Oleh :
Pengkajian dilakukan pada hari Senin,12 April 2021 jam 09.00 di ruang Flamboyan 6
A. BIODATA
Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Alamat : Majenang, Sukodono, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Status perkawinan : menikah
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Masuk : 12/04/2021
Ruang : Flamboyan 6
Nomor Register : 210408xxxx
Penaggung jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta 2
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Menantu
Alamat : Majenang, Sukodono, Sragen
B. RIWAYAT KESEHATAN :
1. KeluhanUtama
Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatatakan mengalami perdarahan jalan lahir sejak 1 tahun yang lalu, dan
dibawa ke RSUD Sragen ± 1 bulan yang lalu. Setelah itu dirujuk ke RSDM, pasien
mengeluh nyeri bagian perut sampai ke pinggang, nyeri skala 6, nyeri hilang
timbul, nyeri cenuit-cenut, pasien mengatakan badannya lemas, keluarga pasien
mengatakan pasien tidak nafsu makan, makan hanya 2-3 sendok, keluarga pasien
mengatakan pasien mual muntah.
3. Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke klinik utama hastuti da pernah
dirawat di RSUD sragen.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada keluarga seperti hipertensi dan
DM.
5. Riwayat obstetri
a. Menstruasi
1) Menarche : usia 15 tahun
2) Siklus : 28 hari
3) Lama : ±5 hari
b. Riwayat kehamilan
Kehamilan yang lalu
Pasien mengatakan memiliki 2 anak namun anak ke 2 mengalami keguguran
c. Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan ia menikah 2x
d. Riwayat persalinan yang lalu
Pasien mengatakan saat melahirkan anak pertama dibantu oleh dukun
e. Riwayat keluarga berencana
Pasien mengatakan tidak KB 3
6. Kebutuhan dasar
a. Ketidaknyamanan
Pasien mengatakan nyeri bagian perut sampai ke pinggang, nyeri skala 6, nyeri
hilang timbul, nyeri cenut-cenut, pasien mengatakan badannya lemas, keluarga
pasien mengatakan pasien dibantu saat melakukan aktivitas
b. Istirahat tidur
Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena merasakan nyeri nya, pasien
mengatakan tidur sering terbangun dan tidak nyenyak. Tidur malam dari jam
22.00-06.00 WIB.
c. Higiene personal
Pasien mengatakan aat sakit tidak mandi, kadang hanya disibin oleh anaknya
d. Keselamatan
Pasien mengatakan penglihatan, pendengarannya nya tidak ada masalah
e. Cairan
Pasien mengatakan hanya minum 4-6 gelas / hari
f. Nutrisi
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan ±2-4 sendok saja, pasien
mengatakan setelah makan mual muntah, menú makannya berupa bubur, lauk,
dan sayur.
g. Eliminasi
Pasien mengatakan BAK 3-5 kali/hari, tiadak ada keluhan saat BAK. Paseine
mengatakan BAB 2 hari sekali, asien mengatakan sulit BAB
h. Oksigenasi
Pasien mengataka tidak sesak
i. Sexual
Pasien mengatakan menerima keadaanya yang sekarang
j. Psikososial
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluargannya dan lingkugan
sekitarnya
k. Spiritual
Pasien mengatakan ia beragama islam, saat sakit pasien tetap menjalankan
ibadah sholat di tempat tidurnya
7. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : lemah 4
Kesadaran : Composmentis (E4, V5, M6)
Kulit : Sawo matang, turgor kulit kering, CRT < 2 detik
TTV :
TD : 120/70 mmHg.
N : 60 x/m.
S : 36.5°C.
RR : 20 x/m.
BB : 54 kg
TB : 148 cm
Kepala : Mesochepal
Rambut : beruban, sedikit lembab dan rontok
Mata : Simetris kanan kiri, 3mm, konjungtiva ananemis,
sclera anikterik, fungsi penglihatan baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan atau kacamata,
mata tampak sayu
Telinga : Simetris kanan kiri, terdapat luka di telinga kiri post jatuh
Hidung : Simetris kanan kiri, tidak ada radang, tidak ada polip
Rongga mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering
Gigi : Terdapat karang gigi
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris kanan kiri
Paru-paru
- Inspeksi : Simetriskanankiri
- Palpasi : Vocal vremitus samaantaradekstra dan sinistra
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler (tidak ada nafas tambahan)
Jantung
- Palpasi : IC teraba di ics 4
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : S1 dan S2 lup-dup terdengar, tanpa suara tambahan
Abdomen
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada pembesaran perut 5
- Auskultasi : Bising usus terdengar 16x/menit
- Palpasi : tidak ada benjolan
- Perkusi : Tympani
Ekstremitas atas : terpasang infuse pada tangan
kiri, tidak ada oedem, rentang gerak normal
Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada jejas,
rentang gerak normal
Vulva : tidak ada varices, perineum dan vulva sedikit kotor, tidak
ada oedem
Anus : tidak ada hemoroid
Genetalia : Tidak terpasang DC cateter
8. Data penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Hematologi
Hemoglobin 8.9 g/dl 13.5-17.5 Flowcytometer
Hematokrit 26 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 10.1 Ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 291 Ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.82 Ribu/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Index Eritrosit
MCV 69.1 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 23.4 Pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 33.8 g/gl 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 12.6 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 4.7 Fl 7.2-11.1
PDW 18 % 25-65
Hitung jenis
Eosinofil 1.78 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 0.87 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 74.84 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 16.24 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 6.24 % 0.00-7.00 Flowcytometer
ANALISA DATA
7
Tgl/ Data Pendukung
Etiologi Problem
Hari (Data Subyektif & Obyektif)
Senin, DS : Agen pencedera biologis Nyeri Akut
12/04/ 1. Pasien mengatakan nyeri
2021 perut sampai ke pinggang
PQRST Nyeri :
P : nyeri muncul saat
bergerak.
Q : Nyeri cenut-cenut.
R : perut sampai pinggang.
S :6
T : hilang timbul
DO :
1) Pasien terlihat lemas
2) TD : 120/70 mmHg
N : 60 x/m
RR : 20 x/m
S :36,5°C
DO :
1) Pasien lampak lemah
2) Hb 8.9 g/dl
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Tanda Tangan
Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi
Dx Ditemukan Nama
1 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera 12 April 2021
biologis
DS :
Pasien mengatakan nyeri perut Yosha
sampai ke pinggang
PQRST Nyeri :
P : nyeri muncul saat bergerak.
Q : Nyeri cenut-cenut.
R : perut sampai pinggang.
S :6
T : hilang timbul
DO :
1) Pasien terlihat lemas
2) TD : 120/70 mmHg
N : 60 x/m
RR : 20 x/m
S :36,5°C
10
DO :
Pasien tampak lemas
Pasien tampak berbaring ditempat
tidur
3. Gangguan pola tidur b.d restrain 12 April 2021
fisik
DS :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur Yosha
karena merasakan nyeri nya, pasien
mengatakan tidur sering terbangun
dan tidak nyenyak. Tidur malam dari
jam 22.00-06.00 WIB
DO :
1) Pasien tampak lemas
2) Mata pasien tampak sayu
11
Meringis menurun
Gelisah menurun
12
12 April 2 Tingkat Jatuh ( L.14138) Pencegahan jatuh (I.14539)
2021
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi faktor lingkungan
keperawatan selama 3x 24 jam yang meningkatkan risiko jatuh
diharapkan tingkat jatuh menurun
2. Pastikan roda tempat tidur selalu
Kriteria Hasil: terkunci
1. Jatuh dari tempat tidur
3. Pasang handrail tempat tidur
2. Jatuh saat duduk
4. Atur tempat tidur pada posisi
3. Jatuh saat berjalan rendah
O:
1. Pasien terlihat
lemah
2. TD : 120/70
E. E
mmHg, N : 60 x/m
V
A
L
U
O: Waktu Dx
12 April 1
Pasien tampak lemas,
2021
pasien belum mampu
13.00
melakukan teknik
yang diajarkan
2
S : Pasien mengatakan badan pasien lemas,
keluarga pasien mengatakan sudah bisa
memasang handrail
O : pasien tampak lemas, keluarga pasien
tamapk memasang handrail
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-memasang handrail
-memastikan roda tempat tidur terkunci
3
S : keluarga pasien mengatakan pasien belum
bisa tidur nyenyak, masih sering terbangun saat
malam, pasien juga belum bisa tidur siang
O:
Pasien tampak masih lemas, mata pasien
tampak sayu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Memodifikasi lingkungan
13 April 1 S:
2021 1. Pasien mengatakan nyeri perut sampai
pinggang
PQRST Nyeri : Yosha
P : nyeri muncul saat bergerak.
Q : Nyeri cenut-cenut.
R : perut sampai pinggang.
S :6
T : hilang timbul
O:
1. Pasien terlihat lemah
2. Pasien tampak merintih karena nyeri yang
dirasakan
3. TD : 130/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi, klien belum
mampu mengontrol nyeri secara efektif
P : lanjutkan intervensi
-observasi nyeri
-beri analgetik
2
S : Pasien mengatakan badan pasien lemas,
keluarga pasien mengatakan sudah bisa
memasang handrail
O : pasien tampak lemas, keluarga pasien
tamapk memasang handrail
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-memasang handrail
-memastikan roda tempat tidur terkunci
3
S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah
dapat tidur namun masih sering terbangun
karena merasakan nyeri, tidur siang ±30 menit
O:
Pasien tampak masih lemas, mata pasie
tampak masih sayu
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Memodifikasi lingkungan
14 Maret 1 S:
2021 1. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
PQRST Nyeri :
P : nyeri muncul saat bergerak. Yosha
Q : Nyeri cenut-cenut.
R : perut sampai pinggang.
S :4
T : hilang timbul
O:
1. Pasien terlihat lemah
2. TD : 130/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-observasi nyeri
-beri analgetik
3
S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah
dapat tidur
O:
Pasien tampak tidur siang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Memodifikasi lingkungan