Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH GINEKOLOGI PADA PASIEN
DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 29 Desember 2022
Jam : 10: 30 Wib
Ruang : Poli kebidanan

1. Biodata
- Identitas klien
o Nama : Ny.SI
o Umur : 39 tahun
o Alamat : Ulee lheu
o Pendidikan : D3
o Pekerjaan : Karyawan honorer
o No. Reg : 1315404
o Diagnosis medis : Infeksi saluran kemih

- Identitas penanggung jawab

o Nama :
o Umur :
o Alamat :
o Pendidikan :
o Pekerjaan :
o Hubungan dengan klien :

2. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
- Riwayat Kesehatan sekarang
- Riwayat Kesehatan lalu
- Riwayat Kesehatan keluarga
: Nyeri saat kencing dan haid
: pasien datang dengan riwayat nyeri saat
kencing dan terdapat luka kecil di labia
mayora sebelah kiri
: pasien mengalami kista ovarium 2 tahun
yang lalu dan sudah di operasi
:-

3. Riwayat obstetric
- Menstruasi
o Menarche : 14 tahun
o Lama : 7 hari
o Siklus : Tidak teratur
o Riwayat perkawinan : pertama (cerai hidup)

4. Pola fungsional Gordon

- Pola persepsi dan manajemen Kesehatan : pasien mengatakan penyakitnya adalah
cobaan dari tuhan dan pasien menerimanya
dengan ikhlas, pasien mengatakan ketika
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

mengalami sakit langsung pergi kerumah

- Pola nutrisi dan metabolisme
- Pola eliminasi
- Pola aktifitas dan Latihan
- Pola tidur dan istirahat
- Pola seksual dan reproduksi
- Pola persepsi dan sensori
- Pola kognitif
- Pola peran dan persepsi diri
- Pola mekanisme koping stress
- Pola nilai dan kepercayaan
sakit
: pasien mengatakan makan 3 x sehari
: BAK 2 kali sehari, BAB 3 kali sehari
: melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan
dari orang lain
: tidur 8 jam sehari
: klien merasakan nyeri saat haid
: klien mengatakan dirinya mengalami
perubahan saat sakit
: klien mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya
: klien mengatakan bahwa keluarga selalu
menemaninya saat sakit
: keluarga selalu mendukung klien untuk
sembuh
: klien selalu berdoa kepala allah untuk
kesembuhan penyakitnya

5. Penampilan Fisik
- Penampilan umum
o Keadaan umum : Baik
o Kesadaran :E 4 M5 V5 GCS 14
o TTV : TD : 110/74 mmHg, Nadi: 92 x/m,
RR : 20 x/m, suhu : 36,5 ℃
- Kepala-Leher
o Bentuk kepala : simetris, tidak ada lesi
o Rambut : Rambut sedikit beruban, lembab, tidak ada
kerontokan
o Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
o Hidung : tidak ada sekret
o Mulut : Bibir tidak ada sianosis, mukosa tidak
pucat, tidak ada gangguan menelan, jumlah
gigi maih utuh, tidak ada karies gigi.
o Telinga : Simetris, tidak ada lesi, ada sekret
o Leher : Tidak ada benjolan tiroid
- Paru
o Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
pengunaan otot bantu pernafasan
o Palpasi : Tidak ada krepitasi
o Perkusi : sonor
o Auskultasi : Vesikuler
- Jantung
o Inspeksi : Iktus cordis terlihat sedikit
o Palpasi : punctum maximum teraba lemah di IC 5
midclavikula kiri
o Perkusi : Pekak
o Auskultasi : S1 (Lup) S2 (Dup) tidak ada suara
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

tambahan
- Abdomen
o Inspeksi : Terdapat distensi pada abdomen
o Palpasi : Nyeri tekan saaat palpasi
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus 10x/menit

- Ekstremitas Atas : Turgor kulit baik, mukosa lembab,

pergerakan ekstremitrassimetris, kekuatan
otot masing-masing ektremitas
- Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema pada ekstremitas bawah.
Akral hangat, CRT<2 Detik, ada reflek
fisiologis.

B. ANALISA DATA

No Data Masalah
Dx
Nyeri DS: - Pasien megatakan nyeri saat BAK Nyeri akut
akut
berhubu - pasien mengatakan merasa Nyeri pada
ngan vagina
dengan DO: KU : baik
luka di
labia - Terlihat luka di bagian labia mayora
mayora bawah
- Luka terlihat memerah
- TD : 110/74 mmHg,
HR : 92 x/menit,
- RR :24 x/menit
- Pengkajian Nyeri
P: Nyeri terjadi karena luka
Q: Nyeri seperti teriris
R: Nyeri dibagian labia mayora
S: skala nyeri 4
T:Nyeri terjadi saat buang air kecil dan
berjalan
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

C. INTERVENSI

No TUJUAN INTERVENSI
Dx
Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor tanda-tanda
akut keperawatan diharapkan
vital
berhubu dengan kriteria hasil:
ngan 1. Nyeri berkurang 2. Mengkaji ulang lokasi,
dengan 2. Pasien rileks
karakteristik, durasi,
luka di 3. TTV dalam batas
labia normal frekuensi dan skala nyeri
mayora 3. Mengatur posisi
senyaman mungkin.
4. Mengajarkan teknik
manajemen nyeri
nonfarmakologi : nafas
dalam
5. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami
pasien
6. Mengobservasi
papsmear yang
dilakukan oleh dokter

D. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi TTD
Dx pukul
Nyeri Kamis 29 1. Memonitor tanda-tanda S : - pasien mengatakan masih
akut Desember merasa Nyeri pada vagina
vital
berhubu 2022, 10:30
ngan 2. Mengkaji ulang lokasi, O: - KU : baik
dengan - Terlihat masih ada luka di
karakteristik, durasi,
luka di
bagian labia mayora bawah
labia frekuensi dan skala nyeri
mayora 3. Mengatur posisi - Luka terlihat memerah

senyaman mungkin. - TD : 110/74 mmHg,

4. Mengajarkan teknik
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi
manajemen nyeri
nonfarmakologi : nafas
dalam
5. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami
pasien
6. Mengobservasi
papsmear yang
dilakukan oleh dokter
A:
P : - memberitahukan hasil
HR : 92 x/menit,
- RR :24 x/menit
- Pengkajian Nyeri
P: Nyeri terjadi karena luka
Q: Nyeri seperti teriris
R: Nyeri dibagian labia
mayora
S: skala nyeri 3
T:Nyeri terjadi saat buang
air kecil dan berjalan
Nyeri akut a/i Infeksi
saluran kemih
Pemeriksaan pada ibu
- penkes untuk kesehatan
Reproduksi dan cara
perawatannya
- memberi semangat
- Melakukan papsmear
- Anjurkan makanan tinggi
protein
- Kontrol ulang
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH GINEKOLOGI PADA PASIEN POST OP
DENGAN DIAGNOSA NEOPLASMA OVARIUM DEXTRA

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 30 Desember 2022
Jam : 09: 30 Wib
Ruang : Poli kebidanan

1. Biodata
- Identitas klien
o Nama : Ny.S
o Umur : 35 tahun
o Alamat : Aceh Timur
o Pendidikan : SMA
o Pekerjaan : Buruh
o No. Reg : 1-31-06-66
o Diagnosis medis : Post op dengan diagnose Neoplasma
ovarium dextra

- Identitas penanggung jawab

o Nama :
o Umur :
o Alamat :
o Pendidikan :
o Pekerjaan :
o Hubungan dengan klien :

2. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
- Riwayat Kesehatan sekarang
- Riwayat Kesehatan lalu
- Riwayat Kesehatan keluarga
: Nyeri dibagian luka post op
: pasien datang dengan riwayat Nyeri
dibagian post op
: pasien mengalami kista ovarium dan sudah
melukukan operasi
: Tidak ada

3. Riwayat obstetric
- Menstruasi
o Menarche : 12 tahun
o Lama : 4 hari
o Siklus : Tidak teratur
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

o Riwayat perkawinan : Pertama

4. Pola fungsional Gordon

- Pola persepsi dan manajemen Kesehatan
- Pola nutrisi dan metabolisme
- Pola eliminasi
- Pola aktifitas dan Latihan
- Pola tidur dan istirahat
- Pola seksual dan reproduksi
- Pola persepsi dan sensori
- Pola kognitif
- Pola peran dan persepsi diri
- Pola mekanisme koping stress
- Pola nilai dan kepercayaan
: pasien mengatakan penyakitnya adalah
cobaan dari tuhan dan pasien menerimanya
dengan ikhlas, pasien mengatakan ketika
mengalami sakit langsung pergi kerumah
sakit
: pasien mengatakan makan 3 x sehari
: pasien BAB dan BAK spontan
: melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan
: tidur malam 8 jam sehari
: klien merasakan nyeri saat haid
: klien mengatakan dirinya mengalami
perubahan saat sakit
: klien mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya
: klien mengatakan bahwa keluarga selalu
menemaninya saat sakit
: keluarga selalu mendukung klien untuk
sembuh
: klien selalu berdoa kepala allah untuk
kesembuhan penyakitnya

5. Penampilan Fisik
- Penampilan umum
o Keadaan umum : Baik
o Kesadaran :E 4 M5 V5 GCS 14
o TTV : TD : 111/81 mmHg, Nadi: 112 x/m,
RR : 20 x/m, suhu : 36,5 ℃
- Kepala-Leher
o Bentuk kepala : simetris, tidak ada lesi
o Rambut : Rambut sedikit beruban, lembab, tidak ada
kerontokan
o Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
o Hidung : tidak ada sekret
o Mulut : Bibir tidak ada sianosis, mukosa tidak
pucat, tidak ada gangguan menelan, jumlah
gigi maih utuh, tidak ada karies gigi.
o Telinga : Simetris, tidak ada lesi, ada sekret
o Leher : Tidak ada benjolan tiroid
- Paru
o Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
pengunaan otot bantu pernafasan
o Palpasi : Tidak ada krepitasi
o Perkusi : sonor
o Auskultasi : Vesikuler
- Jantung
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

o Inspeksi : Iktus cordis terlihat sedikit

o Palpasi : punctum maximum teraba lemah di IC 5
midclavikula kiri
o Perkusi : Pekak
o Auskultasi : S1 (Lup) S2 (Dup) tidak ada suara
tambahan
- Abdomen
o Inspeksi : - Terdapat distensi pada abdomen
- Luka post op terlihat lembab
- Terlihat luka pots op yang sedikit
kemerahan
o Palpasi : Nyeri tekan saaat palpasi
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus 10x/menit

- Ekstremitas Atas : Turgor kulit baik, mukosa lembab,

- Ekstremitas Bawah
pergerakan ekstremitrassimetris, kekuatan
otot masing-masing ektremitas
: Tidak ada edema pada ekstremitas bawah.
Akral hangat, CRT<2 Detik, ada reflek
fisiologis.

B. ANALISA DATA
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

No Data Masalah

1. DS : - Pasien megatakan nyeri di Risiko

bagian luka heating Infeksi
- pasien mengatakan merasa
gatal diarea heacting
- pasien mengatakan nyeri
pada luka post op
DO: - KU : baik C. INTERVENSI
- terdapat cairan pada luka
No post op
Tujuan Intervensi TTD
Dx
- terdapat kemerahan pada
Setelah di lakukan 1. Memonitor tanda-tanda
area operasi
Resiko tindakan keperawatan, Di
vital
infeksi harapkan dengan Kriteria
- Terlihat pembengkakang di
a/i luka Hasil :area post op 2. Mengkaji tanda-tanda
post op
1. Luka dalam keadaan kering
infeksi
TD : ada
2. Tidak 111/81 mmHg,
tanda- inflamasi
  3. Ajarkan pasien tentang
HR: 112x/menit
tanda-tanda infeksi dan
RR :24 x/menit
kapan harius
T : 36,5⸰C melaporkan ke tim
D. IMPLE
medis M EN
4. Mengajarkan pasien T ASI

2. DS: bagaimana
Ansietas cara
Pasien mengatakan cemas dan menghindari infeksi
takut karena akan melakukan
operasi 5. Menjelaskan penyebab
DO: nyeri yang dialami
 Wajah terlihat pucat
 Pasien tampak gelisah pasien
 Pasien tampak tegang 6. Membersihkan luka
dengan NACL dan ganti
perban yang baru
Ansieta Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda
s keperawatan ansietas
diharapkan dengan kriteria 2. Gunakan pendekatan
hasil : yang tenang dan
1. Cemas berkurang meyakinkan
2. Wajah tidak pucat 3. Latih teknik relaksasi (t
3. Pasien tidak gelisah arik nafas dalam)
4. Pasien tidak tegang
 
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

No Hari/tgl/ Implementasi Evaluasi TTD

Dx pukul
Jum’at 30 1. Memonitor tanda-tanda S : - Pasien megatakan masih
Resiko Desember nyeri di bagian luka
vital
infeksi 2022 , 10:00 heating
a/i luka 2. Mengkaji tanda-tanda
post op - pasien mengatakan sudah
infeksi
tidak terlalu merasa gatal
3. Ajarkan pasien tentang diarea heacting
tanda-tanda infeksi dan - pasien mengatakan masih
kapan harius nyeri pada luka post op
melaporkan ke tim O: - KU : baik
medis -masih terdapat kemerahan
4. Mengajarkan pasien pada area operasi
bagaimana cara - Terlihat pembengkakang di
menghindari infeksi area post op

5. Menjelaskan penyebab TD : 111/81 mmHg,

nyeri yang dialami
pasien
6. Membersihkan luka
dengan NACL dan ganti
perban yang baru
Ansieta Jum’at 30 1. Memonitor tanda tanda
s Desember ansietas
2022 10:10 2. Menggunakan pendekatan
yang tenang dan
HR: 112x/menit
RR :24 x/menit
T : 36,5⸰C
A: Resiko infeksi a/i post op
Neoplasma ovarium kostik
P : - memberitahukan hasil
pengkajian luka
-membuka perban dan
membersihkan
menggunakan cairan
NACL
- mengganti perban yang baru
- penkes untuk kista ovarium
- memberi semangat
- Anjurkan makanan tinggi
protein
- Kontrol ulang
S : Pasien mengatakan masih
takut dan cemas terhadapap
penyakit yang dideritanya
O : Pasien tampak cemas
Format Pengkajian Ruang Penyakit Reproduksi

meyakinkan  TTV
3. Melatih teknik relaksasi (tarik TD    : 11181 mmhg
nafas dalam) HR    : 112 x/menit  
RR    : 24 x/m
T     : 36,5 ℃
A : Ansietas
P:
 Monitor tanda tanda ansietas
 Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan 
- Latih teknik relaksasi (tarik naf
as  dalam)