ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN PRIORITAS MASALAH

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN DI RUANG INTERNA LAKI
RUMAH SAKIT dr. M. Haulussy Ambon

A. IDENTITAS KLIEN
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.J
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Air Salobar
Status : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Maluku
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Sopir Oto
Tanggal masuk RS : 03-12-2022
Tanggal pengkajian : 06-12-2022
DX Medis : Hiperglikemia + DM TipeII

Nama : Ny.M
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bentas
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : Nyeri
 P = nyeri pada saat menelan
Q = seperti tertusuk-tusuk
R = nyeri pada area abdomen dan tenggorokan
S = 5 (Sedang)
T = hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien muntah, ±10 kali dan pada
tanggal 03-12-2022, jam 19:47 Wit klien masuk kerumah sakit melalui IGD
dengan keluhan mual, muntah, nyeri kepala, perut dan nyeri saat menelan. Saat
pengkajian pada tanggal 06-12-2022 klien mengatakan merasa nyeri pada bagian
abdomen dan tenggorokan pada saat menelan dan klien mengatakan sulit tidur
dan sering terbangun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan saat mengkomsumsi
makanan merasa mual dan muntah.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Pekerjaan / kebiasaan :
Klien mengatakan sebelum klien menderita sakit, klien bekerja sebagai sopir oto,
klien juga adalah seorang perokok dan banyak mengkomsumsi kopi.

6. Riwayat Alergi : Tidak ada

7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Respirasi Rate : 22x/menit
SPO2 : 98%
Bentuk dada : Simetris
Irama nafas : Teratur
Sputum : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Alat bantu : Tidak ada

b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva : Anemis
Bentuk dada : Simetris
Edema : Tidak ada
Keluhan nyeri dada : Tidak ada
N : 72 x/menit
TD : 100/60 mmHg
Ictus Cordis : Teraba pada ICS V
Vena Jugularis : Tidak teraba
 CRT : <2 detik
Nyeri tekan : Tidak ada
Bunyi Jantung : S1/S2 Tunggal (Lup/Dup)

c. Sistem Persyarafan
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 : E4V5M6

Pemeriksaan Nervus Kranial :

NI : Fungsi penciuman klien baik dan klien mampu
membedakan bau
N II : Penglihatan klien baik
N III : Gerakan pupil klien normal
N IV : Gerakan bola mata ke atas dan kebawah baik
NV : Gerakan rahang untuk mengunyah baik
N VI : Pupil mengecil saat terkena cahaya
N VII : Ekspresi wajah meringis klien saat merasa nyeri
N VIII : Keseimbangan dan pendengaran klien baik
N IX : Reaksi menelan Kurang Baik
NX : Ada Refleks Muntah
N XI : Gerakan bahu klien baik
N XII : Gerakan lidah klien baik
Refleks fisiologi
Refleks Patella : Normal (karena pada saat tendon diketuk, kaki dapat
bergerak)

d. Sistem Perkemihan
Alat bantu : Tidak ada (klien BAK normal)
Frekuensi : 4X/Hari
Bau : Tidak Menyengaat
Warna : Kuning
Nyeri Tekan : Tidak ada

e. Sistem Pencernaan
BB Sebelum Sakit : 54 kg
BB Sesudah Sakit : 48 Kg
TB : 162 cm
Keadaan rongga mulut
Mukosa mulut : Kering
Lesi : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih

Keadaan Tenggorokan
 Tanda radang : Ada
Pembesar tonsil : Tidak ada
Kesulitan menelan : Ada kesulitan Saat Menelan

Keadaaan abdomen
Laserasi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
: Tidak ada
Gangguan BAB : Tidak ada
Alat bantu : Ada
Nyeri Tekan : 25x/menit
Bising Usus

f. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi : Bebas
Keluhan : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Aktivitas : Klien dapat melakukan
aktivitas sendiri
Kekutatan otot : Normal

5 5

5 5

Keterangan :
Kekuatan otot klien normal,
pada ekstermitas atas dan
bawah normal, klien dapat
bergerak bebas tanpa
hambatan, pada tangan kiri
terpasang infus NaCL 500
ml
Nyeri tekan : Tidak ada

g. Sistem Endokrin
GDP : 231 mg/dl
GDS : 320 mg/dl
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

h. Sistem presepsi sensori /penginderaan

 Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Kemampuan merespon nyeri
Kemampuan melakukan
perawatan mandiri
: Tidak ada gangguan pendengaran
: Tidak ada gangguan penglihatan
: Normal
: Tidak ada gangguan pada kemampuan
perawatan mandiri

i. Sistem Integumen
Suhu : 36,50C
Akral Hangat
Kelembapan : Lembab
Lesi : Tidak ada
Udem : Tidak ada
Petechie : Tidak ada
Kebersihan : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
:
Turgor kulit : Elastis (<2 detik)
j. Sistem Imun dan Hematologi
Tidak ada alergi
k. Sistem Reproduksi : Tidak dilakukan pengkajian

8. Pengkajian Fungsional
1) Oksigenasi : Klien tidak terpasang oksigen
2) Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit : Klien mengkonsumsi air mineral sebanyak
800 cc/hari
Setelah sakit : Klien mengkonsumsi air sebanyak 1400/hari
3) Nutrisi
Sebelum sakit : Klien biasanya makan 3 kali dalam sehari dan
dapat menghabiskan 1 porsi makanan
Setelah sakit : Klien mengkonsumsi makanan 3 kali dalam
sehari hanya menghabiskan ½ porsi
4) Eliminasi
Sebelum sakit :  BAB
Frekuensi : 2 x/hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Padat
Kesulitan : Tidak ada
 BAK
Frekuensi : 800 cc
Warna : Kuning
Kesulitan : Tidak ada

Setelah sakit :  BAB

 Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lunak
Alat bantu : Tidak Ada
 BAK
Frekuensi : 1300 cc/Hari
Warna : Kuning

5) Aktivitas dan Istirahat

Sebelum sakit :  Aktivitas : klien melakukan aktivitas
secara mandiri
 Istirahat : klien beristirahat pada malam
hari 6 jam

Setelah sakit :  Aktivitas : setelah sakit klien tidak

melakukan aktivitas secara mandiri
 Istirahat : klien mengalami kesulitan
dalam beristirahat pada malam hari klien
hanya tidur selama 4 jam

6) Psikososial
Konsep diri : Klien adalah seorang kepala keluarga, dan
memiliki semangat untuk sembuh

Presepsi penyakit : Klien tidak mengerti dengan penyakit yang

dia derita sehingga klien bersama keluarga
memutuskan untuk ke RS ketika rasa sakitnya
sudah tidak bisa diatasi.

Koping : Klien mengatakan bahwa dirinya berusaha

sembuh agar dapat bekerja kembali untuk
menafkahi keluarganya

7) Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelumnya klien
berkomunikasi baik dengan keluarga dan tidak
ada masalah

Setelah sakit : Klien mengatakan setelah sakit hubungan

bersama keluarga baik-baik saja. Hal ini juga
nampak ketika klien berkomunikasi terlihat
klien mampu menjawab semua pertanyaan
dan dapat memberikan informasi dengan jelas

8) Nilai dan Kepercayaan : Klien mengatakan agama yang dianut adalah

agama Kristen protestan, dan klien selalu percaya

segala sesuatu yang terjadi baginya, hidup dan

mati ditangan Tuhan.
9. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

03 / 12/ Hematologi
2022 Darah Lengkap
Hemoglobin 12.1g/dL Pria : 14-17 Hasil hemoglobin kurang dari nilai
Wanita : 12-16 normal

Leukosit 21,8 Juta/uL 5,7-11,1 Hasil leukosit meningkat secara

signifikan
Fungsi ginjal
Ureum 81 mg/dl 10-50 Hasil ureum meningkat

Fungsi hati
GDS 403 mg/dl 70-139 Hasil GDS meningkat
SGOT 20 U/L ≤ 35 Hasil SGOT terdapat pada nilai normal
SGPT 24 U/L < 45 Hasil SGPT terdapat pada nilai normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
- EKG
- Foto Thoraks

c. Program Terapi

JALUR
NAMA OBAT DOSIS KEGUNAAN
PEMBERIAN
Nacl 0,9% 500 ml IV Digunakan untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang, mengoreksi ketidak
seimbangan elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik
Ranitidin 2x1 amp IV Digunakan untuk menurunkan
produksi asam lambung
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV Digunakan untuk mengatasi berbagai
 infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh
Keterolac 3 x 30 mg IV Untuk meredahkan nyeri dan
peradangan
Ondansentron 2x 4 mg IV Untuk mencegah serta mengobati mual
dan muntah yang biasa di sebabkan
oleh efek samping kemoterapi,
radioterapi atau operasi

ANALISA DATA

HARI/
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

06/12/2022 DS : Agen cedera biologis Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada
bagian abdomen dan
tenggorokan
P = nyeri pada saat menelan
Q = seperti tertusuk-tusuk
R = nyeri pada area abdomen
dan tenggorokan
S=5
T = hilang timbul

DO :
- Ku : Lemah
- Pasien tampak meringgis
TTV :
S = 36,5oC
N = 72 x/menit
RR = 22 x/menit
TD = 100/60 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis
Nama : TN. J Umur : 40 tahun No Dokumen RM : 16-99-15

Ruang : Interna Laki Kelas : C Tanggal : 06-12-2022

INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA
TANGGAL/ KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
JAM

06/12/2022 Nyeri akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan Observasi
biologis keperawatan selama 3x24 jam , - Observasi TTv
diharapkan tingkat nyeri menurun, - Identifikasi, lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil : durasi frekuensi, kualitas, skala
- Keluhan nyeri menurun nyeri, intensitas nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol Edukasi
- Kemampuan mengenali nyeri - berikan Pendidikan Kesehatan
meningkat mengenai cara mengurangi nyeri
- Kemampuan menggunakan dengan Teknik relaksasi nafas dalam
teknik non farmakologis dan pembagian leaflet
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik
Nama : TN. J Umur : 40 tahun No Dokumen RM : 16-99-15

Ruang : Interna Laki Kelas : Umum Tanggal : 06-12-2022

IMPLEMENTASI

HARI/ DIAGNOSA
TANGGAL/ KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM

06/12/2022 Nyeri akut berhubungan 1. Mengukur TTV 1. TTV

dengan agen cedera - TD = 100/60 mmhg
biologis 2. Mengukur skala nyeri - N : 72 X/m
- RR= 22/m
3. Mengajarkan teknik relaksasi - S = 36 0C
pada pasien 2. P = nyeri pada saat menelan
4. pemberian analgesik berupa Q = ditusuk-tusuk
Katorolac R = nyeri pada tenggorokan dan
abdomen
S=4
T = hilang timbul

3. Klien mengerti dan mampu untuk

melakukan teknik relaksasi nafas
dalam.
4. Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
Nama : Tn.J Umur : 40 tahun No Dokumen RM : 16-99-15

Ruang : Interna Laki Kelas : Umum Tanggal : 06/12/2022

EVALUASI

HARI/
TANGGAL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI TTD
JAM

06/12/2022 Nyeri akut berhubungan dengan S : Klien mengatakan merasa nyeri pada tenggorokan dan
agen cedera biologis abdomen
O : - P = nyeri pada saat menelan
Q = ditusuk-tusuk
R = nyeri pada tenggorokan
S=4
T = hilang timbul
- Klien tampak meringis kesakitan
TTV
- TD = 100/60 mmhg
- N = 72 X/m
- RR = 22/m
- S = 36 0C

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi, lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas,
skala nyeri.

07/12/2022 Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera biologis
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (relaksasi nafas dalam)
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
S : Klien mengatakan tidak merasa nyeri
O : - TTV : T
- TD : 120/70
- S : 36oC
- N : 82X/m
- RR : 20X/m
- Skala nyeri = 2
- Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan (pasien pulang)