PROGRAMSTUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat : Teratai

Nama : NY”JA”
NRM : 17 41 95
Umur : 54 tahun Tgl/Jam masuk : 25/11/2022/
Pendidikan :  (SMA Tgl/JamPengkajian : 25/11/2022
Pekerjaan : IRT Diagnosa masuk : otitis media

Suku : Luwu Cara masuk :

Agama :  (I) Kiriman dari poliklinik : THT

Status : (M) Pindahan dari : poli klinik

Perawat/Tim yang bertanggung
Alamat : sampeang
jawab : perawat di ruang teratai
Informan : keluarga

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada telinga seblah kanan

keluhan saat ini :klien mengatakan cemas dan takut akan tindakan operasinya

tidak pernah opnama

Pernah mendapat pengobatan :  Tidak

BB sebelum sakit : 65 kg Pernah operasi :  Tidak

C. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri

S : 36,0C  Gelisah

 Nyeri : Sklien mengatakan nyeri pada telinga bila di tekan

kala Nyeri :5
Gambaran Nyeri : klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
Lokasi Nyeri : klien mengatakan nyeri sebla kanan
Frekuensi Nyeri : hilang timbul
Durasi : + 5
Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit

Respon emosional : klien nampak meringis kesakitan

Cara mengatasi nyeri : Dengan melakukan tarik nafas dalam

Masalah keperawatan :  nyeri akut

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : cm BB : kg -
Kebiasaan mandi : 1x/hari
- Kebiasaan makan :3x/hari teratur -
Cuci rambut : 2 x / minggu
- Keluhan saat ini :tidak ada -
Kebiasaan gosok gigi : 2x/hari
- Pembesaran tiroid : tidak ada -
Kebersihan badan :  bersih
pembesaran tiroid -
Keadaan rambut :  bersih
- Hernia/massa : tidak ada -
Keadaan kulit kepala :  bersih
- Halitosis : baik -
Keadaan gigi dan mulut :  bersih
- kondisi Gigi/Gusi :baik -
Keadaan kuku :  pendek  bersih
- Penampilan lidah : normal -
Keadaan vulva/perianal :  bersih
- bising usus :15 x/mnt
-
Keluhan saat ini : klien mengatakan tidak
- parenteral (infus)
ada keluhan mengenai kebersihan
(Dimulai tgl : jenis cairan:
- Integritas kulit : kulit tampak normal
dipasang di :
- Luka bakar : tidak tampak luka bakar
- Porsi makananan yang dihabiskan - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
: 1 porsi di habisakan makan depan dan belakang tubuh : normal
 dengan lahap - Keadaan lukan : tidak ada luka
- Makanan yang disukai : semuanya
- Diet : klien tidak nampak diet
Masalah keperawatan :tidak ada Masalah keperawatan : tidak ada masalah
masalah keperawatan mengenai keperawatan menegenai kebersihan
nutrisi

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : 7 cc/hari, Je- - Aktivitas waktu luang : jalan-jaln dekat

nis : air minum kamr
- Turgor kulit :  elastis - Aktivitas/hobby : certia dengan keluarga
- Mukosa mulut :  lembab - Kekuatan otot : baik tonus otot : baik
- Punggung kuku :bersih ....... - Postur : normal tremor : tidak nampak
warna:kemerahan pengisian tremor
kapiler : tidak Rentang gerak : normal
- Mata cekung :  tidak
- Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak
- Konjungtiva : normal
- Pelaksanaan aktivitas : mandiri
- sclera :normal
- Jenis aktivitas yang perlu dibantu : masuk
- Edema :  tidak
wc
- Distensi vena jugularis : Normal
Asites :  tidak
Spider naevi :  tidak
Minum per NGT :  tidak

Terpasang decompresi (NGT): 

tidak

- Terpasang infus : Ya: 28 tts/

menit
(dimulai tgl :25/11/2022 jenis
cairan dipasang di :futrolit )

Masalah keperawatan : tidak ada Masalah keperawatan : tidak ada masalah

masalah keperawatan pada cairan keperawatan aktivitas dan latihan

Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : 1x/hari - Nadi : 83x/mnt, Pernafasan :20 /mnt

BAK : 6 x/hari - TD :120/80 mmHg,Bunyi nafas : normal
- Menggunakan laxan :  tidak - Respirasi :  t.a.k
- Menggunakan diuretik : tidak
Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,
- Keluhan BAK saat ini :klien  Dada :  t.a.k bunyi jantung normal:
mengatakan tidak ada keluhan frekuensi: x/mnt
BAK WSD: tidak ada
- Keluhan BAB saat ini : klien
- Riwayat penyakit : tidak ada riwayat
mengatakan tidak ada keluhan
BAB penyakit
 pemajanan terhadap udara berbahaya:
- Peristaltik usus :  tidak ada peri-
tidak
staltik
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan  perokok : tidak
lunak
Massa: tidak ada masssa
ukuran/lingkar abdomen : - cm
- Terpasang kateter urine : tidak
- Pengguna alkohol:  tidak,
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan : tidak ada masalah
keperawatan menegenai oksigenasi
 Diare  konstipasi  Inkontinen
disuria urgensi

 Retensi urin  inkontinensia

urina keseringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  - Refleks :  t.a.k

siang
- Lama tidur : 6 malam : ......jam
siang: 2 jam
- Kesulitan tidur :  tidak
Masalah keperawatan : tidak ada
masalah pada istirahat dan tidur
- Penglihatam :  t.a.k
- Pendengaran :  t.a.k
- Penciuman :  t.a.k
- Perabaan :  t.a.k
-
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
keperawatan pada pencegahan terhadap
bahaya

Neuro sensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  - Allergi/sensivitas : tidak ada alergi

tidak - Perubahan sistem imun sebelumnya: tidak
- Stroke (gejala sisa) : tidak nampak ad a perubahan
 gejala stroke
Kejang :  tidak
Aura : tidak
Status postikal : tidak ada
cara mengontrol : tidak tampak
- Status mental: baik
- Kesadaran : composmentis
- Memori saat ini : normal
- yang lalu : normal
- Kaca mata :tidak tampak
menggunakan kaca mata, lensa
kontak : normal
- Alat bantu dengar :  ya
- Ukuran/refraksi pupil :ka
- Facial drop : tidak
- kuduk  tidak
- Genggaman tangan/lepas: Ka
- Koordinasi : normal refleks
patella Ka/Ki: normal
- Refleks tendon dalam bisep/
trisep : normal
- Kernig sign:  tidak
- Babinski :  tidak
- Chaddock :  tidak
- Brudinsky:  tidak
Masalah keperawatan : ada
masalah keperawatan pada telinga
- Riwayat penyakit hubungan seksual: baik
- Perilaku resiko tinggi : tidak nampak
- pemeriksaan: tidak ada pemeriksaan
- Transfusi darah/jumlah: tidak nampak
transfusi darah pada klien
Riwayat cedera kecelakaan : klien
mengatakan tidak pernha kecelakaan
- Fraktur/dislokasi :tidak nampak fraktur
- Artritis/sendi : tak
- Masalah punggung: tidak nampak masalah
pada punggung
- Perubahan pada tahi lalat: tidak nampak
- Pembesaran nodus: tidak napak
pembesaran nodus
- Kekuatan umum : normal
- Cara berjalan : normal
- ROM : tampak normal
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem
imun :normal
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
pada keperawatan mengenai keamanan

Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual :  ya Pria :

- Penggunaan kondom: tidak
- Rabas penis : -
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : tidak ada
- prostat : -
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat:tidak ada
 Wanita - Sirkumsisi :-
- Vasektomi : -
- Usia menarke : 13 tahun, lamanya siklus: 5 hari - Melakukan pemeriksaan
Durasi : perbulan sendir: -
- Periode menstruasi terakhir : Menopouse - Payudara/testis : -
- Rabas vaginal : tidak perdarahan antar periode: - Prostoskopi/pemeriksaan
tidak prostat terakhir : -
- Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammo- - Tanda (objektif)
gram:ya - Pemeriksaan payudara/
penis/testis: -
- Kutil genetalia/lest : -
Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan pada seksualitas

Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi social

- Lama perkawinan : 30 thn, hidup dengan: suami dan - Sosiologi : t.a.k

anak - Perubahan bicara:peng-
- Masalah-masalah/stress : klien mengatakan cemas gunaan alat bantu komu-
dan takut akan tindakan operasinya ,tampak nikasi: tidak nampak
gelisah,tampak takut,tampak cemas menggunakan alat bantu
- Cara mengatasi stress : melakukan resfirasi tarik - Adanya laringektomi :
nafas dalam tidak nampak
- Peran dalam struktur keluarga: ibu - Komunikasi verbal/non
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi verbal dengan keluarga/
:Ansietas orang lain: komunikasi
Psikologi :  gelisah  takut nampak baik
Spritual:  t.a.k
 Keputusasaan : di ambil sendiri
- Kegiatan keagamaan:
sholat gaya hidup:baik
... perubahan terakhir :
baik

Masalah keperawatan : ansietas

D. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus)
Buta huruf :tidak tampak buta hurf
 indonesia  keterbatasan kognitif :tidak tampak
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas
yang merawat

3. Masalah yang ingin dijelaskan :

0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Wakt Diminum Tujuan

u secara
teratur

Ambacin 1 gr 10.00 Iv/8 jam Mengatasi infeksi bakteri

Fartison 1 amp 08.00 Iv/12 jam Untuk meredahkan peradangan

(imflamasi)

Amblodipin 1 tab 08.00 Oral/8 jam Untuk antihipertensi