri akibat post operasi
22.00 Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 5
T : nyeri Hilang timbul
- Klien sering menunjukkan kapan terjadinya
nyeri
- Klien sering menunjukan faktor penyebab
nyeri
- Klien jarang menunjukan tindakan
pencegahan
- Klien jarang menunjukan pengurangan
nyeri tanpa analgesik
- Klien kadang-kadang menunjukan
menggunakan analgesik yang
direkomendasikan
- Klien kadang-kadang menunjukan nyeri
terkontrol
O : pasien merasa gelisah
A : masalah nyeri belum teratasi
Manajemen nyeri

Outcome Hasil
Mengenali 4 4
kapan nyeri
Menggambarkan 4 4
faktor
penyebab nyeri
Menggunakan 2 4
tindakan
pencegahan
Pengurangan nyeri 2 5
tanpa analgesik
 Menggunakan 3 3
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 3 5
terkontrol

P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri

- Edukasi tindakan pencegahan
- Edukasi pengurangan nyeri tanpa analgesik
- Edukasi kontrol nyeri
II S : pasien mengatakan badan terasa panas, tidak
nyaman pada daerah stoma
Thermoregulation
- Klien terjadi Hipertermia (sedang)
- Klien terjadi penurunan suhu kulit ringan
- Klien terjadi perubahan warna kulit ringan
- Klien terjadi dehidrasi tidak ada
- Klien terjadi stroke panas tidak ada
O : pasien tampak gelisah, pasien tampak tidak
nyaman
Suhu : 37,8 oC
RR : 20 x/m
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/m
Tanda-tanda vital
- Suhu Tubuh deviasi ringan dari kisaran normal
- Denyut nadi jantung apikal tidak ada deviasi
dari kisaran nomal
- Denyut nadi radikal tidak ada deviasi dari
kisaran nomal
- Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
- TD Sistolik tidak ada deviasi dari kisaran nomal
- TD diastolik tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
- Tekanan nadi tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
A : Masalah hipertermi belum teratasi
Thermoregulation
Outcome Hasil
Hipertermia 3 5
Penurunan 4 5
Suhu kulit
Perubahan 4 5
Warna
kulit
 Dehidrasi 5 5
Stroke 5 5
panas
Tanda-tanda vital
Outcome Hasil
Suhu Tubuh 4 5
Denyut jantung 5 5
apikal
Denyut nadi radial 5 5
Irama pernafasan 5 5
TD Sistolik 5 5
TD Diastolik 5 5
Tekanan nadi 5 5

P :lanjutkan intervensi fever threatment

- Pantau suhu tubuh klien
- Kompres di bagian aksila dan lipatan
- Berikan selimut
III S : BAB sedikit kleuar dari kolostomi bag
BAB Cuma sedikit,
Pasien kurang nafsu makan
Bowl Elimination
- Pola eliminasi klien cukup terganggu
- Warna feses klien tidak terganggu
- Jumlah feses untuk diet klien sedikit terganggu
- Kemudahan BAB klien tidak terganggu
- Darah dalam feses klien tidak ada
- Konstipasi klien sedang
- Nyeri pada saat BAB klien tidak ada
O : nyeri tekan pada perut, pasien merasa gelisah
A : Masalah konstipasi belum teratasi
Bowl Elimination
Outcome Hasil
Pola eliminasi 3 5
Warna feses 5 5
Jumlah feses 4 5
untuk diet
Kemudahan BAB 5 5
Darah dalam feses 5 5
konstipasi 3 5
Nyeri pada saat 5 5
BAB

P : lanjutkan intervensi boel elimination

- Atasi konstipasi
- Edukasi pola eliminasi
- Edukasi diet untuk klien
I Minggu S : pasien mengatakan nyeri berkurang
7-10-18 P : Nyeri akibat post operasi
15.00 Q : Nyeri seperti terrtusuk
R : nyeri di daerah stoma
S : nyeri skala 2
T : nyeri Hilang timbul
- Klien sering menunjukkan kapan terjadinya
nyeri
- Klien sering menunjukan faktor penyebab
nyeri
- Klien sering menunjukan tindakan
pencegahan
- Klien kadang-kadang menunjukan
pengurangan nyeri tanpa analgesik
- Klien kadang-kadang menunjukan
menggunakan analgesik yang
direkomendasikan
- Klien kadang-kadang menunjukan nyeri
terkontrol

O : pasien terlihat rileks, tampak lebih tenang

TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,9OC
RR : 18 x/m
Nadi : 90 x/m

A : masalah nyeri teratasi sebagian

Manajemen nyeri

Outcome Hasil
Mengenali 4 4
kapan nyeri
Menggambarkan 4 4
faktor
penyebab nyeri
Menggunakan 4 4
tindakan
pencegahan
Pengurangan nyeri 3 5
tanpa analgesik
Menggunakan 3 3
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 3 5
terkontrol

P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri

 - Edukasi pengurangan nyeri tanpa analgesik
- Edukasi kontrol nyeri
II S : pasien mengatakan badannya sudah tidak panas,
sudah nafsu makan, tidak merasa mual dan muntah
Thermoregulation
- Klien tidak ada terjadi Hipertermia
- Klien tidak ada terjadi penurunan suhu kulit
- Klien tidak ada terjadi perubahan warna kulit
- Klien terjadi dehidrasi tidak ada
- Klien terjadi stroke panas tidak ada
O : pasien terlihat lebih tenang
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,9OC
RR : 18 x/m
Nadi : 90 x/m
- Suhu Tubuh tidak ada deviasi dari kisaran
normal
- Denyut nadi jantung apikal tidak ada deviasi
dari kisaran nomal
- Denyut nadi radikal tidak ada deviasi dari
kisaran nomal
- Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
- TD Sistolik tidak ada deviasi dari kisaran nomal
- TD diastolik tidak ada deviasi dari kisaran
nomal
- Tekanan nadi tidak ada deviasi dari kisaran
nomal

A : masalah hipertermi teratasi

Thermoregulation
Outcome Hasil
Hipertermia 5 5
Penurunan 5 5
Suhu kulit
Perubahan 5 5
Warna
kulit
Dehidrasi 5 5
Stroke 5 5
panas
Tanda-tanda vital
Outcome Hasil
Suhu Tubuh 5 5
 Denyut jantung 5 5
apikal
Denyut nadi radial 5 5
Irama pernafasan 5 5
TD Sistolik 5 5
TD Diastolik 5 5
Tekanan nadi 5 5

P : hentikan intervensi
III S : pasien mengatakan sudah mau belajar dan sudah
duduk, nafsu makan, tidak terasa mual dan muntah
Bowl elimination
- Pola eliminasi klien tidak terganggu
- Warna feses klien tidak terganggu
- Jumlah feses untuk diet klien sedikit terganggu
- Kemudahan BAB klien tidak terganggu
- Darah dalam feses klien tidak ada
- Konstipasi klien ringan
- Nyeri pada saat BAB klien tidak ada
O : terlihat tenang kalau duduk, dan lebih suka duduk
A : masalah konstipasi teratasi sebagian
Bowl Elimination
Outcome Hasil
Pola eliminasi 5 5
Warna feses 5 5
Jumlah feses 4 5
untuk diet
Kemudahan BAB 5 5
Darah dalam feses 5 5
konstipasi 4 5
Nyeri pada saat 5 5
BAB

P : lanjutkan intervensi bowl elimination

- Atasi konstipasi
- Edukasi diet untuk klien