ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A dengan hipertensi di RUANG BUNGA

RSUD MORO MATI SEMARANG

Disusun Oleh :

Ida Marcelita Larasati(121051)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2023
Unit : Rawat Inap Tanggal Pengkajian : 16-01-2023
Ruang/Kamar : Bunga / A603 Jam Pengkajian : 14:00
Tgl. Masuk : 15-01-2023 Auto Anamnese :√
Jam : 16:00 Allo Anamnese :√

IDENTIFIKASI
PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : katolik
Warga Negara : Indonesia
 Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat rumah : Semarang

Dx. Medik : Hipertensi

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Alamat : Semarang
Hubungan dengan pasien : Suami

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: pusing dan sakit kepala

Riwayat Kesehatan sekarang: Pasien datang ke RS pada tanggal 15 januari 2023 dengan keluhan
pusing dan kepala terasa sakit , pasien mengatakan kepala terasa sakit secara tiba tiba i bagian
tengkuk dengan skala nyeri 5 (0-10) . Saat dilakukan pengkajian wajah klien tampak memerah
dan tegang. TD 180/120mmHg, RR 28x/menit, PR 80x/menit, suhu 37 deraja celcius

Riwayat Kesehata Lalu: Pasien mengatakan riwayat kesehatan lalu memiliki hipertensi dan
pernah dirawt di RS dengan keluhan yang sama

Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada

Genogram
Keterangan: pasien merupakan : 3 bersaudara dan sudah menikah memiliki 1 anak
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA TANDA VITAL
Kesadaran
Kualitatif: Compos mentis
Kuantitatif: Respon motorik: 4, respon bicara: 6, respon membuka mata:5
Kesimpulan: E4V6M5
Tekanan darah: 180/120 mmHg
MAP: mmHg
Suhu:37 °C
Pernafasan: 28 kali/menit
Nadi:80 kali/menit
ANTOPOMETRI
Tinggi badan: 162 cm
Berat badan: 62 kg
IMT:23,62 kg/m²
LILA: 30cm
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk: mesosepal
Kulit kepala: berminyak, tidak ada lesi
Rambut: tipis, bergelombang
Mata
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Kornea : mata jernih isokor dan peka terhadap rangsangan cahaya
Hidung
Kebersihan : sedikit kotor
 Cuping hidung: tidak ada cuping hidung
Telinga: bersih, tidak ada residu, simestris, tidak memakai alat bantu dengar
Mulut
Rongga mulut : bersih, tidak ada lesi maupun stomatitis
Gusi : tidak ada peradangan
Gigi : tidak ada karies
Mukusa bibir : normal
Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening pada leher, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi
Thorax (paru)
Inspeksi : dada simestris, pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : perkusi sonor batas paru hear ics 5 sonor
Auskultasi : suara nafas verikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
Jantung
Inspeksi : CRT< 2detik, dada simetris, tidak ada lesi,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pulsasi teraba kuat
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi,
Auskultasi : bising usus 30 kali/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan,
Perkusi : pekak
Ekstrimitas
Atas : tidak ada lesi/luka, tidak ada edema, turgor kulit tidak
elastis
 Bawah : tidak ada lesi/luka, tidak ada penumpukan cairan, turgor
kulit tidak elastis, terdapat oedem pada kedua kaki terutama pada kedua
tungkai, pitting edema 2+.
Kakuatan otot: 4444 4444
4444 4444

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

POLA PRESEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di rumah : Keluarga pasien dan juga pasien mengatakan percaya bahwa
sehat dan sakit itu dari tuhan. Pasien mengatakan selama dirumah penyakit yang
diderita hanya penyakit ringan sehingga pasien berfikir lama kelamaan akan
sembuh sendiri
DI RS :Keluarga pasien mengatakan sakitnya merupakan sakitnya merupakan
ujian dari tuhan. Pasien mengatakan sakitnya merupakan ujian dari tuhan. Yakin
sembuh
POLA NUTRISI METABOLIK
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatkan dirumah pasien makan 3 kali
sehari dan tidak ada ketentuan khusus untuk jenis makanan yang pasien konsumsi.
Setelah dirawat : pasien mendapatkan terapi gizi:
Target kebutuhan energi: 1500 kalori/hari
Target kebutuhan protein: 55 gr/hari
Bentuk: cair (pulmosol, ½ sachet 150 ml)
Bentuk: padat (karbohidrat lunak, protein cacah, sayur biasa)
Akses: oral
POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Dirumah: keluarga pasien mengatakan bahwa dirumah pasien memiliki hubungan
yang baik dengan keluarga dan juga lingkungan sekitar pasien
Di rumah sakit: keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan dengan
hubungan pasien dengan keluarganya. Pasien kooperatif setiap akan dilakukan
tindakan oleh perawat dan dokter. Namun, terkadang pasien lupa kalau sudah
diberikan obat.
POLA ELIMINASI
 Di rumah: klien mengatakan bahwa dirumah ia rutin BAB setiap pagi. Dan BAK
nya juga lancar.
Di rumah sakit: saat di rumah sakit pasien mengatak Belum BAB sama sekali
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Dirumah: keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien mampu
melakukan aktivitas ringan seperti duduk, berjalan-jalan, berdiri.
Dirumah sakit: pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari, dan
ketergantungan karena kondisinya yang masih lemah .
POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya tidak terganggu dan
nyenyak.
Setelah dirawat : pasien mengatakan tidurnya kadang tidak nyenyak karena nyeri
pada perut uluh hati.
POLA REPRODUKSI SEKSUAL
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dan mempunyai 2 anak

POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Dalam menghadapi masalah klien selalu bermusyawarah dengan suami dan
keluarganya dan semua anak-anaknya dan keluarga lainnya. Biasanya pasien
menonton TV untuk meredakan stressnya.
POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di Rumah :Keluarga pasien dan pasien Bergama katolik.
Di RS :Keluarga pasien mengatakan ia selalu berdoa untuk kesembuhannya agar
lekas diberikan kesembuhan. Keluarga pasien juga mendoakan kesembuhan
pasien

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan selama di rumah pasien dapat

berkomunikasi dengan baik dan aktif terhadap keluarga dan lingkungan sekitar.
Pasien mengatakan selama di rumah selalu merasakan mudah lelah. Dan pasien
 mengatakan bahwa lelah akan bertambah pada saat melakukan aktivitas. Tidak
ada gangguan pada indera penglihatan, penciuman, dan pendengaran.

Di RS : Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien

dapat berkomunikasi dengan baik dan aktif terhadap keluarga
dan para perawat juga dokter. Selama di rumah sakit pasien
merasakan lemah

POLA PERSEPSI KONSEP DIRI

Di Rumah :Keluaga pasien mengatakan pasien menerima apapun

kondisinya saat ini dan bersyukur dengan tubuh yang ia miliki
saat ini

Di RS :Keluarga pasien mengatakan tidak terlalu memikirnya

penyakitnya, pasien yakin bahwa pasien akan sembuh dari
sakitnya.

DATA PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan tanggal: 15 Januari 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 17.5 10 9/L 3.5

RBC 4.63 10 12/L 3.50

HGB 13.0 a /dL 11.5

HCT 41.3 % 35.0

PLT 382 10 q/L 150

MPV 8.3 F1 8.0

PDW 11.0 F1 0.1

MCV 89.1 F1 75.50

 LPCR 15.9 % 0.1

CT SCAN ABDOMEN
Tanggal: 15 Januari 2023
Hasil: -

TERAPI

No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi

1 Infus RL 20tpm Infuse Sebagai pengganti cairan ekstrasel

yang hilang atau mengatasi dehidrasi
isotonik. Mengatasi kekurangan
garam. Mengatasi
ketidakseimbangan antara asam dan
basa (asidosis metabolik) (asidosis
metabolik ringan)

2 INJ dekstrofen 1 Peroral Dextofen dipergunakan untuk

mengatasi yeri sedang sampai berat,
misalnya sebelum dan sesudah
operasi, kolik ginjal (batu ginjal),
nyeri rangka.

3 INJ ondan 3 Intravena Mencegah mual dan muntah yang

disebabkan oleh kemoterapi dan.
Mencegah mual dan muntah yang
disebabkan oleh terapi radiasi.

4 Captropil 3x25mg Peroral untuk hipertensi, gagal jantung, dan

setelah terjadi infark miokard. Dosis
captopril akan disesuaikan
berdasarkan indikasi dan usia pasien.
Captopril dapat digunakan untuk
menangani hipertensi esensial
maupun hipertensi sekunder.

5 INJ omprazole 40mg 2x1 IV tukak lambung dan tukak duodenum,

 tukak lambung dan duodenum yang
terkait dengan AINS, lesi lambung
dan duodenum, regimen eradikasi H.
pylori pada tukak peptik, refluks
esofagitis, Sindrom Zollinger Ellison.

6 Altran 3x1 Peroral untuk menghilangkan rasa nyeri

ringan sampai dengan sedang akibat
berbagai kondisi. Obat ini dapat
digunakan juga untuk mengurangi
nyeri saat haid, meredakan sakit gigi,
sakit kepala, pegal otot dan sendi

7 Amlodiprine 1x100mg Peroral untuk pengobatan lini pertama

hipertensi dan dapat digunakan
sebagai agen tunggal untuk
mengontrol tekanan darah pada
sebagian besar pasien.

8 ISDN 3x5mg Infuse untuk mengatasi nyeri dada (angina

pektoris) akibat kurangnya pasokan
darah ke jantung. Obat ini biasanya
diberikan kepada pengidap gangguan
kardiovaskular seperti penyakit
jantung koroner atau gagal jantung
kongestif.

ANALISA DATA

No. Hari/Tgl Data Etiologi Masalah TTD

1. Selasa, DS: Nyeri akut Pencedera fisiologis

17
Januari Pasien mengeluh
2023 nyeri pada bagian
kepala

P : agen cedera
Q : tertusuk tusuk
R : kepala
 S:5
T : hilang timbul
DO:
Pasien tampak
menahan sakit
TTV:
TD: 180/120 mmHg
N: 80x/menit
S: 37

2. Selasa, DS: Gangguan pola tidur Nyeri kepala

17
Pasien mengeluh susah tidur
Januari karena pusing dan sakit
2023 dibagian kepala
DO :
Klien tampak lemah dan
lesu
Selasa DS : Resiko perfusi selebral Hipertensi
tidak efektif
17 januari Klien mengeluh nyeri kepala
dan mual
2023
DO :

- Klien tampak lemah

- TTV

- Td : 200/100 mmHg

- S : 36,6 ‘C

- N : 86 x/m

- RR : 20 x/m
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b.d pencedera fisiologis

2 Gangguan pola tidur b.d nyeri kepala

3 Resiko perfusi selebral tidak efektif b.d hipertensi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Luaran Intervensi

1. Nyeri akut b.d pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

fisiologis
keperawatan selama 3x24 jam
OBSERVASI
diharapkan nyeri pasien teratasi
dengan kriteria hasil: Identifikasi
karakteristik nyeri
Keluhan nyeri menurun
Identifikasi skala nyeri
Meringis menurun
Identifikasi respon
Sikap protektif menurun
nyeri non verbal
Kesulitan tidur teratasi
Identifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri

Identifikasi
pengetauhan dan
keyakinan tentang
nyeri

Monitor keberhasilan
 terapi komplementer
yang sudah diberikan

Monitor efektifitas
analgesik

TERAPEUTIK

Berikan teknik
nonfarmakomologi
untuk mengurangi
nyeri

Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri

Fasilitasi istirahat dan

tidur

Dokumentasikan
respon terhadap efek
analgesik dan efek
yang tidak di inginkan

EDUKASI

Jelaskan periode dan

pemicu nyeri

Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Jelaskan efek terapi

 dan efek samping obat

Ajarkan teknik
nonfarkamalogis
untuk meredakan nyeri

KALABORASI

Kalaborasi pemberian
analgesik sesuai indikasi
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN POLA
kepala keperawatan 3x24 jam
diharapkan:
TIDUR

1. keluhan sulit tidur cukup OBSERVASI

meningkat (4)

2. keluhan sering terjaga cukup Identifikasi pola aktivitas

meningkat (4)
dan tidur
3. keluhan tidak puas tidur cukup
meningkat (4)
Identifikasi faktor
pengganggu tidur

TERAPEUTIK

Modifikasi lingkungan

Tetapkan jadwal tidur

rutin

EDUKASI

Jelaskan pentingnya
tidur selama saki
 KALABORASI

Kalaborasi pemberian obat

tidur jika lerlu
3 Resiko perfusi selebral tidak setelah dilakukan tindakan OBSERVASI
efektif b.d hipertensi keperawatan 3x24 jam
diharapkan:
Identifikasi penyebab
1. tingkat kesadaran cukup peningkatan
meningkat (4)

2. sakit kepala cukup menurun (4) Monitor status

pernapasan
3. tekanan darah sistolik cukup
membaik (4)
TERAPEUTIK
4. tekanan darah diastolic cukup
membaik (4)
Berikan posisi semi
flowler

Hindari pemberian cairan

IV hipotonik

EDUKASI

Edukasi untuk
berolahraga

KALABORASI

Kalaborasi pemberian
diuretik jika perlu

IMPLEMENTASI
Nama/umur: Ny. A/40 tahun
Ruang/Unit:

TGL. DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

 15 1,2,3 Pasien datang ke RS DS:
Januari Pasien mengatakan kepala
2023 pusing dan sakit dibagian
kepala
DO:
Pasien sadar, akral hangat,
hemodinamik stabil, infus
lancar tidak plebitis
16 1 DS :

Januari - mengidentifikasi, lokasi, - Klien mengatakan nyeri

karakteristik, frekuensi, kualitas,
2023 intensitas nyeri dibagian kepala

- mengajarkan tehnik relaksasi - P : saat diam

nafas dalam
- Q : Seperti ditusuk tusuk
- mengontrol lingkungan yang
- R : Kepala
memperberat rasa nyeri
- S : Skala 5
- kaloborasi pemberian analgetik
- T : Ilang datang

DO :

- klien meringis kesakitan

- klien tampak mencarai posisi

pereda nyeri

2 Ds:

- Mengidentifikasi pola aktivitas - Klien mengeluh sulit tidur

dan tidur
- Klien mengeluh sering bangun
- Mengidentifikasi faktor tengah malam
pengganggu tidur
- Klien mengatakan tidur tidak
- Membatasi waktu tidur siang nyenyak

- Menjelaskan pentingnya tidur - Klien mengatakan sulit tidur

cukup selama sakit akibat nyeri yang dirasakan

- Klien mengatakan hanya bisa

tidur selama 1-3 jam sehari

- Klien mengatakan sudah 2 hari

 tidur tidak nyenyak

DO:

- Klien tampak lesu

- Mata klien tampak cekung

- Klien tampak kurang

konsentrasi

3 DS :

- Mengidentifikasi penyebab - Klien mengatakan pusing

peningkatan dibagian kepala

- Memonitor status pernafasan - Klien mengatakan mual

- Memberikan posisi semifowler

DO :
- Mempertahankan subu tubuh
normal - Klien tampak lemah

- TTV

- Td : 150 / 90 mmHg

- S : 36,6 ‘C

- N : 86 x/m

- RR : 20 x/m

17 1 DS :

Januari - Mengidentifikasi, lokasi, - Klien mengatakan nyeri

karakteristik, frekuensi, kualitas,
2023 intensitas nyeri dibagian kepala

- Mengajarkan tehnik relaksasi - P : saat diam

nafas dalam
- Q : Seperti ditusuk tusuk
- Mengontrol lingkungan yang
- R : Kepala
memperberat rasa nyeri
- S : Skala 5
- Kaloborasi pemberian obat
analgetik (Dexketoprofen 1x - T : Ilang datang

DO :

- klien meringis kesakitan

 - klien tampak mencarai posisi
pereda nyeri

2 Ds:

- Mengidentifikasi pola aktivitas - Klien mengeluh sulit tidur

dan tidur
- Klien mengeluh sering bangun
- Mengidentifikasi faktor tengah malam
pengganggu tidur
- Klien mengatakan tidur tidak
- Membatasi waktu tidur siang nyenyak

- Klien mengatakan sulit tidur

akibat nyeri yang dirasakan

- Klien mengatakan hanya bisa

tidur selama 1-3 jam sehari

- Klien mengatakan sudah 2 hari

tidur tidak nyenyak

DO:

- Klien tampak lesu

- Mata klien tampak cekung

- Klien tampak kurang

konsentrasi

3 DS :

- Mengidentifikasi penyebab - Klien mengatakan pusing

peningkatan dibagian kepala

- Memonitor status pernafasan - Klien mengatakan mual

- Memberikan posisi semifowler DO :

- Mempertahankan subu tubuh - Klien tampak lemah

normal
- TTV

- Td : 150 / 90 mmHg

- S : 36,6 ‘C

- N : 86 x/m

- RR : 20 x/m
 18 1 - Mengidentifikasi, lokasi, DS :
januari karakteristik, frekuensi, kualitas,
2023 intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri

- Mengajarkan tehnik relaksasi dibagian kepala

nafas dalam
- P : saat diam
- Mengontrol lingkungan yang
- Q : Seperti ditusuk tusuk
memperberat rasa nyeri
- R : Kepala
- Kaloborasi pemberian obat
analgetik (Dexketoprofen 1x - S : Skala 5

- T : Ilang datang

DO :

- klien meringis kesakitan

- klien tampak mencarai posisi

pereda nyeri

2 - Mengidentifikasi pola aktivitas Ds:

dan tidur
- Mengidentifikasi
pengganggu tidur
- Membatasi waktu tidur siang
- Klien mengeluh sulit tidur
faktor
- Klien mengeluh sering bangun
tengah malam
- Klien mengatakan tidur tidak
nyenyak

- Klien mengatakan sulit tidur

akibat nyeri yang dirasakan

- Klien mengatakan hanya bisa

tidur selama 1-3 jam sehari

- Klien mengatakan sudah 2 hari

tidur tidak nyenyak

DO:

- Klien tampak lesu

- Mata klien tampak cekung

- Klien tampak kurang

konsentrasi

3 - Mengidentifikasi penyebab DS :
 peningkatan - Klien mengatakan pusing
dibagian kepala
- Memonitor status pernafasan
- Klien mengatakan mual
- Memberikan posisi semifowler
DO :
- Mempertahankan subu tubuh
normal - Klien tampak lemah

- TTV

- Td : 180 / 120 mmHg

- S : 36,6 ‘C

- N : 86 x/m

- RR : 20 x/m

EVALUASI
Nama/umur: Ny. A/40 tahun
Ruang/unit:

Tanggal Dx CPPT TTD

16 1 Data fokus
Januari 2023 DS:
Pasien mengeluh perut terasa nyeri

P : saat diam
Q : tertusuk tusuk
R : kepala
S:5
T : hilang timbul

DO:
Pasien tampak menahan sakit
TTV:
 TD: 180/120 mmHg
N: 80 x/menit
S: 37 Derajat celcius

SOAP DATANG

S:
klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
klien mengatakan nyeri hilang timbul
Keluarga mengatakan pasien tidak nyaman dengan penyakit yang
dialaminya
Klien sudah mulai memahami tentang teknik nafas dalam
O:
klien tampak meringis skala nyeri 5-6
klien tampak gelisah
nyeri dan mual mual
klien tampak sudah bisa melakukan teknik nafas dalam
A : Masalah teratasi sebagian nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan
Melakukan manajemen nyeri
Meedukasi teknik nafas dalam

SOAP PULANG

1,2 S:
klien mengatakan nyeri tidak terasa lagi
Keluarga mengatakan pasien tidak nyaman dengan lukanya
Klien sudah memahami tentang teknik nafas dalam
O:
Skala nyeri 3-4
 klien tampak sudah mulai bisa melakukan teknik nafas dalam
A : Masalah teratasi nyeri akut
P : intervensi dihentikan

17 januari 2 DATA FOKUS

2023
DS:
Pasien mengeluh tidak bisa tidur karena pusing
DO:
Klien tampak lesu
Mata cekung

SOAP DATANG
S:

- Klien mengatakan masih sulit tidur karena nyeri

- Klien mengatakan tidur siang < 1 jam sehari

- Klien mengatakan saat malam bisa tidur sekitar 1-3 jam sehari itu pun
sering terjaga

O:

- Klien tampak lesu

- Klien tampak lesu

- Klien mulai memahami pentingnya tidur cukup saat sakit

A :masalah belum teratasi

P :Lanjutkan Intervensi

SOAP PULANG
 S:

- Klien mengatakan masih sulit tidur karena nyeri

- Klien mengatakan tidur siang < 1 jam sehari

- Klien mengatakan saat malam bisa tidur sekitar 5-6 jam sehari itu pun
sering terjaga

O:

- Klien tampak lesu

- Klien tampak lesu

- Klien mulai memahami pentingnya tidur cukup saat sakit

A :masalah teratasi

P :Hentikan intervensi

18 3 DATA FOKUS

Januari DS : pasien
mengatak kepala
2023 pusing dan sakit di
bagian kepala

DO :DS :

- Klien mengatakan
pusing dibagian
kepala

- Klien mengatakan
mual

DO :

- Klien tampak
lemah

- TTV

- Td : 180 / 120
mmHg

- S : 36,6 ‘C
 - N : 86 x/m

- RR : 20 x/m

SOAP DATANG
S:

- Klien mengatakan masih sakit kepala

O:

- Pasien tampak lemah

TTV

- TD : 180 / 120 mmHg

- N : 90 x/m

- S : 36.5 ‘C

- RR : 20 x/m

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

SOAP PULANG

S:

- Klien mengatakan sakit kepala sudah berkurang

O:

- TD: 140/90 mmHg

- N: 82

- RR 20x/menit

- S: 36,0

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi