FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Putri Dewita Sari Wijaya

NIM : 200201006
Ruangan : Teratai

A. INFORMASI UMUM
Nama : Ny. E
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Fajar gg. Pandu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk : 28 Februari 2023
Dx Medis : PEB

Nama Suami : Tn. A

Umur : 36 Tahun
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Fajar gg. Pandu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

B. STATUS KESEHATAN
Umur Perkawinan Pertama : 2 Tahun
Lama Perkawinan : 2 Tahun
Dengan Suami Sekarang :
C. KELUHAN UTAMA SAAT INI
Klien mengatakan ia terus-terusan mengantuk dan klien mengatakan tidak ada
nyeri
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Klien mengatakan usia kehamilan 32 minggu dan klien mengatakan pernah
mengalami keguguran 2 kali

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit menular.

F. RIWAYAT GINEKOLOGI

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan bawaan klien saat ini selalu mengantuk dan klien juga
mengatakan klien susah melakukan aktivitas karena perut klien semakin
membesar

H. AKTIVITAS ATAU ISTIRAHAT

Gejala ( Data Subjektif)
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Aktivitas / hobi : Mengerjakan pekerjaan rumah
 Aktivitas waktu luang :
 Perasaan bosan / tidak puas: Tidak perasaan bosan
 Keterbatan karena kondisi :
 Tidur jam :
 Tidur siang : -
 Kebiasaan tidur : 8 jam perhari
 Insomnia : Tidak ada
 Rasa segar saat bangun :
Tanda ( Data Objectif)
  Respon terhadap aktivitas yang teramati :
 Keadaan Umum :
 Kardiovaskuler :
 Pernapasan : Normal
 Status Mental : Normal
 Pengakajian neuromeskuler
 Masa / tonus otot : Normal
 Postur Tubuh : Normal
 Tremor : Normal
 Reantang Gerak / ROM : Normal
 Kekuatan Otot : Normal
 Deformitas : Normal

I. SIRKULASI
Gejala ( Data Subjectif)
 Riwayat tentang nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
 Palpitasi :
 Riwayat Hipertensi : Tidak ada
 Demam Rematik : Tidak ada
 Ekstremitas :
 Kesemutan : Tidak ada kesemutan
 Kebas : Tidak ada kebas
 Edema lower ekstremitas : Tidak ada
Tanda (Data Objectif)
 Tekanan Darah : 133/81 mmHg
 Nadi (Palpasi) : 70x/menit
 Distensi Vena Jugularis :
 Jantung
 Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada bagian dada
pasien
 Palpasi : Normal
 Perkusi : Normal
  Auskultasi : Normal
 Bunyi jantung : S1-S2 Tunggal
 Irama : Normal
 Kwalitas : Normal
 Friksi Gesek : Normal
 Murmur : Normal
 Ekstremitas
 Flebitis : Tidak ada
 Pengisian Kapiler : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
 Diaforesis : Tidak ada
 Perubahan Warna Kulit : Tidak ada
 Sianosis, Pucat : Normal
 Konjungtiva : Normal
 Abnormalitas Kuku : Normal

J. INTEGRITAS EGO
Gejala (Data Subjectif)
 Faktor Stres : Kehilangan anak
 Cara Menangani Stres : Menenangkan diri untuk tidak memikirkan
hal buruk
 Masalah Finansial : Cukup Baik
 Status Hubungan : Baik
 Faktor-faktor Budaya :
 Agama : Kristen
 Kegiatan Keagamaan : Gereja setiap hari minggu
 Gaya Hidup : -
 Perubahan Terakhir : -
 Perasaan yang di rasakan
 Ketidakberdayaan :-
 Keputusasaan : -
Tanda ( Data Objectif)
  Status Emosional : Baik
 Respon Psikologis Yang Terobsservasi : Baik

K. ELIMINASI
Gejala (Data Subjectif)
 Pola BAB : Normal
 Penggunaan Laksatif : Tidak ada
 Karakter Feses : Tidak cair
 BAB Terakhir : 29 Februari 2023
 Riwayat Pendarahan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
 Pola BAK : Normal
 Inkontinensia :-
 Dorongan :
 Frekuensi :
 Retensi :
 Karakter Urine : Sedikit kuning
 Kesulitan BAK : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Ginjal : Tidak ada
 Penggunaan Diuretik : Tidak ada

L. MAKANAN / CAIRAN
Gejala (Data Subjectif)
 Diit / Tipe : Tidak ada
 Jumlah Makanan Perhari : 3x sehari
 Makanan Terakhir : Nasi
 Minum : Air Putih
 Kehilangan Selera Makan : Kadang-kadang tergantung lauknya
 Mual / Muntah : Tidak ada mual/muntah
 Nyeri Ulu Hati / Salah Makan: Tidak ada nyeri ulu hati
 Alergi Makanan : Tidak ada alergi makanan
 Masalah Menelan : Tidak ada
  Gigi : Cukup bersih
 Berat Badan Biasa : 60 Kg
 Perubahan Berat Badan : 70 Kg
 Penggunaan Dieuretik : Tidak ada
Tanda (Data Objectif)
 BB Sekarang : 70 Kg
 Bentuk Tubuh : Normal
 Tinggi Badan : 160 cm
 Tugor Kulit : Normal
 Memberan Mukosa : Cukup bersih
 Edema
 Umum : -
 Dependen : -
 Periorbital : -
 Asites : -
 Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
 Pembesaran Tiroid : Tidak ada
 Hernia : Tidak ada
 Kondisi gusi : Baik
 Penampilan Lidah : Cukup bersih
 Membran Mukosa :
 Bising Usus : Normal

M. HYGIENE
Gejala ( Data Subjectif)
 Aktivitas sehari-hari :
 Mobilitas :
 Makan : Baik
 Hygiene : Dibantu
 Toileting : Memakai kateter
 Waktu Mandi Yang Diinginkan: Setiap pagi
 Pemakaian Alat Bantu : Kateter
  Bantuan Diberikan Oleh : Perawat
Tanda( Data Objectif)
 Penampilan Umum : Cukup bersih
 Cara Berpakaian : Cukup rapi
 Kebiasaan Pribadi :
 Bau Badan : Tidak bau
 Kondisi Kulit Kepala : Cukup bersih
 Adanya Kutu : Tidak ada

N. NEUROSENSORI
Gejala (Data Subjectif)
 Rasa ingin pingsan / pusing : Sedikit pusing
 Sakit Kepala : Tidak ada
 Lokasi :-
 Nyeri :-
 Frekuensi :-
 Kesemutan / Kebas : Tidak ada
 Stroke : Tidak
 Kejang : Tidak
 Kehilangan Penglihatan : Tidak
 Pemeriksaan Terakhir :
 Glaukoma : Tidak ada
 Katarak : Tidak ada
 Kehilangan Pendengaran : Tidak ada
 Pemeriksaan Terakhir : Tidak ada
 Epitaksis : Tidak ada

Tanda ( Data Objectif)

 Status Mental : Baik
 Disorientasi :
 Kesadaran : Composmentis
  Kooperatif : Baik
 Memori Saat Ini : Baik
 Memori Yang Lalu : Baik
 Kaca Mata : Tidak ada
 Kontak Lensa : Tidak ada
 Alat Bantu Dengar : Tidak ada
 Reaksi Pupil :
 Fasial Drop :
 Menelan : Baik
 Postur :
 Refleks Tendon Dalam : Baik
 Paralisis :

O. NYERI ATAU KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Data Subjectif)
 Lokasi : -
 Intensitas : -
 Durasi : -
 Frekuensi : -
 Kualitas : -
 Penjalaran : -
 Factor Pencetus : -
 Cara Menghilangkan : -
Tanda (Data Objectif)
 Mengkerutkan Mata : -
 Menjaga Area Yang Sakit : -
 Respons Emosional : Baik
 Penyempitan Fokus :
P. PERNAPASAN
Gejala (Data Subjectif)
 Dispnea Yang Berhubungan Dengan Batuk
 Batuk : Tidak batuk
  Sputum : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Pernapasan : Tidak ada
 Pemajaan Terhadap Udara Berbahaya: Tidak ada
 Perokok : Tidak
 Penggunaan Alat Bantu Pernapasan: Tidak ada
 Oksigen : Tidak ada
Tanda (Data Objectif)
 Inspeksi
 Pernapasan : Normal
 Frekuensi : 20x/menit
 Simetris :
 Kedalaman :
 Penggunaan Otot Sensori : Baik
 Napas Cuping Hidung : Normal
 Palpasi : Normal
 Fremitus : Tidak ada
 Perkusi : Normal
 Auskultasi : Normal
 Bunyi Napas : Normal
 Egofoni : Tidak ada
 Sianosis :
 Jari Tubuh :
 Karakteristik Sputum : Tidak ada sputum
 Fungsi Mental atau Gelisah : Baik

Q. KEAMANAN
Gejala (Data Subjectif)
 Alergi atau Sensitivitas : Tidak ada
 Perubahan Sistem Imun Sebelumnya : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : Tidak ada
 Transfusi Darah : Tidak ada
 Riwayat Cedera Kecelakaan : Tidak ada
  Fraktur Atau Dislokasi : Tidak ada
 Artritis atau Sendi Tak Stabil : Tidak ada
 Masalah Punggung : Tidak ada
 Perubahan Pada Tahi Lalat : Tidak ada
 Pembesaran Nodus : Tidak ada
 Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : Tidak ada
 Protese : Tidak ada
 Alat Bantu Ambulatori : Tidak ada

Tanda (Data Objectif)

 Suhu Tubuh : 35,3o C
 Diafrosis : Tidak ada
 Integritas Kulit : Tidak ada
 Jaringan Parut : Tidak ada
 Kemerahan : Tidak ada
 Laserasi : Tidak ada
 Ulserasi : Tidak ada
 Ekimosis : Tidak ada
 Lepuh : Tidak ada
 Kekuatan Umum : -
 Tonus Otot : -
 Cara Berjalan : -
 ROM : -
 Parastesia : -
 Pemeriksaan Sistem Imun : -
R. GENITALIA
 Vagina : Vagina tidak bengkak
 Masa : -
 Ulkus : Tidak ada
 Keputihan : Sedikit keputihan
 Jenis / warna : Bening
 Konistensi : Gumpalan
  Bau : Tidak menyengat
 Kebersihan : Cukup bersih
 Varises : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
 Masalah : Tidak ada

S. SEKSUALITAS
 Aktif Melakukan Hubungan Seksual : -
 Penggunaan Kondom : -
 Kesulitan Seksual : -
 Perubahan Minat : -
 Usia Menarce : 13 Tahun
 Lamanya Siklus : 6-7 hari
 Menstruasi Terakhir : Juni 2022
 Monopouse : -
 Melakukan Pemeriksaan Sendiri : -

T. INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Data Subjectif)
 Status Perkawinan : Menikah
 Lamanya Perkawinan : 2 Tahun
 Hidup Dengan : Suami
 Masalah Stress : Tidak ada
 Pendukung Lain : Tidak ada
 Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri
 Masalah Berhubungan Dengan Sakit : Tidak ada
 Perubahan Bicara : Tidak ada
 Adanya Laringektomi : Tidak ada
Tanda (Data Objectif)
 Bicara : Baik
 Pola Bicara Tidak Biasa : Tidak ada
 Afasia : Tidak ada
  Penggunaan Alat Bantu Bicara : Tidak ada
 Komunikasi Verbal : Baik
 Pola Interaksi Keluarga : Baik

U. KEPERCAYAAN ATAU KEBUDAYAAN

V. OBAT-OBATAN
- Injeksi IV Dexamethasone
- Magnesium Sulfat (MgSO4)
W. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

\
 Format Analisa Data

Nama Pasien/Umur : Ny. E/34 Tahun Ruang Rawat/Kamar : Teratai

No.Registrasi/RM : Diagnosa Medis : PEB

No Data Fokus Masalah Etiologi

(Subjectif Dan Ojectif)
1. DS : Gangguan Tekanan darah
- Klien mengatakan Mobilitas Fisik tinggi
bawaannya mengantuk (D.0054)
terus
- Klien mengatakan
susah untuk miring
kanan dan kiri karena
perutnya semakin
membesar
DO : - Klien tampak
beraktivitas/melakukan sesuatu
dibantu oleh keluarganya.
- Klien terpasang kateter
TTV : TD : 133/81 mmHg
N : 70x/Menit
RR : 20x/Menit
S : 35,3oC
2. DS : Klien mengatakan tidak Defisit Perawatan
mampu untuk melakukan Diri
aktivitas perawatan diri secara (D.0109)
mandiri (mandi,mengganti
pakaian,mengganti pampers)
DO : - Klien terlihat lemas
 Daftar Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien/Umur : Ny. E/34 Tahun Ruang Rawat/Kamar : Teratai

No.Registrasi/RM : Diagnosa Medis : PEB

No Daftar Diagnosa Keperawatan Paraf

(Berdasarkan Prioritas)

1. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

2. Defisit Perawatan Diri (D.0109)

 Format Asuhan Keperawatan

Nama Pasien/Umur : Ny. E/34 Tahun Ruang Rawat/Kamar : Teratai

No.Registrasi/RM : Diagnosa Medis : PEB
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173) 1. Mengidentifikasi adanya S : Ny. E mengatakan masih
nyeri atau keluhan fisik
Mobilitas intervensi Observasi susah untuk bergerak tanpa
lainnya
Fisik (D.0054) keperawatan selama 1 1. Identifikasi adanya nyeri 2. Memonitor frekuensi pegangan
jantung dan tekanan darah
x 24 jam, maka atau keluhan fisik lainnya O : Ny. E tampak masih
sebelum memulai
mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik mobilisasi (Melakukan susah untuk miring kanan
TTV)
meningkat, dengan melakukan pergerakan miring kiri
3. Memonitor kondisi umum
kriteria hasil: 3. Monitor frekuensi jantung selama melakukan A : Hambatan mobilitas fisik
mobilisasi
1. Pergerakan dan tekanan darah sebelum P : Intervensi dilanjutkan
4. Memfasilitasi aktivitas
ekstremitas memulai mobilisasi mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat tidur)
meningkat 4. Monitor kondisi umum
5. Melibatkan keluarga untuk
2. Kekuatan otot selama melakukan membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
meningkat mobilisasi
6. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Terapeutik 7. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
1. Fasilitasi aktivitas
dilakukan (menganjurkan
mobilisasi dengan alat posisi semi fowler,
mengajurkan pasien untuk
bantu (mis: pagar tempat
Mika Miki, dan
tidur) mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
 tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

2. Defisit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri 1. Mengidentifikasi kebiasaan S : Ny. E mengatakan setelah
aktivitas perawatan diri
Perawatan intervensi (I.11348) dimandikan merasa lebih
sesuai usia
Diri (D.0109) keperawatan selama Observasi 2. Memonitor tingkat bersih dan segar
kemandirian
1x24 jam, maka 1. Identifikasi kebiasaan O : Pasien tampak kooperatif
3. Mengidentifikasi
perawatan diri aktivitas perawatan diri kebutuhan alat bantu dan nyaman
kebersihan diri, berpakaian,
meningkat, dengan sesuai usia A : Perawatan diri teratasi
berhias, dan makan
kriteria hasil: 2. Monitor tingkat 4. Menyediakan lingkungan P : Intervensi dihentikan
yang terapeutik (Kamar
1. Kemampuan kemandirian
yang bersih dan mengganti
mandi 3. Identifikasi kebutuhan alat laken pasien)
5. Menyiapkan keperluan
meningkat bantu kebersihan diri,
pribadi
2. Kemampuan berpakaian, berhias, dan 6. Mendampingi dalam
melakukan perawatan diri
mengenakan makan
sampai mandiri
pakaian Terapeutik (Memandikan pasien dan
melakukan vulva hygiene)
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang
7. Menganjurkan melakukan
3. Minat terapeutik (mis: suasana perawatan diri secara
konsisten sesuai
melakukan hangat, rileks, privasi)
kemampuan
perawatan diri 2. Siapkan keperluan pribadi
meningkat (mis: parfum sikat gigi,
dan sabun mandi)
3. Dampingi dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Pekanbaru, Maret 2023

Putri Dewita Sari Wijaya

200201006