ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF B.D. TEKANAN MASSA
INTRA ABDOMEN DI RUANG RAJAWALI 2A RSUP DR. KARIADI
SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik : Wahyu Hidayati, S.Kp,M.Kep.,Sp.KMB.
Pembimbing Klinik : Ns. Fitri Handayani, S.Kep.

Disusun oleh:
Regina Aprilia Roberto : 22020120210002
Frieda Andini Wulan S. : 22020120210027
Nisa Dieni Utami : 22020120210001
Nur Chamidah : 22020120210024
Haura Labibah Salsabil S. : 22020120210016

Kelompok I

PROGRAM PENDIDIKAN STUDI PROFESI NERS

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Tumor merupakan pertumbuhan sel-sel yang tidak normal dalam tubuh
yang tumbuh secara terus-menerus, tidak terbatas, dan tidak terkoordinasi dengan
jaringan di sekitarnya, serta tidak berguna bagi tubuh. (Kemenkes RI, 2015).
Tumor Abdomen adalah pembengkakan atau adanya benjolan yang disebabkan
oleh neoplasma dan infeksi yang berada di abdomen berupa massa abnormal di sel-
sel yang berpoliferasi yang bersifatautonom (tidak terkontrol), progresif (tumbuh
tidak beraturan), tidak berguna. Seiring dengan pertumbuhan dan perkembang
biakannya, sel tumor dapat membentuk suatu massa dari jaringan yang ganas dan
kemudian dapat menjadi dan dapat bermetastasis keseluruh tubuh sehingga dapat
menyebabkan kematian. Masa dari jaringan tumor dapat menekan par-paru hingga
menyebabkan seseorang mengalami efusi pleura.

Efusi pleura merupkaan penimbunan cairan dalam rongga pleura, akibat

jenis cairan yang transudat, eksudat, atau darah yang berlebihan pada rongga
pleura. Di Amerika Serikat, setiap tahunnya terjadi 1,5 juta kasus efusi pleura.
Sementara pada populasi umum secara internasional diperkirakan setiap 1 juta
orang, 3000 orang terdiagnosis efusi pleura(Puspita, Soleha, & Berta, 2015).
Beberapa penyakit dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura, antara lain
infeksi seperti tuberkulosis, pneumonia, dan abses, atau penyebab non infeksi
seperti karsinoma paru, karsinoma pleura, gagal hati, gagal ginjal dan emboli paru.
Di negara-negara maju, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung
kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri sementara di negara yang
sedang berkembang, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis dan keganasan.
Dengan berbagai keluhan utama penderita seperti sesak napas, batuk tidak
produktif, dan lainnya. Pada penderita efusi pleura keluhan semakin meningkat saat
aktivitas, hal ini tergantung dari tingkatan lesinya (Nasution & Widirahardjo,
2018). Upaya untuk menurunkan angka kematian akibat sistem pernapasan
memerlukan penangan yang mendasar. Penanganan dasar yang diperlukan berupa
pengamatan pada penderita sesak nafas berupa peningkatan usaha napas melalui
peningkatan RR dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan guna memenuhi
deman doksigen di dalam tubuh. Salah satu tindakan keperawatan yang penting
adalah positioning yang bertujuan untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga
mengurangi sesak (Dean, 2014).
 Pemilihan posisi untuk penderita dengan masalah pernapasan sangat
penting untuk memfasilitasi pernapasan yang adekuat. Terdapat berbagai macam
posisi tidur mulai dari supine, pronasi, lateral dan fowler. Posisi fowler merupakan
posisi pilihan untuk orang yang mengalami kesulitan pernapasan (Kozier, 2011).
Oleh karena itu pemilihan posisi yang tepat sangat menentukan. keberhasilan
intervensi keperawatan yang dilakukan. Terdapat berbagai penelitian dan studi
yang membahas

tentang penggunaan posisi untuk mengatasi berbagai masalah pernapasan pada

pasien dengan bermacam-macam kasus di luar negeri. Penelitian Moaty, Mokadem
dan Elhy (2017) tentang efek posisi fowler terhadap oksigenasi dan status
hemodinamik pada pasien dengan cedera kepala menunjukan bahwa posisi semi
fowler dengan elevasi 30° memiliki dampak positif terhadap pernapasan dengan
hasil terjadinya peningkatan PaO2, SaO2, dan RR serta penurunan PaCO2. Safitri
dan Andriyani (2008) menyatakan saat terjadi sesak nafas penderita biasanya tidak
dapat tidur dengan posisi berbaring, melainkan harus dalam posisi duduk atau
setengah duduk untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga oksigen lebih mudah
untuk masuk ke paru dan pola napas kembali optimal. Tindakan yang dapat
dilakukan untuk meningkatkan oksigenasi, agar tidak ketergantungan dengan
pemberian oksigen dalam jangka panjang yaitu dengan positioning high fowler.
Posisi high fowler adalah posisi dimana tempat tidur di posisikan dengan
ketinggian 60-90° bagian lutut tidak di tinggikan. Kemiringan menggunakan
gravitasi membantu mengembangkan dada dan mengurangi tekanan abdomen dan
diafragma. Pada saat gravitasi terjadi akan menarik diafragma ke bawah serta
memungkinkan ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih besar. Posisi ini
dibantu penopang sandaran yang sering digunakan dua bantal yang diletakkan di
punggung dan kepala (Kozier dkk, 2011).
Tujuan tindakan pemberian posisi yang efektif pada penderita sesak nafas
adalah untuk menurunkan konsumsi O2 dan ekspansi paru yang maksimal, serta
mempertahankan kenyamanan. Kestabilan pola napas ditandai dengan pemeriksaan
fisik berupa frekuensi pernapasan yang normal, tidak terjadi ketidakcukupan
oksigen (hipoksia), perubahan pola napas dan obstruksi jalan napas (Kozier dkk,
2011).
Permasalahan keperawatan tersebut akan dibahas lebih dalam pada
penyusunan laporan ini. Penulis menyusun mulai dari pengkajian, diagnosa,
rencana intervensi, implementasi, evaluasi hingga bagian pembahasan yang akan
membahas terkait masalah keperawatan dan pemberian asuhan pada pasien yang
 mengalami efusi pleura. Penulis berharap melalui penyusunan laporan asuhan
keperawatan ini dapat memberikan gambaran asuhan keperawatan dengan masalah
keperawatan utama gangguan pertukaran gas pada pasien efusi pleura kepada
pembaca, khususnya mahasiswa keperawatan.

2. TUJUAN
Mahasiswa dapat memahami gambaran proses dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien efusi pleura berdasarkan gambaran case report melalui
penyusunan rencana pengelolaan asuhan keperawatan yang meliputi:
1. Mahasiswa dapat mengetahui pengkajian keperawatan, mulai dari anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaaan penunjang pada pasien dengan masalah
pola napas tidak efektif.
2. Mahasiswa dapat mengetahui permasalahan yang muncul dan menyusun
diagnosa keperawatan pasien dengan masalah pola napas tidak efektif.
3. Mahasiswa dapat mengetahui tujuan dan rencana intervensi yang disusun
berdasarkan data – data yang terkumpul pada pasien dengan masalah pola
napas tidak efektif.
4. Mahasiswa dapat mengetahui gambaran implementasi secara umum pada
pasien dengan masalah pola napas tidak efektif.
5. Mahasiswa dapat mengetahui gambaran evaluasi secara umum sesuai dengan
kriteria perencanaan asuhan keperawatan yang telah disusun pada pasien
dengan masalah pola napas tidak efektif.
6. Mahasiswa dapat mengetahui critical evidence based nursing terkait fenomena
keperawatan dan intervensi keperawatan pada pasien dengan masalah pola
napas tidak efektif.
BAB II TINJAUAN TEORI
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2021 Pukul 23.50 WIB
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2021 Pukul 14.00 WIB
a. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 22 tahun 4 bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No Rekam Medik : C851***
f. Diagnosa Medis : Tumor Abdomen
g. Pendidikan : Tamat SMA
h. Pekerjaan : Wiraswasta dan Ibu Rumah Tangga
i. Alamat Rumah : Batang
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. A
b. Hubungan dg Pasien : Ibu
c. Usia : 50 tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Batang
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas dan tidak bisa tidur terlentang karena sesak napas.
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 23
Maret 2021 karena mengalami sesak napas, perut membesar, mual, muntah. Klien
didiagnosa medis mengalami tumor abdomen karena terdapat gambaran massa
intra abdomen dan pada hasil pemeriksaan rongten thoraks terdapat efusi pleura
pada paru-paru klien. Pada tanggal 24 Maret 2021 dilakukan tindakan invasif
water seal drainage (WSD) untuk pemasangan chest tube guna mengeluarkan
cairan efusi pleura pada paru-paru klien. Pada saat pengkajian tingkat kesadaran
klien
 composmentis, klien mengeluh sesak napas dan tidak bisa dibuat tidur terlentang
karena makin sesak napas, klien juga mengeluh nyeri skala 6 (nyeri sedang) pada
luka post op WSD di dada sebelah kiri, klien nampak meringis menahan nyeri, dan
Ny.S tidak mampu menuntaskan aktivitas karena nyeri. Pemeriksaan tanda-tanda
vital menunjukkan hasil TD: 107/79mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 24x/menit,
Suhu: 37oC, dan SpO2: 99%.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan bahwa Ny. S memiliki riwayat penyakit liver beberapa
tahun lalu. Klien mengatakan sudah sejak bulan Desember 2020 perutnya
membesar dan teraba keras. Klien mengeluh badan terasa lemas, mual dan muntah
seperti orang hamil, kemudian klien periksa ke bidan ternyata tidak hamil. Lalu
klien melakukan pemeriksaan USG abdomen di RS Kendal, hasilnya
menunjukkan suspek kista atau tumor abdomen. Kemudian klien di rujuk ke
RSUP Dr. Kariadi karena alat pengobatan di Kendal tidak memadai.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
tidak menular atau penyakit kronis.
4. Genogram

1994
1998
2018
2019
ca
 d. Riwayat Psikososial
Parameter Saat sakit
Pola emosional Ny. S mengatakan selama sakit kalau soal kondisinya
ia tidak khawatir, klien ingin cepat sembuh karena
cemas dan kangen dengan anaknya.
Ideal diri Ny. S mengatakan ingin segera sembuh agar bisa
bertemu dan merawat anak saya kembali.
Harga diri Ny. S mengatakan tidak takut dan percaya akan
segara sembuh.
Identitas diri Ny. S mengatakan ia adalah istri dan seorang ibu dari
satu anak.
Peran diri Ny. S mengatakan merasa perannya sebagai ibu
terganggu tidak bisa merawat anaknya.
Gambaran diri Ny. S mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat
ini.

e. Riwayat Spiritual
Klien beragama Islam dan sebelum sakit pasien selalu melaksanakan sholat 5
waktu. Selama dirawat di rumah sakit pasien klien melaksanakan berdoa dan
berdzikir di tempat tidur karena keterbatasan gerak klien.
f. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah.
2. Kesadaran
Composmentis GCS 15 (E4M6V5)
3. Tanda-tanda vital
TD : 107/79 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36.6 o
C
SpO2 : 99 %
4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung,
Mulut) Inspeksi :
Kepala : Bentuk kepala mesochepal, tidak terlihat ada perdarahan, tidak ada
luka, kulit kepala terlihat bersih, rambut panjang hitam dan lebat.
 Telinga : Tidak terlihat cairan keluar dari lubang telinga, tidak terlihat
adanya lesi/luka maupun perdarahan.
Mata : Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, kornea jernih, refleks pupil terhadap cahaya (+).
Hidung : Tidak terlihat adanya cairan yang keluar dari lubang hidung,
terpasang alat bantu pernapasan nasal kanul 5 liter/menit.
Mulut : Tidak ada mukositis, tidak ada perdarahan pada gusi, gigi bersih,
membran mukosa bibir lembab.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di area kepala dan tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak tampak distensi vena
jugularis, tidak terdapat keterbatasan pergerakan.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelejar tiroid, tidak terdapat nyeri tekan di
daerah leher.
c. Paru dan Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada optimal, tidak tampak
retraksi dinding dada, fase eskpirasi memanjang, tampak penggunaan otot
bantu pernapasan, tampak luka bekas operasi di dada kiri terpasang chest
tube.
Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri, pengembangan dada
simetris, tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada.
Perkusi : Perkusi dada sonor pada kedua paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua paru.
d. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Tidak terdapat luka dan nyeri tekan, ictus cordis teraba di
SIC VI linea parasternalis sinistra.
Perkusi : Pekak pada area jantung.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdengar bunyi
tambahan.
e. Abdomen
Inspeksi : Tampak pembesaran abdomen, terdapat ascites.
Auskultasi : Bising usus 8x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba massa pada abdomen.
 Perkusi : Suara timpani.
f. Anus dan Genital
Inspeksi : Klien terpasang kateter urin.
Palpasi : Tidak terkaji.
g. Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
Movement Baik Baik
EKSTREMITAS

Akral Hangat Hangat

Oedem Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tidak ada Tidak ada
Capilary Refill Time < 3 detik < 3 detik
Kekuatan otot 5555 5555
Movement Baik Baik
BAWAH

Akral Hangat Hangat

Oedem ada Tidak ada
Nyeri Tidak ada Tidak ada
Capilary Refill Time < 3 detik < 3 detik
Kekuatan otot 5555 5555

G. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan dan Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 1 : Tergantung orang lain
2 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) √ 1 : Tergantung orang lain
2 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
 Index 0 1 2 3 Keterangan
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 1 : Tidak mampu
2 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 1 : Imobile
2 : Menggunakan kursi roda
3 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 1 : Tergantung bantuan orang lain
2 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
3 : Mandiri
Naik turun tangga √ 1 : Tidak mampu
2 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 15 Ketergantungan ringan
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta: Deepublish
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keterangan:
Ny. S termasuk kategori ketergantungan ringan dalam melakukan aktivitas
dengan total skor 15.
2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi Mandi 2 kali sehari Sibin 2x sehari saat pagi dan
sore.
Ganti baju Ganti baju sehari 2 kali Klien hanya mengganti
popok dan ganti baju
menggunakan kimono dari
RS.
Rambut Keramas 2 hari sekali Keramas 2x dalam seminggu
dibantu ibunya.
Gosok gigi Gosok gigi 2 kali sehari Gosok gigi sehari 1x.
Kulit Kulit bersih, baik Bersih
Gatal Tidak merasakan gatal Tidak merasakan gatal

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Malam hari tidur 6-7 jam Malam hari tidur 8 jam
Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak dan kadang-
kadang terbangun.
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Obat-obatan Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi
- Klien dapat menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah sakit
No. Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1. Perubahan Berat Badan √
BB biasanya :
BB saat ini :
Persentase perubahan berat badan
A. bertambah, kehilangan BB<5%
B. kehilangan BB 5-10%
C. kehilangan BB >10%
2. Asupan makanan, secara √
keseluruhan
A. Cukup
B. Tidak cukup
C. Sangat tidak cukup
Apabila ada perubahan, lamanya : √
A. <2 minggu, sedikit sekali
perubahan/tidak berubah
B. >2 minggu, dengan diet lunak
 No. Deskripsi Skor A Skor B Skor C
C. Tidak bisa makan
3. Gejala gastrointesinal (terjadi √
selama 2 minggu/lebih)
A. Tidak ada
B. gejala:mual/muntah/diare
C. anoreksia
4. Status penyakit dan berhubungan √
dengan kebutuhan nutrisi
Faktor Pemberat
A. Tidak ada
B. Misal : Infeksi, DM, Penyakit
Jantung Kongestif
C. Misal : (Colitis ulceratif,
peritonitis, kanker, multiple
trauma)
5. Penurunan kapasistas fungsional √
(gangguan menelan, menguyah, dll)
A. Tidak adanya perubahan pada
fungsi tubuh
B. Sulit beraktivitas normal,
aktivitas ringan
C. Di atas tempat tidur/kursi
dengan sedikit aktivtas/tanpa
aktivitas
Total skor 4 1 1
Kategori Status gizi
A: Status Gizi Baik (jika skor A> dibanding skor B dan C)
B: Berisiko Malnutrisi (jika skor B≥ dibanding skor B dan C)
C: Malnutrisi Berat (jika skor C≥ dibanding skor A dan B)
Cairan (hitung berdasarkan IWL) per 24 jam
Input Output
Infus : 1000 cc BAK : 800 cc
Minum : 1500 cc BAB : 100 cc
Makan : 850 cc WSD : 1500 cc
Jumlah : 3.350 cc IWL : 900 cc
Jumlah: 3.300 cc
BC/24 jam : Input – Output
: 3.350 – 3.300
: +50 cc
Keterangan:
Turgor : turgor kulit normal
Edema : tidak ada
Mata : tidak cekung
Mukosa : mukosa mulut lembab
5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit :
Klien bernafas normal tanpa menggunakan alat bantu napas (oksigen).
Setelah sakit :
Klien mengalami sesak napasa dan membutuhkan penggunaan alat bantu napas
(oksigen).
6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Parameter Saat pengkajian
Frekuensi 1x sehari
Jumlah ± 100 cc
Konsistensi Lembek
Keluhan Tidak ada
Warna Kuning
Bau Khas feses
Darah Tidak ada

b. BAK
Parameter Saat pengkajian
Frekuensi 10x sehari
Jumlah ± 800 cc
Konsistensi Cair
Keluhan Tidak ada
Warna Kuning pekat
Bau Khas
Darah Tidak ada

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori
a. Penglihatan
Penglihatan klien baik. Ny. S mengatakan penglihatannya tidak kabur
maupun buram.
b. Pendengaran
 Fungsi pendengaran klien baik dan tidak berdenging.
c. Penciuman
Penciuman klien baik. Ny.S dapat mencium aroma wangi dan aroma minyak
angin.
d. Pengecapan
Klien Ny.S dapat membedakan makanan asin, manis, dan pahit.
e. Perabaan
Klien dapat menyebutkan tajam, tumpul, halus pada bagian tangan dan kaki
yang diberikan sensasi oleh pemeriksa.
Persepsi Kognitif
Fungsi kognitif klien baik. Klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan
yang diajukan oleh pemeriksa.
8. Kebutuhan Termoregulasi
Suhu tubuh klien normal 37oC dan stabil, klien mengatakan ketika merasa
dingin akan menyelimuti diri dan ketika panas klien tidak menggunakan
selimut.
9. Kebutuhan Stress Koping
Sebelum sakit :
Klien biasanya menonton tv dan berkumpul anak dan suaminya di rumah.
Selama sakit :
Selama di rawat di rumah sakit klien tetap semangat untuk mengikuti program
pengobatan yang diberikan selama di rumah sakit agar dapat segera kembali
pulang dan berkumpul dengan anak dan suaminya di rumah.
Pengkajian Ansietas (Hamilton Scale for Anxiety/HARS)
Penilaian:
0: tidak ada
1: ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2: sedang (separuh dari gejala yang ada)
3: berat (lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4: sangat berat (semua gejala ada)
No Pernyataan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas:
 Cemas √
 Firasat buruk √
 Takut akan pikiran sendiri √
 Mudah tersinggung √
No Pernyataan 0 1 2 3 4
2 Ketegangan:
 Merasa tegang √
 Lesu √
 Tak bisa istirahat tenang √
 Mudah terkejut √
 Mudah menangis √
 Gemetar √
 Gelisah √
3 Ketakutan:
 Pada gelap √
 Pada orang asing √
 Ditinggal sendiri √
 Pada binatang besar √
 Pada keramaian lalu lintas √
 Pada kerumunan orang banyak √
4 Gangguan Tidur:
 Sukar masuk tidur √
 Terbangun malam hari √
 Tidak nyenyak √
 Bangun dengan lesu √
 Banyak mimpi-mimpi √
 Mimpi buruk √
 Mimpi menakutkan √
5 Gangguan Kecerdasan:
 Sukar konsentrasi √
 Daya ingat buruk √
6 Perasaan Depresi:
 Hilangnya minat √
 Berkurangnya kesenangan pada hobi √
 Sedih √
 Bangun dini hari √
 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari √
7 Gejala Somatik (Otot):
 Sakit dan nyeri di otot-otot √
 Kaku √
 Kedutan otot √
 Gigi gemerutuk √
 Suara tidak stabil √
8 Gejala Somatik (Sensorik):
 Tinitus √
 Penglihatan kabur √
 Muka merah atau pucat √
 Merasa lemah √
 Perasaan ditusuk-tusuk √
9 Gejala Kardiovaskuler:
 Takikardi √
 Berdebar √
 Nyeri di dada √
 Denyut nadi mengeras √
 No Pernyataan 0 1 2 3 4
 Perasaan lesu/lemas seperti mau pingsan √
 Detak jantung menghilang (berhenti sekejap) √
10 Gejala Respiratori:
 Rasa tertekan atau sempit di dada √
 Perasaan tercekik √
 Sering menarik napas √
 Napas pendek/sesak √
11 Gejala Gastrointestinal:
 Sulit menelan √
 Perut melilit √
 Gangguan pencernaan √
 Nyeri sebelum dan sesudah makan √
 Perasaan terbakar di perut √
 Rasa penuh atau kembung √
 Mual √
 Muntah √
 Buang air besar lembek √
 Kehilangan berat badan √
 Sukar buang air besar (konstipasi) √
12 Gejala Urogenital:
 Sering buang air kecil √
 Tidak dapat menahan air seni √
 Amenorrhoe √
 Menorrhagia √
 Menjadi dingin (frigid) √
 Ejakulasi praecocks √
 Ereksi hilang √
 Impotensi √
13 Gejala Otonom:
 Mulut kering √
 Muka merah √
 Mudah berkeringat √
 Pusing √
 Sakit kepala √
 Bulu-bulu berdiri √
14 Tingkah Laku Pada Wawancara:
 Gelisah √
 Tidak tenang √
 Jari gemetar √
 Kerut kening √
 Muka tegang √
 Tonus otot meningkat √
 Napas pendek dan cepat √
 Muka merah √
TOTAL 14
Keterangan:
< 14 : tidak cemas
14 – 20 : kecemasan ringan
 21 – 27 : kecemasan sedang
28 – 41 : kecemasan berat
42 – 56 : kecemasan berat sekali
Pada pengkajian kecemasan didapatkan hasil bahwa Ny.S tidak mengalami
kecemasan dengan skor 14.
10. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Klien adalah seorang perempuan berusia 22 tahun dan sudah menikah. Klien
sudah memiliki seorang anak. Riwayat menstruasi klien normal. Klien
mendapatkan menstruasi teratur setiap bulannya.
11. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang Kesehatan
 Ny. S mengatakan bahwa sudah kurang lebih selama 4 bulan terakhir
perutnya membesar.
 Ny. S mengatakan bahwa diagnosa penyakitnya adalah tumor di bagian
perutnya.
 Ny. S mengatakan bahwa akan selalu semangat dalam menjalani
pengobatan di rumah sakit agar dapat kembali sembuh dan pulih sehingga
dapat berkumpul dengan anak dan suaminya kembali di rumah.
12. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Selama sakit klien hanya ditempat tidur dengan posisi duduk atau bersandar
karena merasa sesak, sesekali klien juga mengecek Hpnya, dan klien selalu
berdoa untuk kesembuhannya.
13. Kebutuhan Aman Nyaman
Pasien merasa nyeri : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Pengkajian Nyeri PQRST
P : Nyeri bertambah ketika pasien melakukan
pergerakan Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Nyeri dibagian post chest tube kiri WSD (mid axila
sinistra) S : Nyeri skala 6
T : Nyeri hilang timbul
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 22/03/2021 (Pre – WSD)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 14 11.7 – 15.5 N
Hematocrit 43.5 32 – 62 N
Eritrosit 5 4.4 – 5.9 N
MCH 28 27 – 32 N
MCV 87 76 – 96 N
MCHC 32.2 29 – 36 N
Leukosit 8.1 3.6 – 11 N
Trombosit 464 150 – 400 H
RDW 12 11.6 – 14.8 N
MPV 10.7 4 – 11 N
Hitung Jenis
Eosinofil 0 1–3 L
Basofil 0 0–2 N
Batang 1 2–5 L
Segmen 65 50 – 70 N
Limfosit 26 25 – 40 N
Monosit 8 2 – 10 N
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 73 80 – 160 L
SGOT 45 15 – 34 L
SGPT 12 15 – 60 L
Albumin 3 3.4 – 5.0 L
Ureum 18 15 – 39 N
Kreatinin 0.8 0.6 – 1.3 N
Elektrolit
Natrium 140 136 – 145 N
Kalium 3.8 3.5 – 5.0 N
Klorida 97 95 – 105 N

Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik 22/03/2021 (Pre – WSD)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
Immunoserologi
CA 125 >600.00 0 – 35 H

Pemeriksaan Laboratorium 23/03/2021 (Post – WSD)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 14 11.7 – 15.5 N
Hematocrit 43.5 32 – 62 N
Leukosit 8.1 3.6 – 11 N
Trombosit 464 150 – 400 H
Kimia Klinik
GDS 73 80 – 160 L
SGOT 45 15 – 34 H
SGPT 12 15 – 60 L
Albumin 3.0 3.4 – 5.0 L
Ureum 18 15 – 39 N
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Kreatinin 0.8 0.6 – 1.3 N
Elektrolit
Natrium 140 136 – 145 N
Kalium 3.8 3.5 – 5.0 N
Klorida 97 95 – 105 N

Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
Immunoserologi
CA 125 >600.00 0 – 35 H

Pemeriksaan X Foto Thoraks AP SEMIERECT 23/03/2021 (Post – WSD)

Kesan:
 Cor. sulit dievaluasi
 Pulmo yang tervisualisasi tak tampak infiltrate maupun nodul
 Efusi pleura dupleks (kiri prominen, kemungkinan adanya massa paru belum
bisa disingkirkan)

Pemeriksaan X Foto Thoraks AP ERECT 25/03/2021 (Post – WSD)

Kesan:
 Cor sulit dievaluasi
 Pulmo yang tervisualisasi tak tampak infiltrate maupun nodul
 Efusi pleura kanan bertambah
 Hidropneumothoraks kiri
Pemeriksaaan USG transabdominal 23/03/2021 (Pre – WSD)
Kesan:
 Tampak VU terisi kurang
 Tampak uterus, 25 x 2.84 x 4 cm kontur regular, kontur homogeny
 Tampak ovarium kanan ukuran 2,00 x 1,37 c dan ovarium kiri 1,04 x 1,50 cm
 Tampak massa hipoekhoik intraabdomen disup, ukuran lebih dari 11,32 x 9,33
x 12,90 volume lebih dari 761,54 ml tak melekatpada uterus dan kedua
adneksa
 Tampak cairan bebas pada morrison pouch
Pemeriksaan MSCT Abdomen dengan Kontras 29/03/2021 (Post – WSD)
Kesan:
 Massa solid-kistik lobulated pada cavum pelvis hingga cavum abdomen (ukuran
± AP 12,08 x LL 18,87 x CC 20,09 cm) yang pada bagian posterior massa tampak
menempel dan sulit dipisahkan dengan mesentrial dan struktur bowel – cenderung
neoplasma ovary
 Ascites pada perihepatik, perilienalis, paracolic gutter, paravesica urinaria dan
cavum Douglas
 Multiple limfadenopati pada inguinal kanan kiri ( ukuran terbesar ± 1,96 x
0,92 cm pada inguinal kanan)
 Lesi hiperdens oval pada segmen 6 (ukuran ± 0,48 x 0,47 cm) – cenderung
kalsifikasi
 Simple cyst pada upper pole ginjal kiri (ukuran ± 0,75 x 0,66 cm)
 Efusi pleura dupleks
I. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Ringer Laktat 20 tpm IV Digunakan Alergi terhadap Nyeri dada, detak
(RL) sebagai sumber sodium laktat, obat jantung abnormal,
elektrolit dan air. ini tidak boleh penurunan tekanan
Pada umumnya diberikan bersamaan darah, kesulitan
digunakan pada dengan obat bernapas, batuk,
pasien dehidrasi ceftriaxone pada bayi bersin – bersin,
yang mengalami baru lahir, meskipun ruam, gatal – gatal,
gangguan diberikan pada jalur sakit kepala, infeksi
elektrolit. infus yang terpisah. di daerah injeksi,
Pemberian bersama thrombosis vena
akan memberikan atau phlebitis,
risiko fatal ekstravasasi,
pengendapan garam hypervolemia.
kalsium ceftriaxone
pada bayi, demikian
juga pada anak –
anak dan dewasa
pemberian RL
bersamaan dengan
ceftriaxone dari satu
selang infus tidak
dianjurkan. Jika satu
selang infus
digunakan
bergantian, selang
sebelumnya harus
dibersihkan dengan
cairan lain.
Paracetamol 3 x 500 P.O Digunakan Gangguan fungsi hati Ruam kulit,
mg untuk nyeri berat, trombositopenia,
ringan sampai hipersensitivitas. leukopenia,
sedang, nyeri neutropenia,
sesudah operasi, hipotensi pada
pireksia. infus. Penggunaan
jangka panjang dan
overdosis
menyebabkan
kerusakan hati
karena keracunan.
J. PROGRAM TERAPI HARIAN

29/03/2021
Paracetamol tab 3x500 mg oral
Ringer laktat infus 500 ml, 20 tpm
Hypafix/polifix 10 cm x 5 m
Observasi dispneu
Observasi O2 3 lpm nasal canul
Keluarkan 500cc/8 jam, total WSD 1.530 cc (hari ketiga)
Evaluasi produksi WSD
30/03/2021
Paracetamol tab 3x500 mg oral
Ringer laktat infus 500 ml, 20 tpm
Program dr. ahli bedah digestive = evaluasi produksi WSD – posisi 2.150 sedang dialirkan, jika
penuh ganti WSD
Observasi dispneu
Observasi O2 3 lpm nasal canul
Keluarkan 500cc/8 jam
31/03/2021
Hypafix/polifix 10 cm x 5 m
Framisetin sulfate tulle 1%
Observasi dispneu
Observasi O2 3 lpm nasal canul
Program dr. Ahli bedah digestive = Evaluasi produksi WSD – posisi 900 cc
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. S
No. Rekam Medik : C***
Ruang Rawat : Rajawali 2A
No. Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS: Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif
 Ny. S mengatakan bahwa merasa sesak napas dan tidak (Tekanan Massa
bisa tidur terlentang karena makin sesak napas Intraabdomen)
DO:
 Tampak fase eskpirasi pernapasan Ny. S memanjang
 Tampak penggunaan otot bantu pernapasan
 RR = 24x/mnt
 Ny. S terpasang O2 5 lpm via nasal canul
 Pemeriksaan X Foto Thoraks AP SEMIERECT
23/03/2021(Post – WSD): Efusi pleura dupleks (kiri
prominen, kemungkinan adanya massa paru belum bisa
disingkirkan)
 Pemeriksaan X Foto Thoraks AP ERECT
23/03/2021 dan 25/03/2021 (Post – WSD): Efusi
pleura kanan bertambah, hidropneumothoraks kiri
No. Analisa Data Etiologi Masalah

 Pemeriksaan MSCT Abdomen dengan Kontras

29/03/2021
Kesan:
 Massa solid-kistik lobulated pada cavum pelvis hingga
cavum abdomen (ukuran ± AP 12,08 x LL 18,87 x CC
20,09 cm) menempel dan sulit dipisahkan dengan
struktur bowel
 Ascites pada perihepatik, perilienalis, paracolic gutter,
paravesica urinaria dan cavum Douglas
 Multiple limfadenopati pada inguinal kanan kiri
( ukuran terbesar ± 1,96 x 0,92 cm pada inguinal
kanan)
 Efusi pleura dupleks
 Pemeriksaan Laboratorium 23/03/2021 : trombosit 464
 Pemeriksaan Laboratorium patologi klinik : CA 125 >
600
2. DS: Post Chest Tube sinistra - Nyeri akut
 Pengkajian Nyeri PQRST WSD
P : Nyeri bertambah ketika pasien
melakukan pergerakan
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : Nyeri dibagian post chest tube kiri WSD (mid
axila sinistra)
 S : Nyeri skala 6
T : Nyeri hilang timbul
DO:
 Ny. S nampak meringis
 Ny. S nampak tidak mampu menuntaskan aktivitas, karena
nyeri
 Ny. S terpasang WSD
3. DS: Krisis situasional Ansietas
 Skor HARS = 14 (kondisi penyakitnya
 Ny. S mengatakan ingin cepat sembuh karena cemas dan yang mengharuskan
kangen dengan anaknya dirawat di rumah sakit)
 Ny. S mengatakan merasa perannya sebagai ibu
terganggu tidak bisa merawat anaknya.
DO:
 RR = 24x/mnt
 TD = 107/79 mmHg
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
No. Rekam Medik : C***
Ruang Rawat : Rajawali 2A
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (tekanan 30/03/2021 -
massa intraabdomen) (D.0005)
2. Nyeri akut berhubungan dengan post chest tube sinistra – WSD (D.0077) 30/03/2021 -
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (kondisi penyakitnya yang 30/03/2021 -
mengharuskan dirawat di rumah sakit) (D.0080)
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
No. Rekam Medik : C***
Ruang Rawat : Rajawali 2A
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014)
selama 3x24 jam diharapkan masalah pola - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan - Untuk mengetahui adanya
napas tidak efektif teratasi dengan kriteria upaya napas penurunan kemampuan tubuh
hasil: - Monitor pola napas menyediakan oksigen bagi
Pola Napas (L.01004) - Auskultasi bunyi napas jaringan yang ditandai dengan
- Pemanjangan fase ekspirasi menurun - Monitor saturasi oksigen dyspnea dan/atau takipnea
- Dyspnea menurun - Monitor hasil x-ray thoraks - Untuk mengetahui adanya suara
- Frekuensi napas kembali pada rentang - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu tambahan yang dapat menjadi
normal (12-20 x/menit) indikasi adanya cairan/massa di
- Penggunaan otot bantu napas menurun Perawatan Selang Dada (I.01022) paru-paru
- Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan - Untuk mengetahui gambaran
selang dada cairan/massa di paru-paru
- Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran - Untuk dijadikan sebagai
selang (undulasi cairan pada selang) pertimbangan pengambilan
- Monitor jumlah cairan pada tabung (seal) keputusan terhadap tindakan
- Monitor tanda-tanda infeksi kesehatan
- Monitor warna, volume, dan konsistensi - Untuk mengetahui penyebab
drainase dari paru-paru pemasangan selang dada
- Fasilitasi batuk, napas dalam dan ubah - Untuk memaksimalkan
posisi setiap 2 jam pengeluaran cairan di pleura
- Untuk mengetahui jumlah
cairan yang berada di pleura
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama 3x24 jam diharapkan masalah nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
akut teratasi dengan kriteria hasil:
Tingkat Nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menjadi tidak ada
Mobilitas Fisik (L.05042)
- Gerakan terbatas menurun
- Kelemahan fisik menurun
Intervensi Rasional
- Lakukan perawatan di area pemasangan - Untuk mendeteksi tanda-tanda
selang setiap 48-72 jam atau sesuai bahaya
kebutuhan - Untuk mempertahankan potensi
- Ajarkan cara mengenali tanda-tanda infeksi jalan nafas dan memaksimalkan
ventilasi
- Untuk mencegah terjadinya
infeksi
- Untuk mendeteksi tanda-tanda
bahaya
- Nyeri dapat menjadi salah satu
tanda terjadinya infeksi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri sehingga perlu diawasi
- Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui efektivitas
- Monitor keberhasilan terapi komplementer terapi dalam mengatasi nyeri
yang sudah diberikan - Kombinasi upaya menurunkan
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri - Untuk memberikan
- Edukasi terkait nyeri penggambaran tentang keadaan
yang sedang dialami pasien
Terapi Relaksasi (I.09326) - Untuk menilai kesiapan pasien
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, melakukan terapi relaksasi
tekanan darah dan suhu sebelum dan - Untuk mengetahui efektifitas
sesudah latihan terapi
- Monitor respon terhadap relaksasi - Kombinasi upaya menurunkan
- Gunakan relaksasi sebagai strategi nyeri
penunjang dengan tindakan medis lain - Untuk melatih kemandirian
- Anjurkan sering mengulangi teknik yang pasien mengatasi rasa nyeri
dipilih, demonstrasi - Untuk mengetahui tingkat
- Latih teknik relaksasi ansietas pasien
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
- Membantu klien mengenali
tanda gejala kecemasan
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi Ansietas (I.09314) - Pendampingan akan
selama 3x24 jam diharapkan masalah ansietas - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah memberikan perasaan nyaman
teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan - Untuk mempersiapkan klien
Tingkat Ansietas (L.09003) nonverbal) pada kemungkinan yang terjadi
- Skor HARS menurun dari 14 (kecemasan - Temani pasien untuk mengurangi dan mencegah peningkatan
ringan) menjadi <14 (tidak cemas) kecemasan ansietas
- Verbalisasi khawatir akibat gangguan peran - Diskusikan perencanaan realistis tentang - Untuk menambah pengetahuan
menjadi tidak ada peristiwa yang akan datang pasien tentang kondisi yang
Dukungan sosial (L. 13113) - Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang dialami
- Mendapat dukungan emosi dari orang lain mungkin dialami - Upaya menurunkan kecemasan
- Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN TINDAKAN
Nama Pasien : Ny. S
No. Rekam Medik : C***
Ruang Rawat : Rajawali 2A

TGL No. DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL TTD

29/03/2021 1 13.00 Mengauskultasi bunyi napas Chami
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa sesak
O: auskultasi paru = vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
13.00 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Haura
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa sesak
O: tampak retraksi dada, RR= 24x/mnt, terpasang O2 5 lpm via nasal canul
13.10 Mengidentifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang dada Haura
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa terpasang selang dada untuk mengeluarkan cairan dari paru
O: hasil pemeriksaan penunjang X Foto Thoraks menunjukkan adanya efusi pleura
13.10 Memonitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran selang (undulasi cairan pada selang) Chami
WIB S: -
O: posisi selang berada pada bagian bawah payudara sebelah kiri, aliran selang paten, nampak selang difiksasi
13.15 Memonitor jumlah cairan pada tabung (seal) Haura
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa cairan dikeluarkan setiap sebanyak 500 cc/8 jam
O: jumlah cairan yang terdapat pada WSD menunjukkan sebanyak 1.530 cc, selang dalam posisi terfiksasi
29/03/2021 2 13.20 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Chami
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa nyeri post- pemasangan WSD, nyeri hilang timbul, nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri
bertambah ketika melakukan gerakan
O: Ny. S terpasang chest tube WSD di bagian bawah payudara sebelah kiri, RR 24x/mnt, TD = 107/79 mmHg
13.20 Mengidentifikasi skala nyeri Haura
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa skala nyeri 6 (nyeri sedang)
O: Ny. S terpasang chest tube WSD di bagian bawah payudara sebelah kiri, RR 24x/mnt, TD = 107/79 mmHg
29/03/2021 3 13.30 Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) Haura
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa ingin cepat pulang karena khawatir dengan anaknya di rumah selama Ny. S harus menjalani
pengobatan di rumah sakit, skor HARS = 14 (kecemasan ringan)
O: RR = 24x/mnt, TD = 107/79 mmHg
30/03/2021 1 08.30 Memonitor pola napas Nisa
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa sesak berkurang
 O: RR = 20x/mnt, Ny. S nampak dalam posisi duduk , terpasang O2 5 lpm via nasal canul
08.35 Memonitor saturasi oksigen Frieda
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa sesak berkurang
O: SpO2 = 97%
08.40 Memonitor tanda-tanda infeksi Regina
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa tidak merasa panas, gatal
O: tidak nampak kemerahan, selang terpasang dengan paten
08.45 Memonitor warna, volume, dan konsistensi drainase dari paru-paru Regina
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa selang WSD masih terfiksasi
O: warna cairan yang keluar kuning jernih, konsistensi cair, volume cairan = 1.530 cc
08.45 Memfasilitasi batuk, napas dalam dan ubah posisi setiap 2 jam Frieda
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa tidak ada batuk, Ny. S mengatakan bahwa posisi duduk atau bersandar adalah posisi
ternyaman untuk mengurangi perasaan sesak yang dialami
O: Ny. S nampak memperhatikan, mengikuti, dan mendengarkan penjelasan yang diberikan
30/03/2021 2 11.30 Memberikan edukasi terkait nyeri Haura
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa skala nyeri masih 6 dibagian post WSD
O: Ny. S nampak memperhatikan, mengikuti, dan mendengarkan penjelasan yang diberikan
11.40 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Chami
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa belum pernah melakukan tindakan khusus selain obat yang diberikan dari rumah sakit yang
dapat membantu dalam mengurangi nyeri
O: Ny. S nampak memperhatikan, mengikuti, dan mendengarkan penjelasan yang diberikan
11.40 Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan tindakan medis lain Chami
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa menyetujui dan mau menerima pemberian intervensi non-farmakologi yang dapat
membantu dalam mengurangi nyeri
O: Ny. S nampak memperhatikan, mengikuti, dan mendengarkan penjelasan yang diberikan
11.45 Melatih teknik relaksasi Chami
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa perasaannya senang dan lebih nyaman
O: Ny. S nampak dapat mengikuti arahan yang diberikan mulai dari awal hingga akhir
11.50 Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan Haura
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa perasaannya lebih nyaman
O: Nadi = 72x/mnt, TD = 110/80 mmHg, suhu = 36.8℃
30/03/2021 3 13.30 Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan Haura,
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa akan tetap semangat untuk menjalani pengobatan yang diberikan selama di rumah sakit agar Chami
dapat kembali pulang dan berkumpul dengan anaknya di rumah
O: Ny. S nampak lebih bersemangat dari hari sebelumnya
13.35 Menjelaskan prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami Haura,
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa akan menerima segala bentuk pengobatan yang diberikan selama di rumah sakit Chami
O: Ny. S nampak mendengarkan dan memperhatikan penjelasan yang diberikan
13.40 Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis Haura,
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa akan pasrah dan tetap semangat serta berusaha untuk bisa sembuh dari penyakitnya Chami
 O: Ny. S nampak mendengarkan dan memperhatikan penjelasan yang diberikan
31/03/2021 1 09.30 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Nisa
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa sesak berkurang
O: RR= 19x/mnt, terpasang O2 4 lpm via nasal canul
09.35 Mengajarkan cara mengenali tanda-tanda infeksi Nisa
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa tanda – tanda infeksi pada post pemasangan WSD diantaranya adalah adanya kemerahan,
perasaan panas, gatal, dan mengeluarkan cairan putih (nanah)
O: Ny. S nampak mendengarkan dan memperhatikan penjelasan yang diberikan
31/03/2021 2 12.30 Menganjurkan sering mengulangi teknik yang dipilih (relaksasi napas dalam – musik), demonstrasi Frieda
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa napas dalam sudah dicoba dilakukan, selain itu napas dalam Ny. S mengatakan bahwa
diiringi dengan musik ketika melakukan teknik relaksasi napas dalam
O: -
12.30 Memonitor respon terhadap relaksasi Regina
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa perasaannya dapat lebih nyaman dan tenang
O: -
12.35 Mengidentifikasi skala nyeri Regina
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa skala nyeri 4
O: Ny. S terpasang chest tube WSD di bagian bawah payudara sebelah kiri, RR 19x/mnt, TD = 111/80 mmHg
31/03/2021 3 14.30 Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah Frieda
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa masih khawatir dengan anak dan suaminya di rumah selama menjalani pengobatan di rumah ,
sakit Regina
O: TD = 110/78 mmHg, Nadi = 84 x/mnt
14.35 Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan Frieda
WIB S: Ny. S mengatakan bahwa terapi relaksasi napas dalam diiringi musik selain memberikan perasaan nyeri berkurang ,
tetapi juga dapat membantu membuat perasaan menjadi tenang dan lebih rileks Regina
O: Ny. S nampak mengikuti arahan yang diberikan dari awal hingga akhir
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM No. EVALUASI TTD
DX
29/03/2021 1 S: Haura,
14.00 Ny. S mengatakan masih merasa sesak Chami
O:
tampak retraksi dada, RR= 24x/mnt, terpasang O2 5 lpm via nasal canul, jumlah cairan yang terdapat pada WSD
menunjukkan sebanyak 1.530 cc, selang dalam posisi terfiksasi, posisi fowler
A:
Masalah belum teratasi
P:
Monitor saturasi oksigen, pertahankan posisi fowler, monitor jumlah cairan WSD, monitor dan edukasi terkait tanda-
tanda infeksi
29/03/2021 2 S: Haura,
14.00 Ny. S mengatakan nyeri skala 6, bertambah saat bergerak, seperti ditusuk, hilang timbul, terasa di area post op Chami
WSD
O:
Terpasang chest tube WSD (mid axilla sinistra), RR 24x/mnt, TD = 107/79 mmHg, terlihat membatasi gerakan, wajah
meringis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Monitor kualitas nyeri, lanjutkan untuk menerapkan napas dalam, edukasi terkait nyeri yang dialami
29/03/2021 3 S: Haura,
14.00 Ny. S mengatakan bahwa ingin cepat pulang karena khawatir dengan anaknya di rumah selama Ny. S harus menjalani Chami
pengobatan di rumah sakit
O:
skor HARS = 14 (kecemasan ringan), RR = 24x/mnt, TD = 107/79 mmHg, verbalisasi kecemasan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Monitor perubahan tingkat kecemasan, mengajarkan tindakan pengalihan untuk mengatasi kecemasan, menjelaskan
TGL/JAM No. EVALUASI TTD
DX
prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami saat melakukan tindakan
30/03/2021 1 S: Regina,
14.00 Ny. S mengatakan bahwa sesak berkurang, tidak merasa gatal atau panas pada area chest tube Frieda,
O: Nisa
Tampak retraksi dada, RR = 20x/mnt, posisi fowler, terpasang O2 5 lpm via nasal canul, SpO2 = 97%, warna cairan
WSD jernih, konsistensi cair, volume cairan = 1.530 cc, mampu melakukan batuk efektif dan napas dalam,
A:
Masalah belum teratasi
P:
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, reposisi tiap 2 jam, monitor jumlah cairan WSD
30/03/2021 2 S: Regina,
14.00 Ny. S mengatakan bahwa skala nyeri masih 6 dibagian post WSD Frieda,
O: Nisa
Nadi = 72x/mnt, TD = 110/80 mmHg, suhu = 36.8℃, mampu melakukan teknik relaksasi yang diajarkan, chest tube
WSD (mid axilla sinistra), terlihat membatasi gerakan, wajah meringis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Monitor kualitas nyeri, lanjutkan untuk menerapkan relaksasi napas dalam, monitor tanda-tanda vital
30/03/2021 3 S: Regina,
14.00 Ny. S mengatakan bahwa akan tetap semangat untuk menjalani pengobatan yang diberikan selama di rumah sakit agar Frieda,
dapat kembali pulang dan berkumpul dengan anaknya di rumah Nisa
O:
Nadi = 72x/mnt, TD = 110/80 mmHg, suhu = 36.8℃, verbalisasi kecemasan yang berkurang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Monitor perubahan tingkat kecemasan, mengajarkan tindakan pengalihan untuk mengatasi kecemasan, memberikan
informasi seputar penyakit dan pengobatan yang sedang dijalani
31/03/2021 1 S: Haura,
11.00 Ny. S mengatakan bahwa sesak berkurang, tidak merasa gatal, panas dan adanya kemerahan pada area chest tube Chami,
TGL/JAM No. EVALUASI TTD
DX
O: Nisa
RR= 19x/mnt, terpasang O2 4 lpm via nasal canul, tidak ada kemerahan dan nanah pada area chest tube, warna cairan
yang keluar kuning jernih, konsistensi cair, volume cairan = 1.500 cc
A;
Masalah teratasi sebagian
P:
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, reposisi tiap 2 jam, monitor jumlah cairan WSD
31/03/2021 2 S: Regina,
14.00 Ny. S mengatakan telah melakukan relaksasi napas dalam dan disertai musik, skala nyeri 4 Frieda
O:
terpasang chest tube WSD di bagian bawah payudara sebelah kiri, RR 19x/mnt, TD = 111/80 mmHg
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Monitor kualitas nyeri, lanjutkan untuk menerapkan relaksasi napas dalam, monitor tanda-tanda vital
31/03/2021 3 S: Haura,
14.00 Ny. S mengatakan bahwa masih khawatir dengan anak dan suaminya di rumah selama menjalani pengobatan di rumah Chami
sakit, telah melakukan relaksasi napas dalam untuk mengalihkan kecemasan
O:
TD = 110/78 mmHg, Nadi = 84 x/mnt, verbalisasi kecemasan, skor HARS: 12
A;
Masalah teratasi sebagian
P:
Monitor perubahan tingkat kecemasan, menganjurkan untuk sering berkomunikasi lewat telepon genggam dengan anak
dan suami.
 DAFTAR PUSTAKA

Dean, E. (2014).Effect of Body Position on Pulmonary Function. Journal of

American Physical Therapy.
Kozier, B., Erb, G., Berman, Audrey., Snyder, S. J. (2011) Buku ajar
Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses dan Praktik. Ed. 7.Vol. 1.
Jakarta:EGC.
Moaty, A. M. A,Mokadem, N. M dan Elhy, A. H.A. (2017). Effect of
Semifowler’s Positions on Oxygenation and Hemodynamic Status among
Critically III Patients With Traumatic Brain Injur. International Journal of
Novel Research in Healthcare and Nursing. Vol 4, Issu 2.
Nasution & Widirahardjo. (2018). Perubahan Faal Paru pada Penderita Efusi
Pleura setelah Tindakan Aspirasi Cairan Pleura. Majalah Kedokteran
Nusantara. Vol 51 No 1.Maret 2018.
Puspita, Soleha, & Berta, 2015. Penyebab Efusi Pleura di Kota Metro pada tahun
2015. Journal ArgoMedicine. Universitas Lampung.
Safitri, R. & Andriyani, A. (2011).Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler
Terhdap Penurunan Sesak Nafas Pada Pasien Asma Di Ruang Rawat Inap
Kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakarta.Prodi S1 keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta. Vol. 8, No. 2 Agustus 2011.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan.