LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA PASIEN Tn. F DENGAN DIAGNOSIS

MEDIS CA SIGMOID DI RUANG G2
RSPAL dr. RAMELAN SURABAYA

OLEH

Dipho Figur Laksana

NIM: 2120040

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Setelah kami periksa dan amati selaku pembimbing mahasiswa :

Nama : Dipho Figur Laksana

NIM : 2120040
PRODI : D III Keperawatan
Judul : Laporan pendahuluan asuhan keperawatan dasar pada pasien Tn.F dengan
diagnosa medis CA Sigmoid di ruang G2 RSPAL dr.Ramelan Surabaya

Surabaya, 12 Januari 2023

Mahasiswa

Dipho Figur Laksana

Nim.2120040

Surabaya, 12 Januari 2023

Preceptor Ruangan Preceptor Institusi

Suliani Prihatinik, A.Md. Kep. Ninik Ambar S.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.

NIP. 197304161997032001 . NIP. 03039
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Tanggal pengkajian : 11 Januari 2023 Tanggal MRS : 07-01-2023
Ruang/ kelas : G2 / Kelas 1 No RM : 71-1x-xx
Diagnosis Medis : CA SIGMOID

1. Identitas
Nama : Tn. F Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Umur : 64 tahun Pekerjaan : wiraswasta

Agama : Islam Pgg jwb : Istri

Status : Kawin
Alamat : Tuban

2. Keluhan Utama : Nyeri Perut Kiri bawah Post Op Hari ke-0

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga Pasien mengatakan pada Tanggal 08/08/2022 sulit BAB kemudian dibawah ke
IGD RS Tuban dilakukan pemeriksaan setelah itu ditemukan CA rectosigmoid.Dan dari
RS Tuban dilakukan kemoterapi selama 3 bulan sebanyak 3 kali dan pihak RS Tuban
menyatakan CA Rectosigmois post kemo folfir dan harus di operasi pemasangan
kolostomi di bagian kiri di RS Tuban pada bulan september tahun 2022 .Kemudian pada
bulan januari 2023 pasien merasakan nyeri kembali di bagian abdomen bagian kiri bawah
dan keluarga pasien membawa ke IGD RS Tuban untuk dilakukan observasi setelah itu
RS Tuban merujuk pasien ke Poli Digestive RSPAL dr.Ramelan Surabaya pada bulan
januari tahun 2023 setelah dilakukan pemeriksaan dan didapatkan pasien terdiagnosis CA
SIGMOID kemudian pasien di rawat inap di ruang G2 pada tanggal 08/01/2023 pukul
21.30 WIB dengan TTV TD : 110/80 N:67 Suhu : 36℃ RR : 20 SPO2 : 98% GCS :
456 .Pada tanggal 10/01/2023 pasien dilakukan operasi ,pasien mengeluh nyeri pada
bagian pasca operasi
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan pernah melakukan operasi sebelumnya dan tidak ada riwayat
penyakit hipertensi , diabetes

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit turunan pada keluarganya
seperti hipertensi dan diabetes

Riwayat alergi:
Tidak Ada Riwayat Alergi

Genogram :

Keterangan
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Meninggal

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda vital
TD : 128/78 RR: 22 x/menit Suhu: 36 °C
Antropometri :
TB : 168 CM BB SMRS: 65 Kg BB Stlh MRS: 63 Kg
4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Simetris Pergerakan : Normal
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan: (-)
Irama nafas : Teratur Kelainan : Tidak ada
Pola nafas : Eupnea Taktil/ Vocal fremitus: Normal
Suara nafas : Vesikuler Suara nafas tambahan: Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada Warna: (-) Ekskresi: (-)
Sianosis : Tidak ada jika ada, lokasi: (-)
Kemampuan akativitas: Klien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis :
Irama jantung: Reguler
Nyeri dada : Tidak ada
Bunyi jantung: S1S2 Tunggal Bunyi jantung tambahan: Tidak ada
CRT : <2 detik Akral: Hangat
Oedema : Tidak ada oedema
Hepatomegali : Tidak ada hepatomegali
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: Tidak ada Triceps: Tidak ada Patella: Tidak ada
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Tidak ada Bruzinski I: Tidak ada Bruzinski II: Tidak ada
Kernig: Tidak ada

Nervus Kranial
NI : Penciuman normal NVII : Ekdpresi wajah normal
NII : Penglihatan normal NVIII : Keseimbangan tubuh normal
NIII : Otot bola mata normal NIX : Perasaan pengecap normal
NIV : Pergerakan mata normal NX : Reflek menelan normal
NV : pergerakan mengunyan normal NXI : Pergerakan kepala normal
NVI : pergerakan normal NXII : pergerakan lidah normal
Nyeri Kepala : Tidak ada nyeri kepala
Paralisis : Tidak ada paralisis

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : Simetris
Polip : Tidak
Kelainan : Tidak ada
Wajah & penglihatan
Mata : Simetris Kelainan : Tidak ada
Pupil : Ishokor Refleks : Normal
Konjungtiva : Ananemis Gangguan : Tidak ada
Skelera : Tidak ikterik Gangguan : Tidak ada
Visus : Baik
Pendengaran
Telinga : Simetris Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Gangguan : Tidak ada Alat bantu : Tidak ada
 Lidah
Kebersihan : Bersih uvula : Normal
Palatum : Normal kesulitan telan: Tidak ada
Afasia : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Bersih Ekskresi : Baik
Kandung Kemih : Keadaan normal Nyeri Tekan : Tidak ada
Eliminasi uri SMRS frek: 4-6 kali Jumlah : Tidak diketahui
Warna : kekuningan

Eliminasi uri MRS frek: 4-6 kali jumlah : 1500-2100cc/ 24 jam

Warna : kekuningan
Alat bantu : Tidak ada
Gangguan : Tidak ada gangguan perkemihan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Normal Membra mukosa: Lembab
Gigi/ gigi palsu: Ada Faring : Normal
Diit (makan&minum) SMRS: Tidak ada

Diit di RS diit : bubur Frekuensi: Puasa

Nafsu makan : Tidak ada masalah
pada nafsu makan
Muntah : Tidak Mual: Tidak
Jenis : Tidak NGT:
Tidak Porsi : Puasa
Frekuensi Minum: 8 gelas/hari Jumlah: 2000-cc/hari Jenis: -air

Abdomen Bentuk perut : Normal Peristaltik:

Kealianan Abd: Tidak ada
Hepar : Tidak ada
Lien : Tidak ada
Nyeri abdomen:
P: Post Ops
Q: Cenut-cenut
R: Abdomen bagian kiri bawah
S: 6
T: Hilang timbul

Rectum dan anus

Hemoroid: Tidak ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 1 Warna: kuning kecoklatan
Konsistensi: Padat
 Eliminasi alvi MRS
Frekuensi:3 Warna: kuning kecoklatan
Konsistensi: Cair Colostomi: Ada
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies : Tidak ada
Warna kulit: Sawo matang Kuku: merah muda
Turgor kulit: baik
ROM: Terbatas,pada abdomen

3 3
Kekuatan Otot:
3 3

Deformitas : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobiltisa Fisik

10.Endokrin
Pembesaran KGB : Tidak ada
Hiperglikemia : Tidak ada
Hipoglikemia : Tidak ada
DM : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11.Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : -
Masalah menstrusi :
Pap smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak ada
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12.Kemampuan Perawatan Diri
Aktivitas SMR MR
S S
Mandi 1 4
Berpakaian/ dandan 1 4
Toileting/ eliminasi 1 4
Mobilitas di tempat tidur 1 4
Alat bantu berupa 1 4
Berjalan 1 4
Niak Tangga 4 4
Berbelanja 1 4
Memasak 1 4
Pemeliharaan rumah 4 4
Berpindah 1 4

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13.Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 11 januari 2023

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1 Hemoglobin 13.40 mg/dl 13.00-17,00 mg/dl
2 Trombosit 159.00 mg/dl 150,00-17,00 mg/dl
3 SGOT 0 U/L 0-50 U/L
4 SGPT 0 U/L 0-50 U/L
5 Leukosit 7.99 U/L 3-5 U/L
6 Albumin 4,00 gr/dL 3,50-5,20 gr/dL
7 GDS 8 4 mg/dL <200 mg/dL
8 Eritrosit 4,30 mg/dL 4,00-5.50 /mcl
 Terapi/ Tindakan Lain-lain:
Tgl: 10 Januari 2023

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Ceftriaxon 3x1g IV Infeksi saluran pernapasan, infeksi
organ di dalam perut, meningitis,
septikemia, infeksi saluran kemih,
atau infeksi tulang dan sendi
2 Ondansentron 3x500mg Oral digunakan untuk pembedahan dan
sepsis ginekologi dengan aktivitas
utama terhadap bakteri anaerob
kolon, terutama Bacteroides fragilis.
3 Lansoprazole 2x30 IV Untuk mengatasi kondisi yang
berkaitan dengan peningkatan asam
lambung. Obat ini umum digunakan
pada penderita tukak lambung,
GERD, esophagitis erosif
4 Kalnek 3x1 amp IV Kalnex digunakan untuk
menghentikan pendarahan
5 furamin 3x1 amp IV Furamin digunakan untuk pasien
yang terindikasi kekurangan
vitamin B1.
6 Infus B.fluid 1000 cc IV
Pemberian asam amino, elektrolit,
vitamin B1, dan air melalui vena
perifer untuk pasien dengan
hipoproteinemia atau malnutrisi
karena asupan oral yang tidak
adekuat, dan sebelum dan sesudah
operasi saluran cerna.

peinloss 3x800mg IV sebagai pengobatan nyeri sedang

hingga berat sebagai terapi
tambahan terhadap analgesik
golongan opioid.

Surabaya, 12 Januari 2023

Dipho Figur Laksana

NIM. 2120040
B. Analisa Data (Diagnosis Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah

(Problem)
1. S: Agen Pencedera Nyeri Akut
Px mengeluh nyeri di bagian fisik B.d D.0077
perut prosedur
- P: Post Ops operasi
- Q: cenut-cenut
- R: Abdomen bagian kiri
bawah
- S: 6 (Sedang)
- T: hilang timbul
O:
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
terhadap area nyeri
2. S: Nyeri Gangguan
- Klien mengatakan tidak Mobilitas Fisik
bisa bergerak karena D.0054
merasa nyeri jika dibuat
bergerak
O:
- Klien terpantau hanya
tirah baring di tempat
tidur
- TD: 144/78
- Nadi: 84x/menit
- RR: 20x/menit
- Suhu: 36,5

3 3
3 3

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan ditemukan teratasi Paraf
1. Nyeri Akut bd. Agen 10 Januari 12 Januari
pencedera Fisik 2023 2023
2. Gangguan Mobilitas 10 Januari 12 Januari
Fisik bd. Nyeri 2023 2023
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Luaran Utama Tingkat Nyeri
(SLKI, L.08066, Hal 145)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, maka
Nyeri Akut b.d Agen
tingkat nyeri menurun dengan
Pencedera Fisik
1. kriteria hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
D.0077
2) Meringis menurun
3) Sikap protektif menurun
4) Ketegangan otot menurun
Luaran Utama Mobilitas Fisik
(SLKI, L05042, Hal 65)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan
Gangguan Mobilitas Fisik bd. mobiltias fisik meningkat dengan
Nyeri kriteria hasil :
2.
1) Pergerakan ekstremitas
D.0054 meningkat
2) Kekuatan otot meningkat
3) Rentang gerak meningkat
4) Nyeri menurun
5) Kecemasan menurun
A. Catatan Perkembangan dan Implementasi Keperawatan
Intervensi
Manajemen Nyeri (SIKI, 1.08238)
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. tens, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi, pijat, aromaterapi, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
4) Fasilitasi istirahat dan tidur
5) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
6) Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu
Dukungan Ambulasi (SIKI, 05171)
7) Identifikasi adanya nyeri atau keluham fisik
lainnya
8) Monitor KU selama melakukan ambulasi
9) Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
10)Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi)
 Wakt
No Waktu Catatan Perkembangan
Tindakan TT u (Tgl TT
Dx (Tgl & jam) (SOAP)
&
jam)
1) mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri (menyakan S:
keluhan yang dirasakan pasien) - klien mengatakan masih
merasakan nyeri pada perut
P :Post ops laparotomy bagian kanan atas setelah
Q: Cenat - cenut operasi
R : Abdomen bagian kiri bawah - P: post ops
S :6 (0-10) - Q: cenut-cenut
T: Hilang timbul - R: Abdomen bagian kiri bawah
2) Mengidentifikasi skala nyeri 11-01- - S: 6 (0-10)
11-01-
1. (menanyakan skala nyeri kepada px 2023 - T: hilang timbul
2023
0-10) (px mengatakan nyeri skala 5) 21.00
15.00
3) Memberikan tehnik O: TTV : TD : 111/77 N : 84
nonfarmakologis untuk mengurangi S : 36.6 ℃ RR : 20
rasa nyeri (misalnya diajak berbicara SPO2 : 98%
atau mengalihkan perhatian pasien - Klien tampak meringis
agar tidak pikiran tidak berpusat - Klien masih kesakitas saat
pada nyeri tubuhnya digerakkan/digeser
4) Memfasilitasi istirahat dan tidur A:
(memberikan waktu istirahat - masalah teratasi Sebagian
dan tidur yang cukup) P:
5) Menganjurkan memonitor nyeri - Intervensi dilanjutkan
secara mandiri (mengajarkan cara - 1,2,4,5,6
memonitor nyeri seperti: mencari
posisi untuk meredakan nyeri)
6) Melakukan kolaborasi pemberian
analgesic, (Peinloss 3x800mg)
 1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
keluhan fisik lainnya (menanyakan
- klien mengatakan sudah bisa
11-01- keluhan apa saja yang dirasakan 11-01- sedikit melakukan aktivitas
2. 2023 klien) 2023 ringan
16.00 2) Memonitor KU klien selama 21.00 - Klien merasa senang
melakukan ambulasi (observasi
O:
TTV klien) (TD: 110; Nadi:101;
- Klien tampak senang
RR: 20; Suhu 36,4)
- Klien terlihat sudah melakukan
3) Memperlibatkan anggota keluarga
aktivitas seperti bergerak di
untuk membantu dalam
atas bed dan mengobrol
meningkatkan ambulasi
- TD: 111/77
(menganjurkan kepada anggota
- N:84
keluarga untuk membantu klien
- RR: 20
agar bisa melakukan mobilisasi)
- S: 36,6
4) Mengajarkan ambulasi
A:
sederhana (menganjurkan klien
agar berjalan dari tempat tidur - Masalah belum teratasi
ke kamar mandi, berjalan dari P:
tempat tidur ke luar kamar, - Intervensi dilanjutkan
duduk di atas bed) - 7,8,9,10
 1) Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan nyeri pada
kualitas, intensitas nyeri bagian operasi lebih nyeri
(menyakan keluhan yang daripada kemarin.
dirasakan pasien) - P: post ops
- P: post ops - Q: cenut-cenut
- Q: cenut-cenut - R: Abdomen bagian kiri bawah
- R: Abdomen bagian kiri bawah - S: 5 (0-10)
- S: 5 (0-10) 12-01-
12-01- - T: hilang timbul
1. - T: hilang timbul 2023
2023
14.00 O:
09.00 - TD 130/78
2) Mengidentifikasi skala nyeri - N: 84
(menanyakan skala nyeri kepada
- RR: 20
px 0-10) (px mengatakan nyeri
- S: 36,2
skala 5)
4) Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Klien tampak meringis
(memberikan waktu istirahat
- Klien masih kesakitas saat
dan tidur yang cukup)
tubuhnya digerakkan/digeser
5) Menganjurkan memonitor nyeri
A:
secara mandiri (mengajarkan cara
- masalah teratasi Sebagian
memonitor nyeri seperti: mencari
P:
posisi untuk meredakan nyeri)
- Intervensi dilanjutkan
6) Melakukan kolaborasi pemberian
1,2,4,5,6
analgesic, (Ketorolac 3x40mg)
1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
12-01-
12-01- keluhan fisik lainnya (menanyakan - klien mengatakan sudah bisa
2. 2023
2023 keluhan apa saja yang dirasakan sedikit melakukan aktivitas
14.00
10.00 klien) ringan seperti duduk
- Klien merasa senang
2) Memonitor KU klien selama
melakukan ambulasi
(observasi TTV klien) (TD:
112; Nadi:95; RR: 20; Suhu
36,3)
 3) Memonitor KU klien selama
melakukan ambulasi O:
(observasi TTV klien) (TD: - Klien tampak senang
112; Nadi:95; RR: 20; Suhu - Klien terlihat sudah melakukan
36,3) aktivitas seperti bergerak di
4) Memperlibatkan anggota keluarga atas bed dan mengobrol
untuk membantu dalam - TD: 130/78
meningkatkan ambulasi - N: 84
(menganjurkan kepada anggota - RR: 20
keluarga untuk membantu klien - S: 36,2
agar bisa melakukan mobilisasi) A:
5) Mengajarkan ambulasi sederhana - Masalah belum teratasi
(menganjurkan klien agar P:
berjalan dari tempat tidur ke - Intervensi dilanjutkan
kamar mandi, berjalan dari 7,8,9,10
tempat tidur ke luar kamar, duduk
di atas bed)
1) Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri - klien mengatakan nyeri pada
(menyakan keluhan yang bagian perut setelah operasi
dirasakan pasien) lebih membaik dari kemarin,
- P: post ops bahkan hampir tidak terasa
- Q: cenut-cenut nyeri
- R: Abdomen bagian kiri bawah - P: post ops
- S: 2 (0-10) 13-01- - Q: cenut-cenut
13-01-
1. - T: hilang timbul 2023 - R: Abdomen bagian kiri bawah
2023
2) Mengidentifikasi skala nyeri 14.00 - S: 2 (0-10)
09.00
(menanyakan skala nyeri kepada - T: hilang timbul
px 0-10) (px mengatakan nyeri O:
skala 3) TD: 120/89
4) Memfasilitasi istirahat dan tidur - N : 79
(memberikan waktu istirahat - RR: 20
dan tidur yang cukup) - S: 36,2
5) Menganjurkan memonitor nyeri - Klien tampak meringis
secara mandiri (mengajarkan cara A:
memonitor nyeri seperti: mencari - masalah teratasi
posisi untuk meredakan nyeri) P:
6) Melakukan kolaborasi pemberian
analgesic, (Ketorolac 3x40mg) - Intervensi dihentikan pasien
KRS
 1) Mengidentifikasi adanya nyeri S:
atau keluhan fisik lainnya - klien mengatakan sudah bisa
(menanyakan keluhan apa saja sedikit melakukan aktivitas
yang dirasakan klien) ringan seperti berjalan ke
2) Memonitor KU klien selama kamar mandi
melakukan ambulasi - Klien merasa senang
(observasi TTV klien) (TD: O:
115; Nadi:85; RR: 20; Suhu - Klien tampak senang
36,4) 13-01- - Klien terlihat sudah melakukan
13-01-
2. 3) Memperlibatkan anggota keluarga 2023 aktivitas seperti duduk dan
2023
untuk membantu dalam 14.00 mengobrol
10.00
meningkatkan ambulasi - TD: 120/89
(menganjurkan kepada anggota - N : 79
keluarga untuk membantu klien - RR: 20
agar bisa melakukan mobilisasi) - S: 36,2
4) Mengajarkan ambulasi sederhana A:
(menganjurkan klien agar - Masalah teratasi
berjalan dari tempat tidur ke P:
kamar mandi, berjalan dari - Intervensi dihentikan pasien
tempat tidur ke luar kamar, duduk KRS
di atas bed)