Contoh Kasus

 Kasus
 Ny.S berusia 40 tahun opnam d.RS sejak 1 hari yang lalu klien datang dengan
keluhan pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar sejak 2
tahun yang lalu, klien mengatakan terasa nyeri pada kedua tulang telinga bagian
 belakang, skala nyeri 6 dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri 1 bulan
terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga dan hasil pengkajian
didapatkan TTV : TD 130/80 mmHg , nadi 84x/mnt, RR 24x/mnt , suhu 38,8 ,
klien mengatakan badannya terasa demam dan kepalanya kadang-kadang pusing
serta kemerahan pada kompeks mastoid , keluarnya cairan baik bening maupu
 berupa lendir dan pus.

 Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan

a. Ct scant : kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam . yang
memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah
disamping dalam rongga mastoid
 b. Foto Ro : mastoiditis bilateral tipe sklerotik 
c. Otoskopi : terlihat infeksi telinga tengah
A. Pengkajian keperawatan
1. Pengkajian
Biodata Pasien :
 Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status pernikahan : menikah
Alamat : jl. Patimura
Diagnosa medis : Mastoiditis

2. Keluhan utama :

Gangguan pendengaran 1
 Klien mengatakan pendengaran telinga kanan dan kiri menurun/tidak mendengar
sejak 2 tahun
3. Riwayat kesehatan

 Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri pada kedua telinga bagian belakang dan 1 bulan ini telinga kanan dan
kiri sering basah akibat keluarnya cairan dari dalam telinga.

 Riwayat penyakit dahulu :

Tuli konduksi, perorasi membran tympani. klien tidak memiliki riwayat
alergi

 Riwayat penyakit keluarga :

Kelurga klien tidak mempunyai riwayat keluarga seperti hipertensi, DM ,
asama, penyakit koroner 

4. Psiko sosio budaya dan spiritual

 Psikologi
 perilaku verbal pasien kurang komunikatif . keadaan emosi pasien tidak stabil
karena ia merasa cemas dengan kondisinya. Klien mudah tersinggung

 Sosio
Klien kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang di sekitarnya, bicara
dengan klien harus keras dan menggunakan isyarat dengan tangan,
jarak harus dekat dengan klien.

 Budaya
Dalam kesehariannyan klien berbahasa jawa.

 Spiritual
Klien beragama islam. Ia selalu rajin beribadah
5.
a. Aktivitas dan latihan:
Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan tes pendengaran,
 b. Tidur dan istirahat
Sebelum:
Lama Tidur : 8-9 jam
Tidur siang : Ya

Gangguan pendengaran 2
 Selama sakit:
Lama tidur : 4 jam
Tidur siang : ya
c.  Nutrisi
Sebelum
1. Frekuensi makan : 3x1
2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
Selama sakit
1. Frekuensi makan : 3x1
2. Masalah pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
3. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri
d. Cairan , elektrolit
Sebelum :
1. Frekuensi minum/24 jam : kurang lebih 1500 cc
2. Turgor kulit : elastis
Selama sakit:
1. Frekuensi minum/24 jam : 1000 cc
2. Turgor kulit : tidak elastis
e. Sensori persepsi dan kognitif 
1. Gangguan penglihatan : tidak 
2. Gangguan pendengaran : ya, klien kesulitan dalam mendengar 
 pembicaraan orang lain
3. Gangguan penciuman : tidak 
4. Gangguan pengecapan : tidak 
6. Pemeriksaan fisik 
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmetis
GCS : 15 ; (E4 V6 M5)
Vital Sign : TD :130/80 mmHg
 Nadi : 84x/mnit
Irama :
reguler Kekuatan
: kuat
Respirasi : 24x/mnit
Gangguan pendengaran 3
 Irama : teratur 
Suhu : 38,80C
 b. Kepala
Kulit : Bersih tidak ada lesi,dan sianosis
Muka : simetris, Tidak ada lesi dan sianosis
Mata : Konjungtiva : anemis
: Sclera : anikterik 
: Pupil : Isokor 
: Reflek Cahaya : Positif 
Hidung : Simetris Kiri kanan, tidak ada sumbatan
Mulut : Gigi : tidak ada karies gigi
: Bibir : Mukosa bibir lembab
Telinga : Simetris, ada penumpukan serumen,pus, ada
 pembengkakan pada kedua telinga bagian belakang dan tampak kemerahan
dan nyeri.
c. Leher :
Simetris tidak ada pembesran kelenjar Tiroid, maupun pembesaran JVP,
tidak ada kesulitan menelan
d. Dada
Bentuk : Simetris
Inspeksi : Bentuk dada Ki/ka Simetris
Palpalsi :Taktil fremitus Ki/Ka dan pengembangan dada sama
Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik usus 15x/mnit
Palpasi : Tidak ada pembesaran Hepar, ada benjolan di perut bagian
 bawah saat di palpasi benjolan teraba padat benjolan menetap, diameter 1cm
Perkusi : Suara tymphani
f. Genitalia : tidak terkaji
g. Ekstremitas : turgor kulit tidak elastis

Gangguan pendengaran 4
 7. Pemerikasaan penunjang

 Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe sklerotik.

 Ct scant : ada kelainan telinga tengah, mastoid dan telinga dalam. Yang
memperlihatkan penebalan mukosa dalam rongga telinga tengah di
samping dalam rongga mastoid.

 Otoskopi: terlihat infeksi telinga tengah

8. Terapi/Pengobatan

 Infus RL 20 tts/mnt.

 Klindamycin 3x300 mg.

 Mefenamat acid 3x500 mg k/p

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS:
: nyeri terjadi saat klien beraktivitas
dan berkurang saat klien duduk dan
istrahat
nyeri tekan
18 agust nyeri pada bagian belakang telinga Agen injuri
2011 kiri dan kanan  Nyeri kronis
09.15 wib  biologis
S: 6
T: 0-10 menit nyeri hilang timbul
DO :
TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/mnt,
RR 24x/mnt

DS:
Klien mengeluh pendengaran
telinga kiri dan kanan
menurun/tidak mendengar sejak 2 tahun yang
lalu, dan klien mengeluh telinga kanan
dan kiri 1 bulan terakhir sering basah
18 agust karena keluar cairan dari dalam Gangguan
Perubahan
2011 telinga sensori/persepsi
 presepsi sensori
09.15 wib Klien mengatakan kepalanya (auditoris)
kadang- kadang pusing

DO:
Keluarnya cairan dari kedua telinga
klien baik bening maupun berupa
lendir dan pus

Gangguan 5
 TTV: TD 130/80 mmHg, nadi
84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8oC,
Hasil pemerikasaan penunjang
didapatkan:
Ct scant : ada kelainan telinga
tengah, mastoid dan telinga dalam.
Yang memperlihatkan penebalan
mukosa dalam rongga telinga tengah
di samping dalam rongga mastoid.
Foto Ro: Mastoiditis bilateral tipe
sklerotik.
Otoskopi: terlihat infeksi telinga
tengah

DS:
klien mengatakan badannya terasa
18 agust demam
2011 DO:  proses inflamasi Hipertermi
09.15 wib  badan klien terasa panas, TTV: TD
130/80mmHg, N 110x/mnt, Suhu
38,8oC

B. Diagnosa
1.  Nyeri berhubungan agen injuri biologis ditandai dengan, P : nyeri terjadi saat
klien beraktivitas dan berkurang saat klien duduk dan istrahat, Q: nyeri tekan,
R: nyeri pada bagian belakang telinga kiri dan kanan, S: 6, T: 0-10 menit nyeri
hilang timbul, TTV: TD 130/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 24x/mnt.
2. Gangguan sensori/persepsi (auditoris) b.d Perubahan presepsi sensoriditandai
dengan Klien mengeluh pendengaran telinga kiri dan kanan menurun/tidak mendengar
sejak 2 tahun yang lalu, dan klien mengeluh telinga kanan dan kiri
1 bulan terakhir sering basah karena keluar cairan dari dalam telinga, klien
mengatakan kepalanya kadang- kadang pusing. Keluarnya cairan dari kedua
telinga klien baik bening maupun berupa lendir dan pusing.TTV: TD 130/80
mmHg, nadi 84x/mnt,RR 24x/menit, suhu 38,8Oc.
3. Hipertermi b.d proses penyakit yang ditandai dengan klien mengatakan
 badannya terasa demam, badan klien terasa panas. TTV: TD 130/80mmHg, N
110x/mnt, Suhu 38,8oC.

C. Rencana tindakan

Gangguan 6
 TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1  Nyeri Setelah dilakukan Kaji skala nyeri klien Untuk mengetahui
 berhubungan tindakan selama 1x24 tingkatan nyeri yg
agen injuri  jam nyeri klien dapat dirasakan klien.
 biologis teratasi dengan kriteria Lakukan pemeriksaan Untuk mengetahui
hasil; fisik telinga keadaan dan
1. Klien mengatakan kondisi telinga
nyeri berkurang klien
dengan sekala nyeri Ajarkan Untuk mengurangi
dari 6 ke 3 tehnik relaksasi rasa nyeri yg
2. Klien tampak rileks dirasakan klien
TTV dalam batas Kolaborasikan dengan Untuk mengata
normal TD:110- dokter pemberian si rasa
120/70-80 mmhg analgetik  nyeri,sehingga
 N:60-100 nyeri dapat
 berkurang dalam
 pemberian obat
2. Gangguan Setelah dilakukan Pantau dan untuk mengetahui
sensori/persepsi tindakan keperawatan dokumentasikan adanya perubahan
(auditoris) b.d selama 2 x 24 jam  perubahan status terhadap status
Perubahan  penurunan sensori neurologis pasien neurologis pasien
 persepsi sensori  persepsi dapat teratasi lakukan pemeriksaan untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : fisik telinga keadaan umum
Klien mengatakan telinga klien dan
sudah tidak pusing mengurangi
lagi,  pengeluaran
Klien mengatakan cairan
sudah dapat kolaborasikan untuk  membantu klien
mendengar kembali  pemberian alat bantu untuk mendengar 
Hasil pemeriksaan  poendengaran
fisik telinga dalam
rentang normal
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Monitor suhu tubuh Untuk m
 proses penyakit tindakan keperawatan klien engetahui
1x24 jam hipertermi Lakukan kompres  penurunan suhu
dapat diatasi dengan hangat tubuh klien
kriteria hasil: Anjurkan klien Membantu
Klien mengatakan menggunakan pakaian menurunkan suhu
sudah tidak demam yang tipis tubuh klien
lagi Kolaborasihan Untuk me
Badan klien tidak  dengan dokter untuk  nurunkan

Gangguan 7
  panas lagi  pemberian antipiretik hipertermi
TTV dalam rentang Agar suhu
normal, suhu 36,5- tubuh klien
37,5oC, TD 110- kembali normal
120/70-80 mmHg N
60-100

D. Catatan Perkembangan Keperawatan

Gangguan 8