BAB III

PENGKAJIAN KASUS

LAPORAN KASUS PADA NY. W (37TH) DENGAN CA MAMAE

DI RUANG AMBUN SURI LANTAI II RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR

BUKITTINGGI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Ny. W Ruang Rawat : Ambun Suri Lt. II
Umur : 37 Thn No Rekam Medik : 506519
Pendidikan : DIII Tgl/jam masuk : 01-01-2020 / 19:15
Suku : Minang Tgl/jam pengkajian.........................................................
Agama :Islam :07-01-2020
Status Perkawinan ...........................................: Diagnosa Medis: CA MAMAE
Menikah Informan : Keluarga, Status pasien
Alamat : Saskan Malalak Timur
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
pasien mengatakan pasie sesak nafas memberat sejak 1 hari ini

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan awal masuk RS krena sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu, pasien dengan
ca mmae dextra dan sinistra – hasil PA.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Keluarga pasien mengatakan pasien sudah kemoterapi sebanyak 15 kali .

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat Ca Mamae

1. FISIOLOGIS

27
OKSIGENASI DAN SIRKULASI Data Subjektif
Pernapasan : Perokok ( Tidak)
Tidak ada riwayat paru sebelumnya

Sirkulasi :
Hipertensi : Tidak ada
Masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik :Tidak ada
Edema mata kaki/kaki : Kaki kanan terdapat edema
Flebitis : Tidak ada
Kesemutan : ada
Klaudikasi : Nyeri pada dada dan payudara
Kebas : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Perubahan frekuensi urin : Tidak ada /500cc
Nyeri dada : ada

28
OKSIGENASI DAN SIRKULASI Data Objektif :

Pernapasan :

Pada pemeriksaan pernapasan didapatkan dada pasien tampak simetris,

tidak ada jejas, tidak ada terdapat edema, ekspansi paru seimbang,

tidak terdapat massa, suara perkusi sonor, dan bunyi suara nafas pasien

wheezzing. Frekuensi napas 26x/i dengan kedalaman normal. Terdapat

penggunaan otot bantu napas, tidak ada cuping hidung.

Sirkulasi :

Pada sistem sirkulasi didapatkan frekuensi nadi 76x/i dengan irama

teratur kualitas teraba halus. Tidak ada tekanan vena jugularis, tekanan

darah pasien 104/75 mmHg, tidak terdapat sianosis, turgor kulit kering

dan akral pasien teraba hangat. Pengisian kapiler < 3 detik,

konjungtiva pasien tampak anemis dan sklera tampak putih.

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

29
Penunjang : Tanggal 11 -12 – 2018

Kemo (+)
Kesan : Hepatobilier, limpa, pankreas, ginjal, saluran kemih tak tampak kelainan

JENIS
NILAI
PEMERIKS HASIL
NORMAL
AAN

HB 10.6 12-16

RBC 3,61 4-5,5

HCT 31,8 37-48

PLT 183 150.000-400.000

WBC 8,01 5,0 -10,0

Masalah keperawatan : Tidak ada

30
MAKANAN DAN CAIRAN Data Subjektif :
Diit Biasa (tipe) : M3Tkip
Makanan terakhir : Makanan cair
Kehilangan selera makan : ada
Mual Muntah : Tidak ada
Nyeri Ulu Hati : ada
Alergi makanan : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Berat Badan : 53 kg

Data Objektif :

BB : 53 Kg TB: 155 cm
Pemasangan NGT : Tidak Bentuk tubuh : Normal
Turgor kulit : Normal Edema : Ada
Dependen : Periorbital : Tidak ada
Asites : Tidak ada Pembesaran tiroid : Tidak ada

Intake dan output

Intake output

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

31
ELIMINASI Data Subjektif :
Pola BAB :1x sehari Penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter feses : Lunak BAB terakhir : tgl Januari 2020
Riwayat perdarahan : tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada Penggunaan laksatif : Tidak ada
Pola BAK : 4x sehari Retensi : Tidak ada dysuria : Tidak
ada Inkontinensia : Tidak ada Urgensi : Tidak ada
Keseringan : Tidak ada Tidak lepas : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : ada Lunak/keras : Tidak ada
Massa : ada Lingkar perut : Tidak terkaji
Bising usus : 15x/i Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada Konsistensi feses : Lunak warna feses :
kuning
Warna urine : Kuning keruh Kateterisasi : ada
Urostomy : Tidak ada Dialisa : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

32
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Data Subjektif :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Aktivitas/Hobi : Bekerja
Aktivitas Waktu luang : Berkumpul dengan keluarga
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : Ya
Keluhan : Sesak nafas dan nyeri dada dan nyeri pada payuda
Pola Tidur : terganggu karena nyeri
Tidur Jam : 22.00 WIB Tidur siang : kadang ada kadang tidak
Kebiasaan tidur : Tidak ada
Insomnia : Ya
Penyebab : Nyeri
Rasa segar saat bangun : Pasien kurang merasa segar saat bangun tidur

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Toleransi aktifitas : dibantu
Pelaksanaan aktifitas : dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : Pemenuhan ADL
Keterbatasan gerak : ada
Masa/tonus otot : Lemah
Postur : Normal Tremor : Tidak ada
Rentang gerak : Terbatas Kekuatan : Lemah
Deformitas : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, intolerasi aktifitas, Gangguan pola tidur

33
PROTEKSI Data Subjektif :
Riwayat cedera : tidak ada
Riwayat hipertermi : Tidak ada
Alergi : Tidak ada

Data Objektif :
Kulit : kering
Rambut : rontok
Suhu : 36,6 0C
Membran Mukosa : kering
Respon Inflamasi : kemarahan panas: Tidak ada
Integritas Kulit : ada
Luka Bakar : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas kulit, Resiko infeksi

Data Subjektif :
INDERA/SENSE

Keluhan :
Tidak ada keluhan

Data Objektif :
Penglihatan :Normal
Pendengaran :Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal

34
NEUROLOGI Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Ada
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ada
Stroke (gejala sisa) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada

Data Objektif :
Kesadaran : E 4 M 5 V 5 Compos Mentis
Delerium
Status Mental :
Afasia : Tidak ada Disfagia: Tidak ada
Ukuran / Reaksi Pupil :Kanan : 3 mm/+ Kiri : 3mm/+
Kaku Kuduk : negatif Kernig Sign : negatif
Laseque: negatif positif
Brudzinnsky I : negatif Brudzinsky II : negatif
Babinsky : negatif positif
Nervus Kranialis :
N Nervus Data pengkajian
o
1 N. Olfaktorius Normal
2 N. Optikus Normal
3 N.Okulomotorius Normal
4 N. Troklearis Normal
5 N. Trigeminus Normal
6 N. Abdusen Normal
7 N. Fasialis Normal
8 N. Vestibulokohklearis Normal
9 N. Glosofaringeus Normal
10 N. Vagus Normal
11 N. Assesorius Normal
12 N. Hipoglosus Normal

Refleks : Normal
Genggaman lepas : Normal

Masalah keperawatan : tidak ada

35
ENDOKRIN Riwayat DM :(√)tidak
pembengkakan kelenjar : (√)tidak

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Data Objektif :
SEKSUALITAS

Aktif melakukan hubungan seks : Tidak

Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Subjektif
Lokasi: Nyeri dada dan payudara Frekuensi: hilang timbul
Kualitas : seperti tertusuk tusuk Durasi : hilang timbul
Faktor Pencetus : Luka pada payudara

Data Objektif
4

Masalah Keperawatan :
 Nyeri Akut
2.MODE KONSEP DIRI
KONS

Data Subjektif
Sensasi tubuh :Baik
EP

36
 DIRI Citra Tubuh : tidak ada

Data Objektif
Status emosional : berubah- ubah karena ca payudara
Respon fisiologis yang terobservasi : Meringis

Masalah keperawatan : Resiko merusak diri

3.MODE FUNGSI PERAN

Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak
Apakah bekerja di luar rumah ? : (√)Tidak
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? :(√) Tidak

4.MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
Keluarga

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : -
2. Sumber yang tersedia : Orang: Ada Keuangan: Ada/BPJS
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang: Untuk menjaga
kesehatan dan kebersihan payudara agar tidak terinfeksi
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Perawatan luka dirumah.
Penyiapan makanan : makanan Berbelanja :Dibantu
Transportasi : Menggunakan kendaraan pribadi
Obat/terapi :Berdasarkan resep dokter Pengobatan : Kontrol ke Poli Bedah
Bantuan perawatan diri :Pasien dapat merawat diri dikontrol oleh puskesmas
Gambaran fisik rumah :Baik, jauh dari jalan raya

37
 Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

Penatalaksanaan

Tanggal Nama Obat Penggunaa

Obat
02 Omeprazole 2X1
Januari
2020
Bisolvon injeksi 2X1
Kalnex 3X1
Vit.K 3X1
03 Dexsametasone 1 Ampl
Januri
2020
Ranitidin 1 Ampl

Data Fokus :

DS

1. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah 15 kali melakukan kemo

2. pasien mengatakan pasien badan terasa lemas dan letih
3. Pasien mengatakan nyeri dada pada saat bernafas
4. Pasien mengatakan nyeri pada payudara
5. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
6. Keluarga pasien mengatakan pasien merasakan ketidaknyamana pada kondisi
sekarang karena mengalami penyakit kangker payudara
7. Keluarga mengatakan pasien nafsu makan menurun
8. Pasien mengatakan sesak nafas

DO :

1. Pasien tampak meringis

2. Pasien tampak sering meracau
3. Pasien tampak mengalami penurunan interaksi dengan orang lain
4. Pasien tampak kurang tidur
5. Pasien tampak letih
6. Pasien tampak pucat
7. Pasien tampak tidak bersemangat dan seperti putus asa
8. Pasien tampak nyeri pada payudara skala nyeri 5

38
 9. Pasien tampak sesak
10. Tampak luka pada payudara sebelah kiri
11. Lukanya tampak berdarah dan bernanah
12. Pasien tampak diberikan obat nebu combivent
13. KU : lemah
14. GCS: 15 (E4M6V5)
15. CRT <3 detik
16. Pasien tampak gelisah
17. Pasien tampak bedrest
18. Pasien menghindar jika dilakukan ROM Pasif
19. Pasien terpasang oksigen 5 liter
20. TTV : TD : 104/75 MmHg
N : 76x/i
S : 36,6 oc
RR : 26x/i

Analisa Data

Symptom Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
Pasien mengatakan sesak (nyeri)
nafas

DO :
Pasien tampak sesak
Pasien tampak diberikan obat
nebu combivent
RR : 26x/i
Pasien terpasang oksigen 5
liter

DS : Agen cedera Fisiologis Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri dada
pada saat bernafas
Pasien mengatakan nyeri pada
payudara

DO :
Pasien tampak meringis
Pasien tampak kesakitan
Pasien tampak gelisah
Tampak luka pada payudara
sebelah kiri
Skala nyeri 5
P : kanker payudara

39
Q : ditusuk tusuk
R : payudara
S : E4M6V5
T : Akut

DS : Kelemahan Intoleransi aktifitas

pasien mengatakan pasien
badan terasa lemas dan letih
Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktifitas sendiri

DO :
Pasien tampak letih
KU : lemah
ADL pasien tampak dibantu
keluarga
Pasien tampak bedrest

Diagnosa keperawatan :

Intervensi Keperawatan

SDKI SLKI SIKI

Pola nafas tidak efektif b.d Tujuan :
hambatan upaya nafas Menunjukkan pola pernapasan
(nyeri) efektif, setelah diberikan
intervensi selama 1x24 :
1. Irama dan frekuensi
pernapasan dalam rentang
yang normal
2. Tidak ada penggunan otot
bantu
Manajemen jalan nafas
1. pemantauan respirasi
- monitor frekuensi, iaraa,
kedalaman dan upaya nafas
- monitor pola nafas
- monitor satirasi oksigen

Nyeri akut b.d agen cedera
fisiologis
Tujuan : Nyeri teratasi
KH :
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
3. Mampu mengenali nyeri
4. TTV Normal
5. Tidak mengalami gangguan
tidur
manajemen nyeri :
1. Monitor nyeri
2. Tingkatkan istirahat
3. Jelaskan penyebab nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
5. Lakukan teknik non
farmakologi
6. Kontrol lingkungan
7. Observasi reaksi non verbal

40
 Intoleransi aktifitas b.d Tujuan : mobilisasi bertahap
kelemahan 1. mampu melakukan
mobilisasi bertahap
2. ttv dalam batas normal
3. mengatakan kelemahan
berkurang
Implementasi Keperawatan
Senin , 7 januari 2020
SDKI Implementasi
Pola nafas tidak efektif b.d Manajemen jalan nafas
hambatan upaya nafas 1. pemantauan respirasi
(nyeri) - monitor frekuensi, iaraa, O : pasien tampak sudah mulai
kedalaman dan upaya nafas
- monitor pola nafas
- monitor satirasi oksigen
Nyeri akut b.d agen cedera manajemen nyeri
fisiologis 1. Monitor nyeri
2. Tingkatkan istirahat
3. Jelaskan penyebab nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
5. Lakukan teknik non
farmakologi
6. Kontrol lingkungan
7. Observasi reaksi non verbal
Intoleransi aktifitas b.d Manajemen energi :
kelemahan - identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan
emosional
41
Manajemen energi :
- identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan
emosional
- Sediakan lingkungan yang
nyaman
- dukungan kepatuhan minum
obat
- Anjurkan mobilisasi bertahap
- Pemberian obat oral
- pemantauan tanda vital
- monitor pola dan jam
Evaluasi
S : pasien mengatakan nafas
sudah berkurang sesaknya
tenang
RR : 21x/i
A : masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
O: pasien tmpak sudah mulai
tenang dan tidak meringis lagi
Skala nyeri 2
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan letihnya
sudah mulai berkurang
O: pasien tampak sudah mulai
kuat
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 - Sediakan lingkungan yang
nyaman
- dukungan kepatuhan minum
obat
- Anjurkan mobilisasi bertahap
- Pemberian obat oral
- pemantauan tanda vital
- monitor pola dan jam

Rabu, 8 Januari 2020

SDKI Implementasi Evaluasi

Pola nafas tidak efektif b.d Manajemen jalan nafas S : pasien mengatakan nafas
hambatan upaya nafas 1. pemantauan respirasi sudah berkurang sesaknya
(nyeri) - monitor frekuensi, iaraa, O : pasien tampak sudah mulai
kedalaman dan upaya nafas tenang
- monitor pola nafas RR : 19 x/i
- monitor satirasi oksigen A : masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Nyeri akut b.d agen cedera
fisiologis
manajemen nyeri
1. Monitor nyeri
2. Tingkatkan istirahat
3. Jelaskan penyebab nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
5. Lakukan teknik non
farmakologi
6. Kontrol lingkungan
7. Observasi reaksi non verbal
S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
O: pasien tmpak sudah mulai
tenang dan tidak meringis lagi
Skala nyeri 0
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Intoleransi aktifitas b.d Manajemen energi : S : pasien mengatakan letihnya

kelemahan - identifikasi gangguan fungsi sudah berkurang
tubuh yang mengakibatkan O: pasien tampak sudah mulai
kelelahan kuat
- Monitor kelelahan fisik dan A: masalah teratasi
emosional P : intervensi dihentikan
- Sediakan lingkungan yang
nyaman
- dukungan kepatuhan minum
obat
- Anjurkan mobilisasi bertahap
- Pemberian obat oral
- pemantauan tanda vital

42
- monitor pola dan jam tidur

43