ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W DENGAN KEBUTUHAN OKSIGEN

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT dr. M. Haulussy Ambon

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn W
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Waiheru
Status : Kepala Keluarga
Agama : Islam
Suku : Maluku
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Guru/PNS
Tanggal masuk RS : 23-03-2022
Tanggal pengkajian : 24-03-2022
DX Medis : Post laparatomi, Ileus Obstruktif dan Tumor Rektum

Nama : Tn Y
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Waiheru
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : nyeri pada perut kanan bawah, pusing
P = nyeri pada luka operasi
Q = Nyeri seperti ditekan
R = nyeri pada area abdomen
S = Sedang (5)
T = hilang timbul

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, sekitar 1 bulan yang lalu
klien merasakan sakit perut, puncaknya pada 2 minggu terakhir sebelum masuk
RS klien mengalami sakit perut di bagian kanan, seperti ditusuk-tusuk dan klien
mengalami BAB 6-7x/hari yang disertai dengan darah, muntah 3x berisi
makanan. Selama di rumah klien hanya diberi obat herbal seperti kuning, madu,
dan telur ayam. Pada tanggal 21/03/2022 klien di bawa ke RSUP Leimena
Ambon dan diberi perawatan, dan tepatnya pada tanggal 23/03/2022 pada jam
08.00 WIT klien dirujuk ke RSUD dr. M.Haulussy Ambon dan dilakukan
tindakan operasi laparatomi pada jam 15.00 WIT tanggal 24/03/2022.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Pekerjaan / kebiasaan :
Klien mengatakan sebelum klien menderita sakit, klien bekerja sebagai seorang
guru SMP yang bertugas 6-8 jam untuk mengajar. Klien juga adalah seorang
perokok yang mengkonsumsi rokok per harinya 1-2 bungkus rokok dan bila sakit
klien hanya mengkonsumsi obat herbal seperti madu, kuning, telur ayam dan juga
obat-obatan yang dibeli di apotik seperti paracetamol.

6. Riwayat Alergi : Tidak ada

7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Respirasi Rate : 22 x/menit
SPO2 : 94 %
Bentuk dada : Simetris
Irama nafas : Teratur
Sputum : Tidak ada
 Retraksi otot pernafasan : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Alat bantu : Terpasang O2 (3 l/menit)
Sesak Nafas : Ya
Palpasi : Krepitasi : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Kelainan /benjolan : Tidak ada
Perkusi : Sonor

b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Konjungtiva : An-anemis
Bentuk dada : Simetris
Clubbing finger : Normal
Edema : Tidak ada
Keluhan nyeri dada : Tidak ada
Palpasi : HR : 99 x/menit
TD : 114/80 mmHg
Ictus Cordis : Teraba pada ICS V
Vena Jugularis : Tidak teraba
CRT : <2 detik
Nyeri tekan Tidak ada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : S1/S2 tunggal (tidak ada bunyi jantung tambahan)

c. Sistem Persyarafan
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Pemeriksaan Nervus Kranial :

NI : Fungsi penciuman klien baik dan bisa membedakan

bau
N II : Penglihatan klien baik
N III : Gerakan pupil klien normal
N IV : Gerakan bola mata ke atas dan kebawah baik
NV : Gerakan rahang untuk mengunyah baik
N VI : Pupil menngecil saat terkena cahaya
N VII : Ekspresi wajah klien meringis saat merasa nyeri
N VIII : Keseimbangan dan pendengaran klien baik
N IX : Reaksi menelan klien baik
NX : Gerakan bahu klien baik
N XI : Gerakan lidah klien baik

Refleks Fisiologis :
Refleks Patella : +/+
Biseps : +/+
 Triseps : +/+
Refleks Patologis
Babinski : Tidak ada
Cahddock : Tidak ada

d. Sistem Perkemihan
Inspeksi : Alat bantu : Terpasang kateter
Produksi urine : 500 cc
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada

e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : BB : 65 kg
TB : 160 cm
Keadaan rongga mulut
Mukosa mulut ; Kering
Lesi : Tidak ada
Perdarahan ; Tidak ada
Kebersihan Bersih
Keadaan Tenggorokan
Tanda radang : Tidak ada
Pembesar tonsil : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan
Keadaaan abdomen
Laserasi : Ada (terdapat laserasi
pasca operasi yang ditutup
dengan kassa)
Benjolan : Tidak ada
Distensi : Tidak ada
Gangguan BAB : Ya ( terpasang kolostomi
pada abdomen dextra)
Alat bantu : Terpasang drain
Palpasi : Nyeri tekan : Ada (pada area luka post
operasi
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus : 25 x/menit

f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Pergerakan sendi : Bebas
Keluhan : Tidak ada
Edema : Tidak5 ada 5
Aktivitas : Dibantu keluarga
Kekutatan otot : Normal
5 5
 Keterangan :
Kekuatan otot klien normal,
pada ekstermitas atas dan
bawah normal, klien dapat
bergerak bebas tanpa
hambatan , pada tangan
kanan terpasang infus
NaCL 500 ml
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada

g. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

h. Sistem presepsi sensori /penginderaan

Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Kemampuan merespon nyeri
Kemampuan melakukan
perawatan mandiri
: Tidak ada gangguan pendengaran
: Tidak ada gangguan penglihatan
: Normal
: Dibantu oleh keluarga

i. Sistem Integumen
Inspeksi : Akral : Hangat
Kelembapan : Lembab
Lesi : Tidak ada
Udem : Tidak ada
Rash : Tidak ada
Petechie : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Palpasi : Turgor kulit : Elastis (<2 detik)

j. Sistem Imun dan Hematologi

Tidak ada alergi
k. Sistem Reproduksi
Prostat : Tidak ada pembesaran prostat
Tanda infeksi : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih

8. Pengkajian Fungsional
1) Oksigenasi
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelumnya klien tidak
pernah mengalami sesak nafas
Setelah sakit : klien dirawat di RS dan terpasang oksigen 3
liter/menit
2) Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit : Klien mengkonsumsi air mineral sebanyak 4
gelas/hari
Setelah sakit : Klien hanya mengkonsumsi air 6x30cc setelah
dioperasi

3) Nutrisi
Sebelum sakit : Klien bisanya makan 3 kali dalam sehari dan
dapat menghabiskan ½ porsi makanan
Setelah sakit : Klien belum mengkonsumsi makanan karena
diit yang dijalani pasca operasi
4) Eliminasi
Sebelum sakit :  BAB
Frekuensi : 2-3 x/hari
Warna : Kuning kecoklatan
Bau : Khas
Konsistensi : Padat
Kesulitan : Tidak ada
 BAK
Frekuensi : 3-4 x/hari
Warna : Kuning jernih
Kesulitan : Tidak ada

Setelah sakit :  BAB

Frekuensi : -
Warna : coklat bercampur darah
Bau : Khas
Konsistensi : Cair
Alat bantu : Terpasang kolostomi
 BAK
Frekuensi : 500 cc
Warna : Kuning kecoklatan
Alat bantu : Terpasang Kateter

5) Aktivitas dan Istirahat

Sebelum sakit :  Aktivitas : Sebelumnya klien melakukan
aktivitas secara mandiri, mulai dari mandi
2x/hari, sikat gigi 2x/hari, keramas 1x/hari,
berpakaian, berjalan dilakukan secara
mandiri dan tanpa bantuan orang lain dan
juga klien bekerja selama 6-8 jam sebagai
 seorang guru SMP
 Istirahat : sebelumnya klien beristirahat
pada malam hari 7-8 jam dan siang hari 2
jam bila tidak ada aktivitas di siang hari

Setelah sakit :  Aktivitas : setelah sakit klien tidak bisa

melakukan aktivitas secara mandiri, karena
harus dibantu oleh isteri dan kedua anaknya,
mulai dari bergerak, berpakaian, mandi dan
minum
 Istirahat : setelah sakit klien mengalami
kesulitan dalam beristirahat

6) Psikososial
Konsep diri : Klien adalah seorang kepala keluarga, walaupun
tubuhnya tidak lagi seperti dahulu, tetapi klien
memiliki semangat untuk sembuh agar tidak
merepotkan isteri dan kedua anaknya

Presepsi penyakit : Klien tidak mengerti dengan penyakit yang dia

derita sehingga membuatnya sakit selama 2
bulan terakhir dan dirawat di rumah, setelah itu
klien bersama keluarga baru memutuskan untuk
ke RS ketika rasa sakitnya sudah tidak bisa
ditoleransi, karena baginya segala sesuatu yang
terjadi adalah kehendak Tuhan.

Koping : Klien mengatakan bahwa dirinya berusaha agar

berpikir positif, agar dirinya tidak mengalami
stres.

7) Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelumnya klien
berkomunikasi baik dengan keluarga dan tidak
ada masalah

Setelah sakit : Klien mengatakan setelah sakit hubungan

bersama keluarga baik-baik saja. Hal ini juga
nampak ketika klien berkomunikasi, terlihat
klien mampu menjawab semua pertanyaan dan
dapat memberikan informasi dengan jelas

8) Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Klien menganut agama Islam , sebelumnya
klien sering melaksanakan ibadah di Masjid dan
juga rajin berdoabersama tetangga dan
keluarganya.

Setelah sakit : Setelah sakit klien tidak bisa beribadah dan

 hanya bisa berdoa di tempat tidur sambil
berbaring dan pasrahkan segalanya kepada
Allah, klien selalu percaya segala sesuatu yang
terjadi baginya, hidup dan mati di tangan Allah
9) Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit :

Setelah sakit :

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi

Normal
23 / 03/ Hematologi
2022 Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 14.9 g/dL 13-18
Eritrosit (RBC) 5.45 Juta/uL* 4.2-5.2 Hasil RBC lebih dari nilai
normal
Hematokrit (HCT) 48.7 % 40-50
MCV 89.4 fL 80-92
MCH 27.3 pg 27-31
MCHC 30.6 g/dl* 32-36 Hasil MCHC kurang dari nilai
normal
Trombosit (PLT) 229 ribu/uL 150-400
Leukosit (WBC) 12.7 ribu/uL* 4.00-10.00 Hasil leukosit meningkat secara
signifikan
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 2.8 %* 0-1 Hasil pemeriksaan basofil
lebih dari nilai normal
Eosnofil 2.3 % 1-3
Neutrofil 84.7 %* 52-76 Hasil pemeriksaan neutrofil
meningkat secara signifikan
Limfosit 4.6 %* 20-40 Hasil pemeriksaan Limfosit
menurun secara signifikan
Monosit 5.6 % 2-8
NLR 18.41* <3.13 Hasil pemeriksaan NLR
 meningkat secara signifikan
Total Limfosit 0.6 ribu/uL* 1.00-3.70 Total limfosit kurang dari nilai
normal

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

23/03/ Klinis Darah
2022 Fungsi Ginjal
Ureum 22 mg/dL 15-40
Kreatinin 0.6 mg/dL* 0.9-1.3 Hasil pemeriksaan
kreatinin kurang dari nilai
normal
Fungsi Hati
SGOT 29 U/L <35
SGPT 40 U/L <41
Albumin 4.6 g/dL 4.0-4.8

b. Program Terapi
Terapi Obat
RL 0,5% 500ml
NaCL 0,5% 500 ml
Futrolit
Dexametason Inj
Catapres Inj
Ketopropen Inj
PCT 3x1 drip
Metronidazole 3x 500 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Omeprazole 2 x 1 amp
Keterolac 3 x 30 mg/IV
Ondansentron 2x 1 amp
Tramadole 2x 50 mg
As.Tranex 3 x 250 gr
Renosan 1 x 1
ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS: Px Mengatakan sesak Pola nafas tidak efektif
napas
DO:
-TD : 114/80 mmHg
- RR :22X/menit
-SPO2: 94%
-Nadi: 99x/menit

DS: Pasien mengatakan nyeri Agen pencedara fisik Nyeri akut

di tempat operasi
P: Nyeri pada luka operasi
Q: Nyeri seperti di tekan
R: Di area abdomen
S: Skala sedang(5)
T: Nyeri hilang timbul
DO:
-Wajah tampak meringis saat
nyeri timbul
-TD: 114/80mmhg
-Nadi: 99x/menit
-RR: 22x/menit
-Suhu: 35,7oc
-Spo2: 94 %

DS: Tindakan pembedahan Resiko infeksi

DO:
-Luka jahit pasca operasi Leukostopenia
- Leukosit(WBC)17,2 ribu/ul
Hari/tanggal Waktu Diagnose keperawatan Tujuan dan Kritaria hasil intervensi
Pola nafas tidak efektik Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor TD, Nadi,Suhu dan Respirasi
b.d kekurangan energy keperawatn 3x24 jam, diharapakan 2. Posisikan pasien untuk
masalah pola nafas tidak efektif dapat memaksimalkan ventilasi
teratasi dengan Kriteria Hasil: 3. Kolaborasi pemberian oksigen
Pola nafas dalam rentang normal 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam 1. Inentifikasi karakteristik nyeri
pencerada fisk diharapkan masalah nyeri akut dapat 2. Kontrol lingkungan yang dapat
teratasi dengan Kriteria Hasil: mempengaruhi nyeri
-Mampu mengontrol nyeri 3. Anjurkan tentang teknik
-melaporkan bahwa nyeri berkurang nonfarmakologi
4. Kolaborasi pemberian analgetik

Resiko infeksi Setalah lakukan tindakan 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala imfeksi
resiko infeksi dapat diatasi dengan 2. Minitor tanda-tanda vital
Kriteria Hasil: 3. Dorong istirahat
- Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Kolaborasi pemberian anti biotik.
infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas
normal
Hari/tgl No DX Jam Implementasi Jam evaluasi
1. - Monitor TTV S:
Hasil: O: RR:17x/menit, SPO2:96%
TD: A: Masalah pola nafas tidak efektif
N:
belum teratasi
S:
SPO2: P: Itervensi dilanjutkan
-Memposisikan pasien
Hasil:
Memposisikan pasien dengan posisi semi
fowler
-kolaborasi pemberian oksigen
Hasil: Pemasangan O2 3 liter nasal kanul

2. -Identifikasi karakteristik nyeri S: Pasien mengatakan masih merasakan

Hasil: nenyi
P = nyeri pada luka operasi O: Wajah datar tampak meringis saat
Q = Nyeri seperti ditekan nyeri timbul
R = nyeri pada area abdomen A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi 1 dan 4 di lanjutkan
S = Sedang (5)
T = hilang timbul
-Mengarahkan teknik non farmakologi
Hasil:
Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas
Dalam
 -Kolaborasi pemberian anakgesik
Hasil: Injeksi paracetamol 3x1gr
3. -Monitor TTV S:
Hasil: O: Luka jahitan pasca operasi
TD: A: Masalah belum teratasi
N: P: Intervensi 1 dan 2 di lanjutkan
S:
RR :
SPO2 :
-Kolaborasi pemebrian antibiotic
Hasil: injeksi Metronidazole 500mg 3x1
Nama : TN. W Umur : 55 tahun No Dokumen RM : 16-63-32

Ruang : ICU Kelas : Tanggal : 24/03/2022

INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA
TANGGAL/ KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
JAM

24/03/2022 Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan agen cedera fisik 3x24 jam , klien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil :
Klien mampu mengontrol nyeri