BAB III

TINJAUAN KASUS

Assesment dimulai tanggal : 29-01-2019 pukul 16.00 WIB

Diperoleh dari : Pasien
Cara masuk : Menggunakan kursi roda
Asal pasien : IGD
Oleh : Br. B

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. L
No. Cm : J.02.72.87
Tanggal masuk RS : 29-01-2019
Diagnosa medis : DHF
Usia : 32 tahun
Alamat : Kp. Pasar Rebo Rt. 04/03 Selaawi Sukaraja
Sukabumi
Dokter DPJP : Dr. A, Sp.Pd
Status sosial, Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan dan
Kebutuhan Privasi
Pekerjaan pasien : Karyawan Swasta
Pekerjaan PJ/OT pasien : Wiraswasta
Pendidikan pasien : Akademi
Pendidikan PJ/OT pasien : SLTA
Cara pembayaran : Jaminan JKN NPBI
Tinggal bersama : Keluarga
Spiritual (Agama) : Islam
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap : Tidak
Suku / Budaya : Sunda
Nilai-nilai kepercayaan pasien/keluarga : Tidak ada
Kebutuhan privasi pasien : Tidak

15
Anamnesis
a. Diagosa medis saat masuk : DHF
b. Keluhan Utama : Demam
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan demam ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit, naik
turun, menggigil. Demam berkurang/ mereda setelah minum obat pereda
demam.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Tgl 23/01/19 dirawat tiga hari dengan keluhan yang sama
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit dengan gejala yang sama disangkal
f. Obat dari rumah : Tidak ada
g. Riwayat alergi : Tidak ada
h. Nyeri : Tidak ada
i. Riwayat Transfusi Darah : Tidak pernah
j. Golongan darah : B Rh: positif
k. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi : Tidak perrnah
l. Riwayat merokok : Tidak
m.Riwayat minum minuman keras : Tidak
n. Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak
o. Riwayat pernikahan : pernikahan ke 1, lama menikah 1 tahun

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E: 4 M: 6 V: 5
d. Tanda-tanda Vital, TD: 110/70 mmHg, Suhu : 38,5°C, Nadi : 81x/menit,
Pernafasan : 20x/menit
e. Atropometri : BB sebelum sakit : 60 kg, BB saat ini 58 kg, TB 164 cm
f. Pengkajian persistem dan pengkajian fungsi :

Pengkajian Persistem / Hasil Pemeriksaan

16
 Fungsi

Sistem susunan saraf pusat Kepala : Tidak ada kelainan

Ubun-ubun : Datar

Wajah : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Kejang : Tidak

Sensorik : Tidak ada kelainan

Motorik : Tidak ada kelainan

Sistem Penglihatan / Mata Gangguan penglihatan : Tidak ada kelainan

Posisi mata : Simetris

Pupil : Isokor

Kelopak mata : Tidak ada kelainan

Konjungtiva : Tidak ada kelainan

Sklera : Tidak ada kelainan

Alat bantu penglihatan : Tidak

Sistem Pendengaran Tidak ada kelainan

Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak

Sistem Penciuman Tidak ada kelainan

Sistem Pernafasan Pola nafas : Normal

Retraksi : Tidak

NCH : Tidak

17
 Jenis pernafasan : Dada

Irama : Teratur

Terpasang WSD : Tidak

Kesulitan bernafas : Tidak

Batuk dan sekresi : Tidak

Warna sputum : -

Suara nafas : Vesikuler

Perkusi : Sonor

Sistem kardiovaskuler / Jantung Warna kulit : Normal

Clubbing finger : Tidak

Nyeri dada : Tidak

Denyut nadi : Teratur

Sirkulasi : Akral hangat

Pulsasi : Kuat

CRT : < 2 detik

Bunyi jantung : Normal

Sistem Pencernaan Mulut : Mukosa bibir kering

Gigi : Tidak ada kelainan

Lidah : Kotor

Tengorokan : Tidak ada kelainan

Abdomen : Terdapat nyeri tekan regio

hipokondrium kanan

18
 Peristaltik usus : Tidak ada kelainan

Anus : Tidak ada kelainan

BAB : Tidak ada kelainan

Sistem Genitourinaria Kebersihan : Bersih

Kelainan : Tidak ada kelainan

BAK : Tidak ada kelainan

Palpasi : Tidak ada kelainan

Perkusi : Tidak ada kelainan

Sistem Reproduksi Laki-laki

Sirkumsisi : Ya

Gangguan prostat : Tidak

Sistem Integumen Turgor : Baik, elastis, CRT <3 detik

Warna : Tidak ada kelainan

Integritas : Utuh

Sistem Muskuloskeletal Pergerakan sendi : Bebas

Kekuatan otot : Baik

Nyeri sendi : Tidak ada

Oedema : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada

Parase : Tidak ada

Postur tubuh : Normal

Sistem Endokrin Metabolik Mata : Tidak ada kelainan

19
 Leher : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
Orientasi penuh
2. Motorik
a. Aktivitas sehari-hari : Mandiri
b. Berjalan : Tidak ada kesulitan
c. Riwayat patah tulang : Tidak
d. Alat ambulasi : Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : Tidak ada kesulitan
f. Ekstremitas bawah : Tidak ada kesulitan
g. Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan
h. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kesulitan
i. Kesimpulan gangguan fungsi : Tidak ( tidak perlu konsul DPJP)
3. Pengkajian risiko pasien jatuh
Risiko jatuh Morse ( Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non
intensif)
Risiko sedang dengan skor 35 (25-44)
4. Proteksi
a.Status mental : Kooperatif
b. Penggunaan restrain : Tidak
5. Psikologis
Status psikologis : Tenang
6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajar
a. Bicara : Normal
b. Bahasa sehari-hari : Sunda
c. Penerjemah : Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak

20
e. Cara belajar yang disukai : Diskusi
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia : Bersedia
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses Penyakit dan
Nutrisi
h. Perencanaan edukasi :

● Penkes tentang diet selama perawatan

● Penkes pasien dan keluarga tentang proses penyakit ( Kolaborasi dengan

DPJP)

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Skor
No Kriteria
0 1 2 3

1 Penurunan BB sebesar sebesar > 5% : Ya, 2 bulan 0

ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan 0

2
dalam seminggu terakhir : Ya, penurunan 25%

3 Ada penyakit penyerta / kebutuhan khusus : Ya 0

4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) > 70 tahun (skor 1) 0

Total skor 0

Risiko nutrisi : Tidak , tidak di lakukan asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Peningkatan suhu tubuh
b. Kurang Volume cairan
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

RENCANA KEPERAWATAN
a. Kaji keadaan umum,TTV

21
b. Berikan hidrasi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh
c. Beri penkes tentang manfaat cairan sesuai kebutuhan
d. Libatkan keluarga dalam pemberian pakaian yang tipis dan menyerap
keringat
e. Kolaborasi dengan dokter pemberian antipiretik, antibiotik sesuai indikasi

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

a. Diet dan nutrisi : Tidak , tidak di lakukan asuhan gizi oleh ahli gizi
b. Rehabilitasi medik : Tidak
c. Farmasi : Ya, dapat therapi antipiretik dan antibiotik
d. Perawatan luka : Tidak
e. Manajemen nyeri : Tidak
f. Lain-lain : Tidak

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : Ya
Lama perawatan rata-rata : 3 hari, tanggal rencana pulang : 31-01-2019
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut:
a. Pemantauan pemberian obat
b. Lain-lain : surat kontrol dan obat-obatan yang dibawa pulang
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang dibawah
ini, maka akan dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam
kondisi khusus.
1. Geriatri : Tidak
2. Umur > 65 tahun : Tidak
3. Keterbatasan mobilitas : Tidak
4. Perawatan lanjutan (menggunakan alat, perawatan luka, dll) : Tidak
5. Pengobatan lanjutan (DM, TBC, Jantung, kemoterapi dll) : Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari : Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : Mandiri

22
2. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi

23
 A. DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL PERENCANAAN
DITEGAKK TANGGAL TERATASI
DIAGNOSA AN DAN DAN NAMA
NO DX NAMA PERAWAT
TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
PERAWAT

1 Peningkatan suhu tubuh 29-01- Peningkatan 31-01-2019 jam 13:00

− TTV Normal : − Observasi TTV
berhubungan dengan efek 2019: jam suhu tubuh
proses infeksi virus.
16:00 teratasi Sh : 36,5-37,5oC
Ditandai dengan : − Berikan banyak minum
Setelah
dilakukan N : 80-100x/mnt
DS:
tindakan − Lakukan kompres hangat
RR:18-20x/mnt
Pasien mengatakan demam keperawatan
± 7 hari naik turun, selama 3x24 TD:120/80MmHg
− Atur suhu ruangan
menggigil, Sakit kepala jam
− Tidak ada
− Berikan pakaian yang tipis dan
tanda-tanda
DO: dehidrasi menyerap keringat

− Berikan penkes kepada

24
 pasien//keluarga tentang manfaat
− Suhu 36,8oC
cairan sesuai kebutuhan

− Mukosa kering − Kolaborasi dengan dokter pemberian

antipiretik, antibiotik sesuai indikasi

2 Risiko kurang volume 29-01-2019: jam

Risiko kurang volume 31-01-2019 jam 13:05
− k/u baik − Ukur TTV
cairan intravaskuler b.d 16:00 cairan
peningkatan permeabilitas
intravaskuler
− kesadaran CM − Monitor tanda-tanda kekurangan
tidak terjadi
Ditandai dengan : Setelah cairan seperti membran mukosa,

dilakukan − TTV mulut kering, turgor kulit tidak

DS: elastis, produksi menurun
tindakan
keperawatan − Sh : 36,5-37,5oC
− Pasien mengatakan − Pertahankan intake dan output yang
selama 3x24
panas tinggi adekuat
jam
− N:
− Pasien mengatakan 80-100x/mnt − Kaji adanya mual dan muntah
mual muntah

25
 − pasien mengatakan − RR:18-20x/mnt − Ukur intake output

lemas
− TD:120/80 − Berikan hidrasi yang adekuat sesuai
DO:
MmHg dengan kebutuhan tubuh
− S: 38,50C
− Mukosa lembab − Libatkan keluarga dalam

− Mukosa kering memberikan cairan peroral

− Diuresisnormal
− Berikan penkes tentang manfaat
− trombosit 168.000/mm3
kebutuhan cairan bagi tubuh
− Hasil

laboratorium − Kolaborasi dengan dokter

dalam batas
pemeriksaan laboraorium
normal

3 Pemenuhan nutrisi kurang

29-01-2019: jam Pemenuhan 31-01-2019 jam 13:10
− Makan habis 1 − Kaji kebutuhan nutrisi
dari kebutuhan tubuh b.d 16:00 nutrisi kurang
porsi
dari

26
intake yang tidak adekuat. kebutuhan
− Mual tidak ada − Kaji keadaan abdomen,bising usus,
tubuh teratasi
Ditandai dengan : distensi abdomen dan keluhan mual
Setelah dilakukan − Muntah tidak muntah
DS:
tindakan
ada
keperawatan − kaji ketidak mampuan untuk makan
− Pasien mengatakan
selama 3x24 − Nafsu makan
tidak nafsu makan
jam − pertahankan kebersihan mulut
meningkat
− Pasien mengatakan

makan habis ½ porsi − sajikan makanan dalam keadaan

hangat dan bervariasi

− Pasien mengatakan

mual dan muntah ± 5x

DO:

− Mual

27
 − Muntah

− Nafsu makan menurun

− Porsi makan tidak habis

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

Tanggal Dan Waktu Nama & TTD
Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Perawat
Dx. I Mengkaji ulang keluhan pasien :
29-01-2019 DS : pasien mengatakan demam
Br. B
16:00 WIB DO : keadaan umum sedang kesadaran composmentis , akral hangat nadi teraba
kuat, mukosa kering.
17.00 WIB Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Respon : pasien mengerti Br. B

18.00 WIB Mengobservasi TTV Br. B

28
 Respon : TD: 110/70 mmHg, S: 38,5°C, N: 81x/menit, Rr: 20x/menit
20.00 WIB Melibatkan keluarga untuk Mengatur suhu ruangan pasien
Br. B
Respon : Keluarga terlibat
30-01-2019 Melibatkan pasien untuk kompres hangat
Br. B
08.00 WIB Respon : Keluarga terlibat
11.00 WIB Memberikan Penkes kepada pasien & keluarga tentang manfaat cairan sesuai
kebutuhan Br. B
Respon : pasien dan keluarga mengerti
13.00 WIB Kolaborasi dengan DPJP belum diperlukan
Br. B
Respon : therapy sesuai DPJP
31-01-2019 Mengobservasi TTV
Br. B
08.00 WIB Respon : TD: 120/80 mmHg, S: 37,2°C, N: 80x/menit, Rr: 20x/menit
10.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Br. B
Respon : tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Dx. II Mengkaji ulang keluhan pasien
29-30-2019 DS : pasien mengatakan demam, mual tidak muntah
Br. B
16:00 WIB DO : keadaan umum sedang kesadaraan composmentis, akral hangat, nadi teraba
kuat , CRT < 2 detik,. Mukosa bibir kering
18:00 WIB Mengobservasi TTV Br. B

29
 TD: 110/70 mmHg, S: 38,5°C, N: 81x/menit, Rr: 20x/menit
21.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Br. B
Respon : tidak ada tanda-tanda dehidrasi
30-01-2019 Mengobservasi TTV
Br. B
08:00 WIB TD: 110/70 mmHg, S: 38,5°C, N: 81x/menit, Rr: 20x/menit
12.00 WIB Mengkaji adanya mual dan muntah & kebersihan mulut
Br. B
Respon: Mual ada muntah berkurang, mulut kotor
13.00 WIB Libatkan keluarga dalam pemberian cairan bagi tubuh
Br. B
Respon: Keluarga terlibat
31-01-2019 Mengkaji ulang keluhan pasien
08:00 WIB DS : pasien mengatakan mual tidak muntah tidak, makan pasien habis Br. B
DO : Mukosa bibir lembab, lidah bersih, porsi makan pasien habis
10.00 WIB Mengobservasi TTV
Br. B
TD: 110/70 mmHg, S: 36,9°C, N: 80/menit, Rr: 20x/menit
Dx. III Mengkaji ulang keluhan pasien Br. B
29-30-2019 DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien mengatakan makan tidak
16:00 WIB habis karena mual tidak muntah

30
 DO : pasien tampak mual dan muntah. Porsi makan pasien tidak habis.
18:00 WIB Mengkaji keadaan abdomen
Respon : bising usus (+), distensi abdomen tidak ada, pasien mengeluh mual dan Br. B
muntah
21.00 WIB Memberi penkes kepada pasien dan keluarga pentingnya nutrisi untuk proses
penyembuhan
Br. B
Respon: pasien dan keluarga mengerti

30-01-2019 Mengobservasi TTV

Br. B
08:00 WIB TD: 110/70 mmHg, S: 38,5°C, N: 81x/menit, Rr: 20x/menit
12.00 WIB Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Br. B
Respon: makanan dalam keadaan hangat
13.00 WIB Melibatkan keluarga dalam pemberiaan makan ke pasien porsi kecil tapi sering
Br. B
Respon: Keluarga terlibat
31-01-2019 Mengkaji ulang keluhan pasien
08:00 WIB DS : pasien mengatakan demam sudah tidak , mual berkurang tidak muntah tidak
Br. B
DO : keadaan umum sedang kesadaraan composmentis, akral hangat, nadi teraba
kuat , CRT < 2 detik,. Mukosa bibir lembab
09.00 WIB Mengobservasi TTV Br. B

31
 TD: 110/70 mmHg, S: 36,9°C, N: 80/menit, Rr:20 x/menit
10.00 WIB Kolaborasi dengan DPJP belum diperlukan
Br. B
Respon : therapy sesuai DPJP

C. EVALUASI
Tanggal Paraf

dan EVALUASI dan

Waktu Nama

29/01/2019 S : Pasien mengatakan demam naik turun, lemas, mual ada, muntah ada Br. B

14.00 O :Keadaan umum sedang kesadaran composmentis, akral hangat nadi teraba
kuat TD: 110/70 mmHg, S: 38,5°C, N: 81x/menit, Rr: 20x/menit,, mual ada
WIB
muntah ada ± 5x , makan habis ½ porsi.

32
 A : Dx.I peningkatan suhu tubuh teratasi sebagian

Dx.II Risiko kurang volume cairan intravaskuler belum terjadi

Dx.III Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi Dx.I, Dx.II dan Dx.III

S :Pasien mengatakan demam naik turun, masih lemas, mual berkurang, muntah
tidak

O :Keadaan umum sedang kesadaran composmenti, akral hangat nadi teraba kuat

30/01/2019 TD: 110/70 mmHg, S: 38,5°C, N: 81x/menit, Rr: 20x/menit, muntah tidak ,
makan habis ¾ porsi,
13.30 Br. B
A : : Dx.I peningkatan suhu tubuh teratasi sebagian
WIB
Dx.II Risiko kurang volume cairan intravaskuler belum terjadi

Dx.III Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi Dx.I, Dx.II dan Dx.III

31/01/2019 S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas, mual tidak Br. B

33
 O :Keadaan umum sedang kesadaran composmentis, akral hangat nadi teraba
kuat TD: 110/70 mmHg, S: 36,9°C, N: 80/menit, Rr:20 x/menit mual tidak
muntah tidak , makan habis 1 porsi

11.00 A : Dx.I peningkatan suhu tubuh teratasi

WIB Dx.II Risiko kurang volume cairan intravaskuler tidak terjadi

Dx. III. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

P : Hentikan intervensi Dx.I , Dx II Dx.III

34