B.

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum: Sakit Sedang
2. Kesadaran: Compos Mentis
3. GCS: 15 (E4, V5, M6)
4. Tanda Vital:
TD: 140/80 mmHg , suhu: 38,2ºC, nadi: 80 x/menit, pernafasan: 27x/mnt.
5. Antropometri: BB sebelum sakit 61 kg, BB saat sakit: 60 kg, Tinggi Badan: 165
cm

C. Pengkajian Persistem
Pengkajian persistem Hasil pemeriksaan
Sistem susunan syaraf Kesadaran: compos mentis
pusat Kepala: tidak ada kelainan
Ubun-ubun: datar
Wajah: tidak ada kelainan
Leher: tidak ada kelainan
Kejang: tidak ada
Sensorik: tidak ada kelainan
Motorik: tidak ada kelainan
Lain-lain : demam S:38,20c
Sistem penglihatan Posisi mata: simetris
Besar pupil: isokor
Kelopak mata: tidak ada kelainan
Konjungtiva: tidak anemis
Sklera: Anikterik
Alat bantu pengelihatan: tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
Sistem pendengaran Tidak ada kelainan
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Sistem penciuman Tidak ada kelainan
Sistem pernafasan Pola nafas: tacypneu : 26x/menit, oksigen terpasang 2
liter
Retraksi : tidak
NCH : tidak
Irama nafas: teratur
 Terpasang WSD : tidak
Kesulitan bernafas : tidak
Batuk dan sekresi : ada , produktif
Warna sputum : putih
Suara nafas : ronchi
Perkusi : sonor.
Masalah : sesak nafas dengan RR 26x/menit,
terdapat batuk produktif dengan sekret berwarna
putih, suara nafas ronchi
Sistem kardiovaskuler Warna kulit: normal
Nyeri dada: tidak
Denyut nadi: teratur
Sirkulasi: akral hangat
Pulsasi: kuat
CRT : < 2 deik
Bunyi jantung : normal
Sistem pencernaan Mulut: tidak ada kelainan
Gigi: tidak ada kelainan
Lidah: bersih
Tenggorokan: tidak ada kelainan
Leher: tidak ada kelainan.
Abdomen: tidak ada kelainan
Peristaltik usus: tidak ada kelainan
Anus : tidak ada keluhan
BAB: belum
Sistem genitalia Kebersihan : bersih
Kelainan: tidak ada kelainan
BAK: lancar
Sitem integument Turgor kulit : baik elastis
Warna : normal (TAK)
Integritas : normal tidak ada luka
Sistem Pergerakan sendi : bebas
musculoskeletal Kekuatan otot : baik
Nyeri sendi : tidak ada
 Oedema : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
Postur tubuh : normal
Sistem endokrin Mata : Tidak ada keluhan
metabolic Leher : distensi vena jugularis
Ekstremitas : Tidak ada keluhan

1. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

a. Kognitif
Orientasi penuh
b. Motorik
1) Aktifitas sehari-hari : tidak ada kesulitan
2) Berjalan : mandiri
3) Riwayat patah tulang : Tidak ada
4) Alat ambulan tidak menggunakan
5) Eksterenitas atas : Tidak ada kesulitan
6) Ekstremitas bawah : Tidak ada kesulitan
7) Kemampuan mengenggam : Tidak ada kesulitan
8) Kemampuan koordinasi : Tidak ada kesulitan
9) Kesimpulan gangguan fungsi: Tidak ada

2. Proteksi
a. Status mental: orientasi penuh
b. Penggunaan restrain: tidak
3. Psikologis
Status psikologis : tenang
a. Kesimpulan gangguan fungsi: tidak ada
4. Kebutuhan komunikasi
a. Bicara: bicara seperti biasa
b. Bahasa sehari-hari: Bahasa Indonesia
c. Penerjemah: tidak
d. Hambatan belajar: tidak
e. Cara belajar yang disukai: audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit,
pemeriksaan penunjang, obat dan nutrisi