ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI GESTASI 38

MINGGU DENGAN MASALAH DISTOSIA BAHU PADA NY. H

DI RSUD MAMUJU TAHUN 2022

NO. RM :

TANGGAL :

TANGGAL PENGKAJIAN :

NAMA PENGKAJI :

A. IDENTITAS
   Istri                                        Suami
Nama                     :NY. HASMIATI :TN. TEGUH
Umur                      :27 Tahun : 30 Tahun
Agama                   : Islam :Islam
Suku/Bangsa          : Mamuju : Mandar
Pendidikan             : SMA : SMP
Pekerjaan               :IRT : Petani
Alamat                   : Bambu : Bambu

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Ibu merasakan sakit-sakit pada pinggang yang menjalar hingga ke perut dan
keluar lendir bercampur darah

2. Riwayat keadaan Sekarang

1) Ibu datang pada tanggal 08 juli 2022 pukul 06.00 WIB
2) Ibu mengatakan ini kehamilan ke 2 nya dengan usia kehamilan cukup bulan
dan belum pernah terjadi keguguran
3) Ibu merasakan sakit-sakit yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah
sejak pukul 03.00 WIB Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak
pukul 03.00 WIB
3. Riwayat kehamilan saat ini
1) Riwayat Menstruasi
 Menarche : 16 tahun
 Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut / hari
 Siklus : 28 hari, teratur
 Sifat darah : cair agak kental
 Dismenorhea : tidak ada
 HPHT : 15 oktober 2021
 TP : 22 juli 2022
 Usia kehamilan : 38 Minggu
2) Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu dan
pergerakan fetus dalam 10 menit terakhir lebih dari 10 kali
3) Keluhan-keluhan yang dirasaka dalam kehamilan ini :
 Muntah-muntah yang lama : tidak ada
 Nyeri perut : tidak ada
 Panas, menggigil : tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
 Penglihatan kabur : tidak ada
 Rasa nyeri / panas waktu BAK : tidak ada
 Pengeluaran pervaginam : tidak ada
 Tanda-tanda persalinan : Mules-mules yang menjalar
dari pinggang hingga ke perut yang datangnya ± 4 menit sekali,
Pengeluaran pervaginan Lendir bercampur darah
4. Riwayat pemeriksaan kehamilan
1) Dilakukan oleh          :  bidan
2) Frekuensi                  :  1 bulan sekali
3) TT1                          :  -

5. Pola pemenuhan nutrisi

1) Sebelum hamil
  Makan  : 3 kali sehari dengan menu makanan seimban
 Minum  : 8 kali sehari
2) Saat hmail
 Makan : 4 kali sehari dengan menu makanan seimbang
  Minum   : 8 kali sehari

6. Pola eliminasi sehari-hari

3). Sebelum hamil           :  BAK 3 – 4 kali sehari,     BAB :  1 – 2 kali seharI
4). Selama hamil :  BAK 7 – 8 kali sehari,     BAB :  1 kali seharI
5). Terakhir kali :  BAK pukul o5.00 WIB,  BAB :  pukul 23.00 WIB

7. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan JK BB PB
1. 14 agustus Puskesmas Cukup Normal bidan Tidak P 2800 42
2017 Bulan ada gr cm
2. amil ini

8. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Hepatitis : Tidak ada
 Diabetes mellitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak pernah
 Lain-lain : Tidak ada

9. .Perilaku Kesehatan
  Penggunaan alkohol /obat-obatan sejenisnya          :  Tidak pernah
 Obat-obatan / konsumsi jamu                                 :  Tidak pernah
 Merokok / makan sirih                                           :  Tidak pernah
 Pencucian vagina                                                    :  Tidak pernah

10. Riwayat Psikososial, Ekonomi Dan Spiritual

 Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini direncanakan
 Orang tua dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
 Biaya persalinan ditanggung oleh kartu BPJS
 Ibu mengatakan penghasilan suami cukup untuk kebutuhan sehari-hari
 Ibu dan keluarga selalu berdoa agar ia dan bayinya selalu dalam keadaan sehat
dan selamat.

C. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum
1). Keadaan umum                  :  Baik
2). Kesadaran                          :  Compos mentis
3). Keadaan emosional            :  Labil
2. Tanda-tanda vital
1). TD :  110 / 70 mm Hg
2). R :  24 kali / menit
3). N                  :  83 kali / menit                                
4). S :  36,5 0   C
3. Ukuran antropometri
1). TB                           :  151 cm
2). BB  sebelum hamil : 48 kg, / setelah hamil : 57 kg
3). LILA                        :  29 cm
4. Pemeriksaan fisik
1). Kepala
 Rambut         :  Bersih dan tidak rontok
 Kulit kepala  :  Bersih
2). Muka                       
 Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum
3). Mata
 Kelopak mata           :  Tidak ada oedema
 Konjungtiva            :  Bersih
 Sklera                       :  Putih (anikterik)
4). Hidung
 Simetris                                             :  Ya
 Pernafasan cuping hidung                 :  Tidak ada
 Polip                                                 :  Tidak ada
5). Mulut dan gusi
 Lidah                                                :  Bersih
 Gigi dan geraham                             :  Tidak ada caries
 Gusi                                                  :  Tidak pucat
6). Leheer
 Kelenjar tiroid                       :  Tidak ada pembesaran
 Kelenjar getah bening             :  Tidak ada
 Vena jungularis                      :  Tidak ada bendungan
7). Dada
 Jantung         :  Normal, bunyi lup lup
 Paru-paru     :  Tidak ada ronchi dan wheezing
8). Payudara     
 Simetris         :  Ya
   Pembesaran   :  Ada
 Putting susu   :  Menonjol
 Pengeluaran   :  Ada, colostrum
 Rasa nyeri     :  Ada
 Kemerahan    :  Tidak ad
9). Abdomen  
 Bekas luka operasi                  :  Tidak ada
   Pembesaran                           :  Sesuai usia kehamilan
 Konsistensi                            :  Keras
 Linea                         :  Nigra
  Kandung kemih                     :  Penuh
 Pembesaran lien dan liver        :  Tidak ada
 Benjolan                                :  Tidak ada
1o). Punggung dan pinggang
 Posisi tulang punggung dan pinggul : Normal
 Nyeri ketuk : Tidak ada
11). Ekstremitas
 Oedema : Tidak ada
 Kekakuan otot dan sendi    : Tidak ada
 Varices                              : Tidak ada
 Kemerahan                        : Tidak ada
 Refleks                              : (+) kanan dan kiri

5. Pemeriksaan Kebidan
1). Palpasi Abdomen
 Leopold I        :  TFU 3 jari dibawah PX. Bagian fundus teraba satu bagian
besar, lunak dan tidak melenting
 Leopold II      :  Bagian kiri perut ibu teraba satu bagian besar, rata dan
memanjang (punggung)
 Leopold III     :  Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian bulat, keras,
melenting dan sukat digerakkan
 Leopold IV    :  Divergen (Kepala sudah masuk PAP)
 Mc Donald     :  35 cm
 Fetus      
Letak :  Memanjang
                        Presentasi    : Kepala
                        Penurunan    :  4/5
                        Pergerakan   :  Aktik
 Observasi His
His     : Cukup kuat
                         Frekuensi    :  2 kali / 10 menit
                         Lamanya     :  30 – 40 detik
  Taksiran berat janin     
TFU : 34 cm
LP : 98 cm
TFU (34) x LP (98) = 3,333
2). AuskultasI
 DJJ terdengar teratur disebelah kiri perut ibu
 Frekuensi                  :  146 x / menit
 Punctum maxm    :  2 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
3). Anogenital (inspeksi).
 Perineum      
Luka perut     :  Tidak ada
 Vulva vagina
Warna            :  Merah muda
                        Luka             :  Tidak ada
                        Varises          :  Tidak ada
 Pengeluaran pervaginam      : Lendir bercampur darah
 Kelenjar bartholini           
Pembengkakan          :  Tidak ada
                         Rasa nyeri                 :  Tidak ada
 Anus                     : Tidak ada haemorrhoid
4). Pemeriksaan Dalam
Indikasi dilakukan pemeriksaan dalam Untuk mengetahui apakah pasien sudah
inpartu atau belum,, Pada Pukul          Oleh Bidan
 Dinding vagina         :  Tidak ada sistokel dan rektokel
 Porsio                   
Arah           :  Searah jalan lahir
                        Konsistensi     :  Lunak
                        Pembukaan   :  3 cm
 Ketuban                  :  Positif
 Presentasi              :  Kepala
 Penunjuk                :  Belum jelas
 Posisi                     :  Belum jelas
 Penurunan              :  Hodge II
 5). Pemeriksaan panggul   :  Tidak dilakukan
6). Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan 
IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa ibu        :  Ibu G2 P1 Ao hamil 37 minggu 3 hari inpartu kala I fase laten,   Ibu
mengatakan ini kehamilan keduanya dan pernah melahirkan sebanyak 1
kali. Ibu merasakan sakit-sakit yang menjalar dari pinggang ke perut
bagian bawah sejak pukul 03.00 WIB, Ibu mengatakn keluar lendir
bercampur darah sejak pukul 03.00 WIB
 HPHT     : 
 TP           :  22 juli 2022
 Dinding vagina    :  Tidak ada sistokel dan rektokel
 Porsio                : Arah                       :  Searah jalan lahir
                                 Konsistensi    :  Lunak
                                 Pembukaan   :  3 cm
                                 Pendataran    :  40 %
 Ketuban              :  Positif
 Presentasi           :  Kepala
 Penunjuk :  Belum jelas
 Posisi                  :  Belum jelas
 Penurunan          :  Hodge II
 His frekuensi      :  2 kali / 10 menit  
 Lamanya            : 30 – 40 detik

Diagnosa janin     :  Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Hasil pemeriksaann Leopold :
 Leopold I  :  TFU 3 jari dibawah PX. Bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak
dan tidak melenting
 Leopold 11 :
 Leopld III  :  Bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat, keras, melenting dan
sukar digerakkan.
             DJJ             :  146 kali / menit
 Leopld 1v :
Masalah              : Gangguan rasa cemas menghadapi persalinannya, Raut wajah dan kata-
kata Ibu menunjukkan bahwa ia cemas  menghadapi persalinannya

Kebutuhan           :  Menghadirkan orang terdekat ibu dan dukungan psikologis

Penjelasan tentang keadaan ibu dan bayi

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

  Tidak ada

TINDAKAN SEGERA
   Tidak ada

PERENCANAAN
1. Hadirkan  orang terdekat ibu
Rasionalisasi : Dengan menghadirkan orang terdekat akan membantu ibu untuk
dapat memberikan dorongan moril sehingga ibu akan berkurang
kecemasannya dan ketakutannya dalam menghadapi persalinan
2. Berikan penjelasan mengenai keadaan yang dilaminya
Rasionalisasi      :  Dengan menjelaskan mengenai keadaannya saat ini adalah normal
sehingga diharapkan ibu paham sehingga akan membantunya
untuk mengurangi kecemasan dan ketakutannya dalam
menghadapi persalinan
3. Pantau kemajuan persalinan Ibu yaitu his, kontraksi uterus, nadi, pembukaan serviks,
penurunan bagian terbawah janin, tekanan darah, temperature tubuh, produksi urin,
aseton, dan protein Ibu
     Rasionalisasi      :  Dengan memantau keadaan Ibu maka dapat diketahui
            kemajuan persalinannya untuk menentukan keputusan
            klinik yang akan diambil

4. Berikan ibu makanan dan minuman yang cukup

Rasionalisasi      :  Dengan memberikan makanan dan minuman yang cukup akan
membantu dalam memberikan nutrisi pada ibu agar ibu
mempunyai tenaga untuk mengedan
 5. Anjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin, terutama berbaring ke kiri
Rasionalisasi      :  Dengan mengatur posisi akan memberikan kenyamanan pada ibu
serta mencegah agar vera copa inferior tidak terjepit sehingga
proses ogsigenisasi bayi tetap lancer

6. Jaga kebersihan tubuh ibu terutama vagina

Rasionalisasi      :  Dengan menjaga kebersihan tubuh ibu terutama bagian vagina
akan memberikan kenyamanan pada ibu dan mencegah terjadinya
infeksi sehingga tidak akan menambah masalah yang dialami ibu

7. Anjurkan ibu untuk berkemih

Rasionalisasi      :  Kandung kemih yang kosong tidak akan menghambat penurunan
kepala sehingga bayi akan lebih cepat lahir

8. Beri sentuhan atau massage pada punggung dan panggul ibu

Rasionalisasi      :  Sentuhan atau massage pada punggung atau panggul dapat
mengurangi rasa sakit yang dialami ibu sehingga ibu dapat merasa
lebih nyaman.
9. Bimbing ibu untuk mengatur nafas dengan benar yaitu udara dihirup dari hidung dan
dihembuskan melalui mulut serta anjurkan ibu untuk beristirahat saat his hilang
Rasionalisasi       :  Dengan mengatur nafas yang baik dapat memperlancar siklus O2
ke janin dan juga dapat mengurangi rasa sakit yang timbul akibat
his dan menganjurkan ibu untuk beritirahat diantara his agar ia
tidak terlalu kehilangan banyak tenaganya untuk mengedan

10. Tempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup

Rasionalisasi       :  Dengan menempatkan ibu diruang yang bersih dan tertutup
merupakan bentuk menjaga privasi ibu sehingga ia merasakan
kenyamanan

 PELAKSANAAN
1. Menghadirkan orang terdekat ibu, terutama suami ataupun keluarganya
2. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang kemajuan persalinannya dan memberikan
dukungan pada ibu agar ia tidak takut dalam menghadapi persalinannya
 3. Memantau DJJ, kontraksi uterus, dan nadi setiap ½ jam. Pembukaan, penurunan,
tekanan darah, dan temperature tubuh setiap 4 jam. Produksi urin, aseton, dan protein
setiap 2-4 jam.
4. Memberikan ibu makanan dan minuman yang cukup
5. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin terutama berbaring
kekiri
6. Menjaga kebersihan tubuh ibu terutama disekitar bagian vagina
7. Menganjurkan ibu untuk berkemih
8. Memberikan sentuhan atau massage pada bagian punggung ataupun panggul ibu
9. Membimbing ibu untuk mengatur nafas dengan benar
10. Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tetutup

EVALUASI
Tanggal            :  08 juli 2022
Waktu              :  08:00 WIB

1. Suami dari pasien hadir untuk menemaninya

2. Ibu mengerti keadaan yang dialaminya saat ini dan sedikit lebih tenang
3.  Pemantauan fase laten  
Pukul DJJ His Kandung Nutrisi Pembukaan
kemih
06:00 146x/menit 2x/10 menit terisi baik 3
06:15 145x/menit 2x/10 menit kosong baik 3
06:45 146x/menit 2x/10 menit kosong baik -
07:15 144x/menit 3x/10 menit kosong baik -

4. Ibu telah makan roti dan minum the

5. Ibu tidur dalam posisi miring kekiri
6. Ibu tetap dijaga kebersihannya
7. Ibu telah berkemih
8. Ibu di massage pada bagian punggung ataupun panggulnya oleh keluarganya
9. Ibu mencoba bernafas sesuai dengan yang diajarkan
10. Ibu telah ditempatkan diruangan bersalin yang bersih dan tertutu
KALA I FASE AKTIF  (07:45 WIB)

SUBJEKTIF
Ibu mengeluh mulesnya semakin sering

OBJEKTIF
1). Keadaan umum         :  Baik
2). Kesadaran                :  Compos mentil
3). Keadaan emosonal    :  Labil
4). TTV                         :  
TD   :  110 / 70 mm Hg                   
R      :  26 x / menit
N      :  85 x / menit                           
T       :  36,50  
Leopold I                  :  TFU 2 jari dibawah PX. Pada fundus teraba satu bagian besar agak
lunak dan tidak melenting
Leopold II                :  Pada bagian kiri perut ibu teraba satu bagian besar, rata, memanjang
(punggung), Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin (ekstremitas)
Leopold III               :  pada bagian terbawah janin teraba satu bagian bulat, keras, melenting
dan sukar digerakkan
Leopold IV               :  Divergen
5). Pemeriksaan dalam   :
 Atas indikasi                       :  Unuk menilai kemajuan persalinan
 Pukul                                  : 
 Oleh                                   :  Bidan, Tidak ada tumor, varises, benjolan maupun
siskotel dan rektokelo                   
 : Searah jalan lahir
 Konsistensi porsio           :  Lunak
 Pendataran                      :  60 %
 Pembukaan                     :  5 cm
  Ketuban                          :  (+)
 Presentasi                       :  Kepala
 Penunjuk             :  UUK
 Posisi                              :  UUK depan
 Penurunan                       :  H III
 Molase                           :  Tidak ada
 DJJ                                 :  148 x / menit
 Punctum maximum          :  2 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
 His                                  :  3 x / 10 menit Lamanya  40-45 detik

ASSESMENT
Diagnosa ibu                 :  Ibu G2 P1Ao hamil 37 minggu 3 hari inpartu kala I fase aktif
Diagnosa janin  :  Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala
Masalah                       :  Ibu cemas menghadapi persalinannya
Kebutuhan                    :  -  Penjelasan tentang keadaan ibu dan janin
-  Hadirkan orang terdekat ibu

PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keaadan ibu dan janinnya bahwa keadaan
janinnya baik
       Ibu mengerti akan penjelasannya dan terlihat lebih tenang

2. Memberikan penjelasan pada ibu tentang proses persalinan yang akan dihadapinya
sehingga ibu lebih siap dan tenang dalam menghadapi proses presalinannya
      Ibu nampak lebih tenang

3. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan portograf

 DJJ dan His diperiksa setiap 30 menit sekali
 Nadi, tekanan darah dan respirasi setiap 2 jam sekali
 Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam sekali

4. Membantu ibu untuk mengubah posisi yang nyaman bagi ibu seperti miring kekiri
dan menghindari posisi terlentang terlalu lama
      Ibu mengikuti apa yang dianjurkan oleh bidan
5. Menghadirkan suami atau orang terdekat ibu untuk menemani serta memberi motivasi
kepada ibu
      Suami mendampingi Ibu sehingga Ibu terlihat lebih tenang

6. Memberi asupan nutrisi pada ibu.

Ibu diberikan teh manis dan roti.

7. Mengajarkan Ibu cara mengedan yang baik sewaktu ada His :

 Setiap his datang kedua tangan ibu merangkul paha dengan mata membuka
melihat perut
 Dagu ibu menyentuh dada, gigi saling beradu dan anjurkan ibu untuk tidak
bersuara saat mengeden
 Ibu beristirahat diantara kontraksi
      Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

8. Menyiapkan segala peralatan yang dibutuhkan, seperti partus set, heating set, alat
reseusitasi, pakaian  bayi dan Ibu, cairan dekontaminasi, dan peralatan lainnya
      Peralatan telah siap dan telah disusun secara ergonomis
 KALA II  (12: 05 WIB)

SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan rasa sakit terus menerus, ingin buang air besar, dan merasa ingin
mengedan
 Ibu mengatakan ia lemas

OBJEKTIF
      1). Keadaan Umum              :  Baik
      2). Kesadaran                      :  Compos mentis
      3). Keadaan emosional         :  Labil (sedikit cemas)
      4). TTV                               :  TD    :  110 / 70 mm Hg             
R    :  27 x / menit
N     :   91 x / menit                   
T     :  35,8 0  C
      5). His   (+)  , frekuensi         :  4 x / 10 menit Lamanya  45-49 detik
      6). DJJ  (+)    frekuensi         :  146 x / menit
7). Adanya dorongan meneran, valua membuka, pirenium menonjol, anus mengembang
      8). Pemeriksaan dalam
 Atas indikasi                 :  Untuk menilai kemajuan persalinan
 Pukul                            : 
 Oleh                             :  Bidan, Tidak ada tumor, varises, benjolan maupun siskotel
dan rektokel
 Konsistensi porsio           :  Tidak teraba lagi
 Pendataran                      :  > 80 %
 Pembukaan                     :  Lengkap (10 cm)
 Ketuban                          :  (-) pecah secara spontan pukul 12: 03
 Presentasi                       :  Kepala
 Penunjuk             :  UUK
 Posisi                              :  UUK depan
 Penurunan                       :  Hodge IV
  ASSESMENT
Diagnosa ibu                 :  Ibu G2 P1 Ao hamil 37 minggu 3 hari inpartu kala II fase aktif
Diagnosa janin  :  Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala
Masalah                       :  Ibu merasa lemas untuk mengedan, Ibu merasa cemas dan gelisah
menghadapi persalinannya
Kebutuhan                    :  -  Berikan infus
Pimpin persalinan dengan baik dan benar

PLANNING
1. Memposisikan ibu miring kekiri untuk mencegah terjadinya hipoksia janin
      Ibu dalam posisi miring kiri namun sesekali terlentan
2. Ibu diberikan infus glukosa dengan kecepatan 30 tetes / menit
3. Melakukan pertolongan persalinansesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(APN) :
a. Saat kepala janin terlihat di vulua dengan diameter 5 – 6 cm, memasang
handuk bersih untuk membersihkan janin pada perut ibu dan 1/3 bagian
dibawah bokong ibu
b. Penolong membuka partus setdan memakai sarung tangan
c. Saat subocciput tampak dibagian simfisis, tangan kanan melindungi
perinium dengan dialas lipatan tangan kiri menahan pundak kepala agar tidak
terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir
d. Mengusap kasa atau kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir
dan darah
e. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
f. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran faksi luar
g. Setelah kepala janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan
biparietal kepala janin, arahkan kebawah untuk melahirkan bahu depan.
Ternyata bahu bayi tidak dapat dilahirkan.
      Kepala bayi telah lahir namun bahu belum lahir

DISTOSIA BAHU (12: 07 WIB)

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan lelah dan tidak kuat untuk mengedan lagi
OBJEKTIF
Kepala sudah lahir namun bahu belum juga lahir
ASSESMENT
Diagnosa          : Ibu P2A0 kala II dengan distosia bahu
Masalah           : Bahu belum dapat dilahirkan
Kebutuhan        : Teknik pertolongan persalinan distosia bahu

PLANNING
a. Melakukan anestesi lokal dan episiotomy
 Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan yaitu penyuntikan
untuk dilakukan episiotomi dan bantu ibu utnutk tetap rileks
 Memberi suntikan lidokain 1 % pada perineum, dengan cara meletakkan jari
telunjuk dan jari tengah dari tangan kiri antara kepala bayi dan perinium.
Masukkan jarum secara subkutan, mulai dari komisura posterion, menelusuri
sepanjang perinium yang akan dilakukan episiotomi. Aspirasi untuk
memastikan ujung jari tidak memasuki pembuluh darah, tarik jarum perlahan
sambil menyuntikkan 5 – 10 ml likodan 1 %.
 Tekan tempat infiltrasi agar anestesi menyebar. Tunggu selama 1 – 2 menit
sebelum melakukan episiotomy
 Melakukan episiotomi yaitu pasang gunting episiotomi dengan tangan kanan,
sedangkan jari tengah dan jari telunjuk dari tangan kiri melindungi kepala
janin dan perineum, searah dengan sayatan.
 Tunggu puncak His kemudian selipkan gunting dalam keadaan terbuka
diantara jari telunjuk dan jari tengah.
 Guntuing perineum dengan posisi mediolateral kiri, taruh gunting kelarutan
klorin untuk direndam.
b. Lakukan manuver Mc. Robert yaitu dengan meminta ibu untuk melipat kedua
pahanya sehingga kedua lutut berada sedekat mungkin dengan dada. Lahirkan bahu
depan dengan menarik kepala curam kearah bawah. Kemudian Meminta bantuan
orang lain untuk melakukan penekanan pada suprapubis   (diatas simfisis). Kemudian
tarik keatas sehingga bahu belakang dapat dilahirkan.
c. Lakukan sangga susur untuk melahirkan seluruh tubuh bayi.
d. Lakukan penilaian kepada bayi baru lahir secara cepat dengan tiga pertanyaan, yaitu :
apakah bayi menangis spontan, apakah warna kulit bayi kemerahan, dan apakah tonus
otot bayi baik.
e. Segera keringkan bayi dan bungkus dengan kain bersih dan kering untuk mencegah
terjadinya hiportemi.
f. Lakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cara memasang klem pertama
dengan jarak 2 – 3 cm dari pusat dan klem kedua dengan jarak 2 – 3 cm dari klem
pertama. Kemudian potong tali pusat diantara dua klem dengan tangan kiri
melindungi perut bayi.
g. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui
h. Periksa kelengkapan tubuh bayi pakah terdapat cacat atau tidak
Seluruh tubuh bayi telah dilahirkan
 KALA III  ( 12:17 WIB)
   
 SUBJEKTIF
      1). Ibu mengatakan masih merasa lemas setelah melahirkan
      2). Ibu mengatakan perutnya masih terasa mual

OBJEKTIF
      1). Keadaan Umum              :  Baik
      2). Kesadaran                      :  Compos mentis
      3). Keadaan emosional         :  Stabil
      4). TTV                               :  TD    :  110 / 70 mm Hg            
R     :  25 x / menit
N     :   86 x / menit                  
T      :  36,1   C
5). Keadaan Uterus              : 
 TFU                         :  1 jari diatas pusat
 Kontraksi               :  Baik
 Kandung kemih          :  Baik
 Plasenta belum lahir
 Pendarahan kala II      :  ± 50 cc
6). Bayi lahir spontan pukul 12:13 WIB dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3800 gr, PB 52
cm dan anus (+)Bayi tidak langsung menangis :
 Warna kulit bayi kemerahan
 Pergerakan bayi kurang aktif
 APGAR score 6/9
 Bayi mengalami asfiksia sedang

ASSESMENT
Diagnosa ibu                 :  Ibu P2Ao kala III
Masalah                       :  Mules pada perut ibu
Kebutuhan                   :  Penjelasan tentang keluhan yang dialami ibu bahwa hal ini adalah
normal dan pertanda baik karena uterus sedang berkontraksi
 PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu bahwa proses persalinannya sudah memasuki kala
pengeluaran plasenta dan keadaan saat ini adalah normal karena uterus sedang
berkontraksi untuk kembali pada keadaan semula
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikannya

2. Melakukan palpasi abdolmen untuk menghilangkan kemungkinan adanya janin kedua

Saat di palpasi tidak ada janin kedua

3. Memberikan suntikan oksitosin 10 unit 1 M  di paha kanan atas ibu bagian luar
setelah sebelumnya melakuka aspirasi terlebih dahulu
Oksitosin telah disuntikkan

4. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 10 cm didepan vulva

5. Membantu kelahiran plasenta

 Pada saat uterus berkontraksi, dorong fundus kearah dorsokronial sehingga
sebagian plasenta tampak di introitus vagina
 Plasenta ditangkap oleh kedua tangan dan dipilin searah jarum jam agar selaput
dan kotiledon tidak tertinggal
Pukul WIB plasenta lahir spontan

6. Memasase fundus ibu dan mengajari ibu cara memasase perut ibu sehingga dapat
merangsang kontraksi uterus dan mengurangi pendarahan post partum
Teraba keras pada bagian uterus Ibu

7. Mengevaluasi kelengkapan plasenta

Plesenta lahir spontan, lengkap dengan selaput dan kontiledonnya dengan :
 Insersi sentralis
 Panjang tali pusat          :  ± 50 cm
 Diameter                            :  ± 18 cm
 Berat plasenta                   :  ± 500 gr
 Tebal                                   :  ± 2 cm
 Kotiledon                          :  Lengkap tidak ada robekan
 KALA IV  (12:17 WIB)

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan merasa nyeri pada perineumnya
OBJEKTIF
      1). Keadaan Umum              :  Baik
      2). Kesadaran                      :  Compos mentis
      3). Keadaan emosional        :  Stabil
4). TTV                               :  TD    :  110 / 70 mm Hg            
R     :  23 x / menit
                                                    N     :   80 x / menit                   
12 T     :  36,5 0  C
 5). Keadaan Uterus               
 TFU                         :  3 jari diatas pusat
 Kontraksi                  :  Baik
 Kandung kemih        :  Kosong
 Pendarahan kala IV  :  +  150 cc
6). Keadaan perineum          :  Ruptur derajat II dan dilakukan heating sebanyak 4 jahitan

ASSESMENT
Diagnosa ibu                 :  Ibu G2 P1 Ao dalam kala IV
Masalah                       :  Luka perineum belum dijahit
Kebutuhan                     : 
 Penjelasan pada ibu tentang hasil pelaksanaan
 Heating perineum
 Istirahat dan nutrisi
 Pengawasan kala IV

  PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang kondisi saat ini bahwa ibu telah melahirkan
dengan normal walaupun ada sedikit hambatannya, saat melahirkan bahu bayinya
tetapi dapat dilalui dengan lancar, ibu dan bayi selamat tetapi ibu masih harus terus
istirahat berbaring ± 2 jam setelah melahirkan.
2. Melakukan penjahitan pada daerah vagina dan perineum yamg mengalami laserasi
mengunakan teknik jelujur.

3. Mengikat tali pusat bayi dengan pengikat tali pusat yang steril dan setelah itu tidak
dibungkus oleh apapun.

4. Memeriksa kontraksi uterus dan pendarahan pervaginam setiap :\\

 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
 Setiap 15 menit pada 1 jam pasca persalinan
 Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pasca persalinan

5. Membantu TTV ibu dan kandung kemih ibu :

 Setiap 15 menit pada 1 jam pasca persalinan
 Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan

6. Membersihkan tubuh ibu dari lendir dan darah menggunakan air bersih, terutama
daerah perut, vulua dan vagina, lalu memakaikan baju dan kain bersih untuk
menggantikan pakaian ibu yang terkontaminasi darah, lendir, dan cairan ketuba

7. Mencuci, mendekontaminasi dan mensterilisasi peralatan yang telah digunakan.

8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya untuk membantu kontraksi uterus dan
menimbulkan ikatan batin antara ibu dan bayinya.

9. Memberikan ibu nutrisi dan cairan sebagai pengganti tenaga ibu yang terkuras selama
proses persalinan.

10. \Menjelaskan ibu untuk melakukan mobilisasi dini untuk mencegah trombopletitis
pada ibu, sekurang-kurangnya 2 jam postpartum.

11. Memindahkan ibu keruang perawatan setelah 2 jam

 EVALUASI
Tanggal            :  08 juli 2022
Pukul                :  12: 25 WIB

 Dilakukan heating sebanyak 4 jahitan

 Tali pusat bayi telah diikat
 Ibu terus mencoba untuk menyusui bayinya
 Ibu telah dibersihkan badannya, dipakaikan pembalut dan diganti pakaiannya serta
dipindahkan keruang perawatan pada 2 jam postpartum
 Mendikontaminasi dan mencuci segala peralatan yang telah digunakan
 Ibu telah mengerti akan penjelasan yang telah diberikan dan berjanji akan berusaha
melakukannya
 Ibu dipindahkan ke ruang perawatan pukul WIB
Pemantauan kala IV
Jam Waktu Tekanan TFU Suhu Kontraksi Kandung Pendarahan
ke Darah Kemih
1. 12;17 100/70 1 jari 36,5 Baik Kosong Normal
2. 12:32 110/70 1 jari 36,6 Baik Kosong Normal
3. 12:49 110/70 1 jari 36,6 Baik Kosong Normal
4. 01:04 110/60 1 jari 36,4 Baik Kosong Normal
5. 01:34 110/70 36,6 Baik Kosong Normal
6. 02:04 120/70 36,5 Baik Kosong Normal