ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN PEMENUHAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG AT-TAQWA

Disusun Oleh :
Nama : Atika Nofiana
NIM : 2011020140
Kelas : 3C
Data umum
• Nama : Ny. R
• Umur : 22 Tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Jatilawang 2/6 Wanayasa, Banjarnegara
• Pendidikan terakhir : SD
• Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal pengkajian : 30 Desember 2021
• Diagnosa medis : Thalasemia
1. Keadaan umum
a. Nyeri : skala 5
Alasan utama datang ke RS : Klien mengeluh nyeri pada ulu hati dan b. Ttv
lemas TD : 125/100 mmHg
Riwayat kesehatan sekarang : Klien datang dengan keluhan nyeri pada ulu N : 130 x/menit
hati, lemas 3 hari mual dan muntah S : 37,1 °C
Riwayat kesehatan dahulu : Sebelumnya klien sudah terdiagnosis Rr : 23 x/menit
thalassemia sejal di bangku SD kelas 4 SPO2 : 96 %
c. Status gizi
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
BB saat ini : 65 kg
Riwayat Alergi : Tidak ada TB : 152 cm
IMT : 28 (obesitas)
d. Tingkat kesadaran: CM
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk: simetris
Rambut: berwarna hitam, kusam, dan tidak terdapat ketombe
Mata: gerakan bola mata simetris, tidak terdapat secret, konjungtiva anemis, skelara menguning dan tidak ada gangguan pada penglihatan
Telinga: bentuk simetris, tidak terdapat gangguan pendengaran dan tidak terdapat sekret
Mulut dan gigi: bibir berwarna merah tua, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat carises gigi, dan tidak terdapat amandel.
b. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar throid
c. Thorax
1. Paru-paru 2. Jantung

- Inspeksi : dada pasien simetris, - Inspeksi : dada pasien simetris, tidak terdapat lesi
tidak terpasang nasal kanul, - Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Respirasi 21 x/menit - Perkusi : terdengar bunyi pekak
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan - Auskultasi : terdengar bunyi lup dup
- Perkusi : terdengar bunyi redup
e. Pemeriksaan genetalia dan rectum : tidak terpasang kateter
- Auskultasi : terdengar bunyi ronghi
dan tidak terdapat gangguan
d. Pemeriksaan abdomen f. Personal hygine :
Saat sehat : mandi 2x sehari, mencuci rambut 3x seminggu, menggosok gigi
- Inspeksi : simetris, tidak terdapat udem, dan tidak terdapat 2x sehari, memotong kuku 2x seminggu.
benjolan Saat sakit : mandi diseka, rambut tidak dicuci, tidak menggosok gigi,
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan namun tetap memotong kuku
- Perkusi : terdengar bunyi timpani
- Auskultasi : terdengar bising usus g. Sistem reproduksi : normal menghasilkan sel telur
3. Pola aktivitas sehari-hari
- Pola nutrisi dan metabolism : klien mengatakan sehari makan lebih dari 3x
Pemeriksaan penunjang :
- Pola eliminasi : klien mengatakan bab lebih dari 3x dalam seminggu, dengan kosistensi
lembek, berwarna kuning.
- Hemoglobin : 8,5 g/dL
- Pola istirahat dan tidur : klien mengatakan jika tidak merasa nyeri tidur pukul 20.00-o4.00 - Lekosit : 11,2 uL
4. a. psikologi - Hematokrit : 20,5 uL
-
- Trombosit : 246 uL
Perasaan saat ini mengalami masalah adalah menerimanya dengan lapang dada
- Eritrosit : 2,63 uL
- Cara mengatasi masalah tersebut adalah dengan sabar dan tenang
- Rencana klien setelah rencananya terselesaikan adalah senang
b. Sosial
- Aktifitas atau peran dimasyarakat mampu berinteraksi dengan baik Terapi yang diberikan :
- Kebiasaan dilingkungannya yang tidak disukai : berusaha menerimanya
- Infus RL
- Cara mengatasi : memahami situasi di sekitarnya - Ondonsetron 2x1 ampul
c. Budaya - Cetorolax 2x1 ampul
-
- Transfusi darah 1x (jika Hb pasien
Budaya yang di lakukan klien adalah budaya jawa
rendah)
- Klien tidak keberatan terhadap budaya yang diikutinya
d. Spiritual
- Aktivitas ibadah yang dilakukan sehari-hari dengan baik
- Kegiatan yang biasa dilakukan mengaji
 ANALISA DATA

No. DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1. DS Nyeri akut Agen cedera Nyeri akut b.d agen cedera

Klien mengeluh nyeri pada ulu hati dan mengeluh tidak biologis biologis
nyaman
DO
KU : Compos mentis
TD : 125/100 mmHg
N : 130 x/menit
Rr : 21 x/menit
SPO2 : 96%
2. DS Gangguan rasa Efek samping Gangguan rasa nyaman b.d
Klien mengeluh mual dan mengeluh tidak nyaman nyaman terapi efek samping d.d mual
DO
KU : Compos mentis
TD : 120/90 mmHg
N : 95 x/menit
Rr : 20 x/menit
SPO2 : 98 %
 No. DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN

3. DS Intoleransi aktivitas Kelemahan Intoleransi aktivitas

Klien mengeluh lelah dan merasa b.d kelemahan d.d
tidak nyaman setelah melakukan lelah
aktivitas
DO
KU : Compos mentis
TD : 107/69 mmHg
N : 80 x/menit
Rr : 20 x/menit
SPO2 : 95 %
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan efek samping terapi ditandai dengan mual
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan mengeluh lelah

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan

1. Selasa, 30 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi Observasi :

November 2021 agen cedera keperawatan selama 4 jam maka nyeri
biologis akut membaik dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri dari mulai cukup
meningkat(2) menjadi cukup
membaik menurun (4)
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verval
Terapeutik :
Berikan teknik non farmakologis
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian terapi obat
2. Rabu, 1 Desember Gangguan rasa Setelah dilakukan intervensi Observasi :
2021 nyaman b.d efek keperawatan selama 4 jam maka Identifikasi teknik relaksasi yang paling
samping terapi gangguan rasa nyaman membaik efektif
dengan kriteria hasil : Monitor respons terhadap terapi
- Mual mulai dari cukup relaksasi
meningkat (3) menjadi menurun Terapeutik :
(5) Ciptakan lingkungan yang nyaman
Edukasi :
Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman
Demintrasikan dan latih teknik
relaksasi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian terapi obat
3. Kamis, 2 Intoleransi Setelah dilakukan intervensi Observasi :
Desember 2021 aktivitas b.d keperawatan selama 4 jam maka Monitor kelelahan fisik dan emosional
kelemahan intoleransi aktivitas membaik Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil : selama melakukan aktivitas
- Kekuatan tubuh bagian atas Terapeutik :
mulai dari cukup menurun (2) Lakukan gerak pasif/aktif
menjadi meningkat (5). Berikan aktivitas distraksi yang
- - kekuatan tubuh bagian bawah menyenangkan
dari cukup menurun (2) menjadi Edukasi :
meningkat (5). Anjurkan tirah baring
- Perasaan lemah cukup menurun Anjurkan melakukan aktivitas secara
(4) menjadi meningkat (1) bertahap
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari, Tanggal atau Implementasi Evaluasi
Jam Pelaksanaan
Nyeri akut Selasa, 30 November 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
Pukul 15.00 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dan TTV : TD 125/100 mmHg, N 130x/menit, S
intensitas nyeri. 37°C, Rr 19x/menit, SPO2 96 %
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Masih nyeri pada ulu hati
Melanjutkan intervensi

Selasa, 30 November 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis

Pukul 18.30 Memberikan obat iv via infus cetorolax 2x1 ampul TTV : TD 110/90 mmHg, N 90x/menit, S
36,5°C, Rr 20x/menit, SPO2 97 %
Masih nyeri pada ulu hati namun berkurang
Melanjutkan intervensi

Gangguan rasa nyaman Selasa, 30 November 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
Pukul 15.00 Memonitor respon terhadap mual TTV : TD 125/100 mmHg, N 130x/menit, S
37°C, Rr 19x/menit, SPO2 96 %
Masih merasa mual
Melanjutkan intervensi
Mengobservasi ttv dan KU
Selasa, 30 November 2021 KU : Compos mentis
Memberikan obat iv via infus ondonsetron 2x1
Pukul 18.30 TTV : TD 110/90 mmHg, N 90x/menit, S
ampul
36,5°C, Rr 20x/menit, SPO2 97 %
Masih merasa mual namun berkurang
Melanjutkan intervensi
Intoleransi aktivitas Selasa, 30 November 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
Pukul 15.00 Memebrikan aktivitas distraksi yang menyenangkan TTV : TD 125/100 mmHg, N 130x/menit, S 37°C,
Menganjurkan tirah baring Rr 19x/menit, SPO2 96 %
Mampu melakukan aktivitas distraksi
Mampu melakukan tirah baring

Selasa, 30 November 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis

Pukul 18.30 Memonitor keluhan fisik dan emosional TTV : TD 110/90 mmHg, N 90x/menit, S 36,5°C,
Rr 20x/menit, SPO2 97 %
Masih mengeluh lemas

Nyeri Akut Rabu, 1 Desember 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
Pukul 10.30 Memberikan teknik non farmakologis TTV : TD 120/90 mmHg, N 95x/menit, S 36,6°C,
Memberikan obat iv via infus cetorolax 2x1 Rr 20 x/menit, SPO2 98 %
Mampu melakukan teknik masase
Masih merasa nyeri namun sudah berkurang
Melanjutkan intervensi

Gangguan rasa Rabu, 1 Desember 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
nyaman Pukul 10.30 Menganjurkan posisi yang nyaman TTV : TD 120/90 mmHg, N 95x/menit, S 36,6°C,
Memberikan obat iv via infus ondonsetron 2x1 Rr 20 x/menit, SPO2 98 %
Mampu memilih posisi yang nyaman
Masih merasa mual namun sudah berkurang
Melanjutkan intervensi

Intoleransi aktivitas Rabu, 1 Desember 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
Pukul 10.30 TTV : TD 120/90 mmHg, N 95x/menit, S 36,6°C,
Menganjurkan aktivitas secara bertahap Rr 20 x/menit, SPO2 98 %
Mampu melakukan aktivitas secara bertahap
Klien tampak lebih bersemangat
Nyeri akut Kamis, 2 Desember 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
Pukul 13.00 Memberikan obat iv via infus TTV : TD 109/80 mmHg, N
cetorolax 2x1 ampul 118x/menit, S 36,5°C, Rr 20x/menit,
SPO2 95 %
Sudah tidak merasa nyeri pada ulu
hati dan abdomen
Menghentikan intervensi

Gangguan rasa Kamis, 2 Desember 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis
nyaman Pukul 13.00 Memberikan obat iv via infus TTV : TD 109/80 mmHg, N
ondonsetron 2x1 ampul 118x/menit, S 36,5°C, Rr 20x/menit,
SPO2 95 %
Sudah tidak merasa mual
Menghentikan intervensi

Intoleransi Kamis, 2 Desember 2021 Mengobservasi ttv dan KU KU : Compos mentis

aktivitas Pukul 13.00 Melakukan gerakan pasif dan aktif TTV : TD 109/80 mmHg, N
Menganjurkan aktivitas secara 118x/menit, S 36,5°C, Rr 20x/menit,
bertahap SPO2 95 %
Mampu melakukan gerakan pasif
dan aktif
Mampu melakukan aktivitas secara
bertahap
Menghentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnosis SOAP Paraf

Hari/tanggal/jam
1. Nyeri akut S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian ulu hati
Selasa, 30 November 2021 O : Keadaan umum : CM
TTV: TD 125/100mmHg,
N 130 x/menit, S 37°C, Rr 19x/menit, SPO2 96%
A : Nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan masih mual

Selasa, 30 November 2021 O : Keadaan umum : CM
TTV: TD 125/100mmHg,
N 130 x/menit, S 37°C, Rr 19x/menit, SPO2 96%
A : Mual belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan masih merasa lelah jika melakukan

Selasa, 30 November 2021 suatu gerakan
O : Keadaan umum : CM
TTV: TD 125/100mmHg,
N 130 x/menit, S 37°C, Rr 19x/menit, SPO2 96%
A : Masalah kelelahan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. Nyeri akut S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian ulu hati sudah
Rabu, 1 Desember 2021 berkurang
O : Keadaan umum : CM
Klien tampak lebih segar
TTV: TD 120/90mmHg,
N 95 x/menit, S 36,6°C, Rr 19x/menit, SPO2 98%
A : Nyeri belum teratasi sepenuhnya
P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan mual sudah berkurang

Rabu, 1 Desember 2021 O : Keadaan umum : CM
Klien tampak lebih segar
TTV: TD 120/90mmHg,
N 95 x/menit, S 36,6°C, Rr 19x/menit, SPO2 98%
A : mual belum teratasi sepenuhnya
P : Intervensi dilanjutkan

Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan rasa lelah fisik maupun emosional sudah
Rabu, 1 Desember 2021 sedikit berkurang
O : Keadaan umum : CM
Klien tampak lebih segar
TTV: TD 120/90mmHg,
N 95 x/menit, S 36,6°C, Rr 19x/menit, SPO2 98%
A : Rasa kelelahan belum teratasi sepenuhnya
P : Intervensi dilanjutkan
3. Nyeri akut S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri pada bagian ulu hati
Kamis, 2 Desember 2021 O : Keadaan umum : CM
Klien tampak lebih segar
TTV: TD 107/80mmHg,
N 118 x/menit, S 36,6°C, Rr 20x/menit, SPO2 95%
A : Nyeri sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan suddah tidak mual

Kamis, 2 Desember 2021 O : Keadaan umum : CM
Klien tampak lebih segar
TTV: TD 107/80mmHg,
N 118 x/menit, S 36,6°C, Rr 20x/menit, SPO2 95%
A : mual sudah teratasi
P : Intervensi dihentika

Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan rasa lelah fisik maupun emosional sudah
Kamis, 2 Desember 2021 berkurang, dan klien mengatakan sudah mampu melakukan gerak
pasif/aktif secara bertahap
O : Keadaan umum : CM
Klien tampak lebih segar
TTV: TD 107/80mmHg,
N 118 x/menit, S 36,6°C, Rr 20x/menit, SPO2 95%
A : Rasa kelelahan sudah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan