1. Seorang perempuan berusia 38 tahun dirawat di ruang penyakit dalam karena PPOK.

Hasil pengkajian pasien tampak sesak, TD 110/70 mmHg, frekuensi napas 28 x/menit, frekuensi
nadi 100 x/menit, tampak retraksi dada, dan tampak penggunaan otot-otot pernapasan. Hasil
pemeriksaan AGD didapatkan nilai pH 7,30, PaCO2 49 mmHg, PaO2 85 mmHg, HCO3- 22
mEq/L, saturasi oksigen 97%.
Apakah interpretasi hasil AGD pada pasien?
A. Asidosis Metabolik terkompensasi
B. Alkalosis Respiratorik
C. Asidosis Respiratorik
D. Alkalosis Metabolik
E. Asidosis Metabolik
Pembahasan:
Pada kasus di atas untuk melakukan interpretasi nilai AGD, langkah yang harus diingat yaitu:
Langkah 1 Klasifikasi pH, nilai normal pH: 7,35-7,45, dalam soal nilai pH 7,30 (menurun)
menandakan Asidemia. Langkah 2 Nilai PaCO2dengan nilai normal: 35-45 mmHg, dalam soal
nilai PaCO2 49 mmHg (meningkat) menandakan adanya asidosis respiratorik. Langkah 3 Nilai
HCO3-dengan nilai normal: 22-26 mEq/dL, dalam soal diatas nilai-nya normal, apabila menurun
menandakan adanya asidosis metabolic, dan apabila meningkat menandakan adanya alkalosis
metabolic. Langkah 4 tentukan adanya kompensasi dengan melihat dua komponen yaitu PaCO2
dan HCO3- , apabila keduanya abnormal (atau hamper abnormal) pada arah yang berlawanan
maka terdapat kompensasi. Apabila nilai salah satu komponen abnormal, dan komponen
lainnya normal maka tidak terdapat kompensasi.
Strategi:
Jawaban B dan D bukan pilihan karena pH di bawah 7,35. Nilai PaCO2pada soal mengalami
peningkatan sehingga termasuk dalam respiratorik.
Jawaban: C
2. Seorang laki-laki berusia 40 tahun di rawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan
sesak napas. Hasil pengkajian: TD 130/80 mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit, frekuensi napas 24
x/menit, x-ray toraks menunjukan adanya pleuritis dextra. Saat ini perawat sedang melakukan
pemeriksaan fisik paru pada tahapan auskultasi.
Apakah hasil pemeriksaan pada kasus tersebut?
A. Ronchi
B. Vesikuler
C. Wheezing
D. Bronchial
E. Friction rub
Pembahasan:
Pleuritis adalah peradangan pada area pleura. Friction rub terjadi karena adanya gesekan antar
lapisan pleura bagian dalam dan luar yang meradang. Friction rub akan terdengar saat proses
respirasi dan tidak terdengar saat tidak ada respirasi.
Strategi:
Vesikuler dan bronchial merupakan suara napas normal, wheezing terjadi karena udara melewati
jalan napas yang menyempit/tersumbat. Ronkhi terjadi karena adanya obstruksi atau secret di
jalan napas yang banyak, ronkhi biasanya hilang saat dibatukkan.
Jawaban: E

3. Seorang laki-laki berusia 64 tahun dirawat di ruang penyakit dalam keluhan nyeri dada
sejak 2 jam sebelum MRS. Hasil pengkajian pasien mengatakan dadanya terasa panas, skala
nyeri 7, akral dingin, lemah, dan cemas. TD 140/80 mmHg, frekuensi nadi 72 x/menit, dan
frekuensi napas 20 x/menit. Hasil EKG menunjukan ST elevasi pada lead V3 dan V4.
Dimanakah lokasi infark yang dialami pasien tersebut?
A. Posterior jantung
B. Inferior jantung
C. Anterior jantung
D. Lateral jantung
E. Septal jantung
Pembahasan:
Sandapan menunjukan arah vector dari gelombang yang muncul, lead V3 dan V4 menunjukan
adanya gelombang terlambat dan putus pada daerah anterior jantung, lead V1 dan V2 pada area
septum, lead I, aVL, V5 dan V6 pada area lateral, Lead II, III dan aVF area inferior dan lead
Resiprokal, V1-V3 area posterior.
Strategi:
Anterior adalah bagian depan dari jantung pada lead V3 dan V4. Sandapan lead lain bukan
merupakan area anterior.
Jawaban: C

4. Seorang laki-laki berusia 46 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnosis
peritonitis dan mengeluh nyeri perut. Hasil pengkajian skala nyeri 6, tampak wajah menyeringai,
TD 140/90 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, suhu 380C.
Apakah pengkajian lanjutan pada kasus tersebut?
A. Mual
B. Muntah
C. Bising usus
D. Distensi perut
E. Intake dan output cairan
Pembahasan:
peritonitis menghasilkan efek sistemik yang berat, perubahan sirkulasi, perpindahan cairan dan
masalah pernapasan serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Respon inflamasi
mengalihkan darah ekstra ke bagian usus yang mengalami inflamasi untuk melawan infeksi,
cairan dan udara tertahan dalam lumen, tekanan dan sekresi cairan dalam usus meningkat.
Sehingga aktifitas usus mengalami penurunan dan cenderung berhenti. Proses inflamasi sendiri
meningkatkan kebutuhan terhadap oksigen sehingga paru berespon dengan meningkatkan
pernapasan.
Strategi:
Aktifitas usus pada peritonitis cenderung mengalami penurunan bahkan berhenti sehingga hal
utama yang diperhatikan adalah bising usus.
Jawaban: C
5. Seorang peremouan berusia 30 tahun dirawat diruang penyakit dalam dengan diagnosis
suspect apendisitis. Hasil pengkajian, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah, nyeri, skala 7,
mual, muntah, serta tidak nafsu makan, TD 130/80 mmHg,frekunsi napas 26x/menit, dan
frekuensi nadi 8x/menit.
a. Auskultasi bising usus
b. Observasi status nutrisi
c. Pemeriksaan laboratorium
d. Observasi tanda-tanda dehidrasi
e. Palpasi pada titik mc. Burney
Pembahasan:
Nyeri dan sakit perut pada apendisitis terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi
pada apendik. Nyeri visceral akan mengaktifasi nervus vagus sehingga mengakibatkan muntah.
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadaran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini
merupakan tanda kunci diagnosis.
Strategi:
Nyeri tekan pada titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis apendik.
Jawaban: E

6. Seorang laki-laki berusia 65 tahun dirawat diruang neurologi dengan keluhan penurunan
kesadaran. Hasil pengkajian saat diberi rangsang nyeri kedua lengan tampak fleksi abnormal,
membuka mata dan suara mengerang, pupil anisokor kanan, reflex cahaya lambat, TD 160/90
mmHg, frekuensi nadi 92x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, dan suhu 36,80C.
Berapakah nilai GCS pada kasus tersebut?
A. 5
B. 6
C. 7
D. 8
E. 9
Pembahasan:
Gangguan neurologi pada kasus stroke, cedera kepala dan meningitis terjadi karena adanya
kerusakan jaringan otak, kerusakan jaringan otak atau edema jaringan otak atau munculnya
tekanan intracranial. Salah satu tanda yang paling mudah dilihat pada mekanisme ini adalah
penurunan kesadaran. Semakin rendah nilai GCS menunjukkan semakin berat kerusakan atau
edema atau tekanan intra kranial.
Strategi:
Pertanyaan diatas menunjukkan penentuan nilai GCS. Nilai GCS didapat dari pemeriksaan fisik
dengan memberikan rangsang. Rangsang yang diberikan pada kasus ini adalah rangsang nyeri.
Kasus ini menunjukkan respon motoric fleksi abnormal, membuka mata dan suara mengerang
saat diberi rangsang nyeri (3-2-2). Jadi nilai GCS 7. Perlu dipelajari lebih baik setiap nilai dari
komponen verbal, motoric dan membuka mata.
Jawaban: C

7. Seorang perempuan berusia 35 tahun dirawat di ruang bedah saraf dengan pasca
craniotomy. Hasil pengkajian, pasien tampak hemiparese kanan, lemah dan tidak mampu
menggerakkan tubuhnya, reflex fisiologi melambat. Saat dilakukan pemeriksaan otot ekstermitas
kanan didapat hasil sebagai berikut tidak mampu mengangkat lengan dan kiki namun masih bisa
menggerakannya.
Berapakah nilai kekuatan otot pada pasien tersebut?
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
Pembahasan:
Penurunan kekuatan otot merupakan gejala neurologis yang umum terjadi pada kasus neurologi
seperti stroke, meningitis dan cedera kepala. Ada mekanisme gangguan sentral pada pusat
motoric otak sehingga kurang mampu mengkordinasikan gerakan ekstermitas. Kelemahan otot
ditentukan dengan skala kekuatan otot yakni; 0 : tidak ada tonus, 1: terdapat tonus tapi tidak ada
geraka, 2: terdapat pergerakansendi tetapi tidak bisa melawan gravitasi, 3: dapat melawan
gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan, 4: pergerakan dapat menahan tahanan ringan-
sedang, 5: kekuatan otot normal.
Strategi:
Pertanyaan diatas menunjukkan penentuan kekuatan otot maka yang perlu dilihat adalah apa
respon pasien saat diperiksa. Ingat tahapan pemeriksaan dan hasilnya. Perlu memahami nilai-
nilai dari setiap respon seperti yang di gambarkan pada pembahasan.
Jawaban: B

8. Seorang perempuan berusia 56 tahun, dirawat di ruang neurologi dengan keluhan sakit
kepala. Hasil pengkajian didapat penglihatan kabur, kelemahan kaki, dan tangan pada sisi kanan
serta bicara tidak jelas. Untuk memastikan perawat akan melakukan pengkajian pada nervus
kranial XII.Apakah yang harus diperintahkan dalam pengkajian tersebut?
A. Minta pasien mengucapkan suara “A”
B. Meletakkan garam pada lidah bagian depan
C. Meletakkan gula pada lidah bagian belakang
D. Minta pasien untuk memocongkan mulutnya
E. Minta pasien menggerakkan lidah kesatu sisi dan kesisi lainnya
Pembahasan:
Defisit neurologi terjadi sebagai akibat dari kerusakan jaringan otak ada tertekannya jaringan
otak. Tanda dan gejala yang muncul sangat dipengaruhi juga oleh berat ringannya kerusakan
jaringan otak. Kerusakan jaringan otak pada bagian mid brain dan batang otak atau adanya
peningkatan tekanan intracranial berdampak terhadap fungsi XII saraf kranial. Tanda yang
muncul memberikan bukti adanya kerusakan saraf bersangkutan seperti munculnya gangguan
saraf kranial XII dibuktikan dengan hilangnya dungsi menggerakan lidah, saraf vagus hilangnya
fungsi menelan dan sebagainya.
Strategi:
Pertanyaan ini adalah tentang pemeriksaan saraf kranial XII. Perlu dipahami dengan jelas fungsi
saraf kranial seperti saraf kranial XII itu adalah menginervasi saraf motoric lidah jadi fungsinya
menggerakan lidah, jika fungsi saraf ini hilang tentu yang dilihat adalah gangguan menggerakan
lidahnya.
Jawaban: E
9. Seorang laki-laki berusia 18 tahun, dirawat di ruang bedah dengan fraktur tibia 1/3
proksimal tertutup 12 jam yang lalu. Perawat melakukan pengkajian neurovascular untuk
mengidentifikasi adanya sindrom kompartemen.
Apakah data focus pada kasus tersebut?
A. Eritema pada area fraktur
B. Edema pada sekitar area fraktur
C. Perubahan warna kulit dari pucat ke sianosis
D. Nyeri progresif tidak hilang dengan analgetik
E. Daerah disekitar lokasi fraktur terasa lebih hangat
Pembahasan:
Compartemen syndrome adalah suatu kondisi peningkatan tekanan intracompartmental.
Peningkatan tekanan pada compartemen dapat menghambat aliran darah dan saraf dan aliran
perfusi darah ke bagian distal terhambat bila dibiarkan akan terjadi proses iskemi dan nekrosis
hal tersebut dapat menimbulkan nyeri yang hebat dan cepat.
Strategi:
Eritema, edema, pucat dan hangat pada sekitar fraktur bukan tanda compartemen syndrome.
Jawaban: D

10. Seorang perempuan berusia 45 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan CKD.
Hasil pengkajian: edema di ekstermitas bawah intake cairan 1000 cc/24 jam. Urin output 100
cc/24 jam, TD 150/90 mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit, frekuensi napas 28x/menit dan suhu
370C. pasien direncanakan hemodialisa.
Apakah pengkajian selanjutnya pada pasien tersebut?
A. Kaji adanya bunyi napas tambahan
B. Kaji adanya kenaikan berat badan
C. Kaji nilai ureum dan kreatinin
D. Kaji kadar hemoglobin
E. Kaji kecemasan
Pembahasan:
Salah satu manifestasi klinis pasien dengan CKD adalah ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa. Adanya gangguan ekskresi natrium, akan terjadi retensi natrium yang dapat mengikat
cairan. Retensi natrium dapat menyebabkan terjadinya edema. pada pasien dengan CKD yang
mengalami kondisi kelebihan volume cairan dalam tubuh, pengkajian yang dapat dilakukan
adalah pengukuran derajat edema, kenaikan berat badan dan lingkar perut. Berat badan menjadi
indicator peningkatan kelebihan cairan dalam tubuh karena kenaikan 1 kg BB= 1 Liter air. Urin
output normal adalah 0,5-1 cc/kg BB/jam
Strategi:
Focus masalah keperawatan padda kasus di atas adalah keseimbangan cairan. Data pengkajian
yang merupakan kata kunci adalah edema ekstermitas bawah, intake cairan dan urine output.
Jawaban: A

11. Seorang perempuan berusia 34 tahun di rawat diruang bedah dengan luka bakar derajat II.
Pasien mengeluh nyeri, lemas dan haus. Hasil pengkajian luka bakar daerah dada, tangan kanan
dan paha kanan. Berapakah persentase luka bakar pada kasus tersebut?
A. 44%
B. 42%
C. 34%
D. 32%
E. 27%
Pembahasan:
Berdasarkan hasil pengkajian pada kasus luka bakar diatas ditemukan luka bakar daerah dada,
tangan kanan dan paha kanan. Untuk menentukan persentase luas bakar digunakan rumus “Rule
of Nine” sehingga didapatkan hasil: daerah dada nilainya = 9%, tangan kanan = 9%, paha kanan
= 9%, total area yang mengalami luka bakar adalah 27 %
Strategi:
Pahami rumus “Rule of Nine”
Jawaban: E
12. Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke poloklinik saraf dengan keluhan gangguan
pendengaran. Perawat melakukan pemeriksaan pendengaran pada pasien dengan cara
menempelkan garputala pada planum mastoid pasien. Hasil pemeriksaan menunjukkan setelah
perawat tidak mendengar, sedangkan pasien masih dapat mendengarkan getaran garputala.
Apakah interpretasi pemeriksaan pada kasus tersebut/
A. Tuli kombinasi
B. Tuli konduksi
C. Tuli sensorik
D. Tuli saraf
E. Normal
Pembahasan:
Tes schwabach bertujuan membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan
pemeriksaan yang pendengarannya normal. interpretasi hasil pasien masih mendengar getaran
garputala (memanjang:tuli konduksi)
Strategi:
Hanya tes schwabach yang dilakukan dengan cara membandingkan dengan pemeriksa,
sedangkan tes Rinne dan Weber hanya pada pasien.
Jawaban: B

13. Seorang laki-laki berusia 43 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan TB baru.
Hasil pengkajian keluhan sesak napas, tampak cemas, batuk berdahak dan retraksi dinding dada.
TD 130/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 27x/menit, suhu 380C, pH 7,47;
PaCO2 32 mmHg, PaO2 90 mmHg, saturasi oksigen 92%, HCO3- 22 mEq/dL, BE + 3.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien?
A. Hipertermia
B. Keletihan
C. Kerusakan pertukaran gas
D. Ketidakefektifan pola napas
E. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Pembahasan:
Pasien dengan TB paru secara patofisiologi gangguan berupa infeksi Mycobacterium
Tuberculosis yang menyebabkan peradangan dan kerusakan pada area paru. Kerusakan tersebut
menyebabkan terhambatnya perpindahan gas (O2 dan CO2) di alveolus dengan kapiler pulmonal.
Kegagalan pertukaran gas menyebabkan gangguan keseimbangan asam basa tubuh dimana CO 2
dalam darah akan menurun.
Strategi:
Pilihan jawaban A dan B tidak menjadi prioritas masalah, pilihan jawaban E tidak didukung data
yang tepat, pilihan jawaban D secara konsep terjadi pada pasien TB dan di dukung data yang
lengkap.
Jawaban: C

14. Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat hari ke-3 dengan diagnosis gagal jantung
kongestif. Pasien mengeluh sesak bertambah, saat berjalan ke kamar mandi. Hasil pemeriksaan
fisik, frekuensi nadi 90x/menit, TD 150/90 mmHg, frekuensi napas 28x/menit, urine 40 cc/24
jam, dan hasil EKG sinus rhythm.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien tersebut?
A. Intoleransi aktivitas
B. Pola napas tidak efektif
C. Gangguan eliminasi urin
D. Kelebihan volume cairan
E. Gangguan perfusi jaringan
Pembahasan:
Gagal jantung merupakan kegagalan jantung dalam memompa darah secara normal ke seluruh
tubuh, sehingga darah yang berisi nutrisi dan oksigen tidak dapat didistribusikan secara adekuat
sampai ke sel. Akibatnya proses metabolism sel menjadi terganggu dan energy yang dihasilkan
berkurang. Tanpa energy yang cukup, pasien tidak toleran dalam melakukan aktivitas secara
normal.
Strategi:
Kata kunci pada kasus adalah adanya keluhan sesak nafas pada pasien gagal jantung dan
bertambah sesak saat berjalan ke kamar mandi, sehingga masalah keperawatan yang tepat adalah
intoleransi aktivitas.
Jawaban: A

15. Seorang laki-laki usia 64 tahun irawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak
napas dan kedua kaki bengkak. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas. Hasil
pengkajian pasien terlihat pucat dan sianosis, lemah tidak berdaya, JVP meningkat, TD 100/70
mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napad 24x/menit dan dangkal, serta photo thoraks
menunjukan CTR 65%
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Intoleransi aktivitas
B. Gangguan perfusi jaringan
C. Penurunan curah jantung
D. Pola napas tidak efektif
E. Kelebihan volume cairan
Pembahasan:
Tanda yang menonjol ditemukan pada kasus tersebut adalah menunjukkan ketidakmampuan
jantung dalam memompa darah, akibat dari pembesaran jantung (CTR > 50%) sehingga terjadi
penurunan curah jantung. Kompensasi jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
adalah dengan meningkatkan nadi. Pucat dan lemah sebagai akibat tidak sampainya darah ke
perifer dan darah di perifer banyak mengandung CO2 sulit kembali ke jantung.
Strategi:
Masalah prioritas pada pasien gagal jantung adalah penurunan cardiac output yang
menimbulkana berbagai masalah lainnya dan dapat mengancam jiwa pasien.
Jawaban: C
16. Seorang perempuan berusia 22 tahun di rawat di ruang bedah dengan pasca operasi
apendektomi hari ke-2. Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, skala nyeri 6, wajah
menyeringai, pasien susah tiur dan mengeluhkan mual serta nafsu makan berkurang. TD 130/80
mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 37,50C, tampak lemah dan
gelisah.
Apakah masalah keperawatan pada kasus tersebut?
A. Nyeri akut
B. Risiko infeksi
C. Defisit nutrisi
D. Intoleransi aktivitas
E. Gangguan pola tidur
Pembahasan:
Tindakan appendektomi menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kulit dan yang
mempersyarafinya sehingga mengakibatkan rasa nyeri. Nyeri dapat mengakibatkan gangguan
tidur, takut bergerak, mual dan muntah sehingga berdampak terhadap pemenuhan nutrisi.
Strategi:
Terdapat data mayor yang mendukung diagnosis nyeri akut yaitu keluhan nyeri skala 6 dan
wajah yang menyeringai dan gelisah.
Jawaban: A

17. Seorang perempuan berusia 58 tahun dirawat di ruang neurologi dengan stroke
haemoragik. Hasil pengkajian kesadaran supor dengan GCS 9, refleks pupil lambat, kesan
hemiparese dextra. TD 190/100 mmHG, frekuensi nadi 100 x/menit, frekuensi napas 28x/menit
dan suhu 380C. CT-scan menunjukkan adadnya gambaran hiperdens pada daerah frontotemporal
kanan.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Gangguan perfusi jaringan serebral
B. Ketidakefektifian pola napas
C. Hambatan mobilitas fisik
D. Risiko cedera
E. Hipertemia
Pembahasan:
Stroke haemoragik adalah pecahnya pembuluh darah otak dan menimbulkan adanya peningkatan
masa intracerebral. Yang terjadi adalah peningkatan tekanan intracranial. Ciri-ciri terjadinya hal
tersebut ditunjukan dengan data seperti penurunan kesadaran, pupil lambat, gangguan neurologis
lainnya dan juga adanya gambaran CT scan. Data ini mendominasi maka diagnosanya adalah
gangguan perfusi cerebral.
Strategi:
Cluster data terbesar, mayor dan saling sinergi satu sama lain adalah menunjukan adanya
kerusakan jaringan otak, edang data yang lain hanya satu satu dan minor sehingga tidak
memungkinkan menyimpulkan diagnose keperawatan. Data mayor dimaksud adanya
kerusakanintracranial dan terjadipenurunan kapasitas adaptif intracranial yakni perubahan
neurologis mndadak seperti GCS, hemiparese, tekanan darah dan di dukung lagi denga CT scan.
Jawaban: A

18. Seorang laki-laki berusia 65 tahun, dirawat di ruang neurologi dengan keluhan
mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh sejak semalam. Hasil pengkajian didapatkan wajah
asimetris, bicara pelo, diberi minum tersedak, lidah terlihat mencong ke kanan, CT Scan
menunjukan infark lobus parietal dextra.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
B. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
C. Hambatan komunikasi verbal
D. Hambatan mobilitas fisik
E. Eisiko aspirasi
Pembahasan:
Proses serangan stroke menimbulkan proses kerusakan jaringan otak yang bersifat fokal dan
gangguan terjadi sesuai dengan daerah focal otak yang terkena. Berat ringan sangat tergantungan
dari lokasi dan luasnya kerusakan jaringan otak yang rusak. sehingga kerusakan otak dapat
diliahat dari tanda dan gejala yang ditimbulkan. Satu gangguan yang ditampilkan pada kasus ini
adalah gangguan menenlan seperti bicara pelo, tersedak dan sebagainya. Akibat yang berat
muncul adalah risiko aspirasi yaitu masuknya cairan gastro terutama lambung ke saluran
pernapasan dan berakibat gangguan system napas.
Strategi:
Soal mempertanyakan masalah keperawatan maka saat skiming ternyata secara komperhensif
dapat ditangkap masalah aspirasi. Jadi penentuan diagnose didasarkan pada masalah yang sering
disebutkan dan saling sinergis dan menjadi persoalan pokok dan komplikasi saat tidak
mendapatkan penanganan yang memadai.
Jawaban: E

19. Seorang laki-laki berusia 52 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnose DM.
hasil pengkajian, mudah lelah, aktivitas dibantu orang lain, sering merasa haus, BB turun, Kulit
kering, TD 120/80 mmg, frekuensi nadi 80 x/menit, frekuensi napas 20x/menit, dan hasil
laboratorium gula darah sewaktu 578 mg/dl.
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus tersebut?
A. Defisit nutrisi
B. Intoleransi aktivitas
C. Kekurangan volume cairan
D. Kerusakan integritas kulit
E. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Pembahasan:
Pada penderita DM mengalami gangguan produksi insulin atau resistensi insulin yang
mengakibatkan ketidakmampuan menjaga kadar glukosa darah dalam rentang normal.
Manifestasi klinis penderita diabetes meliputi polidipsi, poliuri, polyphagia. Polidipsi dan poliuri
terjadi karena kehilangan cairan akibat kondisi diuresis osmotic. Polyphagia karena hasil dari
status katabolic yang disebabkan karena kurangnya insulin dan proses pemecahan lemak dan
protein.
Strategi:
Masalah pada DM tipe 2 dengan peningkatan gula darah adalah deficit cairan tetapi pada kasus
TD dan nadi masih batas normal. Sehingga pilihannya ada ketidakstabilan kadar glukosa darah,
sedangkan jawaban A, B, D kurang didukung oleh data objektif dan bukan prioritas.
Jawaban: E
20. Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri dan kaku
pada persendian kaki. Hasil pengkajian skala nyeri 3 bertambah saat pagi, lemas, kesulitan saat
bergerak dan rentang gerak menurun, pasien juga mengeluh penyakitnya tidak sembuh-sembuh.
Apakah masalah utama pada kasus tersebut?
A. Kerusakan mobilitas fisik
B. Risiko cedera
C. Kelemahan
D. Nyeri akut
E. Ansietas
Pembahasan:
Terdapat 2 manifestasi utama klinis pada osteoarthritis yaitu nyeri yang bertambah berat pada
pagi hari dan keterbatasan pergerakan, sering diikuti oleh krepitus, kekakuan sendi dan juga
pembesaran sendi.
Strategi:
Focus utama manajeman OA adalah manajemen nyeri dan berbaikan mobilitas, bila nyeri sudah
dapat di toleransi, maka focus manajemen keperawatan adalah mengembalikan fungsi mobilitas
pasien.
Jawaban: A

21. Seorang perempuan berusia 46 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan DHF.
Hasil pengkajian pasien mengeluh lemah, terdapat petekie pada kedua lengan, dan kedua
ekstremitas terasa dingin, dan suhu 360C. Hasil pemeriksaan laboratorium HB 18 mg/dl,
Hematokrit 50%, trombosit 45.000/mm3.
Apakah masalah keperawatan yang utama pada kasus tersebut?
A. Risiko syok
B. Hipertermia
C. Risiko perdarahan
D. Intoleransi aktivitas
E. Gangguan integritas kulit
Pembahasan :
Infeksi virus dengue akan menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas dinding pembuluh
darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Petekie dan trombositopenia (150.000/mm3 –
450.000/mm3) merupakan tanda adanya perdarahan pada pasien DHF. Pada kasus diatas perlu
diwaspadai adanya kebocoran plasma dengan meningkatnya Hb yaitu 18 mg/dl (13 – 15 mg/dl)
dan peningkatan hematocrit yaitu 50% (37% - 47%) yang dapat menyebabkan kondisi
hipovolemia dan syok.
Strategi:
Hipertermi terjadi 2 – 7 hari biasanya bifasik, pada kasus suhu tidak begitu tinggi sehingga tidak
menjadi prioritas. Pada pasien sudah terjadi perdarahan dengan adanya petekie dan trombosit
45.000/mm3. Petekie tidak mendukung masalah gangguan integritas kulit.
Jawaban: A

22. Seorang laki-laki berusia 45 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan diare
kronis sejak sebulan yang lalu. Pasien mempunyai riwayat HIV, mengalami penurunan BB 18 kg
dalam 4 bulan terakhir. Hasil pengkajian turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa kering,
urin output menurun, konsentrasi menurun.
Apakah masalah keperawatan prioritas pada pasien tersebut?
A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
B. Kerusakan integritas kulit
C. Defisit volume cairan
D. Hambatan memori
E. Diare
Pembahasan:
Diare adalah salah satu infeksi oportunistik dari penderita HIV, diare menyebabkan keluarnya
cairan dan elektrolit berlebih sehingga pasien akan mengalami kekurangan / defisiensi cairan dan
elektrolit. Pada kasus ini sangat terlihat pasien mengalami defisien cairan, hal ini didukung
dengan adanya turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa kering, urin output menurun,
konsentrasi menurun.
Strategi:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kbutuhan tubuh, kerusakan integritas kulit. Hambatan
memori perlu data dukung lainnya. Diare pada pasien terjadi sejak 1 bulan yang lalu sehingga
menyebabkan kondisi kekurangan volume cairan pada pasien yang didukung dengan adanya data
turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa kering, urin output menurun, konsentrasi menurun.
Jawaban: C

23. Seorang laki-laki berusia 60 tahun, datang ke poliklinik mata dengan keluhan pandangan
mata sebelah kanan kabur. Hasil pengkajian: Visus 4/6, TIO 27 mmHg, lensa tampak keruh,
tampak gelisah, pasien tampak berhati-hati jika berjalan, TD 150/100 mmHg, frekuensi nadi
80x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu : 370C, 20x/menit.
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus tersebut?
A. Cemas
B. Nyeri akut
C. Risiko cedera
D. Hambatan mobilitas fisik
E. Gangguan persepsi sensori
Pembahasan:
Masalah pasien pada kasus tersebut yang paling utama adalah penglihatan kabur atau terjadinya
kehilangan ketajaman penglihatan
Strategi:
Pada pasien dengan gangguan penglihatan kemungkinan mengalami gangguan persepsi sensorik:
visual dan risiko cedera. Risiko cedera lebih di fokuskan pada lingkungan yang rentan
menimbulkan cedera saat pasien beradaptasi.
Jawaban: E
24. Seorang laki-laki berusia 56 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan Pneumonia.
Hasil pengkajian fisik, pasien tampak sesak, suara napas ronkhi pada paru kanan dan kiri,
ireguler dan terlihat penggunaan otot bantu pernapasan. Perawat sudah melakukan tindakan
nebulisasi menggunakan ekspektoran, namun sekretnya masih sulit dikeluarkan. Terpasang
oksigen nasal 3 liter/menit.
Apakah tindakan perawat selanjutnya?
A. Mengatur posisi semi fowler
B. Melakukan fisioterapi dada
C. Melakukan auskultasi paru
D. Menganjurkan batuk efektif
E. Menganjurkan untuk tarik napas dalam

Pembahasan:
Pneumonia merupan proses inflamasi pada parenkim paru yang di tandai dengan demam, sesak,
batuk, dan produksi spuntum yang berlebihan menyebabkan sulit untuk menjaga kepatenan jalan
napas. Fisioterapi dada merupakan salah rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas
postural drainage, clapping, dan vibration, tindakan tersebut untuk meningkatkan turbulensi dan
kecepatan ekshalasi udara sehingga secret dapat bergerak dan mencegah terkumpulnya serta
mempercepat pengeluaran secret.
Strategi:
Kata kunci pada kasus adalah sudah dilakukan tindakan nebulisasi, namun sekretnya masih sulit
dikeluarkan, sehingga tindakan selanjutnya yang tepat adalah melakukan fisioterapi dada.
Jawaban: B
25. Seorang laki-laki berusia 56 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik). Hasil pengkajian pasien mengeluh sesak dan kelelahan ,
batuk berdahak, terdapat ronkhi di bagian medial dan basal paru kanan, dan pasien sulit
mengeluarkan dahak. TD 130/80 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, frekuensi napas 30x/menit,
suhu 37,50C, saturasi oksigen 96%. Saat ini pasien sudah mendapatkan terapi oksigen 3
liter/menit.
Apakah intervensi keperawatan utama pada kasus tersebut?
A. Beri oksigen dengan masker 6 liter/menit
B. Kolaborasi pemberian bronkodilator
C. Lakukan fisioterapi dada
D. Posisikan semifowler
E. Ajarkan batuk efektif
Pembahasan:
PPOK merupakan penyakit yang di tandai dengan adanya hambatan aliran udara di saluran
nafas, gejala klinis yang sering terjadi adalah peningkatan sputum karena proses inflamasi.
Sputum yang sulit di keluarkan menyebabkan terjadinya sesak nafas, sehingga masalah
keperawatan utama pada pasien diatas adalah ketidakefektifan kebersihan jalan nafas. Fisioterapi
dada yang terdiri dari postural drainage, clapping, dan vibration, merupakan tindakan untuk
meningkatkan turbulensi dan kecepatan ekshalasi udara sehingga secret dapat bergerak
mencegah terkumpulnya sekret dan mempercepat pengeluaran sekret.
Strategi:
Pemberian oksigen 6 liter/menit belum diperlukan karena nilai saturasi oksigen normal.
Pemberian bronkodilator dapat dilakukan sebagai intervensi kolaboratif. Memberikan posisi
semifowler hanya meningkatkan ekspansi paru dan menurunkan keluhan sesak pada pasien.
Batuk efektif kurang tepat dilakukan pada pasien yang mengalami kelelahan karena tidak dapat
menggunakan otot abdomen dalam memberikan tekanan atau “force” pada saat batuk efektif.
Pilihan paling tepat dan efektif melakukan fisioterapi dada.

Jawaban: C
26. Seorang perempuan berusia 55 tahun terpasang Chest Tube yang disambungkan ke Water
Seal Drainage (WSD) dengan sistem 2 botol. Saat pasien bergerak, tiba-tiba selang tertarik
sehingga botol ke-2 tergelincir dan menyebabkan botol tersebut pecah.
Apakah tindakan awal yang harus dilakukan perawat?
A. Sambungkan kembali ke botol yang utuh
B. Klem selang yang dekat dada
C. Lepaskan selang dari dada
D. Bersihkan pecahan botol
E. Ganti dengan botol baru
Pembahasan:
Pemasangan WSD dengan dengan sistem 2 botol efektif pada pasien efusi pleura atau
hydropneumothrorax. Botol pertama sebagai botol penampung drainage dan botol kedua bekerja
sebagai water seal. Botol kedua berfungsi untuk menghindari udara masuk ke dalam pleura
kembali sehingga tekanan intra pleura dalam kondisi stabil. Tindakan yang harus segera
dilakukan untuk menghindari perubahan tekanan intrapleural akibat masuknya udara atmosfer ke
dalam pleura maka segera lakukan klem selang (chest tube) yang dekat dengan dada (pleura).
Tindakan yang lainnya dalam pilihan diatas akan menimbulkan risiko darurat peningkatan
tekanan intrapleural atau kolaps paru akibat perubahan tekanan masuknya udara atmosfer ke
dalam rongga pleura.
Strategi:
Pilihan jawaban yang lain merupakan bukan tindakan aman dan tepat karena memungkinkan
udara dapat masuk ke dalam pleura kembali.
Jawaban: B

27. Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke poliklinik paru. Saat ini sedang menjalani
program pengobatan TB (tuberculosis). Pasien memiliki riwayat perokok aktif dan suka
meludah sembarangan. Sebagai upaya preventif, perawat memotivasi pasien untuk berhenti
merokok dan membuang ludah pada tempat yang sudah disediakan di rumah mengingat pasien
saat ini tinggal bersama dengan anak perempuannyayang sedang hamil dan memiliki anak balita.
Apakah prinsip etik yang diterapkan oleh perawat tersebut?
A. Non-maleficence
B. Confidentiality
C. Beneficence
D. Autonomy
E. Fidelity
Pembahasan:
Etik memberikan pertimbangan kepada perawat untuk memilih perilaku sesuai dengan prinsip
(putusan) moral atau prinsip kebajikan atau prinsip kebaikan bagi pasien. Pengertian etik yaitu
memfokuskan pada nilai (value) dan moral manusia yang berkenaan dengan tindakan manusia.
Pada kasus diatas, etik yang diterapkan oleh perawat yaitu beneficence. Perawat
mempertimbangkan tindakan yang memberikan kebaikan bagi pasien yaitu mencegah
perburukkan akibat rokok dan mencegah penyebaran dan penularan tuberculosis pada anggota
keluarga pasien.
Strategi:
Pilihan Non-maleficence merupakan pertimbangan etik yang mengarah pada tindakan yang
mencegah kondisi bahaya atau memberikan tindakan tidak membahayakan pada pasien
contohnya menghentikan penghentikan pengobatan. Pilihan confidentiality menyampaikan
pertimbangan perawat untuk menjaga kerahasiaan informasi pasien. Pilihan autonomy, memiliki
pengertian untuk selalu melibatkan dan memberi kebebasan dalam memutuskan kepada pasien.
Pilihan fidelity, memiliki pengertian kepada perawat untuk selalu menempati janji kepada pasien.
Jawaban: C

28. Seorang laki-laki, berusia 63 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan
nyeri daerah leher menyebar ke punggung kiri dengan skala 6. Hasil pengkajian ditemukan
sesak, gelisah, dan sulit tidur di malam hari. TD 130/85 mmHg, frekuensi nadi 99x/menit,
frekuensi napas 28 x/menit, SaO2 94%. Hasil EKG menunjukkan ST elevasi.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?
A. Membatasi aktifitas
B. Membatasi retensi cairan
C. Manganjurkan pasien rileks
D. Mengajarkan latihan napas dalam
E. Kolaborasi pemberian nitrogliserin
Pembahasan:
Tanda dan gejala yang ditunjukkan pada kasus tersebut adalah adanya sumbatan pembuluh darah
koroner. Tindakan yang tepat pada situasi ini adalah yang dapat menimbulkan dilatasi pembuluh
darah coroner atau lisis sumbatan coroner. Nitrogliserin merupakan regimen yang menimbulkan
dilatasi coroner, sehingga sirkulasi menjadi lancer, reperfusi terjadi dan nyeri menjadi berkurang,
maka tindakan yang tepat dilakukan adalah pemberian nitrogliserin.
Strategi:
Jawaban pilihan selain E merupakan tindakan reperfusi tapi pada kasus ini bukan merupakan
tindakan yang efektif karena memerlukan waktu yang lama.
Jawaban: E

29. Seorang laki-laki berusia 50 tahun dirawat di ruang penyakit dalam mengeluh nyeri dada
kiri seperti ditekan benda berat. Nyeri berkurang dengan istirahat dan bertambah dengan
aktifitas, skala nyeri 6. Perawat akan melakukan tindakan perekaman EKG pada pasien. Perawat
telah memasang sandapan di V2.
Dimanakah lokasi pemasangan elektrode berikutnya?
A. Sela iga ke 2 garis steral kanan
B. Sela iga ke 2 garis steral kiri
C. Sela iga ke 4 garis steral kanan
D. Sela iga ke 4 garis steral kiri
E. Sela iga ke 5 garis steral kiri
Pembahasan:
EKG merupakan rangkaian kegiatan merekam aktivitas listrik jantung dalam waktu tertentu,
sandapan elektrode standar yang di pasang di perikordial adalah:
V1 = Sela iga ke 4 garis steral kiri
V2 = Sela iga ke 4 garis steral kiri
V3 = Antara V2 dan V4
V4 = Sela iga ke 5 garis mid klafikula
V5 = Sejajar V4 garis anterior axila
V6 = Sejajar V5 garis mid axila
Strategi:
Pilihan jawaban selain D merupakan bukan sandapan elektroda V2
Jawaban: D

30. Pasien laki-laki berusia 80 tahun dirawat di penyakit dalam dengan gagal jantung grade
IV. Pasien menyatakan telah siap meninggal dan lebih berbahagia bisa bertemu Tuhannya dan
menolak untuk dilakukan tindakan apapun. Kondisi pasien menurun kesadaran spoor koma dan
mengalami henti jantung. Perawat tetap melakukan tindakan RJP.
Manakah prinsip etik yang dilanggar perawat pada kasus tersebut?
A. Justice
B. Fidelity
C. Otonomi
D. Benificience
E. Non Maleficience
Pembahasan:
Pasien mempunyai hak untuk mengelola dan memutuskan tindakan yang boleh dan tidak boleh
dilakukan terhadap dirinya sepanjang perawat telah menjelaskan dengan benar dan proporsional.
Namun keputusan tetap di tangan pasien atau keluarga. Pada kasus ini perawat melakukan
tindakan RJP padahal pasien sudah nyaman dengan tidak dilakukan tindakan apapun dan itu
telah menjadi pilihannya. Maka perawat telah mengabaikan hak dan otonomi pasien.
Strategi:
Fidelity adalah menepati janji dan komitmen terhadap orang lain, veracity adalah prinsip penuh
dengan kejujuran akan kebenaran. Benificience adalah melakukan hal-hal yang baik untuk orang
lain.
Jawaban: C
31. Seorang perempuan berusia 45 tahun dirawat di RS dengan keluhan nyeri dada. Hasil
pengkajian ditemukan nyeri seperti diremas dengan skala 7. TD: 140/90 mmHg, frekuensi nadi
94 x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, suhu 360C. Pasien direncanakan diberi obat isosorbid
dinitrat (ISDN).
Bagaimanakah cara pemberian obat yang tepat pada kasus tersebut?
A. Minum obat sebelum makan
B. Letakkan obat dibawah lidah
C. Obat diminum dengan cara dihisap
D. Obat diminum dengan cara dikunyah
E. Minum air putih sebelum obat dikunyah
Pembahasan:
Obat ini sangat baik diabsopsi tanpa makanan dan lebih cepat lagi diabsorbsi di sublingunal.
Karena nyeri yang dialami pasien itu akibat dari konstriksi atau sumbatan pembuluh coroner
maka perlu di berikan obat yang paling cepat kerjanya. Maka yang paling sering diberikan
adalah sublingunal.
Strategi:
Pilihan jawaban A,C,D,E obat lebih lama di absorbsi.
Jawaban: B

32. Seorang laki-laki usia 60 tahun dilakukan perawatan kolostomi yang telah penuh dengan
feses. Saat ini sedang melepas kantung secara perlahan mulai dari bagian atas sambil
mengencangkan kulit perut pasien. Perawat menggunakan tissue untuk mengusap sisa feses dari
stoma dan menutup stoma dengan kasa lembab. Perawat mencuci tangan dan menggunakan
sarung tangan steril.
Apakah tindakan selanjutnya yang tepat pada kasus tersebut?
A. Mengukur stoma
B. Mengoleskan salep
C. Menilai kondisi stoma
D. Membersihkan stoma
E. Memasang kantong kolostomi
Pembahasan:
Prosedur perawatan luka kolostomi dimulai dengan mencuci tangan, membuka kantong
kolostomi, membersihkan area periostomal dan mengeringkannya, kemudian cuci tangan steril,
gunakan handscoon steril, bersihkan stoma, berikan salep, ukur stoma, pasang kantong
kolostomi, rapikan alat dan cuci tangan.
Strategi:
Jawaban A,B,E tidak mungkin karena stoma belum dibersihkan sedangkan menilai kondisi
stoma dilakukan pada tahap awal saat membuka stoma.
Jawaban: D

33. Seorang perempuan berusia 44 tahun dirawat diruang penyakit dalam dengan diagnosa
Sirosis Hepatis. Hasil pengkajian edema tungkai +3 dan shifting dullness, mual, TD 100/60
mmHg, frekuensi nadi 110 x/menit, suhu 370C, frekuensi napas 24 x/menit, kalium 7,3 mEq/dl,
Albumin 1.5 gr/dL
Apakah intervensi prioritas pada kasus tersebut?
A. Memberikan posisi nyaman buat pasien
B. Monitoring intake dan output cairan
C. Monitoring tanda-tanda vital
D. Memberikan terapi diet
E. Manajemen aktifitas

Pembahasan:
Edema/acites dapat disebabkan karena kelebihan pemberian dan kegagalan mengekresi cairan
dan penurunan albumin tubuh atau karena kegagalan organ. Jika terdapat edema, maka tekanan
hidrostatis darah akan mendorong ke ruang intertisiel. Sehingga perlu dilakukan monitoring
untuk mengetahui progresifitas edema tersebut. Pada kasus tersebut pasien mengalami kondisi
kelebihan volume cairan yang ditandai dengan edema dan penumpukan cairan di rongga
abdomen yang ditandai dengan adanya shifting dullness.
Strategi:
Kondisi pasien disebabkan oleh kelebihan cairan sehingga intervensi utama adalah monitoring
intake dan output secara ketat.
Jawaban: B

34. Seorang perempuan berusia 53 tahun dirawat di ruang perawatan bedah dengan ileus
paralitik paska operasi pembuatan kolostomi hari ke-3. Saat ini, perawat akan melakukan
perawatan kolostomi. Perawat telah menjelaskan prosedurnya kepada pasien, lalu perawat
mengenakan handscoon dan membuka kantong kolostomi.
Apakah tindakan selanjut pada kasus tersebut?
A. Kaji stoma dan kulit sekitar stoma
B. Bersihkan stoma dengan NaCl 0,9%
C. Pasang kantong kolostomi baru
D. Ukur diameter kantong stoma
E. Cuci tangan dan dokumentasi
Pembahasan:
Prosedur tindakan perawatan kolostomi adalah mempersiapkan alat dan pasien. Hal pertama
dilakukan pada pasien adalah menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien, sehingga
pasien mengerti tujuan tindakan yang akan dilakukan dan menyetujui tindakan tersebut. Setelah
itu perawat menggunakan handscoon dan membuka kantong kolostomi, setelah kantong terbuka,
maka perawat melakukan pengkajian terhadap stoma dan kulit sekitarnya, kemudian
membersihkannya, mengukur diameter kantong dan memasang kantong stoma baru, setelah
selesai maka perawat mencuci tangan dan mendokumentasikannya.
Strategi:
Tahap awal perawat melakukan pengkajian terhadap stoma dan kulit sekitarnya, jawaban B,C,D
dan E tidak mungkin karena harus dilakukan setelah mengkaji stoma.
Jawaban: A
35. Seorang laki-laki berusia 60 tahun dirawat di ruang neurologi dengan diagnosis
meningitis. Hasil pengkajian didapatkan pasien mengalami penurunan kesadaran, kulit disekitar
area penonjolan tulang tampak kemerahan da nada bullae. Pasien tampak lemas, TD 150/90
mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 36,70C.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Memberikan lotion pada area menonjol
B. Memberi kompres hangat
C. Mobilisasi setiap 2 jam
D. Melakukan massage
E. Melatih ROM

Pembahasan:
Pasien dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisik, hemiparase sangat berpotensi kehilangan
proteksi diri. Pasien tidak mampu mengubah posisinya saat kondisi tersebut diatas terjadi.
Kehilangan kemampuan ini menimbulkan tertekannya daerah menonjol terlalu lama dan
menimbulkan iskemia jaringan dan berlanjut kematian jaringan. Bukti kerusakan ini adanya ciri-
ciri munculnya luka seperti kemerahan, bullae atau sudah luka.
Strategi:
Saat pertanyaan adalah tindakan atau intervensi maka yang perlu ditemukan terlebih dahulu
adalah apa masalah keperawatannya. Dalam kasus ini sangat banyak bicara soal
ketidakmampuan gerak dari kesadaran, lemah, ada kemerahan pada daerah prominen maka dapat
dipastikan masalahnya adalah gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit.
Maka intervensi yang paling tepat untuk mengatasi itu adalah merubah posisi setiap 2 jam.
Jawaban: C

36. Seorang perempuan berusia 35 tahun dirawat di ruang neurologi dengan pasca stroke hari
ke-2. Saat dilakukan pengkajian tiba-tiba pasien mengalami kejang. Pasien terlihat kaku seluruh
tubuh selama 1 menit, wajah menoleh ke kiri, mulut mencong, mata mendelik.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?
A. Berikan posisi semi fowler
B. Observasi tanda vital
C. Jauhkan benda tajam
D. Miringkan pasien
E. Pasang spatel
Pembahasan:
Komplikasi stroke salah satunya adalah kejang. Ini terjadi akibat kerusakan jaringan fokal otak
pada serangan stroke yang terus berproses. Tidak semua ada komplikasi kejang. Kejang tidak
dapat di lawan dengan ruda paksa karena yang terjadi adalah trauma. Maka saat kejang yang
perlu adalah tindakan pencegahan aspirasi dan longgarkan napas sampai kejang berhenti.
Strategi:
Masalah yang disampaikan pada kasus ini jelas yakni kejang. Hal yang perlu dilakukan adalah
tindakan pencegahan terhadap pernapasan yaitu aspirasi isi lambung ke jalan napas. Ini yang
paling penting di cegah. Maka tindakan yang paling tepat adalah memiringkan pasien ke satu
sisi.
Jawaban: D

37. Seorang laki-laki berusia 60 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan diagnose DM.
Hasil pengkajian pasien mengeluh lemas, berkeringat dingin, pucat, dan gelisah, GDS: 58 mg/dl.
Pasien mendapat therapi insulin 10 iu namun tidak menghabiskan makanannya.
Apakah intervensi yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?
A. Memberikan dextrose 40%
B. Memonitor glukosa darah
C. Memberikan minuman manis
D. Menganjurkan untuk segera makan nasi
E. Menganjurkan mengehentikan sementara obat diabetes
Pembahasan:
Hipoglikemia pada pasien diabetes yang dirawat di rumah sakit biasa terjadi akibatdari terlalu
banyak dosis insulin atau menunda makan setelah injeksi insulin. Pendidikan kesehatan yang
adekuat diperlukan agar pasien mampu memahami penatalaksanaan yang penting untuk
dilakukan, seperti tidak menunda makan. Tindakan yang perlu segera dilakukan adalah
memberikan intake cairan berupa minuman manis agar kondisi hipoglikemia tidak berlanjut.
Perawat juga perlu mengkaji pola dari kadar glukosa darah pasien dan menghindari pemberian
dosis insulin yang berulang kali menyebabkan hipoglikemia.
Strategi:
Pilihan jawaban C karena pasien masih dalam keadaan sadar, pemberian dextrose 40% hanya
diberikan pada pasien hypoglikemi yang mengalami penurunan kesadaran. Pilihan jawaban
B,D,E bukan penanganan cepat pada hipoglikemia di ruang rawat.
Jawaban: C

38. Seorang perempuan berusia 56 tahun dirawat dirumah sakit dengan diagnosis DM. Hasil
pengkajian, sensasi pada telapak kaki berkurang, luka lecet pada kaki, terdapat kalus, dan
penurunan reflex sensorik pada telapak kaki. Pasien terkadang suka minum-minuman manis dan
jarang berolahraga.
Apakah pendidikan kesehatan utama pada kasus tersebut?
A. Menganjurkan olahraga
B. Memberikan edukasi tentang diet
C. Memberikan edukasi perawatan kaki
D. Memberikan informasi tentang komplikasi diabetes
E. Menganjurkan pasien untuk memantau gula darah secara rutin
Pembahasan:
Komplikasi hiperglikemia pada pasien diabetes menyebabkan pasien diabetes mengalami
masalah pada kaki dan telapak kaki. Kondisi neurophati, penyakit vaskuler perifer dan
penurunan sistem imun adalah bentuk komplikasi lanjutan yang berkontribusi pada masalah kaki
yang bisa berlanjut pada amputasi. Tanda yang paling sering dirasakan adalah penurunan sensasi,
rasa kesemutan. Penurunan sensasi ini menyebabkan luka dan kalus pada pasien. Sehingga,
perawat perlu memberikan edukasi tentang perawatan kaki pada pasien.
Strategi:
Pasien menunjukkan gejala mengalami komplikasi pada kaki, pendidikan kesehatan tentang
perawatan kaki penting untuk mencegah komplikasi lanjut.

Jawaban: C
39. Seorang laki-laki berusia 19 tahun, dirawat di ruang bedah post ORIF seminggu yang
lalu, akibat fraktur tertutup femur sinistra. Pasien memulai fase rehabilitasi dengan latihan
berjalan menggunakan kruk aksila dengan 3 titik. Tampak perawat sedang melatih berjalan
melalui tangga.
Bagaimanakah cara yang tepat penggunaan alat bantu pada kasus tersebut?
A. Kruk sisi kanan turun terlebih dahulu
B. Kruk sisi kiri turun terlebih dahulu
C. Kaki kanan turun terlebih dahulu
D. Kedua kruk turun bersamaan
E. Kaki kiri turun terlebih dahulu
Pembahasan:
Kruk merupakan salah satu alat bantu berjalan yang berfungsi untuk membantu stabilitas pasien
saat berjalan dan menuruni tangga. Jika naik tangga dimulai dengan kaki yang sehat terlebih
dahulu sedangkan kalau turun tangga dimulai dengan kedua kruk terlebih dahulu. Pada pasien
dengan non weigh bearing (menumpu berat badan) menggunakan 3 point.
Strategi:
Pada saat menuruni anak tangga tumpuan BB berada pada kedua kruk.
Jawaban: D

40. Seorang laki-laki berusia 26 tahun dirawat diruang bedah dengan fraktur kruris , pasien
mengeluh nyeri. TD 140/90 mmHg, Nadi 100x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 37,20C.
Pasien mengungkapkan kecemasannya dengan rencana operasi yang akan dilakukan, tampak
gelisah dan murung, dan mengungkapkan rasa takutnya.
Apakah tindakan yang harus dilakukan pada kasus tersebut?
A. Mengelola nyeri
B. Melibatkan keluarga
C. Mengelola kecemasan pasien
D. Memberikan penjelasan manfaat operasi
E. Memberikan motivasi untuk menyetujui operasi
Pembahasan:
Kecemasan yang dirasakan oleh pasien merupakan respon subyektif. Salah satu peran perawat
adalah sebagai pemberi asuhan keperawatan, fungsi tersebut dilakukan pada semua pasien yang
mengalami masalah kesehatan, kondisi pasien yang mengalami situasi gelisah, takut dan cemas,
perlu di berikan penguatan dan pendampingan.
Strategi:
Masalah utama adalah kecemasan sehingga intervensi mengacu pada masalah utama dan
merupakan tugas dan tanggung jawab perawat.
Jawaban: C

41. Seorang laki-laki berusia 30 tahun dirawat diruang bedah akibat fraktur. Pasien mengeluh
nyeri di kaki kanannya. Hasil pengkajian: kaki tampak bengkak, nyeri skala 7, gelisah, terpasang
traksi, tampak lemah, sering teriak-teriak. TD 140/90 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit,
frekuensi napas x/menit
Apakah tindakan yang tepat pada kasus tersebut?
A. Observasi CRT
B. Lakukan massage
C. Observasi kekuatan otot
D. Lakukan relaksasi napas dalam
E. Kolaborasi pemberian analgesic
Pembahasan:
Management nyeri tergantung pada skala nyeri. Nyeri ringan–sedang dapat menggunakan teknik
relaksasi dan distraksi, sedangkan nyeri berat sampai hebat harus menggunakan medikasi
analgetik.
Strategi:
Kondisi skala nyeri 5-7 membutuhkan tindakan kolaborasi pemberian analgesic. Karena tindakan
keperawatan relaksasi tidak dimungkinkan menghilangkan nyeri dengan skala tersebut.
Jawaban: E
42. Seorang laki-laki berusia 24 tahun dirawat di ruang bedah akibat fraktur femur tertutup
1/3 distal. Hasil pengkajian, tampak bengkak, nyeri skala 6. Pasien direncanakan pemasangan
gips, persiapan alat dan pasien sudah dilakukan. Pasien telah mendapatkan penjelasan tentang
pemasangan gips yang akan dilakukan.
Apakah prosedur selanjutnya pada kasus tersebut?
A. Pemasangan stockinete
B. Pembersihan kulit
C. Berikan bantalan tambahan
D. Pasang penyangga tungkai
E. Tekan bagian distal daerah femur
Pembahasan:
Imobilisasi suatu fraktur merupakan tindakan yang paling umum dilakukan dengan gips/bidai.
Sebelum menggunakan gips, peran perawat meliputi persiapan pasien dan alat. Setelah diberikan
penjelasan tentang prosedur pemasangan gips, kemudian membersihkan kulit dan mengkaji
adanya luka, setelah kulit/luka dibersihkan maka, selanjutnya adalah pemasangan stockinete
diatas tungkai sesuai ukuran, memberikan bantalan tambahan, menyangga tungkai dan
memeriksa bagian distal setelah dipasang gips.
Strategi:
Jawaban A, C, D, dan E merupakan proses pemasangan gips, langkah pertama yang harus
dilakukan adalah pembersihan luka.
Jawaban: B

43. Seorang perempuan berusia 21 tahun dirawat diruang bedah karena fraktur terbuka femur
sebelah kiri grade IIIC. Hasil pengkajian pasien mengeluh nyeri skala 8, karena fraktur tidak
tidak memungkinkan untuk dialkukan di lakukan perbaikan pasien direncanakan tindakan
amputasi untuk menghindari infeksi, pasien dan keluarga menolak tindakan tersebut, perawat
diminta menjelaskan kembali pada pasien dan keluarga, tetapi keluarga tetap menolak.
Bagaimanakah seharusnya respon perawat tersebut/
A. “Ini adalah keputusan anda”
B. “Anda akan sembuh setelah operaso”
C. “Mengapa anda tidak mau melakukan operasi ini”
D. “Tindakan ini satu-satunya yang menyelamatkan kaki”
E. “Apakah ibu sudah yakin memahami informasi yang sudah dijelaskan?”
Pembahasan:
Peran perawat adalah menjelaskan kembali tentang kondisi yang dialami oleh pasien dan
tindakan yang seharusnya dilakukan, terlepas terjadi penolakan tindakan yang dilakukan oleh
pasien atau keluarga, bahwa informasi tetap harus dilakukan secara benar dan jujur, dan
memastikan bahwa informasi tersebut dipahami dengan baik oleh keluarga dan pasien.
Strategi:
Kondisi pasien yang fraktur dengan nyeri hebat memungkinkan tidak menerima informasi
dengan baik, sehingga perawat perlu memastikan apakah informasi yang sudah diberikan benar-
benar dipahami oleh pasien/keluarga.
Jawaban: E

44. Seorang laki-laki berusia 57 tahun dirawat diruang penyakit dalam dan sedang dilakukan
pemberian transfuse darah jenis whole blood 500 ml. tiba-tiba pasien mengatakan sesak napas,
dada terasa berat, dan terlihat gelisah.
Manakah tindakan pertama yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?
A. Berikan oksigen dengan nasal kanul
B. Posisikan tidur semi fowler
C. Observasi tanda-tanda vital
D. Hentikan aliran transfusi
E. Ajarkan teknik napas dalam
Pembahasan:
Pemberian transfusi darah berarti memasukkan komponen darah dalam tubuh pasien. Reaksi
tubuh terhadap benda asing yang masuk ke dalam tubuh adalah merupakan reaksi imun tubuh
untuk menolak atau menerimanya ada keluhan sesak napas, gatal, dada terasa berat, dan terlihat
gelisah, maka telah terjadi reaksi penolakkan tubuh terhadap komponen darah yang dimasukkan.
Tindakan terbaik adalah menghentikan proses transfuse.
Strategi:
Efek tranfusi darah bisa membahayakan tubuh, sehingga factor pemicu harus dihialngkan (darah
transfusi) agar reaksi penolakkan tidak berlanjut.
Jawaban: D

45. Seorang perempuan 44 tahun dirawat diruang penyakit dalam mengeluh lemah. Hasil
pengkajian edema tungkai +3 dan shifting dullness pada abdomen, mual, TD 100/60 mmHg,
frekuensi nadi 110 x/menit, suhu 370C, frekuensi napas 24 x/menit, kalium 7,3 mEq/dl, albumin
1.5 gr/Dl.
Apakah intervensi prioritas pada pasien tersebut?
A. Memberiakan posisi nyaman buat pasien
B. Monitoring intake dan output cairan
C. Monitoring tanda-tanda vital
D. Memberikan terapi diet
E. Manajemen aktifitas
Pembahasan:
Edema/acites dapat disebabkan karena kelebihan pemberian dan kegagalan mengekresi cairan
dan penurunan albumin tubuh atau karena kegagalan organ. Jika terdapat edema, maka tekanan
hidrostatis darah akan mendorong ke ruang intertisiel. Sehingga perlu dilakukan monitoring
untuk mengetahui progresifitas edema tersebut. Pada kasus tersebut pasien mengalami kondisi
kelebihan volume cairan yang ditandai dengan edema dan penumpukkan cairan di rongga
abdomen yang ditandai dengan adanya shifting dullness.
Strategi:
Pemberian diet memang dibutuhkan, namun hasilnya bisa membutuhkan waktu beberapa hari,
memberikan posisi dan manajemen aktifitas dilakukan untuk menghindari bertambahnya
akumulasi cairan dibagian bawah ekstermitas. Kondisi pasien tersebut membutuhkan monitoring
secara ketat intake dan output sehingga dapat dilakukan pembatasan asupan secara benar.
Jawaban: B
46. Seorang laki-laki berusia 45 tahun dirawat di ruang bedah karena kesulitan berkemih.
Pasien akan dilakukan pemasangan kateter urine (foley chateter). Setelah pelumasan kateter
dengan jelly, kateter dimasukkan dengan mudah dan tanpa hambatan, segera urin terlihat keluar
dan di tamping dalam bengkok.
A. Menyambungkan kateter dengan kantong urin
B. Memasang kantong irin dibawah tempat tidur
C. Memasukkan kateter sampai percabangan
D. Mengisi balon dengan NaCl 0,9%
E. Memfiksasi selang kateter
Pembatasan:
Anatomi uretra pada laki-laki memiliki panjang 13, 7-16,2 cm dan pada perempuan panjangnya
3,7-6,2 cm. saat insersi kateter dan urine keluar, diperkirakan balon fiksasi baru sampai ke uretra,
untuk keamanan maka kateter harus dimasukan sampai ke percabangan karena letak balon
kateter ± 2,5-3 cm dari pangkal selang kateter, memastikan ujung kateter dan balon telah masuk
ke dalam kandung kemih. Saat mengembangkan balon tidak menimbulkan trauma atau rupture
pada uretra.
Strategi:
Urin keluar melalui kateter menunjukkan kateter baru sampai uretra jika dialkukan
pengembangan balon dapat menimbulkan rupture uretra. Tindakan melanjutkan memasukkan
kateter sampai percabangan adalah untuk memastikan kateter terpasang sampai di kandung
kemih.
Jawaban: C

47. Seorang perempuan berusia 28 Tahun G1P0A0 hamil 32 minggu, datang kepoli KIA untuk

periksa kehamilan. Hasil pengkajian tampak odema di wajah dan ekstermitas. TFU 30 cm,

punggung kiri, presentasi kepala, DJJ 145 x/menit. Perawat menjelaskan pada pasien cara

menghitung gerakan janin.

Apakah hasil yang diharapkan dari intervensi tersebut?

A. Pasien mengatakan bayinya banyak bergerak
B. Pasien menyampaikan jumlah gerakan janin
C. Pasien mengatakan odema berkurang
D. Pasien mengatakan kondisinya baik
E. Pasien mengatakan bayinya sehat
Pembahasan:
Cara menilai gerakan janin: Minta ibu hamil untuk berbaring miring dan menghitung 10 gerakan
janin dalam 2 jam. Janin dinilai sejahtera bila gerakan janin dirasakan ibu 10 kali dalam 2 jam.
Pada kasus diatas pasien diharapkan dapat menghitung gerakan janin dan mampu menyampaikan
jumlah gerakan janin yang dirasakan.
Strategi:
Pada kasus pendidikan kesehatan yang diberikan oleh perawat adalah cara menghitung gerakan
janin maka hasil yang diharapkan pasien mampu menghitung dan menyampaikan jumlah
gerakan janin yang dirasakan.
Jawaban: B

48. Seorang perempuan berusia 20 tahun, hamil aterm, dirawat diruang bersalin dengan keluhan
mules mau melahirkan. Hasil pengkajian pembukaan lengkap dan selaput ketuban pecah.
Perawat memimpin pasien mengedan tetapi kepala janin masih di hodge III. Perawat
menganjurkan pasien setiap meneran dengan posisi jongkok.
Apakah hasil yang diharapkan dari tindakan tersebut?
A. Mencegah laserasi perenium
B. Meningkatkan power ibu
C. Persalinan yang lancer
D. Kepala bayi turun
E. Mengurangi nyeri
Pembahasan:
Beberapa posisi yang dapat dilakukan pada saat meneran dalam persalinan normal adalah posisi
miring kiri bermanfaat memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi oksigenisasi yang baik
bagi bayi dan membantu mencegah terjadinya laserasi. Posisi merangkak sangat baik untuk
persalinan dengan punggung yang sakit, membantu bayi melakukan rotasi dan peregangan
minimal pada perineum. Posisi semifowler lebih mudah bagi penolang untuk membimbing
kelahiran kepala bayi dan mengamati /mensupportperineum, ddan posisi jongkok/berdiri sangat
berguna membantu penurunan kepala bayi, memperbesar ukuran panggul dan memperbesar
dorongan untuk meneran.
Strategi:
Kata kunci soal diatas adalah pembukaan lengkap dan kepala bayi masih di hodge III.
Jawaban: D

49. Seorang perempuan berusia 17 tahun datang ke poliklinik KIA diantar oleh ibunya dengan
keluhan keputihan sudah 1 minggu. Hasil pengkajian, pasien setiap selesai BAK dan BAB
kemaluan tidak dikeringkan, tampak keluaran cairan dari vagina, dan daerah labia Nampak
berwarna merah. Perawat menjelaskan tentang kebersihan vagina.
Apakah evaluasi yang diharapkan dari intervensi tersebut?
A. Pasien mengatakan dirinya telah sehat
B. Pasien mengatakan keputihan berkurang
C. Pasien bersedia melakukan imunisasi HPV
D. Pasien dapat menjelaskan cara vulva hygiene
E. Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan dari perawat
Pembahasan:
Cara menilai intervensi berhasil adalah pasien bisa menjelaskan kembali pendidikan kesehatan
yang telah di jelaskan sebelumnya.
Strategi:
Pada kasus pendidikan kesehatan yang diberikan oleh perawat adalah tentang keberhasilan
vagina maka hasil yang diharapkan pasien mampu menjelaskan cara membersihkan vagina/vulva
hygiene.
Jawaban: D

50. Perempuan berusia 45 tahun datang ke poli ginekologi dengan keluhan keputihan yang
berbau sejak 3 bulan yang lalu. Hasil pengkajian pasien perdarahan saat berhubungan seksual,
secret vagina banyak dan berwarna kuning. Perawat menyarankan untuk melakukan deteksi awal
dengan pemeriksaan papsmear.
Apakah informasi penting yang harus disampaikan perawat pada kasus tersebut?
A. Tidak melakukan hubungan seksual 48 jam sebelum pemeriksaan
B. Tidak minum antibiotic selama 2 hari sebelum pemeriksaan
C. Datang kembali saat menstruasi hari ke-7
D. Paling tepat dilakukan saat masa subur
E. Puasa 12 jam sebelum pemeriksaan
Pembahasan:
Informasi penting yang harus disampaikan oleh perawat untuk persiapan Pap smear adalah tidak
melakukan hubungan seksual selama 48 jam sebelum pemeriksaan, tidak sedang
menstruasi/waktu yang paling baik untuk pengambilan lendir leher rahim adalah 2 minggu
setelah haid selesai dan jangan menggunakan pembasuh antiseptic di sekitar vagina 72 jam
sebelum pemeriksaan.
Strategi:
Papsmear suatu pemeriksaan lender serviks sehingga pada saat pengambilan tersebut faktor yang
paling berpengaruh adalah sperma karena kontak seksual.
Jawaban: A

51. Seorang perempuan berusia 26 tahun P1A0 postpartum 6 jam dirawat diruang nifas dengan
keluhan lemas, dan keluar darah dari jalan lahir. Hasil pengkajian: TD 100/70 mmHg, frekuensi
nadi 90x/menit. Kontraksi uterus lunak, dan kandung kemih penuh. Perawat segera
mengosongkan kandung kemih dan melakukan masase uterus.
Apakah hasil yang diharapkan dari tindakan tersebut?
A. Lochea rubra
B. Keadaan umum baik
C. Kontraksi uterus kuat
D. Kandung kemih kosong
E. Tinggi fundus setinggi umbilicus
Pembahasan:
Berdasarkan data awal pada 6 jam postpartum terdapat keluhan lemas, banyak keluar darah dari
jalan lahir. Perawat sudah harus berfikir ke kemungkinan adanya perdarahan, sehingga
dilanjutkan dengan pemeriksaan kontraksi uterus. Kontraksi uterus yang kurang kuat dapat
disebabkan oleh retensio placenta, Antonia uterus. Disamping itu kandung kemih yang penuh
dapat menghalangi kontraksi uterus karena posisinya tepat bagian anterior dari uterus. Bila pada
pemeriksaan ditemukan kandung kemih penuh, segera kosongkan kandung kemih, dan lakukan
masase uterus sehingga kontraksi uterus kuat.
Strategi:
Kata kunci yang perlu diperhatikan pada kasus tersebut adalah kontraksi uterus lunak, kandung
kemih penuh. Perawat segera mengosongkan kandung kemih dan melakukan massage uterus.
Sehingga hasil yang diharapkan dari tindakan tersebut adalah kontraksi uterus kuat.
Jawaban: C

52. Seorang laki-laki berusia 34 tahun, di rawat di RSJ karena mengurung diri dikamar sejak 1
bulan lalu dan kadang marah tanpa sebab. Hasil pengkajian : pasien sering menyendiri, tertawa
dan bicara sendiri, efek labil, dan penampilan tidak rapi. Keluarga mengatakan pasien di PHK
setahun yang lalu.
Apakah tujuan tindakan keperawatan pada kasus tersebut?
A. Pasien mampu melakukan interaksi dengan lingkungannya.
B. Pasien menunjukan perilaku meningkatnya harga diri.
C. Pasien mampu mengontrol perilaku marahnya.
D. Pasien mampu mengontrol halusinasinya.
E. Pasien mampu melakukan kebersihan diri.
Pembahasan:
Tindakan keperawatan pada pasien halusinasi adalah mengidentifikasi jenis, frekuensi, isi,
waktu, situasi, dan respon terhadap halusinasi dan mengajarkan pasien cara menghardik
halusinasi. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan pasien). Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur.
Pasien mampu minum obat dengan prinsip 8 benar.
Strategi
Pada kasus diatas tentukan terlebih dahulu masalah utamanya yaitu halusinasi karena kondisi
saat ini/here and now (sering menyendiri, tertawa dan bicara sendiri, efek labil) adalah halusinasi
sehingga tujuan mengacu kepada masalah utama (halusinasi) mampu mengontrol halusinasinya.
Pilihan a,b,c dan e bukan intervensi pada masalah keperawatan halusinasi.
Jawaban : D

53.Seorang perempuan berusia 20 tahun di rawat di RSJ dua minggu yang lalu karena marah-
marah, bicara sendiri dan tertawa sendiri, serta tidak mau merawat diri. Hasil pengkajian pasien
mengatakan “saya malu”, ekspresi murung, dan tidak mampu memulai percakapan.
Apakah evaluasi tindakan keperawatan pada kasus tersebut?
A. Mandi, keramas, dan gosok gigi secara mandiri.
B. Bercakap-cakap dengan pasien lain.
C. Melakukan kemampuan positif.
D. Halusinasi terkontrol.
E. Marah Terkontrol.
Pembahasan :
Harga diri rendah merupakan keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri negatif
mengenai diri dan kemampuannya dalam waktu lama dan terus menerus yang berhubungan
debgan perasaaan tidak berharga, tidak berdaya, putus asa, ketakutan, rentan, rapuh, serta tidak
berarti. Tanda dan gejala harga diri rendah adalah menilai diri negatf (misal; mengungkapkan
tidak berguna, tidak tertolong), merasa malu/bersalah, merasa tidak mampu melakukan apapun,
meremehkan kemampuan mengatasi sulit, merasa tidak memiliki kelebihan, berjalan menunduk,
kontak mata kurang, lesu, tidak bergairah, berbicara pelan, lirih dan pasif.
Tindakan keperawatan difokuskan pada peningkatan harga diri pasien.
Strategi :
Berdasarkan kasus diatas, pilihan a,b,d dan e tidak termasuk dalam tindakan keperawatan harga
diri rendah. Pasien mengungkapkan pandangan negatif pada tubuhnya dan ada perubahan
perilaku terlihat murung dan sedih, pasien juga mengatakan malu. Tindakan yang sudah
dilakukan adalah menyebutkan aspek positif yang dimilikinya, tindakan berikutnya adalah
melatih kemampuan positif yang dimiliki.

Jawaban : C
54.Seorang perempuan berusia 30 tahun dirawat di RSJ karena marah-marah, bicara sendiri,
menolak mandi. Hasil pengkajian: kontak mata tidak ada, menyendiri dan menolak interaksi.
Pasien sudah diajarkan cara mengontrol marah, mengontrol halusinasi, cara berkenalan dan cara
merawat diri.
Apakah kemampuan yang harus ditunjukan pasien pada kasus tersebut?
A. Baju bersih dan rapi.
B. Tanda-tanda marah berkurang.
C. Mempunyai teman, kontak mata (+).
D. Berorientasi pada realita.
E. Harga diri meningkat.
Pembahasan :
Isolasi sosial adalah kondisi dimana seseorang mengalami gangguan hubungan interpersonal
yang mengganggu fungsi individu tersebut dalam meningkatkan keterlibatan atau hubungan
(sosialisasi) dengan orang lain. Tanda dan gejala menolak interaksi dengan orang lain, merasa
sendirian, merasa tidak diterima, mengungkapkan tujuan hidup yang tidak adekuat dan tidak ada
dukungan orang yang dianggap penting, dan tidak mampu memenuhi harapan orang lain.
Evaluasi kemampuan pada pasien isolasi sosial meliputi kemampuan pasien berinteraksi dengan
orang lain ditandai dengan ada kontak mata saat bicara,menatap lawan bicara, memulai
pembicaraan, mengikuti kegiatan kelompok.
Strategi :
Pada kasus diatas tentukan dulu masalah keperawatan utama, masalah utamanya adalah isolasi
sosial karena data yang dominan: kontak mata tidak ada, hanya mengangguk dan menggelengkan
kepala saat ditanya. Untuk evaluasi adanya perubahan /berkurang dari tanda dan gejala pasien
tersebut. Pilihan a,b,d dan e tidak menunjukkan sebagai kemampuan akhir untuk masalah
keperawatn isolasi sosial.

Jawaban: C
55.Seorang perempuan berusia 40 tahun dikunjungi oleh perawat puskesmas karena tidak kontrol
ulang selam 1 bulan. Hasil pengkajian: rambut kotor, acak-acakan, gigi kotor, kulit berdaki, dan
bau, kuku hitam, panjang dan kotor. Perawat menjelaskan tentang pentingnya kebersihan diri.
Apakah kemampuan yang ditunjukkan pasien pada situasi tersebut?
A. Pasien dapat menyediakan fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan.
B. Pasien mandi, mencuci rambut, menggosok gigi dengan benar.
C. Pasien mengenal masalah defisit perawatan diri.
D. Pasien mengenal tanda kekambuhan dan rujukan.
E. Pasien kontrol teratur ke puskesmas.
Pembahasan :
Defisit perawatan diri terdiri dari mandi, berdandan/berhias, makan/minum, bab/bak. Intervensi
keperawatan meliputi menjelaskan pentingnya kebersihan diri (menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri). Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri). Menjelaskan
cara makan yang baik dan membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik.
Menjelaskan cara eliminasi yang baik dan membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang
baik. Menjelaskan cara berdandan dan membantu pasien mempraktekkan cara berdandan.
Strategi :
Pada kasus diatas, perawat hanya menjelaskan tentang kebersihan diri. Hasil dari tindakan
perawat tersebut, pasien mampu memahami dan mengenal masalah defisit perawatan diri. Option
yang lain tercapai setelah pasien mengenal masalahnya.
Jawaban : C

56.Seorang perempuan berusia 35 tahun di rawat di RSJ dengan marah-marah. Hasil pengkajian
pasien mengatakan “Ibu saya mau meracuni saya karena dia tidak dengan calon suami saya,
pokoknya saya tidak mau makan makanan yang diberikan oleh ibu saya”. Efek labil, mondar
mandir dan gelisah.
A. Pasien dapat meningkatkan harga dirinya.
B. Pasien dapat merawat diri secara mandiri.
C. Pasien dapat berorientasi pada realita secara bertahap.
D. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain secara bertahap.
E. Pasien dapat menyalurkan energi marahnya secara konstruktif.
Pembahasan :
Intervensi keperawatan pada pasien wahan antara lain membantu orientasi realita, mendiskusikan
kebutuhan yang tidak terpenuhi, membantu memenuhi kebetuhannya, mendiskusikan tentang
kemampuan yang dimiliki, dan melatih kemampuan yang dimiliki.
Strategi :
Pada kasus diatas pasien mengalami waham curiga, sehingga tujuan dan intervensi dilakukan
perawat adalah mengorientasikan pasien kepada realita secara bertahap. Untuk pilihan a,b,d dan
e tidak sesuai dengan masalah keperawatan wahan.
Jawaban : C

57. Saat kunjungan rumah ditemui anak berusia 1 tahun. Ibunya mengatakan anakanya sering
batuk semenjak pindah kerumah baru beberapa bulan yang lalu. Ibu klien mengatakan anaknya
sudah dibawa ke puskesmas dan mendapat obat namun batuknya berulang kembali setalah obat
habis.
Apakah komponen pengkajian yang perlu dilakukan pada kasus tersebut?
A. Fungsi keluarga
B. Sistem respirasi anak
C. Pola komunikasi keluarga
D. Karakteristik tetangga
E. Lingkungan rumah
Pembahasan :
Batuk merupakan respon alami tubuh untuk mengeluarkan benda asing dari system pernafasan.
Pada kasus, frekuensi batuk meningkat setelah pindah lingkungan yang baru. Hal ini merupakan
petunjuk untuk melakukan pengkajian lebih mendalam pada lingkungan sekitar anak (rumah
baru) yang dapat memicu terjadinya batuk.
sehingga jawaban yang paling tepat adalah E. Jawaban yang lain tidak tepat.
Strategi :
Data batuk semenjak pindah kerumah baru merupakan data yang perlu diperhatikan. Batuk
merupakan reaksi tubuh jika ada allergen terhadap system pernapasan dan lingkungan baru dapat
menjadi pencetus baik secara fisik maupun psikologis. Oleh karena itu pada kasus, pengkajian
terhadap lingkungan rumah merupakan opsi pilihan yang paling tepat.
Jawaban : E

58.Saat kunjungan rumah didapatkan seorang perempuan berusia 39 tahun mengeluh akhir-akhir
ini merasa makin lemah, kadang sulit tidur, berat badan turun, dan demam. Suami klien
meninggal 3 bulan yang lalu karena batuk yang lama dan sulit disembuhkan. Hasil observasi
didapatkan: rumah terasa lembab, pencahayaan redup, jendela hanya ada diruang tamu, TD
110/70 mmHg, frekuensi nadi 60x/menit, frekuensi napas 30x/menit.
Apakah pengkajian yang tepat dilakukan selanjutnya pada kasus tersebut?
A. Pengkajian pola nutris klien
B. Pengakjian pola tidur klien
C. Perikasaan sputum
D. Pengkajian lingkungan rumah
E. Pemeriksaan laboratorium dasar
Pembahasan :
Data kasus yang perlu diperhatikan adalah suami klien yang meninggal 3 bulan yang lalu karena
batuk yang lama dan sulit disembuhkan. Perawat perlu mencurigai terjadinya tuberculosis (TBC)
pada suami klien. Lingkungan rumah juga mendukung terjadinya penyakit TBC. Oleh karena itu
perawat perlu melakukan pemeriksaan sputum karena klien menunjukan gejala terjadinya TBC.
Jawaban yang paling tepat adalah C.
Strategi :
Penularan TBC dapat terjadi melalui udara. Gejala TBC meliputi batuk lebih dari 3 minggu,
penurunan berat badan, demam, dan berkeringat dimalam hari walaupun tidak beraktivits.
Namun gejala tersebut tidak khas pada setiap penderita. Pada kasus klien menunjukan beberapa
gejala TBC disamping suami klien meninggal karena kondisi yang diduga adalah TBC.
Lingkungan tempat tinggal klien juga mendukung terjadinya penularan TBC serumah.

Jawaban : C
59.Seorang perawat melakukan kunjungan pertama pada sebuah keluarga dengan suami yang
sedang menajalani rawat jalan setelah terkena serangan stroke 2 bulan yang lalu. Ibu
mengatakan, “Saya mulai khawatir memikirkan masa depan keluarga sebab kalau kondisi suami
saya seperti ini terus pasti akan diberhentikan dari pekerjaaannya.” Hasil pemeriksaan fisik klien:
hemiplegia ekstermitas kanan, afasia, TD 140/90 mmHg.
Apakah pengkajian lanjutan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?
A. Struktur peran keluarga
B. Fungsi perawatan kesehatan keluarga
C. Stress-adaptasi dan koping keluarga
D. Ketersediaan terapi alternative dan komplementer
E. Hubungan dan interkasi keluarga dengan komunitas.
Pembahasan :
Pada kasus, data yang paling menonjol adalah kekhawatiran klien terhadap kehidupan keluarga
akibat penurunan kondisi kesehatan klien. Tekanan darah klien termasuk stabil. Klien merupakan
tukang punggung keluarga. Pengkajian yang mendalam untuk menggali tingkat stress serta
kemapuan keluarga beradapatasi dan menerapkan koping perlu dilakukan.
jawaban yang palin tepat adalah C
Strategi :
Paska stroke merupakan suatu kondisi yang umumnya menjadi sumber stress keluarga. Penyebab
stroke yang utama adalah hipertensi, jika terdapat anggota keluarga yang mengalami stroke maka
keluarga diharapkan memiliki kemampuan untuk memberikan perawatan dirumah. Namun, jika
tingkat stress keluarga tinggi maka perawatan yang diberikan menjadi tidak efekti. Oleh karena
itu penting bagi perawat untuk mengkaji tingkat stress keluarga dan kemampuan keluarga
mengelola stress yang terjadi.
Jawaban : C

60.Padan kunjungan rumah didapatkan laki-laki berusia 43 tahun, mengatakan pundaknya tersa
berat dan dirasakan sejak klien banyak bekerja menggunakan computer, klien mengurangi
keluhan dengan minum obat penghilang nyeri yang dijual bebas. Hasil pemeriksaan: TD 160/100
mmHg; frekuensi nadi 110x/menit.
Apakah pengkajian yang harus diperdalam pada kasus tersebut?
A. Kebiasaan bekerja di depan computer
B. Upaya klien mengatasi penyakitnya
C. Kebiasaan olah raga klien
D. Kebiasaan berobat klien
E. Kebiasaan makan klien
Pembahasan :
Data pada kasus menunjukkan TD klien yang meningkat. Klien merasakan gejala hipertensi
berupa rasa berat di pundak dan kebiasaan minum obat yang tidak adekuat. Perawat perlu
mengkaji banyak hal yang dapat menjadi penyebab terjadinya hipertensi. Pada kasus yang paling
relevan untuk dikaji adalah kebiasaan berobat.
Jawaban yang paling tepat adalah D
Strategi :
Hipertensi dapat disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat. Umumnya kebiasaan makan,
kebiasaan melakukan olah raga dan pemenuhan kebutuhan tidur menjadi pemicu terjadinya
hipertensi. Selain itu, masyarakat awam yang tidak melakukan pemerikasaan tekanan darah
secara teratur cenderung menganggap gejala hipertensi sebagai kondisi yang dapat diatasi
dengan obat nyeri yang dijual bebas. Akibatnya hipertensi tidak teratasi dengan baik.
Jawaban : D

61.Saat kunjungan rumah didapatkan data: Anak laki-laki, berusia 1 tahun mengalami diare dan
tampak lemas. Keluarga mengatakan BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir, encer,
frekuensi lebih dari 5x/hari, selama 2 hari. Keluarga mengatakan anak tidak nafsu makan dan
anak pernah muntah saat diberi minum. Hasil pengkajian: Berat badan 6,5 kg, turgor kulit
kembali lambat, suhu 37.8 C, frekuensi nadi 100x/menit.
Apakah data yang perlu dikaji lebih lanjut pada kasus tersebut?
A. Banyak cairan yang dikeluarkan setiap buang air besar
B. Obat yang sudah diberikan untuk mengatasi diare
C. Jumlah makan yang dikonsumsi anak
D. Banyaknya cairan saat muntah
E. Akses layanan kesehatan
Pembahasan :
Pada kasus sudah dijelaskan kondisi penyakit diare yang ditemukan dikeluarga pada anak antara
lain: frekuensi,lama diare, dan kondisi klinis, perawat perlu menindaklanjuti pengkajian factor
penyebab dari kejadian diare dan hal yang memperberat status kesehatan anak.
Strategi :
Diare merupakan kondisi kesehatan yang sering terjadi pada usia perkembangan balita yang
dapat disebabkan oleh berbagai factor dan mengakibatkan berbagai masalah kesehatan seperti
dehidrasi yang dapat lebih berat apabila tidak ditangani.
Jawaban : A
 Materi, Pendekatan Proses Keperawatan

Asuhan keperawatan (askep) keluarga merupakan suatu proses pemberian pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan keluarga dalam lingkup praktik keperawatan yang bersifat holistik dengan
menempatkan keluarga dan komponennya sebagai focus pelayanan. Masalah kesehatan yang
sering timbul: sistem respirasi (TB Paru), system kardiovaskuler (hipertensi) dan system
pencernaan (diare).

4.5.1 Sistem Pernapasan (TB PARU)

4.5.1.1 Materi
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. TB paru ditularkan dari individu terinfeksi ke orang lain melalui transmisi udara
yaitu lepasnya droplet saat penderita berbicara, batuk, dan bersin. Individu yang berisiko tinggi
untuk tertular TB paru antara lain kontak dengan seorang penderita TB paru aktif, imunosupresif,
individu yang tinggal di daerah perumahan kumuh (pemukiman padat), lingkungan rumah yang
memiliki ventilasi udara yang buruk, kebiasaan gaya hidup seperti merokok, Stres, kurang
olahraga, dan kebersihan diri yang buruk.

Asas Etik Dalam Keperawatan Keluarga :

a. Menghormati klien dan keluarga : Autonomy
Klien atau keluarga memiliki hak untuk memutuskan sesuatu dalam pengambilan tindakan untuk
mengatasi penyakit TB paru. Seorang perawat tidak boleh memaksakan suatu tindakan
pengobatan kepada klien.
b. Manfaat : Beneficence.
Semua tindakan dan pengobatan TB paru harus bermanfaat bagi klien dan keluarga. Perawat
harus mempunyai kesadaran dalam bertindak agar tindakannya dalam mengatasi masalah
hipertensi dapat bermanfaat dalam menolong klien.
c. Tidak merugikan : Non-maleficence
Setiap tindakan yang digunakan untuk mengatasi masalah kesehatan TB paru harus berpedoman
pada prinsip primun no nocere (yang paling utama jangan merugikan). Resiko fisik, dan sosial
hendaknya diminimalisir semaksimal mungkin.
d. Kejujuran : Veracity
Perawat hendaknya mengatakan sejujur-jujurnya tentang apa yang dialami klien atau keluarga
serta akibat yang akan dirasakan oleh klien atau keluarga terkait masalah TB paru. Informasi
yang diberikan hendaknya sesuai dengan tingkat pendidikan klien dan keluarga agar klien mudah
memahaminya.
e. Kerahasiaan : Confidentiality
Perawat harus mampu menjaga privasi klien dan keluarga meskipun klien telah meninggal dunia.
f. Keadilan : Justice
Perawat profesional harus mampu berlaku adil terhadap klien dan keluarga meskipun dari segi
status social, fisik, budaya, dan lain sebagainya.

4.5.1.2 Proses keperawatan

A. Pengkajian.
Gejala TB paru: keletihan, anoreksia, pucat, anemia,penurunan berat badan, demam persisten,
berkeringat malam hari, nyeri dada, dan batuk menetap, bunyi nafas hilang dan ronkhi kasar,
pekak pada saat perkusi. Batuk pada awalnya batuk non-produktif, berkembang menjadi
mukopurulen dengan hemoptisis.
Pemeriksaan dahak: sewaktu pagi. TB paru BTA (+) adalah: sekurang-kurangnya 2 dari 3
spesimen dahak menunjukan hasil BTA positif.

B. Diagnosis Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tanda dan gejala: batuk tidak efektif ; tidak mampu batuk; sputum berlebih; wheezing dan/atau
ronkhi.
b. Pola nafas ttidak efektif
Tanda dan gejala: dispnea; penggunaan otot bantu pernapasan; fase ekspirasi memanjang; pola
nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi).
c. Defisit nutrisi
Tandan dan gejala: berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal.
d. Ketidakmampuan koping keluarga
Tanda dan gejala: merasa diabaikan; tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga; tidak toleran;
mengabaikan anggota keluarga.
e. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif.
Tanda dan gejala: kurang menunjukan perilaku adaptif terhadap lingkungan; kurang menunjukan
pemahaman tentang perilaku sehat; tidak mampu menjalankan perilaku sehat.
f. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif
Tanda dan gejala: mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita;
mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan; gejala penyakit TB semakin
memberat; aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah tidak tepat.
g. Manajemen kesehatan tidak efektif
Tanda dan gejala: mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan
TB paru gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko; gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan TB paru dalam kehidupan sehari-hari; aktivitas hidup sehari-hari tidak
efektif untuk memenuhi tujuan kesehatan.

C. Intervensi/Implementasi
1) Fisioterapi dada
a. Batuk efektif
b. Terapi relaksasi napas dalam
2) Manajemen nutrisi
3) Manajemen stress
4) Manajemen pengobatan
Pengobatan TB paru terbagi atas 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7
bulan. Panduan obat yang digunakan adalah paduan obat utama dan obat tambahan. Jenis obat
utama (Lini I) adalah INH, rifamfisin, pirazinamid, streptomisisin, etambutol, sedangkan obat
tambahan lainnya adalah: kanamisin, amikasin,kuinolon.
5) Latihan dan terapi fisik
6) Pendidikan kesehatan
D. Evaluasi
Evaluasi dapat dilihat berdasarkan proses kegiatannya atau disebut sebagai evaluasi formatif dan
evaluasi berdasarkan hasil akhir berdasarkan ketercapaian tujuan atau disebut sebagai evaluasi
sumatif.
Evaluasi terhadap masalah keperawatan yang muncul pada masalah kesehatan TB paru
diantaranya adalah:
1. Status kepatenan jalan nafas
2. Pengetahuan : manajemen penyakit kronis
3. Kepatuhan minum obat
4. Evaluasi status nutrisi : Intake
5. Perilaku kapatuhan : Anjuran diet
6. Pelaksanaan 5 fungsi keluarga
7. Peningkatan koping keluarga

4.5.2. Sistem Kardiovaskuler (Hipertensi)

4.5.2.1 Materi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg
atau lebih dan tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih. (Hearrison 1997). Tanda dan gejala:
pusing, mudah marah, telinga berdengung, mimisan (jarangan), sukar tidur, sesak nafas, rasa
berat tengkuk, mudah lelah, dan mata berkunang-kunang. Komplikasi hipertensi: gangguan
penglihatan, gangguan saraf, gagal jantung, gangguan fungsi ginjal, gangguan serebral (otak).

4.5.2.2 Proses Keperawatan

A. Pengakajian
Gejala yang sering muncul: sakit kepala, pusing, lemas, sesak nafas, kelelahan, kesadaran
menurun, gelisah muntah, kelemahan otot, dan nyeri dada/angina, nyeri tengkuk, sulit tidur.
Pemeriksaan fisik, pada bunyi jantung: terdengar S2 pada dasar, S3 (CHFdini), S4 (pengerasan
ventrikel kiri/hipertropi ventrikel kiri), terdapat murstenosis valular. Tekanan darah lebih dari
140/90 mmHg.
B. Diagnosis
a. Nyeri Akut
Tanda dan gejala: mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mmHg.
b. Penurunan Curah Jatung
Tanda dan gejala: perubahan irama jantung (palpasi); objektif: bradikardia/takikardia, gambaran
EKG aritmia, perubahan preload (lelah); objektif: edema, distensi vena juguralis, CVP
meningkat/menurun. Perubahan afterload (dyspnea); onjektif: tekanan darah
meningkat/menurun, nadi perifer teraba lemah, capillary refill time >3 detik. Perubahan
kontraktilitas (ortopne, batuk); objektif: terdengar suara jantung S3 dan/atau S4.
c. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko
Tanda dan gejala: menunjukkan penolakan terhadap perubahan status kesehatan; gagal
melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan; menunjukkan upaya peningkatan status
kesehatan yang minimal.
d. Ketidak Mampuan Koping Keluarga
Tanda dan gejala: merasa diabaikan, tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga, tidak toleran,
mengabaikan anggota keluarga.
e. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Tanda dan gejala: kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap lingkungan; kurang
menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat; tidak mampu menjalankan perilaku sehat.
f. Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
Tanda dan gejala: mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita;
mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan; gejala penyakit TB semakin
memberat; aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah tidak tepat.
g. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Tanda dan gejala: mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan
TB; gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko, gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan TB dalam kehidupan sehari-hari; aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif
untuk memenuhi tujuan kesehatan.
C. Intervensi/Implementasi
1) Manajemen nutrisi : diet rendah garam
2) Manajemen nyeri
3) Pendidikan kesehatan:
 Aktivitas fisik/olah raga rutin minimal 30 menit setiap hari, minimal 5x seminggu
 Mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach To Stop Hypertension) yang kaya akan
kalium dan kalsium; diet rendah natrium.
 Hindari stress. Sempatkan waktu untuk istirahat atau berlibur sejenak
 Stop merokok
 Mengurangi berat badan (obesitas)
 Cek tekanan darah secara berkala, minimal 1 bulan sekali
 Konsumsi obat penurunan tekanan darah tinggi secara taratur
4) Manajemen Stress

D. Evaluasi
Mengkaji kemajuan status kesehatan individu dalam konteks keluarga, membandingkan respon
individu dan keluarga dengan kriteria hasil dan menyimpulkan hasil kemajuan. Evaluasi dapat
dilihat berdasarkan proses kegiatannya atau disebut sebagai evaluasi formatif dan evaluasi
berdasarkan hasil akhir berdasarkan ketercapaian tujuan atau disebut sebagai evaluasi sumatif .

4.5.3 Sistem Pencernaan (Diare)

4.5.3.1 Materi
Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari
biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam.

4.5.3.2 Proses Keperawatan

A. Pengkajian
Tanda dan Gejala
a. Diare karena penyakit usus halus: diare dalam jumlah banyak, cair, dan sering terjadi
melabsorpsi dan dehidrasi.
b. Diare kerena kelainan kolon: tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada
sensasi ingin BAB terus.
c. Diare akut karena infeksi: mual, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering,
melabsorptif, serta berdarah tergantung bakteri pathogen yang spesifik.
Pemeriksaan Fisik
a. Pada pemeriksaan fisik: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan
pernapasan serta tekanan darah.
b. Tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen, penurunan berat
badan.
c. Tanda tambahan: ubun-ubun besar cekung, mata cekung, tidak adanya air mata, bibir,
mukosa mulut dan lidah kering.
d. Pernapasan cepat dan dalam: asidosis metabolik.
e. Bising usus yang lemah atau tidak ada: hipokalemia.
f. Pemeriksaan ekstermitas: perfusi dan capillary refill.

B. Diagnosis
a. Diare
Tanda dan gejala: nyeri/kram abdomen; defekasi lebih dari 3x/24 jam; feses lembek/cair;
frekuensi peristaltik meningkat; bising usus hiperaktif.

b. Hipovolemik
Tanda dan gejala: Frekuensi nadi meningkat; nadi diraba lemah; tekanan darah menurun; tekanan
nadi menyempit; turgor kulit menurun; membrane mukosa kering; volume urin menurun;
hematocrit meningkat; pengisian vena menurun; suhu tubuh meningkat; berat badan menurun
tiba-tiba; merasa lemas; megeluh haus.

c. Perilaku kesehatan cenderung berisiko

Tanda dan gejala: menunjukkan penolakan terhadap perubahan status kesehatan; gagal
melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan; menunjukkan upaya peningkatan status
kesehatan yang minimal.
d. Ketidakmampuan koping keluarga
Tanda dan gejala: merasa diabaikan, tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga, tidak toleran,
mengabaikan anggota keluarga.
 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Tanda dan gejala: kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap lingkungan; kurang
menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat; tidak mampu menjalankan perilaku sehat.
 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
Tanda dan gejala: mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita;
mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan; gejala penyakit diare
semakin memberat; aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah tidak tepat.
 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Tanda dan gejala: mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan
diare; gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko, gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan diare dalam kehidupan sehari-hari; aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif
untuk memenuhi tujuan kesehatan.

C. Intervensi/Implementasi
1. Rehidrasi
2. Pemberian ASI dan makanan
3. Kolaboratif (pemberian Zinc)
4. Pendidikan kesehatan

D. Evaluasi
Mengkaji kemajuan status kesehatan individu dalam konteks keluarga, membandingkan respon
individu dan keluarga dengan kriteria hasil dan menyimpulkan hasil kemajuan. Evaluasi dapat
dilihat berdasarkan proses kegiatannya atau disebut sebagai evaluasi formatif dan evaluasi
berdasarkan hasil akhir berdasarkan ketercapaian tujuan atau disebut sebagai evaluasi sumatif .