DISUSUN OLEH: ROBBY VADILLAH Z.

z
PRESENTASI KASUS
DIAGNOSA MEDIS
SOL (SPACE OCCUPYING
LESION)
z
BIODATA

 IDENTITAS PASIEN  PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. K. Nama : Ny. N
Umur : 44 th Umur : 45 th
Agama : Islam Jenis kelamin : P
Pendidikan : SMA Alamat : Pulau Atas
Pekerjaan : Swasta Status : Menikah
Status perkawinan : Menikah Hubungan : Istri
Jenis kelamin :L
Alamat : Pulau Atas
Sumber informasi : Istri, RM
z

 IDENTITAS MEDIS
Tgl/ Jam masuk : 22 des 2019 / 11.30 Wita
Bagsal/ kamar : Angsoka
Dx medis : SOL (Space Occupying Lesion)
No. RM : 95.60.46
z
RIWAYAT PENYAKIT

 Keluhan utama saat masuk RS:

Klien mengatakan nyeri dibagian kepala semenjak sebulan yang lalu

 Keluhan Utama saat pengkajian:

Klien mengatakan nyeri dibagian kepala, rasa nyeri yg dirasakan dengan durasi sekitar 3 menit

 Riwayat penyakit sekarang

Istri Tn. K mengatakan Tn. K Demam

 Riwayat penyakit dahulu

Istri Tn. K mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit serius
z
PENGKAJIAN SAAT INI

 Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Istri pasien mengatakan bahwa penyakit suaminya dapat disembuhkan
 Pola nutrisi/ metabolic
BB pasien saat pengkajian: 49 Kg; TB: 153 Cm
 Pola eliminasi
Sebelum msuk RS: pasien mengatakan BAK sekitar 5 kali/ hari
Setelah masuk RS: istri pasien mengatakan BAK sekitar 4 kali/ hari
 Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri: makan, minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilisasi ditempat tidur, berpindah, ambulasi/ ROM: 0 (MANDIRI)
z
 Pola perceptual
Penglihatan : pasien dapat
melihat, tetapi kabur ketika diberi
bacaan
Pendengaran : pasien dapat
mendengar dengan jelas
Pengecapan : pasien dapat
makan dengan baik tanpa
gangguan
Penciuman : pasien dapat
membedakan aroma
Sensasi : pasien dapat
merasakan sensasi ketika diberi
stimulus
 Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien
mengatakan sebelum sakit, jam
tidurnya 8 jam, dan jarang tidur
siang
Selama sakit : pasien
mengatakan karena nyeri, jam
tidur pasien terganggu dan sering
terbangun
 Pola persepsi kognitif
Pasien mengatakan nyeri
dibagian kepala, dengan rasa
seperti tertusuk-tusuk, skala 5,
hilang timbul, selama 1-2 menit
z
 Pola persepsi konsep diri
Body image :
Pasien mengatakan puas dengan dirinya dan bersyukur
Ideal diri :
Pasien mengharapkan agar lekas sembuh dari penyakitnya walaupun pasien
mengatakan takut pada penyakitnya
Harga diri :
Klien tidak merasa tak berarti diarea orang2 sekeliling nya karena pasien
didukung agar lekas sembuh
Peran :
Pasien merupakan bapak dari 3 orang anak
Identitas diri :
Pasien seorang bapak dan suami dari seorang istri
z

 Pola peran dan hubungan : pasien suka berinteraksi

dengan orang lain termasuk pasien yang ada disamping
orangnya
 Pola seksual dan reproduksi : pasien mengatakan tidak ada
gangguan dgn reproduksi
 Pola koping dan toleransi stress : pasien ketik stress bercerita
kepada istrinya dan yakin akan sembuh
 Pola nilai dan kepercayaan : pasien beragama islam dan
kerap berdoa agar penyakitnya diberi kesembuhan
z
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : CM  Mata

 VS: Konjungtiva : tidak anemis
TD: 120/80 mmHg Palpebra : tidak edema
N: 81x/ mnt Sclera : tidak cekung
S: 36 c Pupil : reaksi pupil dilatasi
ketika diberi rangsang cahaya
RR: 21x/mnt
 Telinga : klien mengatakan
 Kesadaran : E 4 M 6 V 5
dapat mendengar, tidak ada infeksi
 Kepala : bulat, tidak ditemukan
 Hidung : tidak ada sumbatan,
lesi, pasien mengatakan nyeri
dan lendir
z
 Mulut  Jantung
Lidah : tidak ditemukan stomatis Inspeksi : tidak ada pembesaran
jantung
Bibir : lembab dan tidak kering
Palpasi : nadi teraba pada ics 4-5
Gigi :gigi ps lengkap 32 buah
linea midclavicular sinistra
 Leher : tidak ada pembesaran
Perkusi : pekak
kelenjar tyroid
Auskultasi : tidak ada suara jatung
 Dada
tambahan
Inspeksi : ekspansi dada kanan
 Abdomen
dan kiri dinamis
Inspeksi : dinding dada dan
Palpasi : taktil fremitus teraba dan
dinding perut sejajar
normal
Auskultasi : BU <5
Perkusi : sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : vesikuler
Auskultasi : timpani
 z

 Turgor kulit : < 2 detik Hasil pemeriksaan Lab

 Extremitas : Nilai
Jenis pemeriksaan hasil satuan
normal
Tidak terpasang infus
Eritrosit 5.0 4.0-5.0 uL
Kekuatan otot ext. atas 4 . 4
Hemoglobin 17.0 13.0-16.0 g/dl
Kekuatan otot ext. bawah 4 . 4
Hematokrit 53 45-55 %
 Program terapi
Acerozo lamid : 3x500 mg P.O Basofii 0.5 0.0-1.0 %
Cetirizine : 1x1 tab P.O
Limfosit 2.6 20.0-40.0 %
Vit c : 1x1 tab P.O
Leukosit 8.9 5.0-10.0
Pct : 3x200 mg P.O
B. Comp : 1x1 tab P.O
Zinc : 1x1 tab P.O
 ANALISA DATA
z
NO TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM
DX

25.11.19 DS: pasein mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut

pada kepala fisiologi
DO:
P: Nyeri Kepala
Q: Tertusuk-Tusuk
R: Di Kepala
S: 5
T: 1-2 menit

DS: pasien mengatakan jam tidur Kurang control Gangguan pola

berkurang ketika dirawat tidur tidur
DO:
TD: 140/70 mmHg
N: 94x/ mnt
R: 20x/ mnt
S: 36 C
Pasien terbangun di malam hari Kurang terpapar Ansietas
informasi
DS: pasien mengatakan takut
tidak sembuh
DO: pasien bertanya tentang
proses penyakitnya
z
PRIORITAS MASALAH

 NYERI AKUT B.D AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS

 GANGGUAN POLA TIDUR B.D KURANG KONTROL TIDUR

 ANSIETAS B.D KURANG TERPAPAR INFORMASI

 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Luaran Intervensi
Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi
fisiologis keperawatan selama 1x8 jam 1.1 identifikasi skala nyeri
diharapkan masalah keperawatan Teraupeutik
nyeri akut teratasi dengan KH 1.2 berikan Teknik nonfarmakologi untuk
Keluhan nyeri : 1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
Gelisah : 1 2 3 4 5 Edukasi
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5 1.3 jelaskan strategi meredakan nyeri
Keterangan Pemberian analgesic
1 : meningkatkan 1.4 identifikasi
2 : cukup meningkat 1.5 kolaborasi pemberian dosis dan jenis
3 : sedang analgesik
4 : cukup
5 : menurun
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Luaran Intervensi
Ganggua pola Pola Tidur Dukungan tidur
tidur b.d kurang Setelah dilakukan tindakan Observasi
kontrol keperawatan selama 1x8 jam 2.1 identifikasi pola aktifitas dan tidur
diharapkan masalah keperawatan Teraupeutik
teratasi dengan KH 2.2 lakukan prosedur untuk meningkatkan
Keluhan sulit tidur : 1 2 3 4 5 kenyamanan edukasi
Keluhan sering terjaga : 1 2 3 4 5 Edukasi
Keterangan 2.3 jelaskan pentingnya tidur cukup
1 : meningkatkan selama sakit
2 : cukup meningkat 2.4 ajarkan relaksasi otot autogenil/ cara
3 : sedang non farmakologi lain nya
4 : cukup
5 : menurun
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Luaran Intervensi
Ansietas b.d Tingkat Ansietas Reduksi ansietas
kurang terpapar Setelah dilakukan tindakan Observasi
informasi keperawatan selama 1x8 jam 3.1 monitor tanda2 ansietas
diharapkan masalah keperawatan Teraupeutik
nyeri akut teratasi dengan KH 3.2 dengarkan keluhan pasien dgn penuh
Verbalilasi kebingungan: 1 2 3 4 5 perhatian
Verbalisasi khawatir akibat kondisi Edukasi
yang dihadapi : 1 2 3 4 5 3.3 jelaskan prosedur dan sensasi yang
Keterangan mungkin dialami
1 : meningkatkan 3.4 informasi secara actual mengenai
2 : cukup meningkat diagnosis, pengobatan, prognosis
3 : sedang
4 : cukup
5 : menurun
 IMPLEMENTASI
Hari/ Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Proses
Senin Nyeri akut b.d agen 1.4 mengidentifikasi sklala S : pasien mengatakan nyeri
23/12/19 cidera fisiologis nyeri O : p : nyeri saat gerak
1.2 memberikan Teknik non q : nyeri ditusuk2
15:30 farmakologi untuk r : dikepala
mengurangi rasa nyeri s : skala 5
t : 5 menit
Pemberian terapi relaksasi
nafas dalam

17:25 Gangguan pola tidur 2.1 mengidentifikasi pola S : pasien mengatakan tadi
b.d kurang control aktifitas dan tidur malam tidak tidur karena
tidur 2.3 menjelaskan pentingnya kepala nya nyeri
tidur O : klien tidak tidur siang
TD : 130/100
N : 132x/menit
RR : 20x/menit
S : 36 oC
 IMPLEMENTASI
Hari/ Tgl Dx Keperawatan Implementasi
18:00 Ansietas b.d kurang 3.2 mendengarkan keluhan
terpapar informasi pasien dgn penuh perhatian
edukasi
3.4 menginformasikan
secara formal mengenai
diagnosis, pengobatan,
prognosis
Selasa
24/12/2019 Nyeri akut b.d agen 1.1 mengidentifikasi skala
cidera fisiologis nyeri
1.5 berkolabolasi pemberian
dosis dan jenis analgetik
Evaluasi Proses
S : pasien mengatakan saya
takut jika dioperasi
O : menginformasikan tentang
penyakit klien dan memberi
solusi
Mendengarkan pasien dengan
penuh perhatian
S : pasien mengatakan nyeri
sekali
O : p : nyeri dating ketika
pasien tenang
q : nyeri ditusuk2
r : dikepala
s : skala 5
t : 5 menit
Pemberian pct 3x500 mg
 IMPLEMENTASI
Hari/ Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Proses
16:32 Gangguan pola tidur 2.4 mengajarkan relaksasi S : pasien mengatakan
b.d kurang control otot autogenic/ cara non semalam ada tidur berapa jam
tidur farmakologi lainnya
O : memberikan aroma terapi
lavender untuk menimbulkan
suasana nyaman

19.30 Ansietas b.d kurang 3.1 memonitor tanda2 S : pasien mengatakan saya
terpapar informasi ansietas didukung oleh keluarga dan
diberikan informasi sehingga
saya tidak takut lagi
O : pasien mulai tnang
Pasien bercerita dengan klg
nya
 IMPLEMENTASI
Hari/ Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Proses
25/12/2019 Nyeri akut b.d agen 1.3 menjelaskan strategi S : nyeri yang dirasakan masih
15.30 pencedera fisiologis meredakan nyeri sama tetapi waktunya
1.5 berkolaborasi pemberian berkurang
dosis dan jenis analgesik
O : pemberian acetazolamide
3x500 mg (P.O)

20.25 Gangguan pola tidur 2.2 melakikan prosedur S : jam tidur saya bertambah
b.d kurang control untuk meningkatkan
tidur kenyamanan O : menganjurkan untuk
meminum air hangat sebelum
tidur agar rileks
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Senin 1 S : pasien mengtaakan masih merasa nyeri

23.12.19 O : p : nyeri saat bergerak
16.00 q : nyeri ditusuk2
r : dikepala
s : skala 5
t : 5 menit
pemberian terapi relaksasi nafas dalam
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH
Target Awal Akhir
Keluhan nyeri 4 2 2
Gelisah 4 2 2
Kesulitan tidur 4 2 2
Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasu
P : lanjutkan intervensi (1.1, 1.1, 1.3, 1.4, 1.5)
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Senin 2 S : pasien mengeluhkan tadi malam tidak bias tidur

23.12.19 O : - menjelaskan kepada pasiejn tentang pentingnya tidur siang
18.00 - Pasien bertanya tentang penyakitnya
- TD 130/100 mmhg; N 132x/mnt; RR 20x/mnt; S 36 oC
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH
Target Awal Akhir
Keluhan sulit tidur 4 2 2
Keluhan sering terjaga 4 2 2

Masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi

P : lanjutkan intervensi (2.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.5)
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Senin 3 S : pasien mengatakan takut jika dioperasi

23.12.19 O : - pasien bercerita dan bertanya tentang penyakitnya
21.00 - Pasien lega ketika sudah bercerita dan mendapatkan informasi
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH

Target Awal Akhir

Verbalisasi kebingungan 4 2 3
Verbalisasi akibat kondisi yg 4 2 3
dihadapi

Masalah keperawatan ansietas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi (3.1, 3.1, 3.3, 3.4, 3.5)
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Selasa 1 S : pasien mengtakan nyeri sekali

24.12.19 O : p : nyeri ketika pasien tenang
15.30 q : nyeri ditusuk2
r : dikepala
s : skala 5
t : 5 menit
pemberian PCT 3x500 mg
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH
Target Awal Akhir
Keluhan nyeri 4 2 3
Gelisah 4 2 3
Kesulitan tidur 4 2 3
Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (1.1, 1.1, 1.3, 1.4, 1.5)
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Selasa 2 S : pasien mengatakan hanya tidur beberapa jam saja

24.12.19 O : pemberian aromaterapi lavender untuk menimbulkan perasaan
17.00 nyaman
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH

Target Awal Akhir

Keluhan sulit tidur 4 2 3
Keluhan sering terjaga 4 2 3

Masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi

P : lanjutkan intervensi (2.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.5)
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Selasa 3 S : pasien mengatakan saya didiukung oleh keluarga dan diberikan

24.12.19 informasi sehingga sudah tidak cemas
20.00 O : - pasien muali tenang
- Pasien berinteraksi dengan keluarganya
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH
Target Awal Akhir
Verbalisasi kebingungan 4 3 4
Verbalisasi akibat kondisi yg 4 3 4
dihadapi

Masalah keperawatan ansietas teratasi

P : hentikan intervensi (3.1, 3.1, 3.3, 3.4, 3.5)
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Rabu 1 S : pasien mengtakan nyeri yang dirasakan sama tettapi waktunya

25.12.19 berkurang
16.00 O : kolaborasi pemberian acetazolamide 3x500 mg
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH

Target Awal Akhir

Keluhan nyeri 4 2 3
Gelisah 4 2 3
Kesulitan tidur 4 2 3

Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi (1.1, 1.1, 1.3, 1.4, 1.5)
 EVALUASI HASIL

Hari/ tgl No Dx Evaluasi Hasil

Rabu 2 S : pasien mengatakan jam tidurnya bertambah

25.12.19 O : - pasien bertanya bagaimana agar rileks ketika hendak tidur
17.00 - Menganjurkan minum air hangat sebelum tidur
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan
masalah keperawatan teratasi dengan KH

Target Awal Akhir

Keluhan sulit tidur 4 2 3
Keluhan sering terjaga 4 2 3

Masalah keperawatan gangguan pola tidur belum teratasi

P : lanjutkan intervensi (2.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.5)
z
Hiya
Hiya
Hiya

Selesai 